PANDUAN Tata Naskah Puskesmas Manding 2020 Edit

PANDUAN TATA NASKAH
PUSKESMAS MANDING
Tahun 2020
i
Tim Penyusun
Pengarah
Kepala Puskesmas Manding

(dr. Fatimatul Insyoniah)
Penanggung Jawab
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

(Akhmad Nur, A.Md Gz)
ii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT Panduan Tata Naskah
Puskesmas Manding akhirnya rampung. Semoga tata naskah ini dapat menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas Manding
secara berdaya guna dan berhasil guna.
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding dipakai

sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas Manding
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang puskesmas,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih atas partisipasi semua pihak yang
tidak mungkin kami sebutkan satu persatu, atas saran, masukan dan bantuannya
dalam penyusunan Panduan Tata Naskah ini.
Sumenep, Januari 2020
dr. FATIMATUL INSYONIAH

Penata Tk. I
Nip. 19750804 200501 2 009
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan .............................................................. 1
C. Sasaran ................................................................................ 1
D. Asas ................................................................................. 2
E. Ruang Lingkup ..................................................................... 2
F. Pengertian Umum ................................................................ 3
BAB II TATA NASKAH

A. Panduan Umum ................................................................. 8
B. Jenis Naskah Di Lingkungan Puskesmas Manding........... 6
BAB III KETENTUAN NASKAH DINAS

C. Surat Keputusan ................................................................ 12
D. Instruksi .............................................................................. 14
E. Surat Edaran ...................................................................... 17
F. Standar Operasional Prosedur .......................................... 17
G. Surat Perjanjian ................................................................. 20
H. Surat Biasa ........................................................................ 21
I. Surat Keterangan ............................................................... 22
J. Surat Perintah Tugas ......................................................... 23
K. Surat Kuasa ....................................................................... 24
L. Surat Undangan ................................................................. 25
M. Surat Panggilan ................................................................. 26
N. Memorandum ..................................................................... 27
O. Pengumuman ..................................................................... 28
P. Laporan .............................................................................. 29
Q. Surat Pengantar ................................................................. 30
R. Lembar Disposisi ............................................................... 31
S. Berita Acara ....................................................................... 32
T. Daftar Hadir ........................................................................ 33
U. Notulen................................................................................ 34
V. Manual Mutu ...................................................................... 35
W. Rencana Lima Tahunan .................................................... 36
X. Rencana Usulan Kegiatan ................................................. 37
Y. Panduan / Pedoman .......................................................... 38
Z. Kerangka Acuan Kegiatan ................................................. 40
BAB III FORMAT TATA NASKAH .......................................................... 43

BAB IV PENUTUP ................................................................................ 43
BAB V LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................. 67
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, Puskesmas Manding

perlu melakukan prosedur administrasi yang tertata dengan baik agar
kegiatatan yang dilaksanakan bisa tertib dan dapat dipertanggung jawabkan.
Salah satu komponen penting dalam kegiatan Puskesmas Manding adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding sebagai salah satu unsur

administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Manding sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Manding secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Manding sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Puskesmas Manding.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik;
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelayanan Publik;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 5 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kementeraian Kesehatan;
13. Peraturan Arsip Nasional Nomor 7 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia;
14. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun 2018 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
15. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 20 Tahun 2017 tentang Kode Wilayah
Kearsipan;
16. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep;
C. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding

dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Manding.
2. Tujuan
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding

bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Puskesmas Manding.
D. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Manding;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur

lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi kedinasan;
6
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
Manding yang efisien dan efektif;
E. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi

umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas

Manding meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, dan stempel serta
kewenangan penandatanganan naskah.
G. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
7
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Manding, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasiyang

dilakukan oleh Puskesmas Manding dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Manding.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkanbentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
8
BAB II
TATA NASKAH
A. Panduan Umum
Panduan Tata Naskah ini menjadi panduan umum dalam kegiatan

administrasi di Puskesmas Manding. Jika format yang diminta oleh Dinas
Kesehatan atau pihak terkait berbeda dengan format dalam Panduan tata
naskah ini maka format yang digunakan adalah sesuai dengan yang diminta
oleh Dinas Kesehatan atau pihak terkait lainnya. Hal ini dilakukan untuk
menjaga fleksibilitas proses administrasi serta kelancaran komunikasi.
Tata Naskah yang berlaku di Puskesmas Manding secara garis besar

mengacu Kepada Peraturan Bupati Sumenep No. 69 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep, namun demikian demi
kelancaran dan fleksibelitas pengadminstrasian naskah dinas, maka perlu
panduan dan petunjuk lain yang diambil sebagai dasar penerapan administrasi
atau naskah dinas yang bisa mencakup beberapa kegiatan administrasi di
Puskesmas Manding. Berikut acuan yang dipakai sebagai dasar
pengadministrasian serta tata naskah dinas yang dianggap sesuai serta
fleksibel menurut kebutuhan di Puskesmas Manding diantaranya :
1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016 tentang Tata

Naskah di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas
3) Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi

Birokrasi Nomor 5 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah

Dinas di Lingkungan Kementeraian Kesehatan
5) Peraturan Arsip Nasional Nomor 7 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia
6) Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun 2018 tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
7) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 20 Tahun 2017 tentang Kode Wilayah

Kearsipan;
8) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
9
dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep;
Naskah Dinas yang dimaksud dalam panduan ini pada Puskesmas Manding
dibentuk dan dirumuskan dalam bentuk susunan surat yang meliputi :
1) Keputusan Kepala Puskesmas;
2) Instruksi Kepala Puskesmas Manding;
3) Standar Operasional Prosedur;
4) Surat Edaran Kepala Puskesmas Manding;
5) Surat Perintah;
6) Surat Perjanjian Kerjasama;
7) Surat Keterangan;
8) Surat Pernyataan
9) Surat Kuasa;
10) Surat Undangan;
11) Surat Panggilan;
12) Nota Dinas;
13) Telaah Staf;
14) Surat Rekomendasi;
15) Surat Pengantar;
16) Lembar Disposisi;
17) Berita Acara;
18) Notulen;
19) Memo;
20) Daftar Hadir;
21) dll
10
1. KOP Naskah Dinas
Kop naskah dinas Puskesmas memuat sebutan Pemerintah

Kabupaten, nama dinas, nama Puskesmas yang bersangkutan, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos serta
menggunakan lambang daerah
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
Jl. Raya Manding Telp. 082332665140
e-mail : puskesmas.manding@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69452
Huruf dapat menggunakan model font arial dengan ukuran 12, 16 dan 10
sesuai peruntukan naskah, penggunaan bold dan underline serta italic
disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Logo
Logo/Lambang Daerah yang dipakai dalam Tata Naskah tertentu di
lingkungan Puskesmas Manding adalah sebagai berikut.
a. Logo/Lambang Daerah Pemerintah Kabupaten Sumenep
Logo/lambang daerah yang dipakai untuk kop dinas beruapa sumekar

sumekar warna hitam putih 3 x 3 cm
Logo berwarna hanya dipakai untuk naskah dinas tertentu seperti

naskah Standar Operasional Prosedur (SOP), dan naskah lain yang
diperlukan untuk logo/lambang berwarna dengan ukuran yang sama
yang diatur lebih lanjut tentang SOP
b. Logo Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Penggunaan Logo bisa berwarna / Grayscale / hitam putih disesuaikan

dengan keperluan.
3. Jenis Kertas
11
Secara umum kertas yang digunakan Kertas yang digunakan untuk
surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm). Untuk kepentingan
tertentu seperti makalah, pidato dan laporan dapat menggunakan kertas
dengan ukuran Kwarto / A4 yang berukuran 215 x 297 mm dan
menyesuaikan dengan kebutuhan
4. Jenis Huruf
Huruf yang digunakan adalah Huruf Arial/ Times News Roman/

Bookman Old Style/Tahoma disesuaikan dengan jenis dokumen, ukuran
huruf 11 pt atau 12 pt, spasi 1 atau 1,5 atau dapat disesuaikan menurut
kebutuhan.
5. Stempel
a. Stempel Puskesmas
Stempel dipakai dalam hubungannya dengan semua Kegiatan tata

naskah administrasi di Puskesmas Manding, baik dalam bentuk hukum
atau tidak, stempel puskesmas dipakai pada penggunaan jabatan kepala
Puskesmas, Kepala Sub Bagian Tata Usaha, atau pada petugas yang
diberi wewenang
b. Stempel Nama dan jabatan
Stempel nama dan jabatan bisa digunakan dalam hal legalisir dokumen,
dll kecuali naskah dalam bentuk produk-produk hukum
c. Stempel Lain
Stempel jenis ini misalnya stempel untuk pengendalian dokumen dan

lain-lain.
6. Nomor
Dalam panduan tata naskah ini penomoran disusun agar tetap relevan
dengan sistem penomoran di pemerintah Kabupaten Sumenep, selain itu
agar teratur penomoran ditambah dengan kode klasifikasi lain.
1) Klasifikasi Kearsipan, Klasifikasi penomoran ini mengikuti Peraturan
Bupati Sumenep Nomor 47 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. Klasifikasi penomoran
dilampirkan dalam panduan ini.
12
2) Kode Jenis Naskah, singkatan naskah digunakan untuk memilah jenis
dokumen yang diterbitkan di Puskesmas Manding. Misalnya SK berarti
Surat Keputusan. Kode Jenis Naskah dilampirkan dalam panduan ini.
3) Nomor urut, nomor urut di sesuaikan dengan no urut diterbitkannya
naskah penulisan, nomor urut menggunakan tiga digit angka dimulai
dari “001” dan seterusnya.
4) Kode puskesmas, merupakan kode organisasi Puskesmas Manding
yaitu “435.102.105”. hal ini berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep
Nomor 20 Tahun 2017 tentang Kode Wilayah Kearsipan
5) Tahun, merupakan tahun diterbitkannya naskah.
Nomor : 441/......../435.102.105/2019, dst
7. Istilah dan Singkatan
Dalam penyusunan naskah di lingkungan Puskesmas Manding tidak luput
dari istilah dan singkatan, sehingga perlu dijelaskan di dalam Panduan tata
naskah adapun Istilah dan singkatan yang sering dipakai dalam kegiatan di
puskesmas manding terlampir dalam Panduan tata naskah ini.
8. Arsip Naskah Dinas Asli
Arsip naskah asli dibubuhi tanda tangan pejabat/ Kepala Puskesmas
Manding tanpa dibubuhi stempel dan disebelah kiri tanda tangan Kepala
Puskesmas dibubuhi paraf Kepala Subbag Tata Usaha
B. Jenis Naskah di Lingkungan Puskesmas Manding
Penyusunan tata naskah Puskesmas Manding diambil dari beberapa sumber

yaitu:
1. Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep terdiri dari
dua jenis, yaitu :
a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

hukum berupa regulasi.
1) Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah dinas yang bersifat penetapan, dan

memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
2) Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
13
pelaksanaan kebijakan.
3) Surat Edaran Kepala Puskesmas
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang

hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
4) Standar Prosedur Operasional (SOP);
Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah naskah yang memuat

serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
5) Perjanjian Kerjasama.
Surat perjanjian kerjasama adalah naskah yang berisi kesepakatan

bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
b. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
1) Surat Dinas Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang

berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
2) Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada

bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
4) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari

pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
5) Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
14
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
6) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk

memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/
Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
7) Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh

seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan,pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
8) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang

ditujukan pada pegawai di lingkungan Puskesmas Manding.
9) Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
10) Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat

atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
11) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan

kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.
12) Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat

pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
15
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
13) Daftar Hadir
Daftar Hadir memuat daftar / catatan berupa kolom kehadiran

pegawai dalam melaksanakan tugas rutin harian, maupun
kehadiran peserta dan petugas dalam suatu kegiatan atau acara
14) Nota Dinas;
Nota Dinas merupakan alat komunikasi tertulis yang dipakai

internal antara pimpinan ke bawahan atau bawahan ke pimpinan
serta antar sub bagian yang memuat isi pemberitahuan,
permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya.
15) Telaah Staf
Telaah staf berisi naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis, pertimbangan-pertimbangan,
pendapat, ide atau usulan, pemikiran dan saran-saran terhadap
suatu masalah.
16) Surat Rekomendasi
Merupakan naskah dinas yang ditulis untuk memberikan

keterangan/dukungan terhadap sesuatu hal.
17) Notulen
Notulen merupakan naskah dinas yang memuat catatan atau

rekaman atas jalannya siding, rapat atau acara kegiatan mulai dari
awal pembukaan, proses, pembahasan masalah hingga
penaraikan kesimpulan, kesepakatan dan atau pengambilan
keputusan sampai dengan penutup.
2. Menurut Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi puskesmas tahun

2018 terdapat Panduan yang harus dipersiapkan di yaitu :
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3) Panduan/manual mutu
4) Panduan/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5) Standar Operasional Prosedur (SOP)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
16
7) Kerangka Acuan Kegiatan
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Panduan untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3) Standar Operasional Prosedur (SOP)
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
c. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1) Kebijakan tentang pelayanan klinis
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3) Panduan Pelayanan Klinis
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
BAB III
KETENTUAN NASKAH DINAS
A. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Manding
1. Pengertian
Keputusan adalah adalah kebijakan dan penetapan kepala Puskesmas

Manding pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
17
2. Susunan
Mengingat keputusan adalah merupakan penetapan Kepala Puskesmas maka

dokumen Keputusan harus ditetapkan dengan surat keputusan Kepala
Puskesmas.
Dalam panduan ini, pembuatan Keputusan sesuai dengan lampiran Format 2,

tata cara pembuatannya sebagai berikut:
a. Judul/Penamaan Naskah Keputusan:
1) Kop Surat Biasa terdiri atas gambar logo Kabupaten Sumenep,nama

organisasi (Pemerintah Kabupaten Sumenep, Dinas Kesehatan,
Puskesmas Manding.
2) Kata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan keputu-

san
3) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Keputsan

dengan format sebagai berikut :
Nomor : 188/…..(No.agenda) /SK/435.102.105/….. (tahun)
4) Kata TENTANG, dan judul Keputusan diketik simetris dengan huruf

kapital berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Pembukaan Naskah Keputusan:
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik simetris

dengan huruf kapital setelah huruf (b) angka1) di atas dan diakhiri den-
gan tanda baca koma.
2) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua diketik di marjin kiri setelah huruf a) di atas.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok piki-

ran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan.
c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan ke-
satuan pengertian.
3) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil di-
ikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri den-
gan tanda baca titik koma.
4) Dasar Hukum:
18
a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua diketik di marjin kiri di bawah Konsiderans.
b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang digu-

nakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih

dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kro-
nologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan
tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan Undang-Undang Repub-
lik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 sebagai berikut
(1) Undang-undang
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang
(3) Peraturan Pemerintah
(4) Peraturan Presiden
(5) Keputusan Presiden
(6) Peraturan Menteri
(7) Keputusan Menteri
(8) Peraturan Daerah
Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di lingkungan

dinas kesehatan.
d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca titik
dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma.
5) Diktum :
a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapital tanpa

spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua, dile-
takkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti

tanda baca titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN yang dile-
takkan di marjin kiri (sejajar dengan kata Menimbang dan
Mengingat).
c) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri tanda

baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik dua pada angka
huruf b) angka 2) di atas.
c. Batang Tubuh/Isi Naskah Keputusan:
19
1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan, terdiri atas
Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan Peralihan, dan Ketentuan
Penutup yang diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum Pertama,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
2) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya keputusan, pe-

rubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
d. Penutup Naskah Keputusan:
1) Kata Sumenep, ........ (diisi tanggal bulan dan tahun penetapan)

diletakkan di bagian kanan halaman.
2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani surat keputusan yaitu

Kepala Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah dengan
penulisan huruf a) angka 4)
3) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani surat

keputusan dengan format tebal dan garis bawah dengan Pangkat
serta NIP secara beruruta diltetakkan rata tengah dengan penulisan
huruf b) angka 4) dengan jarak 4 spasi kebawah.
e. Kepala Naskah lampiran keputusan:
1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR : dan TANGGAL : dican-

tumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
2) Kata KEPUTUSAN dan judul Kebijakan diketik simetris dengan huruf

kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.
f. Batang Tubuh Lampiran Naskah Keputusan:
1) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri.
2) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci, maka dibuat
menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan Khusus.
g. Penutup Lampiran Naskah Keputusan :
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke
bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digaris bawahi, dan diketik
di sebelah kanan bawah dengan Pangkat serta NIP Pangkat diltetakkan
rata tengah berurutan kebawah dengan Nama Kepala Puskesmas
Manding.
B. Instruksi Kepala Puskesmas Manding
1. Pengertian
20
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yangbersifat sangat penting.
2. Susunan
Mengingat instruksi adalah merupakan perintah atau arahan Kepala

Puskesmas maka dokumen instruksi harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Dalam panduan ini, pembuatan instruksisesuai dengan lampiran Format 3 dan

tata cara pembuatannya sebagai berikut:
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Kabupaten Sumenep.
2) Kata INSTRUKSI, nama jabatan pejabat yang menginstruksikan
3) Nomor Instruksi ditulis dengan huruf kapital di bawah kata instruksi

dengan format sebagai berikut :
Nomor : 188.5/ ….. (No. agenda) /INS/435.102.105/ …. (tahun)
4) kata TENTANG, dan judul insturksi diketik simetris dengan huruf kapi-
tal berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Pembukaan Naskah Instruksi:
1) Nama jabatan pejabat yang berwenang diketik simetris dengan huruf

kapital setelah huruf (b) angka1) di atas dan diakhiri dengan tanda
baca koma.
2) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua diketik di marjin kiri setelah hurufa) di atas.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok piki-

ran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan instruksi.
c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan ke-
satuan pengertian.
d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil
dikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
3) Dasar Hukum:
a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
21
dua diketik di marjin kiri di bawah Konsiderans.
b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang digu-

nakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih

dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kro-
nologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan
tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004
diurutkan sebagai berikut :
(1) Undang-undang
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang
(3) Peraturan Pemerintah
(4) Peraturan Presiden
(5) Keputusan Presiden
(6) Peraturan Menteri
(7) Keputusan Menteri
(8) Peraturan Daerah
Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di lingkungan

dinas kesehatan.
d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca titik
dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma.
4) Diktum:
a) Kata MENGINSTRUKSIKAN diketik simetris dengan huruf kapital

tanpa spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua,
diletakkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Kepada diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti tanda
baca titik dua sesudah kata MENGINSTRUKSIKAN yang dile-
takkan di marjin kiri (sejajar dengan kata Menimbang dan
Mengingat).
c) Penerima instruksi diketik dengan huruf kapital dan diakhiri tanda

baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik dua pada angka
hurufb) angka 2) di atas.
c. Batang Tubuh/Isi Naskah instruksi:
a) Semua instruksi dituliskan yang diawali dengan bilangan bertingkat/
22
diktum Pertama, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
b) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya instruksi, peruba-

han, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
d. Penutup Naskah Instruksi:
a) Kata Sumenep, ........( diisi tanggal bulan dan tahun penetapan)

b) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Instruksi yaitu Kepala

Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf
a) angka 4)
c) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani instruksi

dengan format tebal dan garis bawah dengan Pangkat serta NIP se-
cara beruruta diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf b) angka
4) dengan jarak 4 spasi kebawah.
C. Surat Edaran
1. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan surat edaran sesuai dengan lampiran Format
4 dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:

Puskesmas Manding.
2) Kata SURAT EDARAN
3) Nomor ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Surat Edaran den-
gan format sebagai berikut :
Nomor : …. (kalsifikasi) / …. (No.agenda)/435.102.105/….(tahun)
4) kata TENTANG, dan judul edaran diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Naskah Surat Edaran:
Surat Edaran ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam paragraf
menjorok kedalam sebanyak 1 tab. Paragraf boleh lebih dari satu
23
c. Penutup Naskah Instruksi:
1) Kata Sumenep, ........( diisi tanggal bulan dan tahun penetapan)

2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Instruksi yaitu Kepala

a) angka 4)
3) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani instruksi

dengan format tebal dan garis dengan Pangkat serta NIP secara
beruruta diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf b) angka 4)
dengan jarak 4 spasi kebawah.
D. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Standar operasional prosedur (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah

prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi ter-

tulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivi-
tas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan No.35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja se-
bagai acuandalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang dit-
ulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
2) Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedo-
man penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prose-
dur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012
24
3) Tujuan Penyusunan SOP, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana den-
gan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
4) Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Peminda-
han pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
5) Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah

(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM’
Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Panduan Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi.
d. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam meli-
hat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
e. Format Kepala naskah SOP yang dipergunakan terdiri dari :
(1) Judul yang merupakan pokok pikiran utama SOP
(2) Nomor Kode berisi tentang penomoran menurut tata naskah yang
disusun yaitu :
065 / …..(no agenda)/SOP/…(sub bagian)/435.102.105/….(tahun)
(3) Terbitan berisi tanggal diterbitkannya SOP
(4) Nomor Revisi berisi nomor berapa kali mengalami revisi
(5) Tanggal mulai berlaku berisi tanggal diberlakukannya SOP
(6) Halaman berisi jumlah halaman diurut dari halaman pertama
(7) Penggunaan logo atau Lambang Daerah Sumenep disebalah kiri
dapat menggunakan lambing berwarna serta dikolom paling kanan
menggunakan logo puskesmas berwarna menyesuaikan
25
(8) Dibagian bawah logo / Lambang daerah tertera nama institusi yaitu
“Puskesmas Manding” dan dibawah logo Puskesmas tertera Nama
Kepala Puskesmas beserta NIP nya
6) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Se-
bagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Manding Nomor. 188/…./SK/
435.102.105/…. tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain se-
bagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis be-
sar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu sym-
bol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan:
26
o Akhir kegiatan:
Ya
o Simbol Keputusan:
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
7) Syarat penyusunan SOP :

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau pani-
tia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelak-
sana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelak-
sana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, kea-
manan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
27
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan as-
pek keselamatan pasien.
8) Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evalu-
asi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara kon-
sisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk men-
dukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prose-
dur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
9) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
28
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kese-
hatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
E. Surat Perjanjian Kerja Sama
1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama

tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan perjanjian sesuai dengan lampiran Format

a. Judul/Penamaan Naskah :
1) Kop Surat Perjanjian terdiri atas gambar logo Kabupaten

Sumenep,nama organisasi (Pemerintah Kabupaten Sumenep, Dinas
Kesehatan, Puskesmas Manding.
2) Kata SURAT PERJANJIAN ditulis dengan huruf kapital dan tebal

serta diletakkan ditengah dibawah Kop
Nomor : ……(klasifikasi)/…..(No.agenda)/435.102.105/….(tahun)
4) kata TENTANG, dan perjanjian diketik simetris dengan

huruf kapital berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Isi Naskah Perjanjian
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat No KTP pi-
hak-pihak yang terlibat dalam perjanjian, serta penetapan pihak
pertama dan kedua
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam

bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
29
4) Sanksi – sanksi Hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir naskah perjanjian
1) Tulisan “Pihak ke ……..”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan bila perlu).
F. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat biasa adalah surat yang digunakan sebagai penyampai komunikasi

puskesmas kepada pihak lain.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan perjanjian sesuai dengan lampiran Format 7

dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:

Puskesmas Manding, Alamat Puskesmas, nomor telepon serta nama
kabupaten dan kode pos.
2) Pada bagian kiri setelah kop surat diisi nomor. dengan format
sebagai berikut :
Nomor : …. (Klasifikasi)/…..(No.agenda)/435.102.105/….(tahun)
3) sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat un-
dangan, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
kata kepada ditulis disebelah kanan sejajar dengan nomor,
selanjutnya dibawahnya ditulis Yth., diikuti dengan nama atau
jabatan, selanjutnya diisi di – disebelah bawah lurus dengan Yth.
Dibawah di – agak menjorok 1 tab ditulis alamat tujuan dengan huruf
tebal dan garis bawah.
30
b. Isi naskah Surat
Surat Biasa ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam paragraf
menjorok kedalam sebanyak 1 tab. isi naskah surat memuat tujuan surat
itu disampaikan dan disesuaikan dengan maksud dan keinginan penulis
surat.
c. Penutup Naskah surat biasa:

2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Surat yaitu Kepala
Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah pada bagian kanan surat
3) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani Surat dengan
format tebal dan garis bawah dengan NIP secara berurutan
diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf c) angka 2) dengan
jarak 4 spasi kebawah.
4) Stempel di berikan pada Nama dan tanda tangan Kepala puskesmas.
5) Jika memang surat tersebut perlu diketahui oleh pihak yang terkait,
maka boleh diberi tembusan dengan menuliskan TEMBUSAN : pada
bagian bawah kiri bawah kemudian di tulis nama pihak yang menge-
tahui tentang surat tersebut.
G. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Dalam hal ini di puskesmas
Manding yang biasa dipakai adalah surat keterangan dokter
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan surat Keterangan dokter sesuai dengan

lampiran Format 8 dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:

Puskesmas Manding.
2) kata SURAT KETERANGAN DOKTER, diketik simetris dengan huruf

kapitall dan tebal dibawah kop dan tidak diakhiri tanda baca.
31
b. Naskah Surat Keterangan Dokter:
1) Surat Keterangan dimulai dari kata “yang bertanda tangan dibawah

ini : Dokter “ setelah itu diikuti nama dokter yang bersangkutan
setelah itu diberi tanda koma, dan kalimat “Dokter Pemerintah
Kabupaten Sumenep, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah di ucapkan waktu menerima
jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :“
2) Diisi nama, Tempat tgl lahir, Pekerjaan dan alamat orang yang diberi
keterangan secara berurutan dengan paragraf yang menjorok
kedalam.
3) Ditutup dengan kalimat “ pada saat diperiksa dalam keadaan”

dilanjutkan dengan diisi keadaan orang tersebut sehat atau sakit
kemudian diikuti kata “untuk persyaratan :” dilanjutkan dengan
keperluan orang tersebut meminta surat keterangan dokter
c. Penutup Surat Keterangan Dokter:

2) Ditulis kata “Dokter tersebut” yaitu dokter yang memeriksa

diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf a) angka 4)
3) Ditulis nama dokter yang menandatangani instruksi dengan format

tebal dan garis bawah dengan NIP atau nomor kontrak jika ada,
diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf b) angka 4) dengan
jarak 4 spasi kebawah.
H. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari kepala Pusksmas atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan surat perintah tugas sesuai dengan lampiran
Format 9 dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:
32
2) kata SURAT PERINTAH TUGAS, diketik simetris dengan huruf kapi-

tal dan tebal dibawah kop dan tidak diakhiri tanda baca.
3) Nomor ditulis dengan huruf kapital di bawah kata surat perintah

tugas dengan format sebagai berikut :
Nomor : 094 /…..(No.agenda)/435.102.105/….(tahun)
b. Naskah Surat Perintah tugas
1) Dasar, berisi tentang hal/kode anggaran yang menjadi dasar

pelaksanaan kegiatan
2) Memerintahkan, diletakkan ditengah dengan format italic
3) Kepada, diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan
4) Isi, berisi kegiatan yang akan dilaksanakan petugas, disertai waktu
dan tempat.
c. Penutup Surat Perintah Tugas:
1) Dikeluarkan di : diisi tempat surat tugas itu dibuat
2) Pada tanggal : diisi tanggal bulan dan tahun penetapan) diletakkan

di bagian kanan halaman.
3) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Surat Tugas yaitu Kepala

Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah
4) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani Surat Tugas

dengan format tebal dan garis bawah dengan NIP diltetakkan rata
tengah dengan penulisan huruf c) angka 3) dengan jarak 4 spasi
kebawah. Stempel di berikan pada Nama dan tanda tangan Kepala
puskesmas
I. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan surat kuasa sesuai dengan lampiran Format
33

2) kata SURAT KUASA, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan

ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
3) Nomor ditulis dengan huruf kapital di bawah kata surat kuasa dengan
format sebagai berikut :
b. Naskah Surat Kuasa
1) Surat kuasa dimulai dari kata “yang bertanda tangan dibawah ini :”
2) Nama, jabatan NIP Petugas yang menyerahkan kuasa
3) MEMBERI KUASA diletakkan ditengah diikuti dengan Kepada : pada

paragraf dibawahnya
4) Nama, jabatan NIP Petugas yang diserahkan kuasa
5) Dilanjutkan dengan kuasa yang diberikan dimulai dengan kata untuk :

kemudian diikuti dengan paragraf yang berisi kalimat penjelasan ten-
tang jenis kuasa yang diberikan
6) Pada paragraf terakhir diisi dengan demikian surat kuasa ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
c. Penutup Surat Kuasa:
1) Dibagian kiri ditulis nama yan diberi kuasa dengan disertai NIP
2) Dibagian kananPada tanggal diisi tanggal bulan dan tahun

penetapan) diletakkan di bagian kanan halaman.
3) Dibawah point b) ditulis yang memberi kuasa kemudian nama yang

memberi kuasa serta NIP diltetakkan rata tengah dengan tanggal
dan nama yang memberi kuasa.
4) Meterai di tempelkan di tempat tanda tangan yang memberi kuasa.
J. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada

pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
34
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan Surat Undangan sesuai dengan lampiran

1) Kop Surat Biasa terdiri atas gambar logo Kabupaten

Kesehatan, Puskesmas Manding, Alamat Puskesmas, nomor telepon
serta nama kabupaten dan kode pos.
2) Pada bagian kiri setelah kop surat diisi nomor. dengan

Nomor : 005/…..(No.agenda)/435.102.105/….(tahun)
sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat un-
dangan, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor

diletakkan di bagian kanan halaman. kata kepada ditulis disebelah
kanan sejajar dengan nomor, selanjutnya dibawahnya ditulis Yth., di-
ikuti dengan nama atau jabatan, selanjutnya diisi di – disebelah
bawah lurus dengan Yth. Dibawah di – agak menjorok 1 tab ditulis
alamat tujuan dengan huruf tebal dan garis bawah.
b. Isi naskah Surat
1) Surat Biasa ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam para-
graf menjorok kedalam sebanyak 1 tab. isi naskah surat memuat
tujuan surat itu disampaikan dan disesuaikan dengan maksud dan
keinginan penulis surat yaitu bermaksud mengundang penerima surat
2) Kemudian diisi hari, tanggal , tempat dan acara undangan dalam
paragraf berurutan dan menjorok kedalam.
3) Penutup paragraf diisi harapan dan ucapan terima kasih pembuat
surat dalam 1 paragraf.
1) Kata Sumenep, ........( diisi tanggal bulan dan tahun penetapan) dile-
takkan di bagian kanan halaman.
2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Surat yaitu Kepala
Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah pada bagian kanan
bawah surat biasa
35
format tebal dan garis bawah tanpa NIP diltetakkan rata tengah den-
gan penulisan huruf c) angka 2) dengan jarak 4 spasi kebawah.
4) Stempel di berikan pada Nama dan tanda tangan Kepala puskesmas
K. Surat Panggilan
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat

instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan Surat Pangilansesuai dengan lampiran


2) Pada bagian kiri setelah kop surat diisi nomor. dengan format sebagai
berikut :
sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat un-
dangan, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor

diletakkan di bagian kanan halaman. kata kepada ditulis disebelah
kanan sejajar dengan nomor, selanjutnya dibawahnya ditulis Yth., di-
ikuti dengan nama atau jabatan, selanjutnya diisi di – disebelah bawah
lurus dengan Yth. Dibawah di – agak menjorok 1 tab ditulis alamat
tujuan dengan huruf tebal dan garis bawah.
b. Isi naskah Surat
1) Surat Biasa ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam para-
graf menjorok kedalam sebanyak 1 tab. isi naskah surat memuat
36
tujuan surat itu disampaikan dan disesuaikan dengan maksud yaitu
memanggil penerima surat.
2) Kemudian diisi hari, tanggal , pukul, dan tempat dalam paragraf beru-
rutan dan menjorok kedalam.
3) Selanjutnya ditulis kata menghadap
4) diisi kepada, alamat, untuk dalam paragraf berurutan dan menjorok
kedalam
5) Penutup paragraf penutup surat dalam 1 paragraf.

format tebal dan garis bawah tanpa NIP diltetakkan rata tengah pada
bagian kanan surat.
2) Stempel di berikan pada Nama dan tanda tangan Kepala puskesmas
L. Memo / Memorandum
1. Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu

masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan Memorandum sesuai dengan lampiran Format

Kop Surat Biasa terdiri atas gambar logo Kabupaten Sumenep,nama

Puskesmas Manding.
b. Isi Naskah Memorandum :
1) Memorandum di mulai kata Dari : dari siapa memo tersebut serta

Kepada : kepada siapa memo tersebut di sampaikan
2) ISI : isi dilelakkan ditengah kemudian dibawahnya ditulis masalah, ara-

han peringatan dan pendapat dalam bentuk paragraf, paragraf boleh
lebih dari satiu.
c. Penutup Naskah Instruksi:
37
1) Kata Sumenep, ........( diilsi tanggal bulan dan tahun penetapan)
2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Instruksi yaitu Kepala

a) angka 4)
3) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani instruksi

dengan format tebal dan garis bawah tanpa NIP diltetakkan rata
kebawah.
M. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang

ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan pengumuman sesuai dengan lampiran

1) Kop Surat Pengumuman terdiri atas gambar logo Kabupaten

Kesehatan, Puskesmas Manding.
2) Kata PENGUMUMAN diletakkan ditengah dengan huruf tebal
3) Nomorditulis dengan huruf kapital di bawah kata Surat Edaran dengan

4) kata TENTANG, dan judul pengumuman diketik simetris dengan huruf

kapital berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Isi naskah pengumuman:
Naskah pengumuman ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam

paragraf menjorok kedalam sebanyak 1 tab. Paragraf boleh lebih dari satu
c. Penutup Naskah Pengumuman:

2) Ditulis kata jabatan yang menandatangani pengumuman yaitu Kepala
38
a) angka 4)
3) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani pengumuman

dengan format tebal dan garis bawah dengan NIP diltetakkan rata
kebawah.
N. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang

pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan laporan sesuai dengan lampiran Format 15

dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:
LAPORAN Judul laporan ditulis dengan huruf kapital. Dibawahnya ditulis

kegiatan yang yang dikerjakan/jenis kegiatan
b. Isi naskah laporan
1) Dasar : di isi dengan dasar pelaksanaan kegiatan, bisa dalam bentuk

Surat keputusan, kode rekening anggaran dll
2) Maksud dan Tujuan : di isi dengan maksud dan tujuan kegiatan
3) Waktu Pelaksanaan : diisi tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan

dan jam pelaksanaan bila perlu
4) Daerah Tujuan/instansi yang dikunjungi : diisi dengan Tujuan In-

stansi yang dikunjungi/dilaksanakan kegiatan.
5) Masalah/Temuan : diisi hasil kegiatan yang telah dilakukan, dis-

esuaikan dengan jenis kegiatan yang dilaksanakan.
6) Saran/tindakan : diisi dengan solusi, tindak lanjut dan evaluasi dari

hasil kegiatan
c. Penutup Naskah Laporan:

2) Dibawahnya dituliskan yanng melaksakan kegiatan/pelapor beserta

NIP
39
3) Disebelah kiri lurus dengan huruf b) ditulis Mengetahui, diteruskan
dengan jabatan kepala Puskesmas)
4) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani laporan

dengan format tebal dan garis bawah tanpa NIP diltetakkan rata
tengah pada bagian kanan sejajar dengan pelapor/pelaksana kegiatan.
O. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/

menyampaikan barang atau naskah.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan surat pengantar sesuai dengan lampiran

1) Kop Surat pengantar terdiri atas gambar logo Kabupaten

2) Pada bagian kiri setelah kop surat diisi nomor. dengan format sebagai
berikut :
b. Sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat pengan-
tar, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; kata
kepada ditulis disebelah kanan sejajar dengan nomor, selanjutnya
dibawahnya ditulis Yth., diikuti dengan nama atau jabatan, selanjutnya diisi
di – disebelah bawah lurus dengan Yth. Dibawah di – agak menjorok 1 tab
ditulis alamat tujuan dengan huruf tebal dan garis bawah.
c. Isi naskah Surat
Surat pengantar ditulis dalam bentuk paragraf dengan kalimat dalam para-
graf menjorok kedalam sebanyak 1 tab. isi naskah surat memuat tujuan
surat itu disampaikan dan disesuaikan dengan maksud dan keinginan
penulis surat.
1) Penutup Naskah surat pengantar:
a) Kata Sumenep, ........( diisi tanggal bulan dan tahun penetapan)

b) Ditulis kata jabatan yang menandatangani Surat yaitu Kepala
40
Puskesmas Manding diltetakkan rata tengah dengan penulisan hu-
ruf a) angka 4)
c) Ditulis nama Kepala Puskesmas yang menandatangani Surat den-
gan format tebal dan garis bawah tanpa NIP diltetakkan rata ten-
gah dengan penulisan huruf a) angka 4) dengan jarak 4 spasi ke-
bawah.
d) Stempel di berikan pada Nama dan tanda tangan Kepala
puskesmas
2) Pada bagian bawah surat diberi tempat, yang digunakan untuk tanda
tangan penerima berkas/laporan yang diantar bersama surat pengan-
tar, surat pengantar hendaknya dibuat rangkap sebagai bukti bagi pen-
gantar berkas/laporan yang diantar telah diterima.
P. Lembar Disposisi
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawa-
han yang berisi informasi atau perintah.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan Lembar disposisi sesuai dengan lampiran

1) Kop lembar disposisi terdiri atas gambar logo Kabupaten

2) Kata LEMBAR DISPOSISI, diketik simetris dengan huruf kapital dan

tebal dibawah kop dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Isi Lembar disposisi
Lembar disposisi diisi dengan 2 tabel,
tabel yang pertama dibagi 2 kolom dengan beberapa baris kebawah yang
berisi :
1) Pada kolom kiri diisi baris

a) Asal Surat : diisi pengirim surat
b) Tanggal Surat : diisi tanggal surat tersebut di kirim
c) Nomor Surat : diisi nomer surat
d) Sifat Surat : diisi Penting, segera,dll
41
e) Lampiran Surat : diisi lampiran surat (jumlah lembar/berkas/exem-
plar)
f) Perihal : diisi perihal surat tersebut
g) Diteruskan : diisi sub bagian/ internal perangkat/ pelaksana/
Penanggung Jawab bagian
2) Pada kolom kanan diisi baris
a) Diterima tanggal : tanggal diterima surat
b) Nomor agenda : nomor penerimaan surat
c) Tanggal terima surat : diisi tanggal terima surat
d) Penerima : diisi petugas yang menerima surat
e) Kode Klasifikasi
f) Klasifikasi : diisi centang sama dengan sifat surat
g) Diteruskan Kepada : kepada siapa surat tersebut
disampaikan/ditindak lanjuti
3) Tabel yang kedua dibagi 6 kolom 3 baris dimana setiap sel diisi
dengan Panduan, tindak lanjuti, selesaikan/diskusikan, diskusikan,
sarankan, untuk diketahui, untuk diproses, sampaikan kepada ybs,
periksa di didalam, siapkan, pertimbangkan, agar menghadap saya,
agar hadir, komplir, laporkan hasilnya, untuk diwakili, umumkan,
perbaiki.
4) tabel kanan bagian bawah ditulis uraian disposisi : tempat mengisi
catatan
c. Penutup Lembar disposisi:
1) Kata Sumenep, ........( diisi tanggal bulan dan tahun disposisi)

2) Ditulis kata jabatan yang menandatanani Surat yaitu Kepala Puskesmas
Manding diltetakkan rata tengah dengan penulisan huruf c) angka 1)
format tebal dan garis bawah dan dibawahnya ditulis NIP diltetakkan
rata tengah dengan penulisan huruf c) angka 2) dengan jarak 4 spasi
kebawah.
4) Tanpa stempel pada Nama dan tanda tangan Kepala puskesmas dan
disebelah kiri tanda tangan Kepala Puskesmas dibubukan paraf Kepala
subbag TU sebagai bagian arsiparis ketata usahaan
Q. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
42
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi apabila diperlukan dalam hal ini untuk puskesmas manding berupa
barang/bahan.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan berita acara sesuai dengan lampiran Format
1) Kop Berita Acara terdiri atas gambar logo Kabupaten Sumenep,nama

Puskesmas Manding
2) Kata BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
3) Nomor ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Berita Acara dengan
b. Isi naskah berita acara
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamatpetugas yang

menerima barang.
3) Diisi telah menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap
4) Diisi tabel tentang jenis baran yang diterima, vol, satuan harga dan
harga total
c. Bagian akhir naskah perjanjian
Ditandatangani petugas yang menyerahkan pada bagian kiri dan yan

menerima dan menyimpan baran g pada bagian kanan, selanjutnya
dibawah mengetahui kepala Puskesmas, dengan nama dan NIP
d. Berita acara terdiri dari 2 macam yaitu saat penerimaan barang, kemudian
saat penyerahan barang tersebut.
R. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan

mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan
Dalam panduan ini, pembuatan daftar hadir sesuai dengan lampiran Format
43
a. Judul/Penamaan naskah :
1) Kop Daftar Hadir terdiri atas gambar logo Kabupaten Sumenep,nama

Puskesmas Manding
2) Kata DAFTAR HADIR ditulis ditengah dengan huruf kapital
3) Hari/Tanggal : diisi hari tanggal bulan dan tahun pelaksanaan

kegiatan
4) Waktu : diisi jam kegiatan tersebut dimulai
5) Acara : diisi dengan kegiatan
b. Isi naskah daftar hadir
Isi daftar hadir dibuat dalam bentuk tabel, Kolom dapat dibuat sesuai den-
gan kebutuhan, namun biasanya memuat No. nama dan tanda tangan pe-
serta/petugas yang hadir dalam kegiatan.
c. Bagian akhir daftar hadir
Ditandatangani petugas/penanggung jawab yang melaksanakan kegiatan

pada bagian kanan selanjutnya bagian kiri mengetahui kepala puskesmas,
dengan nama dan NIP
Untuk daftar hadir pegawai manual sebagai daftar absensi masuk rutin harian
setiap hari kerja dibuat menurut ketentuan (kolom berisi Nomor, Nama/NIP, Ja-
batan, tanggal/pagi/siang), dibawahnya diisi rekapitulasi absensi, bagian
bawah kanan ditanda tangani Kepala Subbag TU dan bawah kanan ditanda
tangani Kepala Puskesmas/NIP dengan stempel.
S. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas merupakan alat komunikasi tertulis yang dipakai internal antara
pimpinan ke bawahan atau bawahan ke pimpinan serta antar sub bagian yang
memuat isi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya.
2. Susunan
Dalam panduan ini, bentuk Nota Dinas sesuai dengan lampiran Format 20 dan
tata cara pembuatannya sebagai berikut :
a) Bagian atas / Kepala Nota Dinas
1) Menggunakan Kop Naskah dinas unit kerja tanpa menggunakan

lambing daerah
44
2) Bagian tengah bertuliskan “NASKAH DINAS” dengan menggunakan
huruf capital
3) Dibawahnya bemuat alamat yang dituju, pejabat pengirim, tanggal,

sifat dan perihal
b) Isi / Uraian Nota dinas
Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian
c) Bagian Akhir
Memuat nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat / Kepala

Puskesmas/Kepala Subbag TU, NIP sebagai pejabat pengirim
T. Telaah Staf
1. Pengertian
Telaah staf berisi naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis, pertimbangan-pertimbangan, pendapat, ide atau usulan,
pemikiran dan saran-saran terhadap suatu masalah.
2. Susunan
Dalam panduan ini, bentuk Telaah Staf sesuai dengan lampiran Format 21
dan tata cara pembuatannya sebagai berikut :
a. Bagian atas / Kepala Nota Dinas
1) Menggunakan Kop Naskah dinas unit kerja tanpa menggunakan

lambing daerah
2) Bagian tengah bertuliskan “TELAAH STAF” dengan menggunakan

huruf capital
3) Dibawahnya bemuat alamat yang dituju, pejabat pengirim, tanggal,

sifat dan perihal
b. Isi / Uraian Telaah Staf
Isi Telaah Staf memuat isian pokok persolan, pra anggapan, fakta dan
data yang berpengaruh terhadap persoalan, kesimpulan dan saran
tindakan
c. Bagian Akhir
Memuat nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat / Kepala

Puskesmas/Kepala Subbag TU/ Staf yang mengajukan, NIP sebagai
pengirim
U. Surat Rekomendasi
45
1. Pengertian
Merupakan naskah dinas yang ditulis untuk memberikan keterangan/dukungan

terhadap sesuatu hal.
2. Susunan
Dalam panduan ini, bentuk Surat Rekomendasi sesuai dengan lampiran

Format 22 dan tata cara pembuatannya sebagai berikut :
a. Bagian atas / Kepala Nota Dinas

Puskesmas Manding.
2) SURAT REKOMENDASI, diketik simetris dengan huruf kapital dan

tebal dibawah kop dan tidak diakhiri tanda baca.
3) Nomor ditulis dengan huruf kapital di bawah kalimat Surat Rekomen-

dasi dengan format sebagai berikut :
4) TENTANG, diketik dibawah simetris dengan huruf kapital dibawah

nomor yang memuat perihal yang direkomendasikan
b. Isi / Uraian Surat Rekomendasi
Isi surat rekomendasi memuat uraian hal-hal yang direkomendasikan
c. Bagian Akhir
Memuat nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat / Kepala Puskesmas

atau Kepala Subbag TU yang ditunjuk atas nama Kepala Puskesmas
dengan menggunakan stempel.
V. Notulen
1. Pengertian
Notulen merupakan naskah dinas yang memuat catatan atau rekaman atas
jalannya sidang, rapat atau acara kegiatan mulai dari awal pembukaan,
proses, pembahasan masalah hingga penaraikan kesimpulan, kesepakatan
dan atau pengambilan keputusan sampai dengan penutup
2. Susunan
a. Bagian Atas / Kepala Notulen
46
Puskesmas Manding.
2) NOTULEN, diketik simetris dengan huruf kapital dan tebal dibawah

kop dan tidak diakhiri tanda baca
b. Isi Notulen
Terdiri dari nama sidang/rapat, hari/tanggal, jam, tempat, acara, pimpinan

sidang, ketua, sekretaris, pencatat, peserta sidang/rapat, pembukaan,
pembahasan, kesimpulan, keputusan, penutupan
c. Bagian Akhir
Disebelah kanan memuat nama jabatan pelaksana, tanda tangan, nama,

NIP
Disebelah kiri mengetahui pejabat / Kepala Puskesmas atau Kepala

Subbag TU, NIP yang ditunjuk atas nama Kepala Puskesmas dengan
menggunakan stempel
C. Manual Mutu
Manual Mutu Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi :
I Pendahuluan :
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
47
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran

kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
48
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis.
b. Validasi proses pelayanan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam

medis, dsb)l
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
49
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
a. Kertas ukuran Folio

b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pengertian
Rencana Lima Tahunan (Renlita) adalah perencanaan lima tahunan

puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada 5 tahun yang akan datang yang dilakukan secara sistematis
50
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya
2. Susunan
Rencana Lima Tahunan disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh Puskesmas

Manding, penyusunan Renlita disusun berdasarkan Permenkes No 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas. Namun ada beberapa keterbatasan
pengetahuan dan data , untuk itu susunan yang disepakati meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
D. Kebijakan yang dipakai dalam penyusunan Renlita
E. Isu Strategis
BAB II ANALISIS SITUASI
A. Data Kinerja dan Status Kesehatan masyarakat

2. Data Dasar puskesmas
3. Data UKM Esensial
4. Data UKM Pengembangan
5. Data UKP
6. Profil Program Indonesia Sehat
B. Analisis Data
C. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan
melalui Survey Mawas Diri
BAB II PERUMUSAN MASALAH
A. UKM Esensial
B. UKM Pengembangan
C. UKP
BAB III RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN
BAB IV PENUTUP
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
a. Kertas ukuran Folio

b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
51
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 2,5 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2 cm
B. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
1. Pengertian
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah Rencana Kegiatan tahun mendatang

(H+1)
2. Susunan
Rencana Usulan Kegiatan RUK disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh

Puskesmas Manding, yang meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
D. Kebijakan yang dipakai dalam penyusunan RUK
E. Isu Strategis
BAB II ANALISIS SITUASI
A. Data Kinerja dan Status Kesehatan Masyarakat

B. Analisis Data
C. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan
melalui Survey Mawas Diri
BAB III PERUMUSAN MASALAH
A. UKM Esensial
B. UKM Pengembangan
C. UKP
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB V PENUTUP
Aturan penulisan Rencana Kegiatan (RUK) tahunan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuranFolio
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf12
52
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Bataskiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
C. Panduan/Pedoman
1. Pengertian
Panduan/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah- langkah yang harus dilakukan. Panduan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan Panduan mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Panduan/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi Panduan/panduan maka

Puskes menyusun/membuat sistematika buku Panduan/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Panduan atau panduan
yaitu :
a. Setiap Panduan atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan Panduan/ panduan
tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian

Kepala Puskesmas.
c. Setiap Panduan/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3

tahunsekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Panduan/ Panduan untuk

suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
Panduan/ panduan wajib mengacu pada Panduan/ panduan yang diter-
bitkan oleh Kementerian Kesehatan.
2. Susunan
Sistematika panduan pelayanan di Puskesmas Manding dapat dibuat sesuai
53
dengan materi/isi panduan. hal ini karena isi dari panduan dan Panduan
terkadang terstruktur berbeda dengan panduan atau Panduan yang lain demi
memudahkan dalam memahami isi Panduan/panduan. Sistematika
Panduan /panduan yang digunakan secara umum di Puskesmas Manding
sebagai berikut:
a. Format Panduan Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BABXI Pelaporan
b. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Panduan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. LandasanHukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber DayaManusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
54
BAB IV TATALAKSANAPELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BA BVI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BABI DEFINISI
BAB II RUANGLINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BABIV DOKUMENTASI
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuranFolio
3. Ukuran huruf12
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
b. Batas kiri : 2,5 cm
D. Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)
1. Pengertian
Kerangka acuan adalah acuan program atau kegiatan yang akan dilakukan
oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi,
dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
55
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
2. Susunan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai

berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi

tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
Petunjuk Penulisan
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum

adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan

yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
56
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan

untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang di-

inginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yangspesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk

memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus di-
tanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran terse-
butdilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidaklayak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan

hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang re-
latif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (se-
baiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai den-
gan batas-batas tahun anggaran diPuskesmas.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
57
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat

laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimanamembuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
3. Ukuran huruf12
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
b. Batas kiri : 2,5 cm
58
BAB III
FORMAT TATA NASKAH
Bab III berisi gambaran visual dari Bab II Tata naskah hal ini bermaksud agar
Panduan ini dapat memberikan gambaran secara lebih mendalam tentang Panduan
tata naskah yan telah di jelaskan sebelumnya Panduan tata naskah ini. Gambaran
visual bentuk tata naskah disajikan dalam format format per-halaman sebagaimana
terlampir.
59
Format 1

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDING

NOMOR: ……………………………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA PUSKESMAS MANDING,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm-
mmmmmmmmm;
3. dst ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDING MMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMM
Kesatu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak mulai ditetapkan, apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : xxxxxxxxxx
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
60
Format 2

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS MANDING

NOMOR: ……………………………………
TENTANG
KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS MANDING,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm;
3. dst ;
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst
Untuk : .
Pertama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : dst.
Sumenep, …….. Mmmmmmm 201…

Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
61
Format 3

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
Sumenep, ……………….20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… …… ……….. ………
Sifat : ……….. di
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
SURAT EDARAN
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… …………………….

…………….. …………… …

Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
62
Format 4
Judul
No. Kode :
Terbitan :
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2
Nama Kapus
Puskesmas Manding Ttd Kapus NIP
1. Pengertian Mmmmmmmmmm
2. Tujuan Mmmmmmm
3. Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Referensi 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. dst
5. Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait Mmmmmmmm

8. Dokumen terkait 1. Mmmmmmm
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
9. Rekaman historis
perubahan
63
Format 5

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ……………………………………
TENTANG
Pada hari ini ……………………….. tanggal …… …………… ..……..di …………........, Kami

yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir: ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama MMMM yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I
(PERTAMA )
2. Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir: ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama MMMM yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II
(KEDUA)
Selanjutnya, untuk maksud tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Mmmmmmmmm (selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
KESEPAKATAN MMMMMMMMM
1. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk mmmmmmmmmmmmm dengan PIHAK

KEDUA untuk mmmmmmmmm.
2. dst
Pasal 2 dst
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama..
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
( …………….……………………….. ) ( …………….……………………….. )
64
Format 6
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
Sumenep, ……………….20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… ……….. ……… ………
Sifat : ……….. di
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmm
65
NIP. 00000000 000000 0 000
66
Format 7

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: ……………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ……………………. …………….. …………. ………… ……
b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir: ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Pada saat diperiksa dalam keadaan Mmmm, untuk persyaratan : MmMMMMM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter tersebut,
Mmmmmmmmmmmm
NIP. ……………………..
Tinggi Badan : ………. Cm
Berat Badan : ………… Cm
Tensi : …….. / …… mmHg
67
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /435..../XII/2019
Dasar : 1. (contoh : surat undangan rapat kerja ......)

2. (contoh : disposisi Kepala SKPD ..........)
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………….

NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
2. Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Untuk mengadakan Mmmmmmmmmmmm ke Mmmmmmmmmm, pada

tanggal MM – MM – 201….., dalam rangka Kegiatan Mmmmmmmmmm di
Puskesmas Manding.
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.
.
Dikeluarkan : Manding
Pada tanggal : …. - Mmmmm - 201….
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
68
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
SURAT KUASA
Nomor : ………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
NIP : ...........................
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
NIP : ...........................
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanggal, Mm – Mmmm – 201…….

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmm
NIP NIP
69
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Nomor : ……./…../435.102….. / 201…. Kepada :
Sifat : …………. Yth. ………………………….
Lampiran : …………
Perihal : Undangan mmmmm di -
Mmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :
Pimpinan :
Pakaian :
Catatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
70
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Nomor : ……./…../435.102….. / 201…. Kepada :
Sifat : …………. Yth. ………………………….
Lampiran : …………
Perihal : Panggilan di -
Mmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm, pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya..
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
71
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
REKOMENDASI
NOMOR ………
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………… ………………. …………
………….. ………… ………… …………. ………… …………. …………. ………. ……..
a. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. ……………
………. ………… ………….. …………… …………… ………….. ………….
………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. …….
………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ………
b. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. ……………
………. ………… ………….. …………… …………… ………….. ………….
………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. …….
………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ………
c. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. ……………
………. ………… ………….. …………… …………… ………….. ………….
………… ………..
……….. …………….. …………. …………. …………. …………
………….. ……….. …………. …………. …………. .
Manding, Tangga – bulan - Tahun

Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
72
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
PENGUMUMAN
NOMOR: ……………………………………
TENTANG
MMMMMMMMM
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………….
Ditetapkan di : Manding
Pada tanggal : …. - Mmmmm - 201….
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
73
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ……………………………………
Pada hari ini Mmmm tanggal Mmmmm bulan Mmmmm tahun Dua Ribu
Mmmmmm Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telah Menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmm berupa :
Harga
Total Harga
No Nama barang Vol Satuan satuan
( Rp )
(Rp )

1 - Mmmmmmm 0 Mmm 00.000 00.000
2 - Mmmmmm 0 Mmm 00.000 00.000
3 - dst 0 Mmmm 00.000 00.000
4 -
TOTAL 0.000.000
Terbilang : Mmmmm Mmmmm MMMMM Rupiah
Demikian Berita acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk
dipergunakan seperlunya.
Sumenep, ………….. 201….

Yang menyerahkan Yang menerima
Penyimpan barang
……………………………. …………………………….
NIP NIP
Mengetahui/menyetujui
…………………………….
NIP
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
74
SUMENEP
Kode Pos 69452
BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG
Nomor : ……………………………………
Telah terima barang dari pemegang barang Puskesmas Manding Mmmmmmmm

mmmmmmm Mmmmmmmmmmm mmmmmmm. Adapun barang yang diterima antara lain :
Harga
Total Harga
No Nama barang Vol Satuan satuan
( Rp )
(Rp )

1 - Mmmmmmm 0 Mmm 00.000 00.000
2 - Mmmmmm 0 Mmm 00.000 00.000
3 - dst 0 Mmmm 00.000 00.000
4 -
TOTAL 0.000.000
Terbilang : Mmmmm Mmmmm MMMMM Rupiah
Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan

ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.
Sumenep, ………….. 201….

Yang menyerahkan Yang menerima
Penyimpan barang
……………………………. …………………………….
NIP NIP
Mengetahui/menyetujui
…………………………….
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
Jl. Raya Manding
75 Telp. 082332665140
SUMENEP
Kode Pos 69452
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ……………., ……………

Waktu : …………………………...
Acara : …………………………...
No Nama Mmmm Mmmmm Tanda Tangan
1 Mmmmmmmmmm Mmmmm Mmmmm 1

2 2
3 3
4 4
5 5
dst dst
Mengetahui, Mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmm
NIP NIP
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : …………………………………………….
76
TENTANG : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
MMMMMMMMMMMMM
Mmmmm:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. ……………..
3. Dst.
Sumenep, ………….. 201….

Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
77
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Tanggal surat : Nomer Agenda :
Nomer surat : Diteruskan kepada :
Perihal : 1.
2.
3.
4.
ISI DISPOSISI
Selesaikan /
Pedomani Tindak lanjuti Diskusikan Sarankan Untuk diketahui
diskusikan
Sampaikan Periksa dis di Agar menghadap
Untuk diproses Siapkan Pertimbangkan
Kepada Ybs dalam saya
Laporkan
Agar Hadir Komplir Untuk diwakili Umumkan Perbaiki
Hasilnya
Catatan :
Manding, tgl. ………………………..
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
78
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst
2. Maksud dan Tujuan : Mmmmmmmmm
3. Waktu Pelaksanaan : ………………………………
4. Daerah Tujuan /
Instansi yg dikunjungi : Mmmmmmmmm
5. Masalah/temuan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
6. Saran dan Tindakan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Manding, ………….. 201….
Mengetahui, Yang Menjalankan Perjalanan Dinas

Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
NIP. 000000000000000000 NIP. 0000000000000000
79
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
KEPADA
Yth. Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmm
di
MMMMMMMM
SURAT PENGANTAR
NO. ……………………………………….
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Bersama ini kami kirimkan: 0 Bendel Disampaikan

1. Mmmmm dengan Hormat
2. Dst untuk menjadi
maklum
Manding, …………. 201 ….
Diterima tanggal : …………. 201 …. Kepala Puskesmas Manding

Yang menerima, Kecamatan Manding
…………………………………….….. Mmmmmmmmmmmm
NIP. …………………………….. NIP. 00000000000000000000
80
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MANDING
SUMENEP
Kode Pos 69452
NOTULEN
SIDANG / RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Acara : 1. …………… ……………… ……………
……….
2. dst……… ……………… …………… ……….
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG / RAPAT
Ketua : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… ……………

……….
2. dst.
KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………… ……………… ……………

……….
2. dst.
1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. ……..

2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Manding, tgl. ………………………..
Mmmmmmmmmmmm
NIP. 00000000 000000 0 000
81
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan pro-
gram selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya
Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
82
Lampiran 1
Kode Naskah di Puskesmas Manding
No Kode NASKAH Penjelasan

1 PER Peraturan
2 SK Surat Keputusan
3 INS Instruksi
4 SE Surat Edaran
5 SOP Standart Operasional Prosedur
Kode Program
No Kode Program Penjelasan

1 UKP Upaya Kesehatan Perorangan
2 UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
3 ADM Administrasi dan atau Tatausaha
83
Lampiran II
Nomor Klasifikasi Kearsipan
1. Klasifikasi Kearsipan merupakan klasifikas yang disusun berdasarkan

masalah, mencerminkan fungsi dan kegiatan pelaksanaan tugas dari Sat-
uan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah Kabu-
paten Sumenep guna mendukung kelancaran penyelenggaraan pemerin-
tahan yang diperinci secara desimal dengan mempergunakan tiga angka
dasar di lengkapi dengan kode pembantu, kode wilayah dan singkatan na-
maSKPD.
2. Pola klasifikasi disusun secara berjenjang dengan mempergunakan prin-
sip perkembangan dari umum kepada khusus dalam hubungan masalah,
didahului dengan tiga perincian dasar, masing-masing perincian pertama,
kedua dan ketiga sebagai pola dasar yang berfungsi sebagai jembatan
penolong dalm menemukan kode masalah yang tercantum dalam polak-
lasifikasi.
3. Sesuai dengan sifat desimal arsip dikelompokkan dalam 10 kelompok
masalah, diberi kode 000 s.d 900 Dari 10 pokok masalah tersebut terlebih
dahulu dibedakan antara tugas substantif (pokok) dan tugas fasilitatif (pe-
nunjang) dengan ketentuan bahwa:
a. Kode 100 s.d 600 merupakan kode tugas-tugas substantif sedangkan
kode 000, 700, 800 dan 900 merupakan kode tugas- tugas fasilitatif
khusus kode 000 dapat menampung masalah- masalah fasilitatif diluar
masalah pengawasan, kepegawaian dan keuangan. Disamping itu
juga ditampung masalah-masalah yang berkaitan dengan kerumah
tanggaan seperti protokol, urusan dalam dan masalah-masalah yang
tidak dapat dimasukkan dalam kelompok lainnya yaitu Perjalanan Di-
nas, Peralatan, Lambang Negara/Daerah, tanda-tanda kehormatan
dan sebagainnya.
b. Sepuluh masalah dimaksud adalah sebagai berikut:
000Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
84
900 Keuangan
4. Berdasarkan kode masalah tersebut berfungsi sebagai:

a. Alat pengenal masalah yang terdapat dalamarsip
b. Alat penentu letakarsip
c. Petunjuk urutan sitematis dari masalah-masalah arsip dan kartu
kendali dalamfile.
5. Kode Pembantu merupakan bentuk penyajian dari masalah tertentu yang
merupakan aspek yang selalu timbul berkaitan dengan
masalah lainnya, ditambah tiap kode yang memerlukan rincian lebih lan-
jut, untuk dapat memberikan dimensi ekstra pada arsip. Kode pembantu
tersebut meliputi:
1. Perencanaan
2. Penelitian
3. Pendidikan
4. Laporan
5. Panitia
6. Seminar, Lokakarya,Workshop
7. Statistik
8. Peraturan Per Undang–undangan 09. ………..
6. Kode wilayah kearsipan untuk Kabupaten Sumenep adalah35
7. Singkatan akronim nama atau nomenklatur SKPD di lingkungan Pemer-
intah Kabupaten Sumenep ditetapkan Gubernur JawaTimur.
Penulisan Kode Kearsipan Naskah Dinas
Nomor : Kode Kearsipan/No. Agenda/Kede Kab.Kode Dinas.Kode

Instansi/Tahun
Contoh : Nomor : 440/ /435.102.105/2019
000 UMUM
001 Lambang
.1 Garuda
.2 Bendera Kebangsaan
.3 Daerah
.31 Provinsi
.32 Kabupaten/Kota
002 Tanda Kehormatan/Penghargaan untuk pegawai lihat 861 .1 Bin-
.1 tang
.2 Satyalencana
.3 Parasamnya Karya Nugraha
.4 Monumen
.5 Penghargaan Secara Adat
85
.6 Penghargaan lainnya
003 Hari Raya/Besar
.1 Nasional, 17 Agustus, Hari Pahlawan, dan sebagainya
.2 Hari Raya Keagamaan
.3 Hari Ulang Tahun (HUT)
.4 Hari-hari Besar Internasional
004 Ucapan
.1 Ucapan Terima Kasih
.2 Ucapan Selamat
.3 Ucapan Belasungkawa
.4 Ucapan lainnya
005 Undangan
006 Tanda Jabatan Pa-
.1 mong Praja
.2 Tanda Pengenal
.3 Pejabat lainnya
007 -
008 -
009 -
020 PERALATAN
.1 Penawaran
021 Alat Tulis
022 Mesin Kantor
023 Perabot Kantor
024 Alat Angkutan
025 Pakaian Dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
028 Inventaris
090 Perjalanan Dinas

094 Perjalanan Pegawai, termasuk pemanggilan Pegawai
188 Keputusan
800 Kepegawaian
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Ibadah Haji
856 Cuti di Luar Tanggungan Negara
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
862 Hukuman
86
.1 Tegoran / Peringatan
.2 Penundaan Kenaikan Gaji
.3 Penurunan Pangkat
.4 Pemindahan
TATA USAHA KEPEGAWAIAN

870
Meliputi Formasi, Bezetting, Registrasi, Daftar Riwayat

Pekerjaan, Hak, Penggajian, Sumpah Janji dan Korps Pe-
871 gawai
Formasi
872
Bezetting
873
Registrasi
.1
NIP
.2
KARPEG
.3
Legitimasi / tanda pengenal
.4
Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Kursus/karsu
874
Daftar Riwayat Pekerjaan
.1
Tanggal lahir
.2
Penggantian nama
.3
Kepartaian / organisasi
875
Kewenangan Mutasi Kepegawaian
.1
Pelimpahan Wewenang
.2
Specimen Tanda Tangan
876
Penggajian
.1
SKPP
877
Sumpah / janji
878
Korps Kepegawaian
880 PEMBERHENTIAN
881
Permintaan Sendiri
882
Dengan Hak Pensiun
.1
Pemberhentian Dengan Hak Pensiun Pegawai Negeri Go-
.2 longan I
.3 longan II
.4 longan III
.5 longan IV
Pensiun Janda / Duda
.6
Pensiun Yatim Piatu
.7
Uang Muka Pensiun
87
883
Karena Meninggal
.1
Karena Meninggal Dalam Tugas
881
Permintaan Sendiri
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gigi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat(PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
442 Obat-Obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
.3 Pengiriman/Pendistribusian
443 Penyakit menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(P2ML)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 TBC/AIDS/HIV
.3 Epideminology dan Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (anjing gila)
.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular sumber
Binatang (P2B)
.41 Malaria
.42 Dengue Haemorrhagie Fever (Demam Berdarah) (DHF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat–Tempat Pembuatan dan Penjualan Makanan
serta Minuman (TPPKM)
.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Sami Jaga)
.53 Pestisida
444 Gizi
.1 Kekurangan makanan, Bahaya kelaparan, Busung lapar
.2 Keracunan makanan
.3 Menu Makanan rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas Keliling, poliklinik
Tenaga medis
446
447 Alat medis
448 Pengobatan tradisionil
.1 Pijat
.2 Tusuk jarum
88
.3 Jamu tradisionil
.4 Dukun
449 -
89
Lampiran III
Daftar Istilah dan Singkatan
NO SINGKATAN / ISTILAH KEPANJANGAN / MAKNA

1 PTP Perencanaan Tingkat Puskesmas
2 RENLITA Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3 RUK Rencana Usulan Kegiatan
4 RPK Rencana Pelaksanaan Kegiatan
5 IKP Insiden Keselamatan Pasien
6 KTD Kejadian Tidak Diharapkan
7 KNC Kejadian Nyaris Cedera
8 KPC Kejadian Potensial Cedera
9 KKK Kontrak Kerja Klinis
10 KKM Kontrak Kerja Manajerial
11 PPP Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
12 KMP Kepemimpinan dan Manajemen
13 PMP Peningkatan Mutu Puskesmas
14 LKBM Layanan Klinis yang berorientasi Pasien
15 PMKP Peningkatan Mutu Klinis yang berorientasi Pasien
16 PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
17 APD Alat Pelindung Diri
18 PDCA Plan Do Check Action
19 KAK Kerangka Acuan Kegiatan
20 RTM Rapat Tinjauan Manajemen
21 ABK Analisa Beban Kerja
22 MKJP Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
23 DO Definisi Operasional
24 KS Keluarga Sehat
25 PTM Penyakit Tidak Menular
26 UKBM Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat
27 ICD X Internasional Classification of Disease
28 SKDR Sistem Kewaspadaan Dini Dan Respon
29 SOP Standar Operasional Prosedur
30 SK Surat Keputusan
31 RM Rekam Medis
32 PDT Panduan Diagnosis dan Penyakit
33 PKP Penilaian Kinerja Puskesmas
34 SPM Standar Pelayanan Minimal
35 PD31 Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
Program PerencanaanPersalinan dan Pencega-
36 P4K
han Komplikasi
37 Posyandu Pos Pelayanan Terpadu
38 Posbindu Pos Pembinaan Terpadu
39 IPAL Instalasi Pengelolaan Air Limbah
40 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut
41 UKK Upaya Kesehatan Kerja
42 IKM Indeks Kepuasan Masyarakat
43 SMD Survei Mawas Diri
44 MMD Musyawarah Masyarakat Desa
45 PKS Perjanjian Kerja Sama
46 LASA Look Alike Sound Alike
47 FIFO First In First Out
48 SA Self Assesment
49 1000 HPK 100 Hari Pertama Kehidupan
90
50 PMT Pemberian Makanan Tambahan
51 Bumil KEK Bumil Kurang Energi Kronis
52 Balita Stunting Balita Pendek
53 Balita Wasting Balita Kurus
54 Kadarzi Keluarga Sadar Gizi
55 Perkesmas Perawatan Kesehatan Masyarakat
56 IMS Infeksi Menular Seksual
57 HIV Human Imunodeficiency Virus
58 AIDS Aqcuired Immune Deficiency Syndrome
59 TKHIV Tes Konseling HIV
60 TIPK Tes Inisiatif Petugas Kesehatan
61 PKPR Program Kesehatan Peduli Remaja
62 Prolanis Program Pengelolaan Penyakit Kronis
63 K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
67 FKPP Forum Komunikasi Peduli Puskesmas
68 FMEA Failure Mode Effect Analysis
91

PANDUAN Tata Naskah Puskesmas Manding 2020 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN Tata Naskah Puskesmas Manding 2020 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN TATA NASKAH

Kepala Puskesmas Manding

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding dipakai

Sumenep, Januari 2020

Kepala Puskesmas Manding

dr. FATIMATUL INSYONIAH

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

BAB II TATA NASKAH

BAB III KETENTUAN NASKAH DINAS

BAB III FORMAT TATA NASKAH .......................................................... 43

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, Puskesmas Manding

Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding sebagai salah satu unsur

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Manding sangat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang

C. Maksud dan Tujuan

Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding

Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Manding

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi kedinasan;

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Ruang lingkup Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasiyang

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkanbentuk

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

Panduan Tata Naskah ini menjadi panduan umum dalam kegiatan

Tata Naskah yang berlaku di Puskesmas Manding secara garis besar

1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016 tentang Tata

2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

3) Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi

4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah

6) Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun 2018 tentang Pedoman

7) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 20 Tahun 2017 tentang Kode Wilayah

8) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 tentang Tata Naskah

1) Keputusan Kepala Puskesmas;

2) Instruksi Kepala Puskesmas Manding;

3) Standar Operasional Prosedur;

4) Surat Edaran Kepala Puskesmas Manding;

6) Surat Perjanjian Kerjasama;

10) Surat Undangan;

11) Surat Panggilan;

12) Nota Dinas;

13) Telaah Staf;

14) Surat Rekomendasi;

15) Surat Pengantar;

16) Lembar Disposisi;

17) Berita Acara;

20) Daftar Hadir;

Kop naskah dinas Puskesmas memuat sebutan Pemerintah

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Logo/lambang daerah yang dipakai untuk kop dinas beruapa sumekar

Logo berwarna hanya dipakai untuk naskah dinas tertentu seperti

b. Logo Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Penggunaan Logo bisa berwarna / Grayscale / hitam putih disesuaikan

Huruf yang digunakan adalah Huruf Arial/ Times News Roman/

Stempel dipakai dalam hubungannya dengan semua Kegiatan tata

b. Stempel Nama dan jabatan