Pedoman Tata Naskah

PEDOMAN
PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

UPT PUSKESMAS PALIYAN
No. Dokumen : A/I/Pedoman/Umum/ /III/2022

No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : Februari 2022
Dierikan kepada :
No. Copy Dokumen : 0
Tanggal Pemberian :
Disiapkan oleh : Disahkan oleh :
drg. Indras Hening P Arif Budiyanto, S.KM

NIP. 197602262006042016 NIP. 197602262006042016
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL SAMPUL ....................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1

A. Pendahuluan ....................................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan ............................................................................................ 1
C. Sasaran................................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum....................................................................................................... 1
BAB II TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Pengertian ........................................................................................................... 3
B. Ketentuan Umum................................................................................................. 3
C. Kop Naskah Dinas UPT ..................................................................................... 3
D. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas ...................................................... 3
E. Kebijakan ........................................................................................................... 4
F. Manual/ Pedoman Mutu ..................................................................................... 7
G. Pedoman/ Panduan ............................................................................................. 9
H. Standar operasional prosedur (SOP) .................................................................. 11
I. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ..................................................................... 13
J. Dokumen Pendukung ......................................................................................... 15
K. Pengendalian Dokumen....................................................................................... 15
L. Pengendalian Rekaman........................................................................................ 17
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 18
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pendahuluan
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
Puskesmas yang dilakukan dengan cara membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan upaya Puskesmas,
perlu disusun regulasi internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggungjawab dan
pelaksanaan upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen sesuai persyaratan akreditasi
Puskesmas, maka perlu disusun pedoman penyusunan dan tata naskah dokumen akreditasi
Puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi puskesmas .
2. Tujuan
Tersedianya pedoman badi Kepala UPT Puskesmas Paliyan, Ketua Tim Mutu Puskesmas,
Penanggungjawab dan Pelaksanaan Upaya Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang persyaratkan dalam standar akreditasi.
C. Sasaran
1. Kepala UPT Puskesmas Paliyan
2. Ketua Tim Mutu
3. Sekretaris Akreditasi
4. Penanggungjawab dan Pelaksanaan Upaya Puskesmas
D. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah.
2. Direktorat Mutu Akreditasi Pelayanan Kesehatan, 2017. Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta.
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul Nomor 04/ KPTS/ 2022
tentang Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.
1
BAB II
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Pengertian
Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
a. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
b. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
c. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
d. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
e. Kebijakan adalah ketetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat garis besar.
f. Pedoman Mutu adalah dokumen yang memuat ketentuan-ketentuan/ persyaratan-
persyaratan/ kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai acuan umum dalam
menjalankan semua kegiatan operasional puskesmas.
g. Pedoman adalah dokumen yang memuat ketentuan dasar yang memberi arah sesuatu
kegiatan yang harus dilakukan.
h. Panduan adalah dokumen yang memuat petunjuk dalam melakukan kegiatan dan hanya
meliputi satu kegiatan.
i. SOP adalah dokumen yang memuat petunjuk kerja yang memuat langkah-langkah kerja
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, agar proses kerja rutin
terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
j. KAK adalah dokumen kerangka acuan pelaksanaan kegiatan yang memuat antara lain
pendahuluan, latar belakang, tujuan,kegiatan, cara pelaksanaan, sasaran, jadwal,dan
evaluasi.
k. Dokumen pendukung adalah dokumen dalam bentuk jadwal kegiatan,matriks dan lain-lain
yang memuat aktivitas pelaksanaan kegiatan atau memuat data/informasi suatu hal.
B. Ketentuan Umum
a. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
b. Pengetikan menggunakan :
1. SK
Type huruf Bookman Old Style ukuran 12 dengan spasi 1 tanpa ada huruf yang
ditebalkan.
2
2. SOP/Pedoman/KAK
Type huruf Times New Roman ukuran 12 dengan spasi 1,15 sampai dengan 1,5
(menyesuaikan) tanpa ada huruf yang ditebalkan.
C. Kop Naskah Dinas UPT

Kop Naskah Dinas UPT memuat Lambang Daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas,
sebutan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul, nama nama satuan kerja perangkat daerah induk,
nama UPT, Aksara Jawa Nama UPT, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail,
dan kode pos. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala UPT yang bersangkutan.
Contoh Format Kop Naskah Dinas UPT :
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

(0821-1267-6388 Email : pusk.paliyan@gmail.com
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang disusun sesuai
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Karena Puskesmas sudah menjadi Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah Rencana Strategi Bisnis
(RSB).
E. Kebijakan
Kebijakan adalah Keputusan Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas.
Penyusunan Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Pada bagian atas surat keputusan diberi heading kop UPT Puskesmas Paliyan yang memuat
Lambang Daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas, sebutan Pemerintah Kabupaten
Gunungkidul, nama satuan kerja perangkat daerah induk, nama UPT, Aksara Jawa Nama UPT,
alamat, e-mail, dan kode pos.
Penulisan kebijakan menggunakan huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12, tanpa ada
3
yang ditebalkan. Penulisan nomor urut SK dan tanggal terbit SK ditulis tangan. Format Surat
Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,contoh :
NOMOR 440/01/PUSK.PAL 1/I/2022
440 01 PUSK-PAL I 2022

Kode Klasifikasi Nomor Urut Nama PKM Bab Tahun Terbit SK
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:), dan diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4
4. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat
penanda tangan penerapan keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama pejabat
yang menanda tangani tanpa gelar dan pangkat.
5. Penandatanganan
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
6. Lampiran :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Contoh format Surat Keputusan:

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN

NOMOR 440/...../PUSK-PAL/II/2022
TENTANG
TAHAPAN PENCAPAIAN KINERJA
KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN,
Menimbang : a. bahwa ..............………………………………………………;

b. bahwa ......................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………….….…;
2. Peraturan Menteri ……………………………………………;
3. Dst
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………… …….

KEDUA : ………………………………………………………………………… …….
KETIGA : …………………………………………………………………………… ….
KEEMPAT : …………………………………………………………………………… ….
Ditetapkan di Paliyan
Pada tanggal Februari 2022
Tanda tangan
ARIF BUDIYANTO
5
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PALIYAN
NOMOR 440/ /SK/ PUSK-
PAL/II/2018
TENTANG
TAHAPAN PENCAPAIAN KINERJA
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................
(Tanda tangan)
ARIF BUDIYANTO
F. Manual/ Pedoman Mutu.

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Klinik. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup (proses bisnis)
C. Landasan hukum dan acuan (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
D. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Komunikasi internal
6
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
7
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
G. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan sedangkan Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan dan hanya meliputi
satu kegiatan.
Setiap pedoman atau panduan dilengkapi dengan keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut dan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
Pedoman/ panduan kegiatan yang disusun mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan apabila ada. Format baku sistematika pedoman
panduan yang digunakan sebagai berikut :
8
a. Format Pedoman Pengorganisasian Ruang Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Ruang Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
9
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah dokumen yang memuat petunjuk kerja yang memuat langkah-langkah kerja
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, agar proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Petunjuk Pengisian SOP:
a. LOGO yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas.
b. KOTAK HEADING (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman,
SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) dicetak pada halaman pertama saja.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas. Contoh :
A/I/SOP/Keu/01/III/2018
A I SOP Keu 01 III 2018

Pokja Bab Bagian dari Nomor Bulan Tahun
pokja Admen SOP terbit Terbit
A:ADMEN
B:UKM
C:UKP
 No. Revisi : diisi dengan angka, misalnya untuk dokumen

baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut.
misalnya : 1/5. Untuk halaman kedua dan
seterusnya: 2/5, letak nomor dibagian tengah
halaman.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas, nama
jelas dan NIP.
10
Contoh format SOP sebagai berikut:
(Judul SOP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
UPT ARIF BUDIYANTO, SKM
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas NIP.
PALIYAN 19701011999031006
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan dalam ………………………………………………….
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ a. ……………….
Langkah- b. ……………....
Langkah c. ………………
6. Bagan Alir
7. Hal-Hal yang
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait a. ……………….
b. ……………....
c. ………………
9. Dokumen a. ……………….
Terkait b. ……………....
c. ………………
10. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan
11
Isi SOP :
1. Pengertian : yang paling awal diisi pengertian sesuai judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5. Prosedur : bagian ini menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Setiap SOP dilengkapi dengan diagram alir untuk memudahkan pemahaman langkah-
langkah kegiatan. Diagram alir yang digunakan adalah diagram alir mikro dengan
bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Keputusan : ?
Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen : Arsip :
7. Unit terkait : berisi ruang-ruang yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
8. Dokumen Terkait : berisi tentang dokumen-dokumen yang diperlukan untuk
melaksanakan SOP .
9. Rekaman Historis Perubahan : berupa uraian tentang hal apa yang mengalami
perubahan , isi perubahannya dan kapan mulai diberlakukan perubahan tersebut.
12
I. KAK
KAK adalah dokumen kerangka acuan pelaksanaan kegiatan. KAK, memuat antara lain :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan Umum dan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Petunjuk Penulisan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Berisi tentang hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun, dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Sasaran harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
13
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun).
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadual adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah untuk 1 tahun sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadual
yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadual) kegiatan, bila ada
pergeseran jadual atau penyimpangan jadual, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Dalam kerangka acuan harus
ditulis kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Sedangkan untuk pelaporan yang ditulis adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut, kapan harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan. Dalam kerangka acuan harus ditulis bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Dalam kerangka acuan harus ditulis bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
J. Dokumen Pendukung
Dokumen pendukung adalah dokumen dalam bentuk jadwal kegiatan,matriks dan lain-
lain yang memuat aktivitas pelaksanaan kegiatan atau memuat data/informasi suatu hal.
Format dan sistematika jadwal, matriks, formulir dibuat sesuai kebutuhan.
K. Pengendalian Dokumen
a. Pembuatan Dokumen Internal
14
1) Apabila ada kebutuhan pembuatan dokumen baru maka Wakil Manajemen menerima
usulan untuk pembuatan dokumen baru .
2) Wakil Manajemen menerima usulan pembuatan dokumen baru/ perubahan dokumen
di sertai dengan usulan draft dokumen jika usulan berasal dari pemilik proses.
3) Wakil Manajemen melakukan pemeriksaan kelayakan draft dokumen dengan
mempertimbangkan proses kegiatan puskesmas dan peraturan lain yang terkait.
4) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu mendistribusikan dokumen yang telah
disetujui .
b. Pengesahan Dokumen
1) Setiap dokumen yang akan terbit harus mendapat bukti pengesahan dari Kepala
Puskesmas. Bukti pengesahan ada pada halaman 1 bagian top dokumen.
2) Pengesahan dokumen master oleh Kepala Puskesmas berupa tanda tangan tanpa cap.
3) Dokumen master yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas digandakan oleh
sekretariat .
4) Salinan dokumen master dicap basah dan diberi cap “TERKENDALI” dan stempel
“SALINAN KE ....” dibagian pojok kiri atas.
5) Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan diberi stempel “ TIDAK TERKENDALI”.
c. Penerbitan Dokumen
1) Wakil Manajemen memastikan setiap dokumen yang akan diterbitkan diidentifikasi
dengan format yang terdapat dalam tata naskah.
2) Wakil Manajemen memastikan formulir, sebagai bagian dari dokumen harus
diidentifikasi dengan kode dan nomor formulir yang ada dalam tata naskah.
3) Wakil Manajemen memastikan dokumen yang terbit dicatat dalam Daftar Dokumen
Induk.
d. Perubahan Dokumen
1) Wakil Manajemen menerima usulan revisi dokumen apabila ada kebutuhan
perubahan dokumen.
2) Wakil Manajemen akan berkoordinasi dengan ruang terkait pemilik dokumen untuk
membahas kelayakan revisi dokumen seperti yang diusulkan. Apabila dari hasil
pembahasan revisi dokumen di sepakati untuk tidak di lakukan, maka di lakukan
penjelasan kepada pihak yang mengusulkan tentang kesimpulan pembahasan.
3) Apabila dari hasil pembahasan di sepakati perlunya revisi dokumen, maka di buat
draft revisi dokumen oleh pemilik dokumen terkait untuk diusulkan kepada Wakil
Manajemen.
4) Apabila usulan revisi dokumen berasal dari pemilik dokumen, maka langsung di
sertai dengan usulan draft revisi dokumen.
15
5) Wakil Manajemen melakukan pemeriksaan kelayakan draft revisi dokumen dengan
mempertimbangkan proses kegiatan puskesmas dan peraturan lain yang terkait.
6) Apabila draft revisi dokumen dianggap layak, maka secretariat mutu melakukan
proses pendokumentasian, yaitu:
a) Melakukan editing dokumen
b) Merubah nomor revisi dan tanggal efektif berlakunya dokumen dalam Daftar
Dokumen Induk
c) Menyimpan rekaman formulir Permintaan / Perubahan Dokumen terkait
d) Melakukan proses pengesahan revisi dokumen sesuai aturan pengesahan
dokumen
e) Menggandakan dokumen sejumlah pengguna dokumen dan memberikan nomor
salinan
f) Mendistribusikan salinan dokumen dengan formulir Penyerahan Dokumen
g) Menarik salinan dokumen revisi sebelumnya dan melakukan tindakan untuk
menghindari penggunaan salinan yang tidak berlaku.
h) Menyimpan bukti penyerahan dokumen
i) Memberikan stempel ”KEDALUWARSA” pada dokumen induk yang telah
direvisi.
e. Pemberlakuan Dokumen Eksternal
1) Wakil Manajemen melalui masing-masing ruang mendaftar Dokumen eksternal yang
menjadi acuan kinerja didaftar dalam formulir Daftar Dokumen Eksternal.
2) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu membagikan kepada masing-masing
ruang salinan daftar dokumen eksternal agar tidak terjadi kesalahan penggunaan
dokumen eksternal.
3) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu melakukan pemberitahuan kepada
masing-masing ruang apabila ada perubahan penggunaan dokumen eksternal dengan
melampirkan Daftar Dokumen Eksternal yang baru.
f. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku.
1) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu menyatakan Dokumen Induk yang tidak
berlaku sebagai dokumen kadaluwarsa dan harus ditarik dari penggunaan apabila
dokumen diubah .
2) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu mengeluarkan Dokumen Induk yang
kedaluwarsa dari tempat penyimpanan, sedangkan dokumen terkendali yang
kedaluwarsa dikembalikan ke Sekretariat Mutu untuk dimusnahkan dengan
menggunakan BeritaAcara Pemusnahan Dokumen/ Rekaman.
3) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu menyimpan secara terpisah Dokumen
Induk yang masih berlaku dengan Dokumen Induk yang Kadaluwarsa .
16
4) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu melakukan penarikan, penyimpanan dan
pemusnahan dokumen kadaluwarsa berlaku (Ketentuan ini berlaku untuk dokumen
internal dan eksternal.
L. Pengendalian Rekaman
1. Wakil Manajemen menunjuk Koordinator Ruang / Program untuk mengelola rekaman pada
Ruang tersebut.
2. Pengelola rekaman ruang, mengidentifikasi rekaman.
3 Arsip diberi identitas dan dikelompokkan, sesuai jenis rekaman, sehingga mudah dalam
menemukan dan mengendalikan.
Contoh pemberian identitas rekaman :
REK KIA/003/TH 2015
Rekaman tersebut berada di ruang kerja KIA, merupakan rekaman jenis ketiga, ditetapkan
tahun 2015.
Jenis rekamannya bisa berupa Laporan PWS KIA, register, arsip DTKB, atau lainnya.
4 Ruang kerja/program membuat dan menyerahkan draft daftar induk rekaman ke Sekretariat
5 Sekretariat membuat daftar induk rekaman.
Rekaman yang telah lewat masa simpan dipisahkan pada tempat khusus bila perlu
dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan persetujuan minimal dari Koordinator Ruang
dengan berita acara pemusnahan arsip.
17
BAB III
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Penyusunan kebijakan, pedoman, satndar operasional prosedur dan krangka acuan
kegiatan selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas , juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen UPT Puskesmas
PALIYAN, diharapkan dapat menjadi acuan dan menyeragamkan dokumen yang diperlukan.
18
LAMPIRAN
1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Paliyan

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN

NOMOR 440/...../SK/PUSK-PAL/II/ 2022
TENTANG
(JUDUL SK)
Menimbang : a. bahwa …………………………………..……………………………;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Paliyan tentang ………………….;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang;
3. Undang–Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Dst (yang menjadi dasar pembuatan SK);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………… diktum KESATU tercantum dalam Lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Paliyan
pada tanggal
19
ARIF BUDIYANTO
(tanpa gelar)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PALIYAN
NOMOR 440/ /SK/PUSK-PAL/II/2022
TENTANG
(JUDUL SK)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
ARIF BUDIYANTO
20
2. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
………………………………………………
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gamabaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
3. Pedoma Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pelayanan Unit Kerja
………………………………
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualitas Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. JAdwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
.
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
21
4. Panduan Pelayanan
Panduan Pelayanan
……………………………….
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
5. KAK
KERANGKA ACUAN
………………………………………..
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
6. SOP
(Judul SOP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
UPT ARIF BUDIYANTO, SKM
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas NIP.
PALIYAN 19701011999031006
11. Pengertian
12. Tujuan Sebagai acuan dalam ………………………………………………….
13. Kebijakan
14. Referensi
15. Prosedur/ d. ……………….
Langkah- e. ……………....
Langkah f. ………………
16. Bagan Alir
22
17. Hal-Hal
yang Perlu
Diperhatikan
18. Unit d. ……………….
Terkait e. ……………....
f. ………………
19. Dokumen d. ……………….
Terkait e. ……………....
f. ………………
20. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan
7. Manul Mutu
MANUAL MUTU
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definis
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
23
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja
/Mutu
E. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan sasaran
b. Tinjauan terhadap penetapan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
d. Analisis data
B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis dan
sebagainya)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
24
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
d. Analisis data
VII. Penutup
(Lampiran) jika ada
8. Surat Biasa

DINAS KESEHATAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..................................... Yth ............................................

Sifat : ..................................... ............................................
Lampiran : ..................................... di-
Hal : …………………………. …………………………....
................................................................................................................
............................................................................................................................
.....................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
....................................................
................................................................................................................
KEPALA
.................................................................................................................
NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. …………………………..
25
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :
1. ...................................;
2. ...................................;
*) Tembusan dicantumkan bila ada tembusan
9. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH
NOMOR : ……………………
Nama (yang memberi perintah) : ................................................................................

Jabatan : ................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................
Untuk :
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Ditetapkan di ……………..………
Pada tanggal ……………………..
KEPALA,

10. Surat Perjalanan Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. …………………………..
26
DINAS KESEHATAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……………………
TENTANG
…………………………………………………………………..
………………………………………
Pada hari ini …………., tanggal …………, bulan…………, tahun……………,

bertempat di ……………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal…..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………….(isi perjanjian)
Penutup
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA, KEPALA,
NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
11. Surat Perintah Tugas
27
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……………………
Dasar : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………

Pangkat/gol : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Untuk : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
KEPALA,

NIP. …………………………..
12. Surat Perjalanan Dinas
28
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul

55871
Lembar ke : ………………
Kode No : ………………
Nomor : ………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
I. Pejabat yang memberi perintah
II. Nama Pegawai yang diperintah
III. a.Pangkat dan golongan menurut
PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
IV. Maksud perjalanan dinas
V. Alat angkut yang dipergunakan

VI. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
VII. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
VIII. Pengikut
IX. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
X. Keterangan lain – lain
KEPALA,

NIP. …………………………..
29
SPPD No : ………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ………………
Pada tanggal : ………………
Ke : ………………
KEPALA,

NIP. …………………………..
II. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Kepala Pada tanggal : ……………………
Kepala
III. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Kepala
IV. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada Tanggal : …………………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya semata –
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
– singkatnya.
KEPALA,

NIP. …………………………..
CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
13. Surat Kuasa

30
DINAS KESEHATAN

SURAT KUASA
NOMOR : ……………………
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………………….
Kepada :
a. Nama : …………………………/NIP…………………………
b. Jabatan : …………………………/…..…………………………
c. NIP : ………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA, KEPALA,

NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
14. Surat Undangan
31
DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : ..................................... Yth ............................................

Sifat : ..................................... ............................................
Lampiran : ..................................... di-
Hal : Undangan …………………………....
................................................................................................................
.......................................................
hari : ..................................................
tanggal : ..................................................
pukul : ..................................................
tempat : ..................................................
acara : ..................................................
................................................................................................................
.......................................................
KEPALA

NIP. …………………………..
15. Surat Keterangan Melaksanankan Tugas
32
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan
…………………………………………………………. Nomor
……………………………………………………….terhitung……………………………………
…telah nyata menjalankan tugas sebagai
………………………………………………………………………….di-
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil apabila
dikemudaian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menganggung kerugian tersebut.

KEPALA

NIP. …………………………..
33
16. Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Jalan Nglipar-Ngawen Km 7, Natah, Nglipar, Gunungkidul 55852

( 081229837283, email: puskesmasnglipar2gk@gmail.com
Tempat,, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ……………………………….. Yth. ………………………………..

Sifat : ……………………………….. ………………………………..
Lampiran : ………………………………..
Hal : ……………………………….. di –
…….…..………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

………………………………………………. pada :
Hari : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA

NIP. …………………………..
34
17. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN

NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
KEPALA

NIP. …………………………..
35
18. Nota Pengajuan Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : ………………………… Yth …………………………
…………………………
di –
…………………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat

Tentang : ……………………………………………….
Catatan : ……………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………….
Untuk mohon persetujuan dan
Tanda Tangan atas : ……………………………………………….
……………………………………………….
KEPALA
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf

NIP. …………………………..
Catatan : Coret yang tidak perlu
36
19. Disposisi

DINAS KESEHATAN

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No Surat : No. Agenda :
Tanggal : Sifat :
Surat
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
……………………………… Tanggapan dan Saran

……………………………… Proses lebih lanjut
……………………………… Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya…………………
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan :
KEPALA,
37
Paraf dan Tanggal
NAMA PEJABAT
20. Telaah Staf

DINAS KESEHATAN

TELAAH STAF
Kepada : ………………………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………………………………..
Hal : ………………………………………………………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta – fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
KEPALA,
38
NIP…………………………
21. Pengumuman

DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………………………………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Ditetapkan di …………………………
pada tanggal …………………………
KEPALA,
39
NIP……………………………………….
22. Laporan

DINAS KESEHATAN

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………….
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di …………………………
pada tanggal …………………………
KEPALA,

NIP……………………………………….
40
23. Rekomendasi

DINAS KESEHATAN

REKOMENDASI……………………………………………………………….
NOMOR:…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Ditetapkan di ………………………………
pada tanggal ………………………………
KEPALA,
41
NIP……………………………………….
24. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth …………………………………………
…………………………………………
di –
……………………………….……
SURAT PENGANTAR
NOMOR………………………………………….
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……………………………………….
42
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, KEPALA,

NIP……………………………………….. NIP………………………………………..
Nomor Telepon…………………………………….
25. Berita Acara

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA
…………………………………………….
NOMOR ……………………………..
Pada hari ini…………………tanggal ……………………………………………. kami

masing – masing :
1. …………………………………………………………………………………………. yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu (memuat Nama,NIP,Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat)
2. ………………………………………………………………………………………… yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat Nama,NIP,Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …… untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di…………………………..
Pihak Kedua, Pihak Kesatu

KEPALA,

Mengetahui/Mengesahkan
NIP……………………………………….. NIP………………………………………..
NAMA JABATAN
43
NIP………………………………………..
Catatan : Format berita acara dapat disusun sesuai dengan keperluan
26. Memo

DINAS KESEHATAN

MEMO
Dari : ……………………………………………………………………………..
Kepada : ……………………………………………………………………………..
ISI :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
KEPALA
44
Tanda Tangan atau Paraf
27. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………………………….
NO NAMA JABATAN/ALAMAT NOMOR TANDA TANGAN
TELEPON
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

45
KEPALA

NIP. …………………………..
……..
28. Daftar Hadir Harian

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO NAMA PANGKAT/GOL TANGGAL KET

P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

KEPALA

46
NIP. …………………………..
29. Sertifikat
PEMERINTAH
KABUPATEN
GUNUNGKID
UL
DINAS
KESEHATAN
UPT
PUSKESMAS
PALIYAN
Jalan Raya
Paliyan No. 04
Tahunan,
Paliyan,
Gunungkidul
55871
(0821-1267-
6388 Email :
pusk.paliyan@
gmail.com
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam

………………………………………………………………………… yang diselenggarakan
oleh ……………………………………………………………………………………………..
dari tanggal …………………………….s.d
……………………………………………………………….bertempat
47
di…………………………….

KEPALA
Catatan :
Isi sertifikat menyesuaikan dengan kebutuhan
30. Notulen

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
Sidang/Rapat : ……………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat : ……………………………………………………………………
Acara :
1. …………………….……………………………………………..
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………………
Sekretaris : ……………………………………………………………………
Pencatat : ……………………………………………………………………
Peserta Sidang/Rapat :
48
1. ……………………………….…………………………………..
2. Dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat:
1. ………………………….………………………………………..
2. Dan seterusnya
1. Kata Pembuka : ……………………………………………………………………

2. Pembahasan : ……………………………………………………………………
3. Peraturan : ……………………………………………………………………
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat,Golongan/Ruang
NIP……………………………..
49

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : A/I/Pedoman/Umum/ /III/2022

Disiapkan oleh : Disahkan oleh :

drg. Indras Hening P Arif Budiyanto, S.KM

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1

BAB II TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 18

B. Maksud dan Tujuan

C. Kop Naskah Dinas UPT

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

NOMOR 440/01/PUSK.PAL 1/I/2022

440 01 PUSK-PAL I 2022

Contoh format Surat Keputusan:

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN,

Menimbang : a. bahwa ..............………………………………………………;

KESATU : ………………………………………………………………………… …….

KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN,

F. Manual/ Pedoman Mutu.

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

A I SOP Keu 01 III 2018

 No. Revisi : diisi dengan angka, misalnya untuk dokumen

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Paliyan

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN,

Menimbang : a. bahwa …………………………………..……………………………;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

KEDUA : ……………… diktum KESATU tercantum dalam Lampiran

KEPALA UPT PUSKESMAS PALIYAN,

3. Pedoma Pelayanan Unit Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ..................................... Yth ............................................

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

*) Tembusan dicantumkan bila ada tembusan

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

Nama (yang memberi perintah) : ................................................................................

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

Pada hari ini …………., tanggal …………, bulan…………, tahun……………,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul 55871

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

12. Surat Perjalanan Dinas

Jalan Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Paliyan, Gunungkidul

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

V. Alat angkut yang dipergunakan

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

NAMA LENGKAP (dengan gelar)