PEDOMAN PENGORGANISASIAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

2018

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 1

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 002.14.1/RSNU/K-1.3/A.1/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bismillaahirrahmaanirraahim
Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
MENIMBANG 1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam
menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan untuk meningkatkan
kontribusi produktif mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi
strategik, etik dan social
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur
MENGINGAT 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
5. Peraturan Internal Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban ( Hospital by Laws RSNU Tuban ) tahun
2008
MEMPERHATIKAN : 1. Hasil keputusan rapat Pejabat Struktural Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Kabupaten Tuban pada
Tanggal 16 April 2018.
2. Pedoman organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan bagian penting dalam
pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Tuban.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Pedoman organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sampai dengan 2 tahun sejak tanggal ditetapkan
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan ketidaksesuaian dalam keputusan ini maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Ditetapkan di : Tuban
Pada tanggal : 20 April 2018
Direktur

dr. Didik Suharsoyo, M.ARS.,MM.

NIK. 101 08 003

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 2

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Pendahuluan ...................................................................................................................4
B. Latar Belakang ...............................................................................................................4
C. Tujuan
1. Tujuan Umum...........................................................................................................5
2. Tujuan Khusus..........................................................................................................5
D. Ruang Lingkup Organisasi.............................................................................................5
BAB II GAMBARAN UMUM .................................................................................................7

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT.........................8

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUNAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN.10

BAB V VISI, MISI DAN MOTTO PMKP..............................................................................11

STRUKTUR ORGANISASI KMKP RSNU..............................................................12

BAB VI URAIAN JABATAN.................................................................................................13

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA..................................................................................41

BAB VIII POLA KETENAGAAN..........................................................................................43

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI.........................................................................................44

BAB X PERTEMUAN RAPAT..............................................................................................45

BAB XI PELAPORAN............................................................................................................46

BAB XII PENUTUP................................................................................................................48

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 3

Lampiran : Surat Keputusan Direktur tentang Pedoman Organisasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
NOMOR : 002.14.1/RSNU/K-1.3/A.1/IV/2018
Tanggal : 20 April 2018

BAB I
PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

KMKP merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi rumah
sakituntuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan dan pengembangan yang
dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit dapat mengikuti perkembangan serta
perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat
akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan saranapelayanan
kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan
perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhandan
tuntutan masyarakat maka dibentuklah KMKP Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam
KMKP adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam peningkatan mutu
rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakanMetode ilmiah, yaitu dengan
menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Kepmenkes
Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta
Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII2011 tentang KeselamatanPasien yang
tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumahsakit dan memberikan
keselamatan bagi pasien

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 4

 Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban dapat
dilaksanakan secara efektifdan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi tim PMKP
yang dapat menjadi pedoman dalam melaksanakan kegiatan PMKP di Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Tuban.
1.2 TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi KMKP adalah:
1.2.1 Tujuan Umum
Adanya kejelasan alur proses tata kelola PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
1.2.2 Tujuan Khusus
Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Tuban.

1.3 RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi KMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Tuban meliputi:
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) usulan dari unit rumah sakit
2) pemilihan indikator mutu oleh KMKP, diusulkan ke direksi
3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator Snars Akreditasi
c. Kamus Profil Indikator mutu
d. Sosialisasi indikator mutu
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu
g. Validasi indikator mutu
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se-tipe dengan Rumah
Sakit Nahdlatul Ulama Tuban.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 5

 l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
n. Pelaporan ke direksi

2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan dan SPO
tentang pengelolan layanan organisasi KMKP rumah sakit
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran KMKP
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif:
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan KMKP
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan KMKP.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 6

 BAB II
GAMBARAN UMUM

Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban merupakan salah satu rumah sakit swasta
di Kabupaten Tuban. Sebagai institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban mengalamiperkembanganyang cukuppesat dalam
jangka waktu lima tahuntahun terakhir.
Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban didirikan berdasarkan SK Bupati Tuban No.

440/PD.RS.01/414.041/2008 tentang ijin Pendirian Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

dan berstatus milik Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Tuban. RSNU diresmikan dan

dibuka pada tanggal 23 Februari 2009 oleh Menteri Kesehatan Ibu Hj. dr. Siti Fadilah

Supari, Sp. JP (K).

1. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

2. Alamat : Jl. Letda Sucipto 211 Tuban
Telepon : (0356) 328299
Fax : (0356) 712072
e-mail : info@rsnutuban.com
Website : www.rsnutuban.com
3. Status Kepemilikan : Pengurus Besar Nahdlatul Ulama
4. Nama Direktur : dr. Didik Suharsoyo, M.M., M. ARS.
5. Kelas Rumah Sakit & SK Menkes RI :D
6. Nomor Registrasi Rumah Sakit : 3523053
7. Nomor & Tanggal Ijin Operasional RS : SK. Bupati Tuban
No. 440/RS.01/414.051/2014
8. Masa Berlaku : 23 Pebruari 2019
9. Luas Lahan : 14.500 m2
10. Luas Bangunan : Lantai I 2.016 m2
\
Lantai II 1.811 m2
Total 3.827 m2

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 7

 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
A. Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan Rumah Sakit
1. Visi
Visi RSNU Tuban adalah ” Menjadi Rumah Sakit yang Unggul di Tingkat Jawa
Timur”.
Penjelasan Visi:
Menjadi Rumah Sakit yang Unggul dalam hal ini menjadi yang terdepan dalam mutu
pelayanan serta mampu memenuhi semua kebutuhan masyarakat dalam bidang kesehatan
dengan baik.
2. Misi
Misi RSNU Tuban adalah:
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dan islami
b. Melaksanakan pendidikan, pelatihan dan penelitihan yang berkelanjutan untuk
menunjang pelayanan
c. Membangun sumber daya manusia yang profesional dan berakhlak mulia
d. Mengembangkan organisasi dengan menjalin kemitraan dan membentuk jejaring secara
aktif
3. Nilai Dasar
1. Taawanu alal birri wattaqwa
2. Team Work
4. Motto
“Karena Kami Peduli”
Profesional, Empati, Disiplin, Universal, Loyalitas, Inovatif
5. Strategis
1. Retenchment
2. Enhancement
3. Vertical integration
6. Tujuan dan Sasaran Strategis
1. Penetapan Strategi
Dari beberapa pilihan strategi yang mendukung strategi turn around yang meliputi:
a) Mengangkat SDM yang berkompetensi tinggi (Retenchment);
b) Penguatan internal organisasi (Enhancement);

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 8

 c) Upaya memperkenalkan produk atau jasa yang ada ke wilayah geografis baru /
segmentasi pasar yang baru (Market Development);
d) Meningkatkan penjualan dengan memperbaiki atau memodifikasi produk atau jasa
yang sudah ada (Product Development);
e) Kemitraan (Aliansi) dengan organisasi yang lebih kuat(Vertical Integration);
f) Menambah produk atau jasa baru, namun masih terkait dengan usahanya (Related
Diversification).
RSNU Tuban menetapkan untuk melaksanakan tiga strategi di antara 6 pilihan
strategi yang mendukung strategi turn around, yaitu strategi retenchment, enhancement
serta vertical integration, yang kesemuanya diwujudkan dalam misi RSNU Tuban
untuk mencapai visi menjadi rumah sakit yang unggul di tingkat Jawa Timur.
2. Tujuan Strategis
Tujuan Strategis dari perencanaan bisnis RSNU Tuban terdiri dari:
a) Retenchment, dengan penataan SDM;
b) Enhancement, dengan penataan sistem di dalam organisasi;
c) Vertical Integration, melalui aliansi dengan organisasi yang lebih kuat.
3. Sasaran Strategis
Sasaran Strategis perencanaan bisnis RSNU Tuban meliputi:
a) SDM RSNU Tuban;
b) Perusahaan di Kabupaten Tuban;
c) Masyarakat umum di Kabupaten Tuban.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 9

 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 10

 BAB V
VISI, MISI, DAN MOTTO KMKP

5.1 Visi KMKP

“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “

5.2 Misi KMKP

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap
unit kerja Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf

5.3 Motto KMKP

”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 11

 BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

DIREKTUR
dr. Didik Suharsoyo, MARS., MM.
ARS

KETUA KMKP
dr. Dewi Tresnowati

SEKRETARIS
Siti Yulia Kasanah, S. Kep., Ns

SUB KOMITE PENINGKATAN SUB KOMITE SUB KOMITE MANAJEMEN

MUTU KESELAMATAN PASIEN RESIKO

1. dr. Dyas Trina P 1. dr. Ridia Alvi Fitria 1. dr. Zenda Wedman A
2. Mugiyanti, S.Kep., Ns 2. Teguh Gunanto, Ssi., Apt 2. Agus Sugiarto, S. Kep., Ns
3. Mahmudah, S. Kep., Ns 3. Diah Sri Lestari, S. Kep., Ns 3. Ahmad Faqih Fiddin, S. Kep., Ns
4. M. Amin Munthik, Amd., Rad
4. Betty Lukiatie, S. Kep., Ns 4. Budhi Setiawan, Amd., Kep
5. Endro Heru Setyo Nugroho
5. Herman Hidayat, S. Kep.,Ns 5. Fidi Yantara, S. Kep., Ns

KOORDINASI INSTALASI / UNIT

KERJA

1. Kepala Bidang Medis

2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Penunjang
4. Kepala Bagian Umum dan Keuangan
5. PIC / Pengumpul Data

1. Icu M. Amin Thohari 9. Gizi Faizar

2. Maternitas Dwi Nailis 10. Rekam Medik Istiana
3. Perinatologi Ninik 11. IGD Choiruddin
4. Bedah Pedi Qurrotu A’yunina 12. Radiologi Sela
Rima Suci 13. Laundry Miko
5. Bkia Wahyu Indah 14. Irj Rina
6. Interna An’nisa 15. Farmasi Anis
7. Ok Maulidiyah 16. Laboratorium Wulan
8. Bersalin Lailiyati 17. ADUM Nazil
18. PPI Naim Kamali
19. IPSRS Berlian

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 12

 BAB VI
URAIAN JABATAN

Uraian Tugas dan Wewenang :

A. KETUA KMKP
1. Nama Jabatan : Ketua KMKP
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Sub Komite Mutu Rumah Sakit
b. Sub Komite Keselamatan Pasien
c. Sub Komite Manajemen Resiko
d. Sekretaris KMKP
4. Tugas Pokok :
Membantu direktur dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi
pelaksanaan program-program KMKP di Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Tuban.
5. Uraian Tugas:
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 13
 e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien.
7. Wewenang:
a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata
kelola KMKP kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menyetujui penilaian untuk staf KMKP.
e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan
f. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja
terkait.
g. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta
dokumen dinas sesuai dengan ketentuan.
i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan.
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas:

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 14
 4 (empat) orang, yaitu Ketua panitia mutu, ketua panitia
keselamatan pasien, ketua panitia manajemen resiko dan
Sekretaris KMKP
b. Training:
 Manajemen Mutu
 Manajemen Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
 Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah
Sakit
9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan
pelaporan hasil kerja.
b. Ketua Komite :Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
d. Anggota KMKP : Terkait dukungan dan partisipasi didalam
rapat pimpinan.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek
kllinik, audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu
medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI
dan surveilance
g. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh
unit rumah sakit.
h. Komite K3RS : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 15
 l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
m. Bidang IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
n. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan
pelaporan indikator mutu unit.
10. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
1. Dokter
2. Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
3. Usia minimal 30 (tiga puluh) tahun
4. Pernah menduduki jabatan setingkat Kepala Bagian
b. Persyaratan Sekunder
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Mampu membaca Al-Quran
3. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
inggris, minimal pasif.
4. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang
baik serta dapat bekerja dalam tim.
11. Kompetensi Bidang
1. Menguasai manajemen rumah sakit
2. Menguasai manajemen KMKP
3. Menguasai manajemen mutu rumah sakit
4. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 16
 f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
13. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang
sesuai dengan tugasdan tanggung jawabnya serta
kemampuan Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban.
14. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan KMKP
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai
dengan bidang tugas
masing-masing
c. Hasil-hasil pelaksanaan program KMKP
d. Hasil penilaian kinerja pegawai
e. Laporan program KMKP

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 17
B. KETUA SUB KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
1. Nama Jabatan : Sub Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKP
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : Anggota KMKP
4. Tugas Pokok :
Membantu Ketua KMKP dalam mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, dan mengevaluasi, pelaksanaan program-program
mutu di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 18
 h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
tim mutudalam Bidang Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua KMKP
b. Mewakili kegiatan Ketua KMKP

8. Dimensi Kerja
Training:
 Manajemen Mutu
 Manajemen Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
 Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan
pelaporan hasil kerja.
b. Ketua KMKP: Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris KMKP: Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
d. Anggota KMKP :Terkait dukungan dan partisipasi didalam
rapat pimpinan.
e. Komite Medik:Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik,
audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 19
 f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan
surveilance
g. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh
unit rumah sakit.
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
i. Kepala bagian : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
j. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
m. Bidang IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
n. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan
pelaporan indikator mutu unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
 Dokter
 Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
 Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
b. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
 Mampu membaca Al-Quran
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang
baik serta dapat bekerja dalam tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Manajemen Rumah Sakit
b. Manajemen KMKP
c. Manajemen Mutu Rumah Sakit

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 20
 d. Managemen Peningkatan Mutu Rumah Sakit
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi
staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua sub komite keselamatan pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKP
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:Anggota keselamatan pasien
4. Tugas Pokok
Membantu Ketua KMKP dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi
pelaksanaan program-program keselamatan pasien di Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Tuban.
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 21
 d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
tim mutudalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Wewenang
 Memberikan masukan kepada Ketua KMKP
 Mewakili kegiatan Ketua KMKP
8. Dimensi Kerja
Training:
 Manajemen Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Manajemen Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 22
  Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan programkerja dan
pelaporan hasil kerja.
b. Komite KMKP: Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
d. Anggota KPRS :Terkait dukungan dan partisipasi didalam
rapat pimpinan.
e. Komite Medik:Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik,
audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance
g. Tim K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
h. Kepala Bidang: Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
i. Kepala Bidang: Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. UPS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
l. Bidang IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan
pelaporan indikator mutu unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
 Dokter
 Masa kerja minimal 2 (dua) tahun

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 23
  Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
b. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
 Mampu membaca Al-Quran
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang
baik serta dapat bekerja dalam tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Manajemen Rumah Sakit
b. Manajemen Keselamatan pasien
c. Manajemen Mutu Rumah Sakit
d. Managemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi
staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
denganberbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 24
 D. KETUA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO
1. Nama Jabatan : Ketua komite manajemen resiko (PPI,K3RS)
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKP
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:Anggota manajemen resiko
4. Tugas Pokok
Membantu Ketua KMKP dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi
pelaksanaan program-program manajemen risiko di Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Tuban.
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 25
 i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
tim mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
7. Wewenang
 Memberikan masukan kepada Ketua KMKP
 Mewakili kegiatan Ketua KMKP
8. Dimensi Kerja
Training:
 Manajemen Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Manajemen Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
 Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Komite KMKP : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
d. Anggota KPRS :Terkait dukungan dan partisipasi didalam
rapat pimpinan.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek
klinik, audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu
medis.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 26
 f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI
dan surveilance
g. Tim K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
h. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
i. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. UPS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
l. Bidang IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan
pelaporan indikator mutu unit
10. Persyaratan Jabatan:
c. Persyaratan Primer
 Dokter
 Usia minimal 25 (dua puluhlima) tahun
d. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
 Mampu membaca Al-Quran
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang
baik serta dapat bekerja dalam tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Manajemen Rumah Sakit
b. Manajemen Keselamatan pasien
c. Manajemen Mutu Rumah Sakit
d. Managemen resiko
12. Karakter Personal
a. Jujur

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 27
 b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi
staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

E. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKP
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :-
4. Tugas Pokok:
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal
pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program KMKP rumah sakit
c. Membantu Ketua KMKP dalam implementasi dan
mengembangkan KMKP
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua KMKP dalam melaksanakan tugasnya, sebagai
supervisor/sekretaris
5. Uraian Tugas
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah
sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 28
 d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan
pelatihan KMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah
masalah mutu secara rutin kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
tim mutudalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan
mutu rumah sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas KMKP.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Tim Mutu
dan Wakil KMKP.
8. Dimensi Kerja
Training:
 Manajemen Mutu
 Manajemen administrasi, data dan pelaporan mutu rumah sakit

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 29
  Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua KMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
b. Ketua sub Komite PMRS : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
c. Anggota KMKP : Terkait dukungan dan partisipasi didalam
rapat pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen,
koordinasi terkait panduan praktek klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan peningkatan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance
f. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh
unit rumah sakit.
g. Komite K3RS : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
h. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. UPS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
l. SIM RS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap
satu bulan sekali dari unit tersebut.
10. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
 S1 Bidang Kesehatan
 Usia minimal 22 (dua puluh dua) tahun

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 30
 b. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
 Mampu membaca Al-Quran
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
Inggris, minimalpasif
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik
serta dapatbekerja dalam Tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Menguasai Manajemen Mutu
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data
mutu
c. Menguasai manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi
staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 31
 F. ANGGOTA MUTU
1. Nama Jabatan : Anggota Mutu
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan KP Rumah Sakit
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: -
4. Tugas Pokok
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup
kerjanya dalam hal pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program KMKP.
c. Membantu Ketua KMKP dalam implementasi dan
mengembangkan PMKP.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua Sub komite dalam melaksanakan tugasnya, sebagai
anggota.
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 32
 f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu rumah
sakit sesuaidengan indikator mutu rumah sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, dan Sekretaris KMKP
b. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit
sesuai dengan apa yang tercantum di dalam tugas KMKP
8. Dimensi Kerja
Training:
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua P KMKP: Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua KMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan
praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan
mutu medis.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 33
 e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
f. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh
unit rumah sakit.
g. Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. UPS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
k. SIM RS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1
(satu) bulan sekali dari unit tersebut.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 34
G. ANGGOTA KESELAMATAN PASIEN
1. Nama Jabatan : Anggota komite keselamatan pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua komite keselamatan
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: -
4. Tugas Pokok
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup
kerjanya dalam hal pengontrolan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Melaksanakan program KMKP.
c. Membantu Ketua Sub KPRS dalam implementasi dan
mengembangkan KMKP.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua Sub komite dalam melaksanakan tugasnya, sebagai
anggota.
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 35
 g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu rumah
sakit sesuai dengan indikator mutu rumah sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Ketua Sub komite KPRS
dan Sekretaris KMKP
b. Monitoring dan evaluasi IKP dan manajemen resiko klinis

8. Dimensi kerja :
Training:
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua KMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
b. Ketua sub komite KPRS : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan
praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan
mutu medis.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 36
 e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
f. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh
unit rumah sakit.
g. Kepala bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. UPS: Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
k. SIM RS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan IKP

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 37
H. PIC UNIT
1. Nama Jabatan : Anggota komite mutu dan keselamatan pasien
2. Nama Jabatan Atasan : pengumpul data unit
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: -
4. Tugas Pokok
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup
kerjanya dalam hal pengumpulan dat unit.
b. Melaksanakan program KMKP.
c. Membantu Ketua Sub KMKP dalam implementasi dan
mengembangkan KMKP.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada pengumpulan data dalam melaksanakan tugasnya
sebagai PIC.
5. Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program KMKP rumah
sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
KMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 38
 g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
KMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program KMKP

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu rumah
sakit sesuai dengan indikator mutu rumah sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Ketua Sub komite
KMKP dan Sekretaris KMKP
b. Monitoring dan evaluasi pengumpulan data unit
8. Dimensi kerja :
Training:
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua KMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
b. Ketua sub komite KPRS : Mendapatkan arahan dan
bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris KMKP : Memperoleh dukungan dan kerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan
praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan
mutu medis.
e. komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 39
 f. KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari
seluruh unit rumah sakit.
g. Kepala bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
h. Kepala Bidang : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. UPS: Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
k. SIM RS : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
l. PIC Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan PMKP

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 40
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Kepala Bidang
PT

KMKP

KMRS

KSM

Penilaian kinerja karyawan

Penilaian kinerja staf medis
Diklat KMKP

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban 41

Bagian Medik
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 Laporan IKP yang berkaitan dengan bagian Medik
1. Bagian Keperawatan
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 Laporan IKP yang berkaitan dengan bagian keperawatan
2. Bagian Sekretariat dan HRD
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 KTD dan KNC yang berkaitan dengan bagian HRD
3. Bagian Umum
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 KTD dan KNC yang berkaitan dengan bagian umum
4. Instalasi Farmasi
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 KTD dan KNC yang berkaitan dengan bagian IFRS
5. Bagian Keuangan
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit
 KPCyang berkaitan dengan bagian keuangan
6. PPIRS
 Laporan dan analisa indikator mutu utama rumah sakit terkait PPI
 Pelaporan PPI kepatuhan cuci tangan yang mengurangi resiko infeksi
7. K3RS
 Laporan K3 RS

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 42
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN

Kualifikasi personil yang ada pada KMKP RS Nahdlatul Ulama Tuban adalah
sebagai berikut :

JABATAN SPESIFIKASI PENDIDIDKAN JUMLAH

KETUA PMKP DOKTER UMUM 1

KETUA DOKTER UMUM
PANITIA MUTU 1
RS
KETUA
PANITIA
DOKTER UMUM 1
KESELAMATAN
PASIEN RS
KETUA
PANITIA
DOKTER UMUM 1
MANAJEMEN
RISIKO
SEKRETARIS S1 KEPERWATAN 1
ANGGOTA MUTU MINIMAL D3

ANGGOTA KESELAMATAN MINIMAL D3

PASIEN
ANGGOTA MANAJEMEN MINIMAL D3
RESIKO
PIC Data MINIMAL D3

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 43
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A.Orientasi Karyawan Baru

Pelaksana Ketua KMKP, Ketua Komite Mutu, Sub Ketua Komite Keselamatan
Pasien, Sub Ketua Komite Manajemen Risiko dan Sekretaris

B. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi di KMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
dijadwalkan sebagai berikut:

Materi Orientasi Kegiatan Lama Waktu Pembimbing

Kebijakan KMKP Pembimbingan 3 bulan Ketua Mutu

Pedomanorganisasi danlayanan

Panduan indikatormutu

IKP Presentasi 3 bulan Anggota

Keselamatan

Panduan K3RS Presentasi 3 bulan Anggota

Manajemen
PPI
Resiko

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 44
 BAB X
PERTEMUAN ATAU RAPAT

1. Rapat Bulanan KMKP 1 (satu) bulan sekali.

a. Di jadwalkan pada hari kamis minggu kedua setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja KMKP pada bulan berjalan,pen
yiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di KMKP, rencanakerj
a serta sosialiasi kegiatan/ kebijakan terbaru di rumah sakit.

2. Rapat Pimpinan (Rapim)/ tinjauan manajemen

a. Rapat Panitia dengan pimpinan rumah sakit membahas tentang indika
tor mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat Panitia dengan unit terkait yang diselenggarakan setiap bulan hari
selasa minggu kedua dihadiri oleh Direktur Rumah
Sakit, Komite Medik, Tim PPI, Komite Keperawatan dan para
pimpinan bagian rumah sakit agar para pimpinan
rumah sakit lebih memahami proses terkait dengan
peningkatan mutu dankeselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegia
tan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala.

3. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dandapat diselenggarakan
baik secara internal Panitia Mutu maupun mengundang atau dihadiri
unit lain sesuaidengan kebutuhan.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 45
 BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan monitoring
indikator mutu dari unit ke KMKP
2. Laporan IKP ke direktur
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, sol
usi dantindak lanjut ke direktur

B. Laporan Tri Bulan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
Isilaporanadalahhasilrekapitulasiindikatormutu
,usulan,pencapaian,permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
2. Rekapitulasi laporanbulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian progra
m KMKP, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
3. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur

C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Panitia Mutu meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang mutu
2. Laporan Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial,
dan SasaranKeselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan P
asien,investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan KMKP
7. Laporan surveilance, monitoring dan evaluasi PPI
8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 46
 9. Laporan
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan
staf)
10. Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya
11. Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan denganprogram yangtel
ahdisetujui dalam RAK tahun yang telah berjalan
12. Laporan permasalah pelaksanaan program kegiatan mutu
13. Laporan rekomendasi
14. Tindak lanjut

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 47
 BAB XII

PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi KMKP ini disusun sebagai acuan dalam

penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good
CorporateGovernance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap
tahundan dilakukanrevisi setiap 3(tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah
sakit.

Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tuban 48