Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl. Negara Kuaro Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. (0543) 5230021

BLANGKO UGD
Nama : No. Reg : / RI-UGD / / 2015
Umur : Th / Bl / hr Jam Masuk : WITA
Jenis Kelamin : L / P Tgl Masuk :
Pekerjaan : Tgl Keluar :
KK : Alamat :

Keluhan Utama :
Anamnesa :

Tanda Vital : GCS :


Tekanan Darah : / mmhg RR : x/ menit
Nadi : x/menit Temp : °C

Pemeriksaan Fisik Khusus :

Pemeriksaan Lab :

Diagnosa :

Pengobatan / Tindakan :

Petugas ,

…………………………………..

Anda mungkin juga menyukai