RlIMAH SAKIT lI\flJ\l

Dr. DAERAH

SOETOM
O

PENETAPAN
INDIKATOR MUTU
Ari Purwanto, SKM
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.

SOETOMOSURABAYA
 SKEMA PENINGKATAN MUTU DI RS
Pemilik INDIKATOR
Berkaitan dengan MUTU
perencanaan strategis (renstra) NASIONAL

Direksi
INDIKATOR PRIORITAS RUMAH Ikut berkontribusi
SAKIT (hospital-wide) beserta terhadap
upaya peningkatan mutunya database external

QUALITY STAFF Kepala unit kerja dan unit pelayanan

INDIKATOR UNIT (LOKAL) beserta
upaya peningkatan mutunya
Evaluasi data staf
Panduan Praktik Klinis
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
 DATA YANG HARUS DIKUMPULKAN

o Data indikator mutu Harus dibuat regulasi

nasional meliputi :
o Data indikator mutu
prioritas rumah sakit o Pengumpulan data
o Data indikator mutu unit o Analisis data
o Data indikator ponek o Interpretasi data
(Prognas) o Validasi data
o Data indikator bab PAB o Pelaporan
o Data surveillance (PPI) o Benchmark data
o Data insiden keselamatan o Publikasi data internal dan
pasien eksternal
o Data insiden/ kejadian/
kecelakaan di RS (MFK)
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan identifikasi pasien 7. Kepatuhan penggunaan FORNAS

2. Emergency respon time 8. Kepatuhan cuci tangan

3. Waktu tunggu rawat jalan 9. Kepatuhan upaya pencegahan

risiko cedera akibat pasien jatuh

4. Penundaan operasi elektif 10. Kepatuhan terhadap clinical

pathway

5. Kepatuhan jam visite dokter 11. Kepuasan pasien dan keluarga

6. Waktu lapor hasil tes kritis 12. Kecepatan respon terhadap

laboratorium komplain
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
SOETOMOSURABAYA
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
TKRS 5 & PMKP 5

Direktur mempertimbangkan : PRIORITAS RS :

o Misi RS Misalkan : Trauma center, oncology
o Data masalah (komplain, capaian center, cardiac center, saraf, dll
indikator sebelumnya, KTD)
o Variasi pelayanan
o Dampak efisiensi proses klinis
o Dampak perbaikan manajemen
o Riset klinis & program
pendidikan profesi kesehatan

Area Area Area

Klinis Manajemen SKP

Jumlah disesuaikan dengan kebutuhan.Tidak harus 11 IAK, 9 IAM, tetapi SKP tetap harus 6.
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
KRITERIA PEMILIHAN PRIORITAS
PRAKTIK KLINIS DAN PRAKTIK MANAJEMEN (PMKP 5)

o Bermasalah (bad performances)

o Proses berisiko tinggi (high risk)
o Volumenya besar (high volume)
o Cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
o Menimbulkan ketidakpuasan pasien dan staf
o Kemudahan untuk diukur
o Persyaratan eksternal
o Kesesuaian dengan rencana strategis
Bagaimana anda menggunakan data dalam pemilihan tersebut? (evidence-based)
 2
1

3
Indikator
Kriteria

Prioritas
Penetapan

1 = berisiko rendah

3 = berisiko sedang

9 = berisiko berat

1 = Frekuensi kejadian jarang terjadi

PELA
URUM
3 = Frekuensi kejadian sedang

9 = Frekuensi kejadian sering terjadi

PELATIHANPENINGKATANMUT
1 = Jika pembiayaan

3 = Jika pembiayaan
terjadi risiko,
rendah terjadi
masalah

TIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.

9 = Jika risiko, sedangpembiayaan

terjadi risiko,
1 = rendahtinggi
atau tidak bermasalah

3 = permasalahan sedang
sering
pasien & staf
Cenderung Menimbulkan
Risiko tinggi Volume besar menimbulkan ketidakpuasan

untuk
9 = permasalahan berat /
terjadi
untuk
1 = Indikator sangat sulit
diukur
Kemudahan

3 = Indikator sedikit sulit

untuk diukur

sangat mudah untuk

9 = Indikatordiukur
diukur
0
0

Total Skor
Ranking
INDIKATOR MUTU UNIT
TKRS 11 & TKRS 11.1

Indikator mutu nasional (jika ada) Indikator

mutu prioritas rumah sakit (jika ada) Indikator

mutu unit kerja (lokal)

Indikator pelayanan yang dikontrakkan (jika ada)

STANDAR Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (jika ada)

PELAYANAN
MINIMAL
Data untuk OPPE – PPA (jika ada)
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
INDIKATOR MUTU PONEK
PROGNAS STANDAR 1 EP 6

Pelaporan dan analisis meliputi :

o Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 menit
o Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
o Angka kematian ibu dan bayi
o Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir

Sumber data di unit pelayanan

PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
SOETOMOSURABAYA
INDIKATOR MUTU PAB
PAB 2.1

a) Asesmen pra-sedasi
b) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general

Buat indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan a) sampai

dengan d)
Sumber data di unit pelayanan
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
INDIKATOR MUTU PAB
PAB 8.1

a) Asesmen pra-sedasi
b) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general

Buat indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan a) sampai

dengan d)
Sumber data di unit pelayanan
PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.
INDIKATOR MUTU SURVEILANS PPI
Permenkes 27 tahun 2017 tentang PPI pada fasyankes

a) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

b) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
c) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
d) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
e) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
f) Indikator Phlebitis

PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.

 Lampiran
Peraturan Direktur RSUD Dr. Soetomo
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Nomor :188.4/02.1 1301/2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOETOMO
~~r' Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501519, 5501012, Fax. 031-5022068,5028735.
Tanggal : 02 JANUARI 2018

:Jill SURABAVA •60286

PENETAPAN INDIKATOR MUTU HOSPITALWIDE (KUNCI)
KEPUTUSAN RSUD Dr. SOETOMO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
NOMOR: 188.4/02.1/301/2018 NO AREA NAMA INDIKATOR
TARGET! PENANGGUNG
STANDAR JAWAB
Tentang 1 IPSG 1 - Kelengkapan identitas pasien 100 % Ka. Bidang
PENETAPAN INDIKATOR MUTU HOSPITAL WIDE (KUNCI) r--- pada form rekam medik Keperawatan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO SURABAYA IPSG 2 - Kepatuhan petugas melakukan
komunikasi efektif dengan menerapkan Ka. Bidang
2 prosedur TBAK yang tercatat dalam 100 % Keperawatan
r--- rekam medik
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO ISG 2.1 - Pelaporan hasil tes kritis
Ka. Instalasi
3 diagnostik petugas kepada OPjP dalam 100%
Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu pelayanan perlu diimplementasikan Patologi Klinik
waktu 30 menit
r---
dalam rumah sakit mengingat rumah sakit menjadi tempat ISG 2.2 - Kepatuhan petugas
Easy to change co lo r , ph oto s Text.
pelay an an ke sehata n y ang dib erika n b erbaga i
4
melakukan komunikasi efektif dengan
SBAR tim bang terima pasien dalam 100 %
Ka. Bidang
b. Bahwa dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan Keperawatan
Get a moadnedrn Pow erPoint Pres
pr
paosfe
iesi;
n d i RSUD Dr . Soetomo m e rup aka n u p aya
r---
keperawatan dari ruang emergency
(IGO) ke ruang/unit lain
IPSG 3 - Pelabelan dan penyimpanan
that is pebeautifully
ernbat
ika
antmioutun designed. I hope and I
melalui pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator r---
5
IPSG
obat-obatan kategori high alert di ruang
perawatan
100 %
Ka. Instalasi
Farmasi

believec. thBaahwta tsehmutu

hu bun ga n d eng an po in a dan b d i ata s, ma ka per lu
is rumah
untuk T esakit;
m dan
ditetapkan p ladiberlakukan
t e w ilIndikator
l y oMutu u rHospitalwide
T im e , r---
6
IPSG 3.1 - Pelabelan dan penyimpanan
elektrolit pekat 100 %
Ka. Instalasi
Farmasi
(Kunci) dengan Keputusan Direktur. IPSG 4 - Kelengkapan verifikasi ceklist Ka. Bidang
Money and Reputation. Easy to change 7
r---
pra operasi
IPSG 4.1 - Kelengkapan pengisian
100 %
Keperawatan

Ka. Unit Kamar

Mengingc
at olor1s. ,Un pdahngo- tUondsangaRInNodmoTr 3e6 txahtu.n 2I00h9 toenptaneg KaesenhadtanI; 8 format ceklist keselamatan pasien 100 %
Operasi
operasi
r---
believe3.2. th Un da ng - Und an g R I N om or 4 4 tah un 200 9 ten ta ng Ru m ah S akit ;
a t t hMenteri
Keputusan is T e m p laRepublik
Kesehatan te wIndonesia
ill y oNomor
u r T im e , r---
9 petugas kesehatan
IPSG 5 - Kepatuhan hand hygiene pada

IPSG 6 - Kepatuhan re-asesmen pasien

85% Ka. Komite PPI

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

RM umo ahn Saekiyt; and Reputation.
Ka. Bidang
10 risiko tinggi jatuh pada pasien rawat 100 %
Keperawatan
inap
r---
IPSG 6.1 - Kepatuhan asesmen risiko Ka. Perawat
11 100 % Instalasi Rawat
MEMUTUSKAN jatuh pada pasien rawat jalan
Jslan

Get a modern PowerPoint Presentation

Mene tapkan 12
Kelengkapan asesmen awal medik
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
100 %
Ka.Bidang
Pelayanan Medik
r---
Perta m a
t h at isDr.MbSoetomo;
en yu su n P e n eta p an I ndi ka tor Mu tu Ho sp ital wid e
e a u t i f u l ly d e s ig n e d . I h 13
Kelengkapan asesmen
keperawatan dalam 24 jam pada pasien
awal
100 %
Ka. Bidang
Keperawatan
(K un ci) d i RS UD CLINICAL KPI'S rawat inap
o p e a n d I taapatn ytahngidsimaTkseudmdalapmlpaoitnepertwamialaldaylaoh ur Time,
Keduba elieveKetteh 14
I- Kepatuhan edukasi petugas pada
pasien rawat inap
100 %
Ka. Bidang
Keperawatan
1. Direktur RSUD Dr. Soetomo bertanggung jawab dalam
mMenco nkaen,ymea
ndn dng,R
mee pniutortkaegtiiaotannp.eningkatan mutu I- Kejadian tidak terpakainya produk darah Ka. Inst. Tranfusi
ipta uku mo 15 ~6%
yang sudah diorder Oarah
dan keselamatan pasien di rumah sakit melalui indikator kunci yang Kepatuhan supervisi OPjP terhadap
ditetapkan 16 peserta didik (PPOS) pada kelengkapan 90% Ka. KOMKOROIK
rekam medik
2. Daftar indikator mutu hospitalwide (kunci) terlampir; r--- EDUCATION & Kepatuhan pengisian informed consent
17 RESEARCH dengan lengkap dan benar pada pasien 100 % Ka. Bidang Litbang
Ketiga Penilaian indikator mutu hospitalwide (kunci) tersebut dijabarkan r--- yang menjadi subyek penelitian
dalam kamus indikator yang terlampir pada Surat Keputusan ini; Kepatuhan mengikuti monev sesuai
18 100 % Ka. Bidang Litbang
jadwal yang telah ditetapkan
TERIMA KASIH

PELATIHANPENINGKATANMUTURUMAHSAKIT 2019 – RSUDDr.

SOETOMOSURABAYA