Keputusan Menteri Kesehatan & Kesejahteraan Sosial

& Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
Nomor : 168 tahun 2001
Tanggal : 30 Maret 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
NOMOR :
Instansi :
Masa Penilaian bulan : s/d
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli :
9 Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10 Unit kerja :
No UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
 bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
2. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat Kerangka Acuan
b. Menganalisa dan Mengolah Data
10.a. Melaksanakan pertemuan lintas program/
sektor di tingkat Kabupaten
B.3.a. Melaksanakan advokasi di tingkat Propinsi
D.1.a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dgn demonstratif/praktek
h. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah tanpa alat bantu
i. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dgn ceramah dgn satu alat bantu
5.a. Melakukan pemantauan dan evaluasi program
penyuluhan kesehatan
a. Membuat konsep pedoman pemantauan
3 PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1. Menyusun pedoman/ panduan/ petunjuk teknis
a. Menyusun konsep/ pedoman/ juknis untuk
satu program
2.c. Membahas sebagai pembahas konsep
 pedoman/juknis untuk satu program
2.d. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program
4 PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
II UNSUR PENUNJANG :
5 PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mangajar/ melatih dalam bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang PKM
sebagai pesereta.

fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat

D. Mendapat penghargaan/ tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya
Tiap tanda jasa tingkat :
a. Nasional/ Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/ Kota

JUMLAH
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai :
1. Catatan Harian (CH.1 s.d CH. 5)
2. Laporan Harian (bulan ….. s.d …………….)
3. Laporan Bulanan (bulan ………... s.d ………...)
4 foto Copy Sertifikat dll
Padang,
a.n. Kepala Bagian Tata Usaha
Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
 NIP :
Catatan Tim Penilai
Padang
Ketua Tim Penilai

NIP :

Catatan Pejabat Penilai

Padang
Kepala

NIP.