INDIKATOR MUTU

Central Sterile Supply Department (CSSD)

Nina Kirana Poetri Trijoeliati

 PELAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan rumah sakit yang bermutu dan

memperhatikan keselamatan pasien merupakan
1. hak pasien (Pasal 32), dan
2. kewajiban rumah sakit (Pasal 29)
(UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit)
 MUTU
McLaughlin CP and Kaluzny AD (Continuous Quality Improvement in
Health Care)
Memberikan produk atau layanan yang memenuhi standar yang
ditentukan (having a product or service that meets predetermined
standards)

Institute of Medicine (in Spath Patrice, 2009)

“Ukuran di mana pelayanan kesehatan mencapai hasil yang
diinginkan dan konsisten dengan standar profesi terkini”

Besterfield DH, et.al. (Total Quality Management, 2003)

“….produk atau layanan yang baik sekali yang memenuhi atau
melebihi harapan pelanggan/konsumen”
• Mutu pelayanan di rumah sakit yang diberikan oleh dokter,
perawat, dll. sangat tergantung antara lain pada mutu
pelayanan CSSD sebagai penyedia suplai, instrumen dan
peralatan steril.

• Ketersediaan suplai, instrumen dan peralatan steril tersebut

dapat dilihat dari aspek:
- Kesterilannya
- Ketepatan/kecepatan waktu penyediaanya
- Fungsinya
- Kecukupan/kelengkapannya

• Untuk mengetahui apakah pelayanan/produk CSSD bermutu

harus dilakukan pengukuran mutu (quality)
pelayanan/produk CSSD  Diperlukan indikator mutu
 Radiologi/
Laboratorium
Gizi CSSD

penyedia suplai,
Farmasi instrumen dan
Binatu
peralatan steril.

Pelayanan

Gawat Darurat Asuhan Asuhan

Medis Keperawatan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Bedah Sentral
Rawat Intensif PASIEN
 INDIKATOR MUTU

Indikator mutu adalah ukuran mutu terstandar

(standardized) dan berbasis bukti (evidence based)
yang dipergunakan untuk mengukur kinerja atau
outcome.
 JENIS INDIKATOR MUTU

Indikator Struktur (Sumber Daya/5 M)

• Rasio dokter dengan pasien di IRJ
• Rasio perawat dengan pasien di IRJ
• Rasio tempat tidur ICU dengan pasien yang memerlukan ICU
• Persentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan CSSD

Indikator Proses (Kegiatan Pemberian Pelayanan)

• Persentase pasien DM yang melakukan pemerikasaan gula darah
• Kepatuhan petugas dekontaminasi CSSD dalam menggunakan APD.
• Kepatuhan petugas packing CSSD dalam melakukan pengecekan
kebersihan instrumen yang sudah dibersihkan.

Indikator Outcome (Perubahan/hasil dari proses pelayanan)

• Angka kematian bedah (surgical mortality rate)
• Kepuasan dokter terhadap pelayanan CSSD
• Angka infeksi daerah operasi (surgical site infection)
 MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU

2 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

a. Pengumpulan Data
b. Validasi Data

3 ANALIS
4 PERBAIKAN

Tanpa Ada Pengukuran dan Perbaikan, Maka Tidak Ada

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU
1 (Selection of Key Measures)

• Didasarkan pada kegiatan atau proses yang

memerlukan perbaikan (high risk, high volume,
dan problem prone).

• Untuk masing-masing kegiatan atau proses

yang akan diperbaiki tersebut harus ditetapkan
indikatornya, sebagai alat untuk mengukur
tercapai tidaknya perbaikan.
• Tiap-tiap indikator harus dibuatkan kamus indikatornya dan
ditetapkan standar/targetnya.

• Hasil pengukuran awal harus di bawah standar/target (tidak

boleh yang sudah mencapai standar).

• Setelah dilakukan perbaikan melalui PDSA (Plan, Do,

Study, Act), capaian indikator harus mengarah kepada
tercapainya standar/target.

• Bila standar/target sudah tercapai dan dapat dipertahankan

selama setidak-tidaknya empat periode pengukuran, dapat
dipilih indikator mutu yang baru.
CONTOH INDIKATOR MUTU DI CSSD

1 Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam

2 Kepatuhan Staf CSSD Dalam Penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD) Di Area Dekontaminasi

3 Persentase set instrumen yang sudah dibersihkan

dikembalikan ke area dekontaminasi untuk
pencucian ulang.

4 Persentase hasil biological test negatif

 No.

Indikator
Kriteria
1= Kurang/Tidak Bermasalah

3= Cukup Bermasalah
Nilai

Prone
Process
Problem

Selalu/Sering Bermaslah

Bobot=10
9=

1= Kurang/Tidak Berisiko

3= Cukup Berisiko
Nilai

Process

Bobot=9
9= Berisiko Tinggi

1= Bervolume rendah/jarang

3= Cukup Banyak/Cukup
Sering
Nilai

Process

Bobot=8
9= Banyak/Sering
Population or Population or

1= Kurang/Tidak Terkait

3= Cukup Terkait
Nilai

Patient

Bobot=7
Terkait Langsung
High Risk High Volume Related to

9=
Satisfaction

1= Kurang/Tidak Terkait

3= Cukup Terkait
Nilai

Terkait Langsung
Bobot=6

9=
Standard
Required by
Related to a

Accreditation
PENENTUAN RANKING INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Skor Prioritas (Maks. 360 ; Min. 40)

Ranking
2 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

a. Pengumpulan data
(Data collection)
1) Kamus Indikator
1 Nama/judul Indikator 10 Frekuesni Pengumpulan Data (Harian,
Mingguan, Bulanan, atau lainnya)
2 Definisi Operasional 11 Ukuran Samplel (Bila menggunakan sampel)
3 Numerator 12 Area Monitoring
4 Denominator 13 Target/Standar Capaian Indikator
5 Formula pengukuran 14 Rencana Pengumpulan dan Analisis Data
6 Sumber Data 15 Bagaimana Data Dikomunikasikan/publikasi data
7 Alasan Pemilihan Indikator 16 Alat/Formulir Pengumpulan Data
8 Jenis Indikator 17. Penanggung jawab pengumpul data dan
validator
9 Periode Pelaporan

2) Buatkan formulir pengumpulan data (audit form tool)

3) Berdasarkan kamus indikator, data dikumpulkan oleh pengumpul
data (data collector) dengan menggunakan formulir pengumpulan
data (audit form tool).
 KAMUS INDIKATOR (MEASURES TOOL/DICTIONARY)
Kategori Indikator Jenis Indikator (Pilih salah satu):
Perbaikan Prioritas Strategis  Struktur
Perbaikan di tingkat SMF/Instalasi  Proses
Outcome
 Proses dan outcome
Nama Indikator Kinreja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator
……………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
Numerator: ……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
Denominator: ……………………………………………… ………………………………………………
………………………………………. ……………………………………………… ………………………………………………
Formula ………. ……….
…………………………………….…
Sumber Data
………………………………………
Periode Waktu Pelaporan: Frekuensi Pengumpulan Data:
……………………………………….. □ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya, sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel dan Jumlah Sampel
Pilih salah satu: …………………………………………………………….
 Retrospektif Area Monitoring
 Konkuren ……………………………………………………………
Target Indikator
Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data
Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf
Nama Formulir Pengumpul Data (Audit Tool Name:
 CONTOH KAMUS INDIKATOR

Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam

Kategori Indikator Jenis Indikator (Pilih salah satu):
Perbaikan Prioritas Strategis  Struktur
√Perbaikan di tingkat √ Proses
SMF/Instalasi  Outcome
 Proses dan outcome
Nama Indikator Mutu/Kinerja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator
Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam Waktu tunggu Tugas pokok dan fungsi Instalasi CSSD adalah
pelayanan sterilisasi menjamin tersedianya produk steril tepat waktu
Numerator: steam adalah lama (Pedoman Pelayanan Instalasi CSSD, 2015)
Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat waktu yang
diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak dibutuhkan sejak Sterilisasi yang sering dilakukan di RSHS adalah
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar penerimaan peralatan sterilisasi dengan menggunakan uap (steam
dari mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan kotor sampai produk sterilizer).
(diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim). steril keluar dari
mesin autoclave dan Ketepatan waktu tunggu pelayanan sesuai dengan
Denominator: siap untuk didistri- yang dijanjikan merupakan salah satu komponen
Jumlah permintaan sterilisasi steam. busikan (diambil oleh mutu yang diharapkan oleh konsumen (dokter/
petugas dari unit kerja perawat dan pasien/ keluarganya) yang harus
Formula: pengirim) pada hari dipenuhi oleh rumah sakit.
Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat kerja Senin s.d Jumat  
diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak . Menurut Kotler, dari aspek mutu, ketepatan waktu
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar tunggu tersebut termasuk komponen reliability.
dari mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan  
(diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada Apabila waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam ≤
satu bulan dibagi jumlah permintaan sterilisasi steam 180 menit diharapkan dokter/perawat dan
dalam bulan tersebut X 100% pasien/keluarganya akan mendapatkan kepuasan
dari pelayanan CSSD sehingga operasi dapat
Sumber Data: dilaksanakan tepat waktu.
Formulir permintaan sterilisasi dan penerimaan alat
steril oleh petugas pengirim.
Periode Waktu Pelaporan: Frekuensi Pengumpulan Data:
Bulanan √ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya, sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel dan Jumlah Sampel
Pilih salah satu: Apabila jumlah permintaan >50 permintaan, dilakukan sampling dengan menggunakan
 √ Retrospektif Tabel Isaac & Micahel.
 Konkuren
Area Monitoring
Instalasi CSSD
Target Indikator:
≤180 menit
Rencana Pengumpulan, Analisis Data dan Pelaporan:
1. Setiap hari pengumpul data mencatat jam penerimaan alat kotor untuk disterilkan dengan sterilisasi uap dan jam
distribusi/pemberitahuan kepada pengirim bahwa alat sudah selesai disterilkan.
2. Pengumpul data menghitung persentase jumlah waktu tunggu pelayanan sterilisasi uap dengan menggunakan formula:
Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak penerimaan peralatan kotor
hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim)
pada satu bulan dibagi jumlah permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X 100%
3. Validator melakukan validasi dengan menggunakan SPO validasi (pada saat indikator ini pertama kali diukur)
4. Pengumpul data dan validator melaporkan hasil pengukuran kepada Kepala Instalasi CSSD.
5. Kepala Instalasi SCCD bersama-sama dengan pengumpul data, validator dan anggota tim mutu CSSD melakukan analisis
data dan melakukan perbaikan dengan menggunakan PDSA
6. Kepala Istalasi CSSD melaporkan capaian indikator, analisis dan perbaikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf:
1. Melalui rapat koordinasi staf
2. Ditempel pada “Quality Board’’
3. Di-upload di arsip elekronik rumah sakit
Nama Formulir Pengumpul Data (Audit Tool Name”):
Pengumpul Data Waktu Tunggu Pelayanan CSSD.
 Formulir Pengumpulan Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Pelayanan Steam Klinik :……………………….
Instalasi : CSSD
Pengumpul data: ………………………………………………………… Sumber Data: CSSD

Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Lama Waktu Lama Waktu Apabila > 180
Tanggal Instrumen/ Instrumen/ trumen/Alat Pengirim Ditelepon oleh Tunggu dalam Tunggu dalam menit, sebutkan
Alat Alat diterima CSSD Bahwa Alat Sudah Menit (6-5) Kategori penyebabnya
oleh CSSD Steril
≤ 180 > 180
untuk
menit menit
Sterilasi
Steam

1 2 3 4 5 6 7 8

Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam

waktu ≤180 menit, sejak penerimaan peralatan kotor hingga produk
steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan
Nama & Tanda Tangan Pengumpul Data
 Formulir Validasi Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Pelayanan CSSD Klinik :……………………….
Instalasi : CSSD
Validator: ………………………………………………………… Sumber Data: CSSD

Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Lama Waktu Lama Waktu Apabila > 180
Tanggal Instrumen/ Instrumen/ trumen/Alat Pengirim Ditelepon oleh Tunggu dalam Tunggu dalam menit, sebutkan
Alat Alat diterima CSSD Bahwa Alat Sudah Menit (6-5) Kategori penyebabnya
oleh CSSD Steril
≤ 180 > 180
untuk
menit menit
Sterilasi
Steam

1 2 3 4 5 6 7 8

Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam

waktu ≤180 menit, sejak penerimaan peralatan kotor hingga produk
steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan
Nama & Tanda Tangan Validator
b. Validasi Data Hasil Pengukuran

• Untuk memastikan bahwa data yang benar dan

bermanfaat telah dikumpulkan, harus dilakukan
validasi data secara internal.

• Validasi data merupakan alat penting untuk

memahami mutu data dan untuk menentukan
tingkat konfidensi dari pengambil keputusan
terhadap data yang dimiliki.
 Prosedur Validasi Data
(Diadaptasi dari JCI Standards for Hospital Accreditation, 4th Ed)

1. Validator menentukan jumlah subjek pengukuran

(rekam medis, kasus, atau data lainnya) yang akan
diukur untuk validasi, dengan ketentuan:
a. Apabila jumlah subjek pengukuran yang diambil
oleh pengumpul data ≤ 50 maka validator
mengambil seluruh jumlah tersebut sebagai subjek
pengukuran untuk validasi.

b. Apabila subjek pengukuran yang diukur oleh

pengumpul data >50, maka validator menetapkan
jumlah sampel dengan menggunakan Tabel Isaac
dan Michael (Tabel terlampir).
 SAMPLE SIZE SELECTION TABLE
FOR THREE DIFFERENT PERCISION LEVELS
(Isaac & Michael)
 POPULASI SAMPEL
N = 100 n = 78

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 4 6 7 9 10 11 12 13
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 15 17 18 19 20 21 22 23
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 DILOTRE 24 25 26 28 29 30 31 33
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 34 35 37 38 39 40 41 42
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 45 46 47 48 49 50 51 52
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 53 54 57 58 59 60 61 62 63
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 65 66 67 69 70 71 72 73
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 74 75 76 78 80 81 84 85
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 87 88 89 90 91 92 94 95
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 96 97 99 100

2 3 14 36 55 98 32 79
43 77 64 86 27 56 16 93
44 68 82 83 5 8
Dari Tabel Isaac dan Michel dengan N = 100 dan taraf kesalahan (significance
level ) 5% diperoleh sampel (n) sebesar 78
2. Dengan menggunakan subjek yang sama yang diambil
oleh pengumpul data, validator melakukan pengumpulan
ulang data dari populasi/sampel yang telah ditetapkan
dengan menggunakan kamus indikator yang sama seperti
yang dilakukan oleh pengumpul data.

3. Validator membandingkan data awal yang dikumpulkan

oleh pengumpul data dengan data yang dikumpulkan
ulang oleh validator.

4. Validator menghitung keakuratan data dengan membagi

jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total
elemen data dan dilkalikan 100. Bila hasilnya ≥90%, maka
hasil pengukuran data yang dilakukan oleh pengumpul
data dikatakan akurat/valid.
4. Jika hasilnya ≥90%, validator mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan oleh pengumpul
data, mencari penyebabnya dan melakukan
perbaikan.

5. Validator membuat laporan validasi data

 ANALISIS DATA PENGUKURAN
3 (Analysis of Measurement Data)

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di dalam

rumah sakit sendiri.

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang

sejenis (with similar organization), bila memungkinkan.

3. Perbandingan dilakukan dengan standar (with standard),

bila memungkinkan.

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik yang

diakui (recognized desirable practices identified as best or
better practices or practice guidelines).
 CONTOH ANALISIS (Grafik & Dideskripsikan)

Persentase Waktu Tunggu Pelayanan

Sterilisasi Steam ≤ 180 menit di RS X
Januari – Desember 2017

100 100 100 100 100

94
90 87 90
85
80 78 80
70
Persentase

65
60 60
50
40
30
20
10
0
n b r r i n l s p t v s
Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De

Bila memungkinkan lakukan juga:

1. Perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis (with similar organization)
2. Perbandingan dengan standar (with standard)
3. Perbandingan dengan praktek yang baik yang diakui (recognized desirable practices
identified as best or better practices or practice guidelines)
 PERBAIKAN DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN
4 (Gaining and Sustaining Improvement)

Apabila ternyata indikator mutu belum

mencapai target yang ditetapkan, maka harus
dilakukan perbaikan sehingga indikator tersebut
pada akhirnya mencapai target yang ditetapkan.

Perbaikan dilakukan dengan menggunakan siklus

PDSA
Monitoring health care quality is impossible without the use
of clinical indicators. They create the basis for quality
improvement and prioritization in the health care system. To
ensure that reliable and valid clinical indicators are used,
they must be designed, defined, and implemented with
scientific rigor.
(Mainz J. Int J Quality Health Care. 2003)

Terima
Kasih........