MANUAL MUTU

PUSKESMAS KENDALKEREP

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KENDALKEREP

JL. RAYA SULFAT NO 100 TELP (0341) 484477

MALANG
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................. i

BAB I Pendahuluan ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Ruang Lingkup ......................................................................................... 3
C. Tujuan........................................................................................................ 5
D. Landasan hukum dan acuan ...................................................................... 5
E. Istilah dan Definisi .................................................................................... 5
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan ........ 7
A. Persyaratan umum .................................................................................... 7
B. Pengendalian dokumen ............................................................................. 7
C. Pengendalian rekaman .............................................................................. 7
D. Penyelenggaraan Tata Naskah .................................................................. 7
E. Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis .................................................... 23
BAB III Tanggung Jawab Manajemen .................................................................... 42
A. Komitmen manajemen .............................................................................. 42
B. Fokus pada sasaran/pasien ........................................................................ 42
C. Kebijakan mutu ......................................................................................... 43
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu ............................................................................................ 43
E. Tanggung jawab dan Wewenang .............................................................. 50
F. Ketua Tim Mutu ........................................................................................ 50
G. Komunikasi internal ................................................................................. 50
H. Tindakan Preventif .................................................................................... 51
I. Tindakan Korektif ..................................................................................... 51
BAB IV Tinjauan Manajemen ................................................................................. 53
A. Umum ....................................................................................................... 53
B. Masukan Tinjauan ..................................................................................... 53
C. Keluaran tinjauan Manajemen .................................................................. 54
BAB V Manajemen Sumber Daya ........................................................................... 55
A. Penyediaan sumber daya ........................................................................... 55
B. Manajemen sumber daya manusia ............................................................ 55
C. Infrastruktur .............................................................................................. 60
D. Lingkungan kerja ...................................................................................... 60
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan ...................................................................... 61
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas ................................................ 61
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) .................................. 66
BAB VII Penutup ......................................................................................................... 77
Lampiran I ................................................................................................................... 78

I
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang memberikan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat yang di tuangkan
dalam kegiatan pokok. Di samping itu puskesmas juga berperan dalam membina peran
serta masyarakat. Oleh karena itu puskesmas merupakan ujung tombak pelayanan
kesehatan, sehingga puskesmas mempunyai tanggung jawab yang besar dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama dalam lingkup wilayah kerjanya.
Untuk menghadapi kenyataan tersebut di atas, Puskesmas Kendalkerep telah berusaha
secara maksimal melaksanakan kegiatan pokok, yang pada dasarnya meliputi usaha –usaha
promotif , preventif , kuratif dan rehabilitatif .
Supaya sistem manajemen mutu yang akan dilaksanakan dapat berjalan dengan baik
dan sesuai yang diharapkan, membutuhkan suatu pedoman / manual mutu untuk tahun
2017 ini. Untuk itu, perlu dilakukan kajian menyeluruh mengenai hambatan–hambatan
yang mungkin dapat menghalangi pelaksanaan program, untuk kemudian ditelaah dan
dicari faktor–faktor pendukung yang dapat ditempuh dalam menangani hambatan
teersebut.
Dengan adanya manual mutu ini, diharapkan seluruh staf Puskesmas Kendalkerep
dapat menjadikan pedoman dalam pelayanan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.

1. Profil Organisasi
Kedudukan Puskesmas Kendalkerep Kota Malang adalah Unit Pelaksana Teknis
Kesehatan Kota Malang, berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis
operasional Dinas Kesehatan Kota dan Unit Pelaksana Tingkat Pertama serta ujung tombak
pembangunan kesehatan di kota Malang.
Puskesmas Kendalkerep terletak di Jalan Raya Sulfat no 100 Kelurahan Bunulrejo
Kecamatan Blimbing Kota Malang, berdiri pada 12 November 1982. Pada awal berdiri
merupakan Puskesmas Pembantu dari Puskesmas Cisadea (1982-1983) dengan luas
bangunan 57 m2 ( 1982-1984 ). Tahun 1984 - sekarang menjadi Puskesmas Induk dengan
nama Puskesmas Kendalkerep dan membawahi 4 Kelurahan yaitu Bunulrejo, Kesatrian,
Polehan Dan Jodipan. Tahun 1994 membangun poli gigi (9 m2) dan ruang TU ( 36 m2 ).
Tahun 1987 mempunyai Puskesmas Pembantu di Kelurahan Polehan. Tahun 1997
membangun runag KIA dan Fisioterapi dengan luas 65 m2 serta membangun teras 84 m2.
Tahun 2000 membangun gudang dan ruang komputer 32 m2. Tahun 2007 membangun

1
gedung puskesmas baru dengan luas bangunan sebesar 500 m2, gedung lama hanya di
pakai untuk loket dan ketatausahaan. Tahun 2010 gedung lama dibongkar dan dibangun
unit rawat inap seluas 500 m2 .
Tanah dimana menjadi tempat berdirinya bangunan Puskesmas Induk Kendalkerep
merupakan milik (aset) Pemda Kota Malang dengan bukti sertifikat No .
12.0601.08.4.00028. Sedangkan tanah dimana menjadi tempat berdirinya bangunan
Puskesmas Pembantu Polehan merupakan milik Pemerintah Kota Malang yang terletak di
jl. Werkudoro dengan luas 130 m2 serta bukti sertifikat No. 12.06.01.10.4.00011.
Dari awal puskesmas berdiri jumlah ruangannya bertambah, yang dulu hanya terdiri
dari 1 lokal sekarang bangunan induk terdiri dari 2 gedung, gedung pertama dengan 2
lantai yang dipergunakan untuk : lantai atas untuk ruang tata usaha, ruang Kepala
Puskesmas serta aula, ruang imunisasi, gudang obat, pantry, serta toilet karyawan; lantai
bawah dipergunakan untuk loket, ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang pemeriksaan
umum, ruang KIA dan KB, ruang IMS, ruang farmasi, ruang laboratorium, ruang klinik
sanitasi, ruang Diabetes mellitus,ruang Klinik VCT/PITC, ruang TB, serta toilet pasien.
Selanjutnya gedung kedua untuk rawat inap pada tahun 2012 dengan kapasitas 6 tempat
tidur.
Akreditasi Puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi dan /
atau Perwakilan di Provinsi terhadap Puskesmas untuk menilai apakah sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggara pelayanan dan upaya pokok sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Tujuan umum dari akreditasi Puskesmas adalah untuk meningkatkan mutu
layanan puskesmas, sedangkan tujuan khusus dari akreditasi Puskesmas adalah :
a. Memacu puskesmas untuk memenuhi standar yang ditetapkan
b. Menetapkan strata akreditasi puskesmas yang telah memenuhi standar baku.
c. Memberikan jaminan kepada petugas puskesmas bahwa pelayanan yang diberikan
telah memenuhi standar yang ditetapkan
d. Memberikan jaminan kepada pelanggan / masyarakat bahwa pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas telah sesuai standar
e. Terbinanya puskesmas dalam rangka memperbaiki sistem pelayanan, mutu dan
kinerja
Dengan adanya akreditasi Puskesmas ini, maka diharapkan akan tercipta peningkatan
mutu layanan Puskesmas dan juga diharapkan semua pegawai selalu berusaha
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan secara terus-menerus dan berkelanjutan,
sehingga pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas merasa aman dan terlindungi. Dengan
demikian diharapkan dapat meningkatkan animo masyarakat dan semua kalangan untuk
berkunjung dan menjadikan puskesmas sebagai pilihan utama masyarakat.

2
 2. Visi, Misi
a. Visi Puskesmas Kendalkerep
“Mewujudkan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kendalkerep yang mandiri untuk
hidup sehat”
Artinya adalah gambaran masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kendalkerep yang
mau dan mampu berperan serta secara aktif dalam setiap upaya kesehatan sehingga
terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya.

b. Misi :
a. Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan yang berkualitas dan komprehensif
melalui upaya promotif dan prefentif dengan sasaran individu, keluarga, dan
masyarakat.
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif secara
holistik melalui peningkatan pelayanan yang berkualitas
c. Menyelenggarakan administrasi dan manajemen yang bersifat transaparan dan
akuntabel.
d. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara merata dan
terjangkau oleh masyarakat.

c. Motto
“ Kepuasan masyarakat adalah semangat kerja kami”

d. Janji Layanan
1. Kami siap memberikan pelayanan kepada masyarakat secara profesional
2. Kami siap membantu masyarakat dalam melakukan pemeliharaan kesehatan
individu, keluarga dan masyarakat secara mandiri

e. Tata Nilai : CARE

C: Cermat (Teliti dalam Pelayanan)
A: Adil (Tidak Diskriminatif dalam Pmemberikan Pelayanan)
R: Responsif (Cepat tanggap bila ada masalah di sekitar wilayah Kerja Puskesmas)
E: Edukatif (Turut Meningkatkan Pengetahuan Kesehatan Kepada Masya-rakat)

3. Proses Pelayanan.
Proses pelayanan merupakan segala kegiatan pelayanan yang dilaksanakan oleh
penyelenggara pelayanan sebagai upaya pemenuhan kebutuhan penerima pelayanan
maupun pelaksanaan ketentuan peraturan perundang – undangan.(Lampiran I)

B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan Standart Akreditasi Puskesmas : persyaratan
umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas meliputi: upaya
kesehatan klinis dan upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.

3
 Keterlibatan segenap unsur terkait merupakan hal yang mutlak. Alasan tersebut
mengharuskan seluruh pegawai Puskesmas Kendalkerep untuk berkewajiban
melaksanakan seluruh proses yang diterapkan di unit/fungsi sesuai dengan ketentuan dalam
Pedoman Mutu ini maupun dokumentasi sistem manajemen mutu lainnya yang ditetapkan

1. Jenis layanan didalam gedung puskesmas meliputi:

a. UKM Esensial & Perkesmas:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana yang bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6) Pelayanan Perkesmas

b. UKM Pengembangan:
1) Pelayanan Kesehatan Jiwa
2) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3) Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4) Pelayanan Kesehatan Olahraga
5) Pelayanan Kesehatan Indera
6) Pelayanan Kesehatan Lansia
7) Pelayanan Kesehatan Kerja

c. Pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium meliputi:

1) Pelayanan Pemeriksaan Umum termasuk Lansia dan MTBS
2) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA/ KB yang bersifat UKP
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6) Pelayanan Kefarmasian
7) Pelayanan Laboratorium

d. Jejaring Puskesmas
Puskesmas Pembantu Polehan

e. Inovasi Puskesmas
1) Sistem Informasi Terintegrasi Kartu Temu TB  SITI KARTUBI
2) Kartu Pantau Kawasan Tanpa Rokok (KTR)  KPK

C. TUJUAN
1. Tersedianya pedoman untuk pelaksanaan sistem manajemen mutu yang ada di
Puskesmas Kendalkerep.
2. Sebagai acuan dalam menyusun dokumen yang ada di Puskesmas.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik , Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

4
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Penyusunan Standart
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Klinik Pratama, Praktek dokter mandiri dan Praktek
dokter gigi mandiri;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor 188.451 / 65 / 35.73.306 /
2016 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Malang;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor 188.451 / 66 / 35.73.306 /
2016 tentang Penggunaan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari
Kementerian Kesehatan sebagai acuan dalam penyusunan Dokumen Akreditasi di
Kota Malang;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor 188.451 / 68 / 35.73.306 /
2016 tentang Organisasi Puskesmas Kota Malang

E. Istilah dan Definisi

1. Kebijakan
Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Kerangka Acuan
Dokumen yang dibuat sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang menjelaskan cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
3. Pelayanan
Sub unit Pelayanan perorangan dalam rangka pemulihan kesehatan.
4. Mini Lokakarya
Pertemuan rutin untuk melakukan evaluasi terhadap upaya kesehatan dan
menentukan tindak lanjut dari masalah yang ditemukan dan dilakukan setiap kurun
waktu tertentu.
5. Manual Mutu
Dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam maupun keluar tentang
sistem manajemen mutu.
6. Pedoman

5
 Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan serta melaksanakan kegiatan.
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
8. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Dokumentasi rencana kerja Puskesmas yang dibuat setiap awal tahun yang berisi
rencana kegiatan, sumber dana, sasaran, waktu pelaksanaan, lokasi pelaksanaan,
petugas pelaksana, pananggung jawab
9. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
10. Rencana Lima Tribulan
Rencana yang disusun oleh Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran pegawai
didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
11. Rekam Medis
Dokumen yang berisi tentang identitas, anamnesa, proses perjalanan penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, diagnose,
tindakan atau pengobatan yang diberikan pada pasien.
12. Rujukan
Bentuk komunikasi pelayanan kesehatan dari satu tingkat ke tingkat yang lebih tinggi
atau sebaliknya.
13. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
14. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya kesehatan dengan sasaran sekelompok masyarakat dengan prinsip promotif
dan preventif.
15. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Upaya kesehatan dengan sasaran individu dengan prinsip kuratif dan rehabilitatif.
16. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Pelayanan yang diberikan dengan sasaran wanita usia subur, ibu hamil, ibu
melahirkan, menyusui, ibu nifas, bayi, balita, dan anak pra sekolah baik individu
maupun kelompok dengan prinsip promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
17. Promosi Kesehatan (Promkes)

6
 Pelayanan yang mengkoordinir atau terlibat dalam seluruh kegiatan yang prinsipnya
promotif dan preventif dengan sasaran kelompok masyarakat.
18. Laporan Hasil Kegiatan (LHK)
Laporan hasil kegiatan bulanan yang dibuat oleh administrasi manajemen, UKP, dan
UKM.

7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Kendalkerep menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses /
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen PDCA : Plan – Do – Check – Action.
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
Dokumen level 5 : Dokumen pondukung/dokumen eksternal
Untuk proses yang tidak dapat diselenggarakan oleh Puskesmas seperti pembakaran
sampah medis, dikendalikan dengan MoU atau Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
melalui Dinas Kesehatan.

B. Pengendalian Dokumen
Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan
eksternal. Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan,
perubahan yang terjadi diidentifikasi dengan jelas. Setelah mendapatkan persetujuan, Tim
Mutu mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik dokumen yang lama untuk
dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih disimpan untuk dipergunakan untuk
tujuan lain diberi tanda yang jelas. Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak
diperbanyak tanpa seijin tim mutu, dokumen tersedia pada tempat di mana dokumen
tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada
tim mutu. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen
proses perubahan,penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dokumen, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas
Kendalkereo. Bila dokumen sudah ada dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen

8
 Kepala Sub Bag Tata Usaha Pukesmas, penanggungjawab Admen dan
penanggungjawab UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan indetifikasi/
perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh tim manajemen mutu/tim akreditasi Pukesmas dengan mekanisme
sebagai berikut:
3. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi
4. Fungsi tim mutu/tim akreditasi pukesmas didalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa mamupun penulisan.
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang
tindih dokumen antara unit.
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala
pukesmas.
5. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Pukesmas
6. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
7. Pencatatan Dokumen, Ditribusi dan Penarikan Dokumen Kepala Pukesmas menunjuk
salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengedali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumendengan ketentuan:
a) Nomor Kebijakan Kepala Puskesmas
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut:
a. Kode surat keputusan
b. Nomor urut surat keputusan
c. Kode Puskesmas
d. Tahun Terbit

 Jika ada Kebijakan lain yang penomorannya di sela-sela nomor SK yang

sudah ada, menggunakan nomor tambahan pada nomor urut dengan
penggunakan pemisah tanda baca titik ( . )
Contoh: 188.451/001.1/35.73.302.011/2017
b) Nomor dokumen selain surat keputusan
a. Kode dokumen
b. Nomor urut Dokumen
c. Kode Puskesmas
d. Tahun Terbit

9
 c) Untuk SOP, Jika ada SOP lain yang penomorannya di sela-sela nomor SOP
yang sudah ada, menggunakan nomor tambahan pada nomor urut dengan
penggunakan pemisah tanda baca titik ( . )
Contoh: SOP/....../...../....../2017
Nomor dokumen
UKM atau UKP atau ADM
Bulan terbit (angka romawi)

d) Pengkodean Dokumen yang digunakan adalah sesuai dengan keputusan yang

ditetapkan:
Nama Dokumen Kode
Standar Operasional Prosedur SOP
Manual Mutu MM
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
Upaya Kesehatan Perorangan UKP
Administrasi Manajemen ADM
Pedoman Pd
Panduan PA

b. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.

c. Mendistribusikan copy dari dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI”.
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksankan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Pukesmas sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi dokumen bisahanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
c) Jika DokumenTerkendali di foto kopi maka dokumentersebut dianggap
sebagai Dokumen “TIDAK TERKENDALI”.Membuat salinan dokumen
(fotokopi) dari dokumen terkendali tidakdiijinkan.
d) Bagi Pukesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
d. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.
e. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
f. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

10
 g. Mengarsipkan dan memberi identitas dokumen eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh kementrian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.
8. Tata cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas Kendalkerep atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas Kendalkerep, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tatacara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipansehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Kendalkerep,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke Sekretariat tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau Bagian
Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketetentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
Kendalkerep.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas Kendalkerep harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
d. Penyimpanan dokumen harus rapi agar mudah dicari kembali apabila dibutuhkan;
e. Dokumen yang tersimpan di lemari hanya dokumen tahun berjalan;
f. Penyimpanan dokumen di Kardus Arsip untuk dokumen 1 tahun dari tahun berjalan
dan di simpan di unit pelayanan/program dimana dokumen tersebut dipergunakan;
g. Penyimpanan dokumen dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2 tahun dari
tahun berjalan.
7. Revisi Atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
c. Pemberian nomor revisi dengan format :
00 = Dokumen berlaku pertama kali
01,02,03 dst = Revisi Ke-1, Ke-2, Ke-3, dst

C. Pengendalian Rekaman
Setiap penanggung jawab ruang pelayanan bertanggungjawab untuk mengumpulkan
catatan mutu, memisahkannya berdasarkan indeks dan menyimpannya sedemikian rupa
sehingga mudah diambil bila diperlukan. Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu
ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing catatan mutu. Catatan mutu disimpan
di dalam binder dan almari sehingga terhindar dari kerusakan dan kehilangan namun tetap
mudah dicari bila diperlukan.

11
 Peminjaman dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan. Untuk memperjelas, buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kendalkerep dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari panduan ini.

D. Penyelenggaraan Tata Naskah

1. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar memuat tentang :
a. Semua surat yang dikeluarkan oleh Puskesmas Kendalkerep
b. Surat keluar yang telah di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas setelah itudi stempel
administrasi Puskesmas Kendalkerepyang berbentuk bulat terletak di nama Kepala
Puskesmas terletak disisi sebelah kiri.
c. Surat keluar yang telah di tanda tangani dan diberi stempel segera di kirim sesuai
dengan keperluan.
d. Penomoran untuk Surat Keluar :
Nomor : Nomor : A / B / C.D.E.F/G
Keterangan:
A : Kode Surat : sesuai dengan keperluannya
B : Nomor Dokumen (No. Urut) di Kendali Surat Keluar;
C : Nomor Provinsi Jawa Timur (35);
D : Nomor Kode Kota Malang (73);
E : Nomor Kode Dinas Kesehatan (302);
F : Nomor Kode Puskesmas Kendalkerep (011);
G : Tahun dikeluarkannnya surat (2017,2018,dst);

2. Pengelolaan Surat Masuk

a. Semua jenis surat dengan berbagai macam keperluan yang dating baik dari Dinas
Kesehatan maupun dari instansi lain dan ditujukankepada Kepala Puskesmas
Kendalkerep maupun unit-unit di Puskesmas Kendalkerep
b. Tata Usaha atau bidang yang membidangi Unit Administrasi, memberi lembar
disposisi, untuk selanjutnya disampaikan ke kepala puskesmas untuk mendapatkan
arahan.
c. Surat yang telah mendapatkan arahan dari Kepala Puskesmas ke unit Administrasi
untuk selanjutnya disampaikan sesuai isi disposisi. Kemudian disimpan sebagai arsip
di unit administrasi.

3. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencatumkan kode pada surat keluar sebagai
berikut :

12
 a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya.
Memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasianegara,
keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kerugian negara, disentegerasi bangsa;
c. Surat konfidensioal disingkat K , merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepadaterhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan;
d. Surat biasa disingkat B , merupakan surat yang materi dan sifatnya biasanamun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

4. Kecepatan Proses
Kecepatan Proses adalah kecepatan proses penyampaian, yang meliputi :
a. Amat segera/kilat,dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2X24 jam setelah surat diterima;
c. Penting/sedang, dengan batas waktu 3X24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat diterima

5. Pengguaan Kertas dan Pengetikan

a. Kertas yang digunakan untuk seluruh naskah dinas (SK, SOP, KAK, Pedoman,
Laporan Kegiatan, dll) adalah HVS Folio / F4 (213mm x 330mm) 70 gram.
b. Font : Times New Roman dengan ukuran 12;
c. Spasi : 1 atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan;
d. Margins:
Top : 2 cm Bottom : 2,5 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm
e. Warna tinta adalah hitam

6. Penomeran Ganda
Penggunaan penomeran bila membutuhkan item yang banyak, dengan contoh sebagai
berikut:
a. Sistem pertama :
1. ...................;
1.1 .................;
1.1.1 ................; (dst).
b. Sistem kedua
A............;
1.............;
a.....................;
1)...............;

13
 a)...................;

7. Naskah Dinas
Adapun jenis naskah dinas yang digunakan adalah :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen dan pelayanan,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas,
g. Rencana Usulan Kegiatan
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
i. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK),
j. Standar Operasional Prosedur (SOP),
k. Surat Biasa,
l. Surat Keterangan,
m. Surat Perintah,
n. Surat Perintah Tugas,
o. Surat Perjanjian,
p. Surat Perintah Perjalanan Dinas,
q. Surat Kuasa,
r. Surat Undangan,
s. Surat Pengantar,
t.Nota Dinas
u. Surat Rekomendasi,
v.Berita Acara,
w. Pengumuman.

8. Penggunaan Stempel
a. Administrasi Puskesmas Kendalkerep
Stempel bulat ukuran diameter 4cm sebagai stempel administrasi secaraumum ;
b. Sekertariat Akreditasi
1) Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 7 x 2 cm sebagai Stempel dokumen ASLI
yang disimpan di sekretariat.
2) Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 7 x 2 cm sebagai Stempel dokumen
TERKENDALI yang disimpan di sekretariat
3) Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 7 x 2 cm sebagai Stempel dokumen
TIDAK TERKENDALI yang disimpan di Sekretariat.
4) Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 7 x 2 cm sebagai Stempel dokumen
KADALUARSA yang disimpan di sekretariat.

14
A. Kebijakan (Surat Keputusan)
Suatu proses penunjukan/ pertanggung jawaban tugas pada pegawai dalam
pelaksanaan kegiatan dinas. Pernyatan tertulis tentang tanggung jawab yang dibebankan
pada pegawai dalam pengelolaan kegiatan yang disesuai dengan program yang ada
Susunan Surat Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
1. Pembukaan
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Kendalkerep
Contoh : 188.451/A/B.C.D.E/F
A : Nomor Urut
B : Nomor Provinsi Jawa Timur (35);
C : Nomor Kode Kota Malang (73);
D : Nomor Kode Dinas Kesehatan (302);
E : Nomor Kode Puskesmas Kendalkerep (011);
F : Tahun dikeluarkannnya surat (2017,2018,dst);
c. Judul : Ditulis judul peraturan/Keputusan tentang ...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis ditengah dan diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran Menimbang diawali dengan huruf penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata”bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;)
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun lebih awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor
1,2 dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)

3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simentris ditengah, seluruhnya dengan huruf
Kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

15
 c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (.)

4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.

5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani

6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

B. Manual Mutu
Dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,ditetapkan, dan dipelihara olehpuskesmas.
Komponen dalam Manual mutu yaitu
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
D. Penyelenggaraan Tata Naskah

16
 E. Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang
F. Ketua Tim Mutu
G. Komunikasi internal
H. Tindakan Preventif
I. Tindakan Korektif

BAB IV Tinjauan Manajemen

D. Umum
E. Masukan Tinjauan
F. Keluaran tinjauan Manajemen
BAB V Manajemen Sumber Daya
E. Penyediaan sumber daya
F. Manajemen sumber daya manusia
G. Infrastruktur
H. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
C. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
D. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tribulan Puskesmas

Sistematika rencana lima Tribulan puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagaiberikut:

Kata pengantar

BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas;
B. Tujuan penyusunan rencana lima Tribulan;

BAB II. Kendala dan Masalah

A. . Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima Tribulan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah

17
 c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

18
 BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima Tribulan Puskesmas/ Klinik.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas.Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. RUK
puskesmas berasal dari RUK tiap program. Berikut formatnya:

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. ………………………………
C. Visi, Misi, Motto, Janji layanan, dan Tata nilai
BAB II Analisis Situasi
A. Data Umum
1. Data wilayah
2. Data kependudukan
B. Data khusus (sasaran milik program masing-masing)
BAB III Identifikasi Masalah
A. Hasil Cakupan Program
B. Hasil Survei Mawas Diri Tahun 2017
C. Hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
D. Hasil MMK (jika program merupakan prioritas pilihan masyarakat)
BAB IV Identifikasi Penyebab Masalah dan Alternatif Pemecahan Masalah
A.Penentuan prioritas masalah (Tabel USG)
B. Identifikasi penyebab masalah (Diagram Tulang Ikan/fishbone)
C. Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih
BAB V Rencana Usulan Kegiatan (giant chart)
BAB VI Penutup
Kesimpulan
Saran

E. Pedoman / Panduan
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman / panduan merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan

19
 kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
1. Pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

2. Panduan pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

F. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan. Adapun
format dan sistematika dalam pembuatan kerangka acuan kegiatan antara lain :

I. Pendahuluan;
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.

20
 II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alas an mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehinga alas an diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan (dibuat tabel)
V. Cara Melaksanakan Kegiatan;
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dll. (dibuat tabel)
VI. Sasaran (Sasaran Kegiatan dan Sasaran Target);
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan;
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan,
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

G. Standar Oprasional Prosedur (SOP)

Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dan oleh siapa
dilakukan;Format SOP yang digunakan harus seragam satu Puskesmas;
1. Kop SOP terdiri dari :
a. Judul SOP
b. Logo Pemda
c. Lambang Puskemas Nasional
d. Nama Puskesmas
e. Nama Kepala Puskesmas
f. No. Dokumen (No. Dokumen (SOP/ A-B/C/D)
A = Nomor Urut (Angka)

21
 B = UKP / UKM / ADM / JJG
C= Bulan Terbit SOP (angka romawi)
D= Tahun terbit
g. No. Revisi
Diisi dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
h. Tanggal Terbit
i. Halaman
Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
(misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
2. Komponen dalam SOP yaitu :
a. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Bagi SOP yang termasuk kegiatan UKM,
maka tidak perlu menggunakan diagram alir (diagram alir diberi tanda “-“).
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
a) Awal kegiatan

b) Akhir kegiatan

c) Simbol keputusan

22
 d) Penghubung

e) Dokumen

f) Arsip

g. Hal-hal yang diperhatikan

h. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
bagan alir, dokumen terkait.
i. Dokumen Terkait
j. Rekaman historis perubahan

H. Rekaman
1. Surat Pertanggung Jawaban yang ditujukan/dilaporkan kepada penyandang dana
(Program Kegiatan);
2. Dokumen pembuatan SPJ disesuaikan dengan aturan dari Dinas Kesehatan Kota
Malang;
3. Penyimpanan SPJ harus rapi agar mudah dicari kembali apabila dibutuhkan;
4. SPJ disimpan di masing-masing unit pelayanan/program dimana dokumen tersebut
dipergunakan;
5. Penyimpanan SPJ di kardus Arsip untuk dokumen 1 tahun dari tahun berjalan dan
disimpan di unit pelayanan program dimana dokumen tersebut dipergunakan;
6. Penyimpanan SPJ dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2 tahun dari tahun
berjalan.

I. Laporan
1. Laporan dari pemegang program/unit pelayanan di setorkan ke unit administrasi
(SP2TP) dalam softcopy atau hardcopy;
2. Softcopy yang sudah dicetak rangkap 2 (dua), satu untuk dikirim ke Dinas Kesehatan
Kota Malang dan satu untuk Arsip di Puskesmas;
3. Laporan yang sudah dicetak ditandatangani pemegang program, dan Kepala Puskesmas;
4. Penyimpanan Laporan di kardus Arsip untuk dokumen 1 tahun dari tahun berjalan dan
disimpan di unit pelayanan program dimana dokumen tersebut dipergunakan;
5. Penyimpanan Laporan dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2 tahun dari
tahun berjalan.

23
 J. Nota Dinas
Surat yang dibuat oleh atasan kepada bawahan atau oleh bawahan ke atasan atau
setingkat yang berisikan catatan singkat suatu pokok persoalan. Nota Dinas terdiri atas
bagian bagian :
a. Kepala Nota Dinas
b. Pembukan
c. Isi Nota Dinas
d. Penutup Nota Dinas

E. Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke rawat jalan ataupun yang akan
dirawat inap adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Puskesmas. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
1. Pelayanan Pendaftaran
a. Rawat Jalan ( Registrasi )
1. Petugas menyiapkan nomor antrian sesuai kriteria berikut :
- Warna merah mudah untuk lansia (umur ≥ 60 tahun) dan disabilitas
- Warna biru untuk pasien umum
1) Pasien Baru
 Pasien atau keluarga mengisi formulir identitas yang telah disediakan dan
menaruh di kotak pasien baru yang telah disediakan
 Petugas memanggil sesuai urutan
 Petugas memberikan senyum, sapa dan salam
 Petugas mengidentifikasi data sosial pasien
 Petugas menanyakan apakah pasien peserta JKN atau tidak
 Petugas meminta foto copy identitas berupa KTP, KK, kartu JKN (kalau ada )
 Petugas membuat rekam medis baru
 Petugas memberikan nomor rekam medis sesuai lanjutan dan di catat di formulir
bank nomor dokumen rekam medis
 Petugas memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis
pelayanan yang dapat diberikan puskesmas
2) Pasien Lama
 Petugas menanyakan kartu berobat pasien, Apabila pasien tidak membawa kartu
berobat petugas menanyakan nama pasien, kepala keluarga, alamat pasien, dan
terakir pasien berobat dan mencari di bank nomor rekam medis di komputer atau
bank nomor manual di buku register.

24
  Petugas mencarikan dokumen rekam medis di filling
 Petugas memanggil sesuai dengan nomor antrian
 Petugas memberikan senyum, sapa dan salam
2. Petugas mengutanakan pasien dengan kartu antrian berwarna merah mudah
3. Petugas memberikan kartu berobat pasien dan memberi pesan kepada pasien agar
selalu membawa kartu berobat setiap kali berkunjung
4. Petugas menanyakan keluhan pasien
5. Petugas mengarahkan pasien luar daerah kota malang ke kasir untuk membayar biaya
pendaftaran dan pengobatan sebesar Rp. 13.000 ,-. Sesuai perda. Untuk pasien kota
malang gratis.
6. Petugas mengentri monitoring dokumen rekam medis harian.
7. Petugas memasukan data pasien JKN ke P-Care
8. Petugas mengentri data kunjungan pasien
9. Petugas mengarahkan pasien menuju ke ruang layanan.
10. Petugas mengantarkan rekam medis ke ruang layanan yang dituju

b. Pasien Gawat Darurat dan rawat inap

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun lama. Pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di
registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

-Pasien bisa langsung pulang.

-Pasien dirujuk/ rawat inap di puskesmas
a) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas UGD (perawat, bidan, atau
dokter) mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
b) Jika pasien pernah berobat di puskesmas kendalkerep, petugas memintakan kartu
berobat ke pasien/ keluarga untuk mengisi nomor rekam medis di formulir kunjungan
UGD
c) Formulir UGD dan rawat inap akan disimpan di filling rawat jalan karena sistem
penyimpanan rekam medis secara sentralisasi
d) Petugas UGD atau rawat inap akan menyetorkan formulir rekam medis di unit rawat
jalan setiap hari kerja
e) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di Puskesmas Kendalkerep .
f) Jika pasien pernah berkunjung ke puskesmas petugas akan menyatukan dengan
dokumen rekam medis rawat jalan dalam satu folder sesuai dengan nomor rekam
medis. Jika pasien baru petugas membuatkan rekam medis baru dan simpan di filling

25
 rawat jalan, bila pasien berkunjung lagi di rawat jalan petugas akan memberikan nomor
rekam medis yang akan di gunakan untuk kunjungan selanjutnya.

2. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

Setiap pasien yang berkunjung ke Puskesmas Kendalkerep ditanya apakah sebelumnya
sudah pernah berobat ke puskesmas atau belum. Jika sudah maka pasien akan diminta kartu
identitas berobatnya untuk mencari rekam medis pasien.
Sementara jika pasien belum pernah berobat ke Puskesmas Kendalkerep, maka petugas
akan menanyakan identitas pasien dan melihat kartu identitas pasien untuk keperluan
pengisian identitas pasien, membuatkan Kartu Identitas Berobat pasien dan rekam medis baru.

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. Di Puskesmas Kendalkerep
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama
pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya dan didalam tanda kurung
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada pasien disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis kepada pasien berobat.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke puskesmas. Seorang

26
 pasien yang sudah pernah berkunjung ke puskesmas sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

1. Puskesmas Kendalkerep
Penomoran rekam medis di Puskesmas Kendalkerep menggunakan sistem 6 digit angka
yang terdiri dari angka depan tengah dan belakang. Angka depan terdiri dari 2 digit angka
depan yang menunjukkan kode wilayah kerja puskesmas kendalkerep dan 4 digit angka di
belakang sebagai nomer urut pasien saat mendaftar pertama kali di Puskesmas Kendalkerep
Contoh: 01-99-99
Artinya :Pasien mendaftar di Puskesmas Kendalkerep dengan wilayah kerja kelurahan
Bunulrejo dan nomor urut 9999

Untuk kode wilayah kerjanya sebagai berikut:

1 : Bunulrejo
2 : Jodipan
3 : Kesatrian
4 : Polehan
5 : Luar Wilayah

2. Puskesmas Kendalkerep
Penomoran rekam medis di Pustu Polehan menggunakan sistem 6 digit angka yang
terdiri dari angka depan tengah dan belakang. Angka depan terdiri dari 2 digit angka
depan yang menunjukkan kode wilayah kerja Pustu Polehan dan 4 digit angka di
belakang sebagai nomer urut pasien saat mendaftar pertama kali di Pustu Polehan.
Contoh: 01-99-99
Artinya : Pasien mendaftar di Pustu Polehan dengan wilayah kerja kelurahan Polehan dan
nomor urut 9999
Untuk kode wilayah kerjanya sebagai berikut:
01: Polehan
02: Luar wilayah kerja pustu polehan

3. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh
petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.

2) Stiker Warna

27
 Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasien di
sudut kanan bawah persis sejajar dengn barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna
yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Warna kuning untuk pasien dengan diagnosis TBC
 Warna orange untuk pasien PROLANIS
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Ungu untuk pasien lansia

3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

5) Stiker Tahun Kunjungan

Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada map rekam medis pasien
di sudut kiri bawah sesuai dengan warna yang telah ditetapkan untuk mewakili tahun
tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien
berobat terakhir dengan ketentuan sebagai berikut :

 unggu : 2017
 Hijau Tua : 2018
 Biru : 2019
 Orange : 2020
 Hijau mudah : 2021
 Biru muda : 2022
 Merah mudah : 2023
 Coklat : 2024
 Merah : 2025
 Cream : 2026

6) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

4. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) dan monitoring harian
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari Ruang
layanan setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui peminjaman langsung pada
bagian filling rekam medis. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita
dan nomor rekam medisnya meliputi :

 Tanggal
 Nomor urut

28
  Nomor rekam medis
 Ruang layanan tujuan
 Kembali (lengakap, tidak lengkap)
 Tidak kembali (hilang, pinjam)
 keterangan
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian filing rekam medis. Wajib mengisi
buku ekspedisi peminjaman rekam medis yang sudah di siapkan oleh petugas.

Buku ekspedisi berisi :

 nama peminjam
 untuk keperluan apa
 waktu peminjaman
 nomor rekam medis
 nama pasien, dan
 tanda tangan peminjam
 tanda tangan petugas rekam medis
 keterangan
Pada saat rekam medisnya kembali, buku ekspedisi diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.

Saat pengambilan dokumen rekam medis pasien, petugas harus menggunakan

tracer yang berguna sebagai monitoring dan mempermudah saat pengambilan dan
penggembalian rekam medis.

2. Penyimpanan Rekam Medis

Straight numerical filing (nomor langusng)

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan berdasarkan urutan nomor rekam
medisnya secara langsung pada rak penyimpanan. Misalnya 02-01-03, 02-01-04, 02-
01-05 dst.

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:

- Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor rekam medis yang
berurutan tanpa jeda beberapa nomor
- Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut.

Namun sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam satu rak yang
belum lama disimpan dalam rak penyimpanan.

29
 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai-pegawai yang bekerja, alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak
kayu.

4. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Puskesmas Kendalkerep adalah dalam bentuk map,
dimana maap dilengkapi saku dibagian dalam untuk melindungi lembaran-lembaran
keluar dari map, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-
nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

5. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruangan yang
sama tapi terpisah dengan rak aktif. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-
larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

A. Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke

30
 rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya, penentuan
jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan
tiap-tiap arsip.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis
6. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Puskesmas Kendalkerep sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No 269/Menkes/Per/III/2008 maka tenaga yang

berhak mengisi rekam medis di puskesmas Kendalkerep adalah:

1. Dokter umum, dan dokter gigi yang melayani pasien di puskesmas Kendalkerep.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Rekam Medis dan lain sebagainya.

31
 Dalam hal dokter ke luar atau libur maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh kepala
puskesmas Kendalkerep.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien puskesmas Kendalkerep, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di puskesmas, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

- Mencatat secara tepat waktu;

- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di puskesmas yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

32
 Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
- Buku Register Penerimaan Pasien Kaber
- Buku Register Penerimaan Pasien unit Gawat Darurat;
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya
yang digunakan sebagai bahan laporan puskesmas.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada

seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan rawat inap
dan unit gawat darurat. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka isi berkas rekam
medis untuk :

a. Rawat jalan memuat:

- identitas pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnese
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- pengobatan/tindakan
- pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
- untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan,

33
 - persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Rawat inap
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (dischage summary)
- Nama dan tanda tangan dokter
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Gawat darurat
- Identitas pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana playanan kesehatan lain
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk formulir yaitu formulir Pemeriksaan
Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam formulir.

Rekam medis di puskesmas Kendalkerep berisi data-data sebagai berikut:

A. Formulir rawat jalan meliputi:

1. Pengkajian awal klinis rawat jalan

34
 a. Identitas pasien ( nomor rekam medis, nama, jenis kelamin,
tanggal lahir/ usia, alamat lengkap, kepesertaan/jenis layanan, pendidikan, status
perkawinan, agama, nomor telepon, pekerjaan, dan nama ayah/ ibu/ kepala keluarga),
pabila pasien tidak mampu mengingat tanggal lahir maka ditanyakan usia pasien.
b. Anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit bterdahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penyakit alergi obat/ makanan).
c. Pemeriksan fisik ( kesadaran, tanda-tanda vital, antropometri,
kepala, kelenjar, dan KGB, dada/torax, perut, abdomen, ekstermitas, rectum dan
urogenital serta gigi).
d. Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan penunjang lain)
e. Faktor resiko (merokok, kurang aktifitas, napza, kurang makan
sayur dan buah, serta konsumsi alkohol).
f. Pemeriksaan jiwa ( keluhan somatik tanpa kelainan organik,
keluhan psikosomatik, keluhan mental emosional).
2. Kartu rawat jalan
Kartu rawat jalan meliputi :

a. Identitas pasien (nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, umur,
alamat, agama, status perkawinan dan pekerjaan)
b. Tanggal / jam
c. SOAP ( subjetif, obyektif, assecement / diagnosa, ICD-10, ICD-9CM, penatalaksanaan)
d. Tanda tangan medis dan para medis
3. Resume medis pasien rawat jalan
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan
Pasien. Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan

kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis puskesmas.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan
Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas
dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.

35
 Isi resume rawat jalan puskesmas kendalkerep yaitu:

a. Identitas pasien (nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, umur,
alamat, agama, status perkawinan dan pekerjaan)
b. Isi resume ( nomor urut, tanggal/jam, ruangan, diagnosa, terapi, nama dan paraf petugas
medis/para medis).
4. Catatan edukasi terintegrasi
a. Identitas pasien (nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin)
b. Isi catatan edukasi terintegrasi (tanggal/jam, topik edukasi, nama dan paraf pemberi
informasi, nama dan paraf penerima informasi dan verifikasi pemahaman pasien).
5. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
6. Kartu rawat jalan ibu hamil
7. Formulir balita
8. Persetujuan / penolakan tindakan bila diperlukan
9. Hasil penunjang medik lainnya
B. Formulir UGD
C. Formulir rawat inap dan Kamar bersalin
1. Lembaran keluar masuk
2. Pengkajian awal klinis rawat inap
a. Identitas pasien
b. Alasan kunjungan/keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit masa lampau
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat psikososial
g. Kebutuhan dasar
h. Pemeriksaan fisik
i. Pemeriksaan penunjang
3. Catatan kedokteran dan keperawatan
4. Asuhan keperawatan
5. Lembar observasi cairan
6. Lembaran penempelan hasil lab, ECG, DLL
7. Resume medis
8. Persetujuan / penolakan tindakan medis bila diperlukan

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

36
 b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

7. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan puskesmas. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan puskesmas, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

- Pengkajian awal klinis

- Kartu rawat jalan
- Form gigi
- Kartu ibu hamil
- Formulir balita
- Catatan terintegrasi
- Resume medis
- Catatan edukasi terintegrasi
- Pengkajian gizi
- Dll
Perakitan Rekam Medis pasien UGD

Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap dan Kamar bersalin

- Lembaran keluar masuk

- Pengkajian awal klinis rawat inap

37
 - Catatan kedokteran dan keperawatan
- Asuhan keperawatan
- Lembar observasi cairan
- Lembaran penempelan hasil lab, ECG, DLL
- Resume medis
- Persetujuan / penolakan tindakan medis bila diperlukan

2) Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia

menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

 Koding Penyakit (ICD-10)

 Pembedahan/Tindakan (ICD-9CM)

38
  Koding Obat-obatan

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10

Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

8. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf puskesmas dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai puskesmas yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi

39
 semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan
rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu
pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali
map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai puskesmas yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf puskesmas, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan
rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

40
 d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat monitoring pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di puskesmas Kendalkerep
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena
itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai bagian yang ada di puskesmas Kendalkerep. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis

41
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan puncak Puskesmas Kendalkerep adalah Kepala Puskesmas. Kepala
Puskesmas Kendalkerep mengidentifikasi bentuk pelayanan kesehatan yang mampu
memenuhi harapan dan meningkatkan kepuasan pelanggan. Kepala Puskesmas
Kendalkerep membuktikan komitmennya untuk pengembangan dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu serta perbaikan berkelanjutan dengan cara:
1. Menetapkan Kebijakan Mutu dan rencana strategis yang relevan dengan harapan
pelanggan serta peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
2. Mengkomunikasikan Kebijakan Mutu serta rencana strategis dalam forum
komunikasi internal Puskesmas.
3. Menetapkan Sasaran Mutu sebagai instrumen untuk memastikan realisasi/
implementasi Kebijakan Mutu dalam proses internal.
4. Melakukan tinjauan manajemen atas seluruh aspek manajemen dan operasional
Puskesmas Kendalkerep.
5. Menyediakan sumber daya yang diperlukan agar seluruh proses dapat terlaksana
dengan efektif.

B. Fokus pada sasaran / pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Diharapkan seluruh
tenaga kesehatan dan pegawai Puskesmas Kendalkerep dapat menyadari harapan
pelanggan serta selalu melakukan upaya untuk mencapai kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Kendalkerep ditetapkan menjadi:
 Pelanggan Eksternal : pasien dan keluarga pasien; masyarakat di wilayah kerja
Puskesams Kendalkerep; Dinas Kesehatan Kota Malang
 Pelanggan Internal : tenaga medis, paramedis, serta seluruh pegawai
Puskesmas Kendalkerep
Produk Puskesmas Kendalkerep yang diberikan kepada pelanggan adalah pelayanan
kesehatan baik kesehatan perorangan (UKP) maupun kesehatan masyarakat (UKM). Untuk
mengetahui/mengukur kinerja sistem manajemen mutu Puskesmas Kendalkerep dari sisi
pelanggan, dilakukan survey untuk mengetahui persepsi dan harapan pelanggan eksternal.

42
C. Kebijakan Mutu
Kepala Puskesmas menetapkan dan mengesahkan Kebijakan Mutu dan memastikan
Kebijakan Mutu Puskesmas Kendalkerep:
1. Telah sesuai/sejalan dengan tujuan organisasi Puskesmas Kendalkerep
(visi dan misi)
2. Mencakup komitmen untuk senantiasa memenuhi persyaratan
(persyaratan pelanggan serta persyaratan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku) dan terus menerus memperbaiki keefektifan sistem manajemen mutu.
3. Dipahami dan dikomunikasikan.
Pemahaman dan komunikasi Kebijakan Mutu Puskesmas Kendalkerep dilakukan
melalui penempatan dokumen Kebijakan Mutu di lokasi-lokasi strategis di area
Puskesmas sehingga diketahui dan dipahami oleh seluruh personil Puskesmas
Kendalkerep.
4. Ditinjau secara periodik agar senantiasa sesuai.
5. Menjadi kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.

Adapun kebijakan mutu Puskesmas Kendalkerep adalah sebagai berikut :

Puskesmas Kendalkerep bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dengan
mengutamakan kepuasan dan keselamatan pengguna layanan sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku, serta senantiasa melakukan perbaikan berkesinambungan
dengan:
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui standard mutu layanan,
kelengkapan sarana, dan profesionalisme sumber daya manusia
2. Meningkatkan pencapaian target seluruh program kesehatan yang ada di
Puskesmas
3. Membina kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dan berwawasan sehat
secara merata

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran (Indikator) Kinerja/ Mutu
Kepala Puskesmas Kendalkerep memastikan penetapan Sasaran Mutu Puskesmas
yang terukur dan konsisten dengan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan untuk
periode waktu tertentu yakni 1 tahun, sebagai tolok ukur kinerja Puskesmas dalam bentuk
dokumen Sasaran Mutu. Penetapan sasaran mutu disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Adapun sasaran ( Indikator) mutu ditetapkan sebagai berikut ini:

43
1. Sasaran (Indikator ) Mutu Administrasi dan Manajemen

NO INDIKATOR MUTU TARGET EVALUASI

1. Mengirimkan Laporan SP2TP tepat ≤ tanggal 5 bln berikutnya Tribulan
waktu
2 Penyetoran retribusi Setiap hari Tribulan
3 Pemeliharaan Dental Unit 2 kali / tahun , 100 % Tribulan
4. Pengarsipan surat masuk dan keluar 100% Tribulan
5. Mengirimkan laporan keuangan ≤ tanggal 5 bln berikutnya Tribulan
JKN tepat waktu
6. Pelaksanaan mini lokakarya 100 % Tribulan
Puskesmas sesuai jadwal
7. Pelaksanaan mini lokakarya lintas 80% Tribulan
sektor sesuai jadwal
8. Pemeliharaan Ambulance 100% Tribulan

2. Sasaran(Indikator) Mutu UKM

INDIKATOR MUTU /
NO SATUAN TARGET EVALUASI
PROGRAM
UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 PROMOSI KESEHATAN
Rumah Tangga yang dikaji Kel RT 20% Tribulan
institusi pendidikan yang dikaji Sekolah 50% Tribulan
institusi kesehatan yang dikaji Inst kesehatan 70% Tribulan
ITTU yang dikaji TTU 40% Tribulan
Tempat – tempat Kerja yang dikaji Tempat kerja 50% Tribulan
2 KESEHATAN LINGKUNGAN
a. a. Pembinaan Sanitasi perumahan Sarana 74% Tribulan
dan sanitasi dasar
b. b. Rumah yang Memenuhi Syarat sarana 71.5% Tribulan
Kesehatan
3 UPAYA PERBAIKAN GIZI
a. Pemberian Tablet Besi (90 tablet) Ibu Hamil 90% Tribulan
pada bumil
b. Persentase balita yang ditimbang Anak 60% Tribulan
berat badannya
4 KIA dan KB
a. Pelayanan Persalinan Oleh Nakes Ibu Bersalin 96% Tribulan
PN
b. Pelayanan Nifas Oleh Tenaga Ibu Nifas 96% Tribulan
Kesehatan
c. Peserta KB Baru PUS 10% Tribulan
5 Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah
dan Remaja
A Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 67% Tribulan
7 UPAYA PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN PENYAKIT

44
 MENULAR
A Diare
Penemuan penderita Diare yang kasus 10% x Tribulan
diobati di Puskesmas dan Kader target
B ISPA
Cakupan penemuan penderita kasus 800% Tribulan
Pnemonia balita yang ditangani
C KUSTA
Penemuan Penderita Kusta Baru orang >10% dari Tribulan
(Case Detection Rate) Tahun 2014
D TB PARU

Penemuan suspect penderita TB Orang 75% Tribulan

E Pencegahan dan penaggulangan PMS

dan HIV / AIDS
Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 100% Tribulan
HIV/AIDS di Puskesmas
F Demam Berdarah Dengue (DBD)

Angka Bebas Jentik ( ABJ ) orang >95% Tribulan

G Pelayanan Imunisasi*)

Pemantauan Suhu Lemari Vaksin 100% Tribulan

H Pengamatan Penyakit (surveilance

Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan Terpadu Bulan ≥ 80% Tribulan
Penyakit) yang tepat waktu
Laporan CI tepat Waktu Bulan ≥ 80% Tribulan

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut

a. Jumlah Pralansia dan lansia baru Orang 75% Tribulan

yang dilayani kesehatannya
standar
2 Upaya Kesehatan Mata/pencegahan
kebutaan
a. Penemuan kasus di masyarakat % 70% Tribulan
dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan visus/refraksi
3 Upaya Kesehatan Telinga/
Pencegahan Gangguan Pendengaran
a. Penemuan Kasus serumen Prop di % 55% Tribulan
Puskesmas
4 Kesehatan Jiwa

a. Kunjungan Rumah Pasien Jiwa Kasus 25% Tribulan

45
5 Kesehatan Olah Raga

a. Pemeriksaan kesegaran jasmani % 80% Tribulan

anak sekolah
6 Pencegahan dan Penanggulangan
Penyakit Gigi
a. Bumil yang mendapat perawatan Bumil 40% Tribulan
kesehatan gigi
7 Perawatan Kesehatan masyarakat

a. Asuhan keperawatan pada keluarga rawan 50% Tribulan

keluarga rawan
8 Bina Kesehatan Tradisional X

a. Pembinaan pengobatan tradisional Orang 50% Tribulan

ramuan
9 Bina Kesehatan Kerja

a. Jumlah pekerja formal yang % 80% Tribulan

mendapat pelayanan kesehatan
10 Pengembangan UKBM

a. Poskeskel Madya, Purnama, Poskeskel 80% Tribulan

Mandiri
11 Inovasi Puskesmas klinik Bebas Orang 50% Tribulan
Rokok

3. Sasaran (Indikator) Mutu UKP

NO UNIT LAYANAN INDIKATOR MUTU TARGET EVALUASI

1. Ruang Pendaftaran Kelengkapan identitas pasien 100% Tribulan
dan rekam Medis
Kelengkapan rekam medis 80%

2 Ruang Pengobatan - Setiap pasien usia >15 100% Tribulan

Umum tahun yang datang dilakukan
pemeriksaan tekanan darah,
pengukuran TB dan BB
- Mengisi kajian awal 100%
pasien baru
3 Ruang Pelayanan - Kelengkapan pengisian 100% Tribulan
KIA, KB & IMS Kartu Ibu
- Kelengkapan pengisian 100%
K4KB

4 Ruang Pelayanan - penatalaksanaan kasus 100 % Tribulan

Gigi hiperemi pulpa sampai
dengan tumpatan tetap

46
5 Ruang Pelayanan - Kelengkapan Penulisan Tribulan
Farmasi Resep 100%
- Pelayanan Informasi
Obat Bagi Pasien Non
Emergency dan rawat
50%
inap
- Asuhan Kefarmasian
Kepada Seluruh Pasien
Rawat Inap 100%

6 Ruang Pelayanan - Tingkat keberhasilan Tribulan

Laboratorium pengambilan sampel 90 %
darah vena pada pasien
dewasa tidak lebih dari
1x 100%
- Pemakaian APD
7 Ruang Pelayanan - Pengisian inform 100% Tribulan
Kegawat daruratan consent tindakan medis
- Pemakaian APD 100%
8 Ruang Pelayanan - Penyakit berbasis
100 %
Klinik Sanitasi lingkungan yang di
konseling minimal 10 Tribulan
% dari kunjungan 100%
Penyakit Yang Berbasis
Lingkungan

- Pelaksanaan SOP
pengambilan limbah 100%
medis padat

- Pelaksanaan SOP
pengambilan limbah 100%

medis cair 3x/tahun

- Ketepatan pemilahan /
penanganan sampah
100%
medis dan non medis

9 Ruang Pelayanan - Kunjungan konsultasi 100%

Gizi gizi 10 % dr kunjungan Tribulan

47
 baru rawat jalan
puskesmas
- Konseling gizi 1x pada
ibu hamil yang
100%
berkunjung ke
puskesmas
- Asuhan gizi dilakukan
pada semua pasien 100%

rawat inap
10 Ruang Imunisasi - Penataan Vaksinasi
100%
Berdasarkan FIFO – Tribulan
FEFO
- Monitoring Suhu
100%
Penyimpanan Vaksin

11 Ruang TB - Setiap pasien TB yg dating

100%
dilakukan pemeriksaan Tribulan
TD, pengukuran Tinggi
Badan dan Berat Badan
- Setiap Pasien TB yg
mengambil OAT datang 100%
Tidak Melewati tanggal yg
telah ditentukan

12 Rawat Inap - Pengisian inform consent 100% Tribulan

dan persetujuan rawat inap
- Ketaatan SOP pemasangan 100%
infus

13 Kamar Bersalin

- Pengisian inform consent 100%

dan persetujuan tindakan
- Pemakaian APD 100%

14. Puskesmas - Setiap pasien > 15 tahun 100 %

Pembantu Polehan yang dating dilakukan
pemeriksaan TD,

48
 pengukuran Tinggi Badan
dan BB
- Mengisi Kajian awal 100%
pasien baru

E. Tanggung Jawab, Wewenang

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Pegawai di Puskesmas Kendalkerep terdiri dari Tenaga Medis (dokter) dan Tenaga
Paramedis (perawat dan bidan), dan tenaga paramedis non keperawatan. Kepala
Puskesmas Kendalkerep menetapkan tanggung jawab dan wewenang seluruh tenaga
medis dan non medis sesuai Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada struktur
organisasi, dalam dokumen Uraian Tugas yang mencakup:
a. Rumusan umum tugas dan fungsi
b. Uraian tugas
c. Tanggung jawab
d. Persyaratan Jabatan (pendidikan, pelatihan, ketrampilan, pengalaman)
Struktur Organisasi Puskesmas Kendalkerep terlampir pada bagian akhir Manual
Mutu ini.

F. Ketua Tim Mutu

Dalam mengimplementasikan Sistem Manajemen Mutu Kepala Puskesmas
Kendalkerep menunjuk seorang Ketua Tim Mutu yang merupakan pegawai internal
Puskesmas Kendalkerep. Adapun tugas dan tanggung jawab Ketua Tim Mutu adalah:
1. Memastikan proses-proses yang dibutuhkan dalam Sistem Manajemen Mutu
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.
2. Mengidentifikasikan dan mengelola program-program untuk perbaikan Sistem
Manajemen Mutu.
3. Melaporkan kinerja Sistem Manajemen Mutu dan peluang untuk melakukan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.
4. Mempromosikan kesadaran akan pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
pada seluruh pegawai Puskesmas Kendalkerep.
5. Mewakili Kepala Puskesmas dalam berhubungan dengan pihak luar yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu.

G. Komunikasi Internal
Untuk mengurangi kesenjangan komunikasi antar unit, maka dibuat ketentuan
komunikasi berdasarkan proses kegiatan yang dilakukan dan mempromosikan mutu
melalui berbagai media yang ada. Kepala Puskesmas bekerjasama dengan seluruh staf

49
 memastikan berjalannya komunikasi dan promosi pada setiap fungsi dan tingkatan
yang terkait dengan proses Sistem Manajemen Mutu serta efektivitasnya

H. Tindakan Preventif

Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan untuk menghindari pencapaian

hasil pelayanan/program yang tidak sesuai target dimana dalam prosesnya terjadi peningkatan
nilai mutu.

Prosedur dan Langkah-Langkah tindakan Preventif

1. Petugas malakukan persiapan penyususnan prosedur tindakan preventif;

2. petugas membentuk tim melibatkan pelaksana pelayanan / program yang bersangkutan;
3. petugas menentukan waktu pertemuan untuk diskusi;
4. petugas bersama tim melakukan pertemuan diskusi menganalisa potensial masalah
pelayanan/program yanga akan dilaksanankan;
5. petugas bersama tim menganalisa dokumentasi ketidaksesuaian pelaksanaan pelayanan/
program yang sama yang telah dilaksanakan sebelumnya;
6. pertugas bersama tim melakukan identifikasi tindakan preventif yang perlu dilaksanankan;
7. petugas mengajukan usulan tindakan preventif kepada Kepala Puskesmas;
8. kepala puskesmas memberikan saran/persetujuan terhadap usulan;
9. bila ada usulan dari kepala puskesmas, petugas memperbaiki usulan sesuai saran;
10. petugas memberikan umpan balik kepada pelaksana pelayanan/program untuk
melaksanakan tindakan preventif yang telah disetujui;
11. petugas memastikan tindakan preventif dilaksanakan sesuai prosedur yang telah disetujui;
12. pelaksana pelayanan/program mendokumentasikan prosedur tindakan preventif;
petugas bersama tim melaksanakan rapat koordinasi tindakan preventif secara periodik.

Berikut adalah diagram Alir tindakan preventif (terlampir)

I. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah segala tindakan untuk menghilangklan penyebab ketidak
sesuain yang terjadi untuk mencegah terulangnya ketidak sesuaian.

Prosedur/ Langkah- langkah Tindakan Korektif :

1. Kepala Puskesmas membentuk tim pembuat SOP

2. Tim mengadakan rapat pembuatan SOP pembuatan tindakan korektif dengan prosedur sebagai
berikut
3. petugas mengidentifikasi ketidak sesuain
4. petugas melaporkan ketidaksesuan kepada kepala unit terkait
5. kepala unit menganalisa faktor penyebab ketidaksesuaian
6. kepala unit merumuskan rencana tindak lanjut sebagai langkah korektif (tindakan korektif)
7. Kepala unit mensosialisasikan langkah korektif (tindakan korektif) kepada semua pihak yang
terkait
8. Kepala unit menunjuk petugas untuk melaksanakan rencana tindakan korektif

50
9. Kepala unit menganalisa tindakan korektif yang telah dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk
10. Kepala unit melaporkan hasil tindakan korektif kepada ketua tim mutu
11. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan korektif
12. Tim mengevaluasi penerapan sop tindakan preventif yang telah dilaksanakan

Berikut adalah Diagram Alir Tidakan Korekrif (terlampir)

51
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan Manajemen adalah rapat untuk membahas hasil analisis kebutuhan,
harapan dan kepuasan, hasil audit kinerja, hasil pertemuan tinjauan yang lalu dan
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan.
Tujuan diadakannya Rapat Tinjauan Manajemen adalah untuk pengendalian proses
dan perbaikan dalam upaya menjamin pencapaian sasaran persyaratan-persyaratan mutu
yang direncanakan dengan cara mengolah data hasil pemantauan dan pengukuran. Ketua
Tim Mutu memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dihadiri oleh Kepala Puskesmas
Kendalkerep, Semua unsur Tim Mutu, Kepala Sub Bagian TU dan beberapa fungsi yang
mewakili proses internal di Puskesmas.
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan minimal setiap 6 bulan sekali dengan
agenda kegiatan sebagai berikut :
a. Pembukaan
b. Sambutan Kepala Puskesmas.
c. Pemaparan Hasil Audit Internal
d. Umpan balik / Survei Kepuasan Pelanggan
e. Capaian Kinerja Proses / hasil layanan
f. Hasil Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
g. Tindak Lanjut dari Hasil Tinjauan Sebelumnya
h. Rencana Perubahan atau Perbaikan Sistem Manajemen Mutu
i. Penutup

B. Masukan Tinjauan
Masukan tinjauan manajemen harus mencakup informasi mengenai:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses dan kesesuaian produk
4. Status tindakan pencegahan dan perbaikan
5. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
6. Perubahan yang dapat mempengaruhi sistem manajemen mutu
7. Rekomendasi untuk peningkatan.

C. Keluaran Tinjauan Manajemen

Keluaran atau hasil dari Tinjauan Manajemen adalah rencana tindak lanjut yang
berkaitan dengan :

52
 1. Perbaikan pada keefektifan sistem manajemen mutu dan proses-prosesnya.
2. Perbaikan pada kegiatan pelayanan UKM maupun UKP.
3. Peningkatan mutu layanan
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan
Hal tersebut untuk perbaikan mutu dan tindakan preventif untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian terhadap sasaran mutu yang sudah disepakati bersama.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
dalam peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Kendalkerep. Pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen diatur dalam SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

53
54
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Kendalkerep menetapkan kebutuhan sumber daya yang diperlukan agar:
1. Sistem manajemen mutu dapat terpelihara dan terus-menerus diperbaiki keefektifannya
2. Meningkatkan pelayanan kepada pelanggan dengan memenuhi persyaratannya
Puskesmas Kendalkerep memiliki batasan wewenang dalam merealisasikan penyediaan
kebutuhan sumber daya. Penyediaan sumber daya hampir seluruhnya berasal dari Dinas
Kesehatan Kota Malang, seperti pemenuhan SDM, sarana dan alat kesehatan, serta obat.
Puskesmas Kendalkerep hanya merencanakan kebutuhan dan melaksanakan verifikasi atas
barang yang diserahkan dari Dinas Kesehatan Kota Malang.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Puskesmas Kendalkerep menjamin/mengupayakan pegawai:
a. Jumlahnya sesuai dengan standar kebutuhan
Puskesmas Kendalkerep melalui Sub Bagian Tata Usaha, setiap tahun
mengidentifikasi dan mengusulkan kebutuhan tenaga, sesuai rasio yang telah
ditetapkan dalam peraturan/regulasi yang berlaku. Pada waktu yang tidak dapat
ditentukan, Puskesmas Kendalkerep bisa mendapat tenaga dari Dinas Kesehatan
Kota Malang sehingga manajemen perlu menetapkan mekanisme untuk
mengoptimalkan sumber daya manusia yang dimiliki.
b. Memiliki kompetensi yang relevan
Puskesmas Kendalkerep menetapkan Standar Kompetensi, untuk memastikan
bahwa seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan telah memiliki kompetensi
yang sesuai. Setiap tahun, dilakukan tinjauan terhadap kompetensi pegawai untuk
melihat gap (kesenjangan) antara standar dengan peta kompetensi yang ada saat ini.
c. Program pengembangan kompetensi sesuai kompetensi yang dibutuhkan
Berdasarkan hasil analisa gap kompetensi, Manajemen Puskesmas Kendalkerep
mengajukan usulan kepada Dinas Kesehatan Kota Malang untuk pemenuhan
kompetensi bagi pegawai yang memerlukan peningkatan kompetensi. Realisasi atas
ajuan tersebut sepenuhnya bergantung kepada keputusan Dinas Kesehatan Kota
Malang. Secara periodik, manajemen Puskesmas Kendalkerep menilai efektivitas
pengembangan kompetensi pegawai yang telah dilaksanakan.

2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab untuk :

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

55
 b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada pegawai
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif / tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran pegawai mengenai pentingnya peranan setiap pegawai
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran demi kepuasan pelanggan
f. Mengelola arsip pegawai yang memuat informasi mengenai pelatihan, ketrampilan
dan pengalaman kerja pegawai
3. Setiap tahun, dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana pegawai PNS dinilai
menggunakan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil, sedangkan tenaga
kontrak dan tenaga bantu dinilai dengan Evaluasi Tenaga Bantu / Non PNS.
4. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Bantu pada Puskesmas Kendalkerep di
atur sebagai berikut :
a. Jam kerja
Senin-kamis : 07.00 – 14.00 WIB

Jum’at : 07.00 – 11.00 WIB

Sabtu : 07.00 – 13.00 WIB

b. Jam Buka pendaftaran

Senin-kamis : 07.30 – 12.00 WIB

Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB

Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB

c. Pelayan Kegawat daruratan / Rawat Inap : 24 Jam

d. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas dengan
melakukan Finger Print pada saat masuk dan pulang, dan absen manual (menulis
dibuku absen) pada saat masuk;
e. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberi tahu dan
mendapatkan izin dari atasan langsung;
f. Daftar hadir adalah daftar absensi pegawai Puskesmas Kendalkerep;
g. Pada setiap akhir bulan daftar hadir yang direkap untuk kemudian disampaikan ke
Dinas Kesehatan Kota Malang, selambat-lambatnya tanggal 5 pada setiap awal
bulan dilampiri dengan data dukung bagi yang sakit, izin, cuti dan Dinas Luar .

h. Apabila berdasarkan rekapan hadir dalam satu bulan, ternyata PNS, PTT, dan
tenaga bantu non PNS terlambat masuk kerja dengan komulatif sebanyak lebih dari
3 kali, tanpa alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa alas an
yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka ia akan
diberi tindakan atau di jalani hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 sebagai berikut :
a) Teguran Lisan I, II dan III

56
 b) Teguran tertulis I, II dan III
i. Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan sebagai Upaya Tindak Lanjut. Semua
berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan

5. Aturan Pakaian Dinas

a. PNS
1) Hari Senin dan Selasa
a) PDH Pria :
 Kemeja lengan pendek, warna khaki
 Celana panjang warna khaki
 Ikat pinggang nilon / kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
b) PDH Wanita (tanpa jilbab) :
 Baju lengan pendek (sebatas siku) dan warna khaki
 Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut warna khaki
 Sepatu warna hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
c) PDH Wanita (berjilbab) :
 Baju lengan panjang dan warna khaki
 Rok panjang warna khaki
 Jilbab warna khaki polos
 Sepatu warna hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
2) Hari Rabu
a) Baju Atasan Putih bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling sedikit
10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab ,berwarna hitam /gelap
b) Bagi yang berjilbab warna hitam polos
c) Sepatu hitam
d) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)

3) Hari Kamis dan Sabtu

a) Pakaian batik adalah berupa kemeja lengan panjang / pendek sesiku bermotif
batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling sedikit 10 cm
dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab dengan warna yang
disesuaikan dan tidak berbentuk jeans.
b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
4) Hari Jum’at
Pakaian Olah Raga pada pagi hari , kemudian berganti pakaian batik sesuai
dengan ketentuan hari kamis dan sabtu
5) Untuk dokter dan dokter gigi saat pelayanan memakai jas dokter.

b. Tenaga Bantu :
1) Hari Senin sampai dengan Rabu
Baju Atasan Putih bawahan celana panjang hitam bagi pria dan rok hitam
paling sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita.
a) Bagi yang berjilbab, jilbab warna hitam polos
b) Sepatu hitam
c) Atribut Papan Nama
2) Hari Kamis dan Sabtu
a) Pakaian batik adalah berupa kemeja lengan panjang / pendek sesiku
bermotif batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling

57
 sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab dengan
warna yang disesuaikan dan tidak berbentuk jeans.
b) Atribut Papan Nama
3) Hari Jum’at
Pakaian Olah Raga pada pagi hari , kemudian berganti pakaian batik sesuai
dengan ketentuan hari kamis dan sabtu

6. Pegawai Puskesmas Kendalkerep mempunyai hak untuk cuti sebagai berikut :

a. PNS
1) Cuti Tribulan :
Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
secara terus menerus berhak atas cuti, lamanya cuti Tribulan 12 hari kerja
dan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka waktu yang kurang dari 3
(tiga) hari dan apabila cuti Tribulan dalam tahun yang bersangkutan, dapat
diambil dalam tahun berikutnya untuk paling lama 18 (delapan belas) hari
kerja termasuk cuti Tribulan dalam tahun yang sedang berjalan.

2) Cuti Besar :
Pegawai Negeri Sipil yang bekerja sekurang-kurangnya 6 (enam) tahun
secara terus menerus berhak atas cuti besar, lamanya 3 (tiga) bulan, Pegawai
Negeri Sipil yang cuti besar tidak berhak lagi atas cuti Tribulannya dalam
tahun yang bersangkutan.

3) Cuti Sakit :
Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 (satu) atau 2 (dua) hari berhak atas
ijin sakit, dengan ketentuan bahwa ia harus memberitahukan kepada
atasannya, Pegawai Negeri Sipil yang sakit lebih dari 2 (dua) hari sampai
dengan 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa
PNS yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara tertulis
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti dengan melampirkan surat
keterangan dokter, lamanya 1 ½ (satu setengah) bulan.
4) Cuti Bersalin :
Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga, PNS wanita berhak
atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya yang ke empat dan seterusnya,
kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara, lamanya cuti
bersalin adalah 3 (tiga) bulan.
5) Cuti karena Alasan penting :
Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah karena Ibu,
Bapak, Istri/Suami, Anak, Kakak, Mertua/Menantu sakit atau meninggal
dunia, melangsungkan perkawinan yang pertama .Lamanya cuti karena
alasan penting ditentukan oleh pejabat yang berwenang memberikan cuti
untuk paling lama 2 (dua) bulan
6) Cuti diluar Tanggungan Negara

58
 Kepada PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara
terus menerus karena alasan-alasan penting dan mendesak dapat diberikan
cuti diluar tanggungan negara, cuti diluar tanggungan negara dapat
diberikan untuk paling lama 3 (tiga) tahun, selama menjalankan cuti diluar
tanggungan negara, PNS yang bersangkutan tidak berhak menerima
penghasilan dari negara, selama menjalankan cuti diluar tanggungan negara
tidak diperhitungkan sebagai masa kerja PNS.

b. Tenaga Bantu / Non PNS.

a) Cuti Melahirkan : 2 bulan
b) Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
c) Menikah : 3 hari
d) Istri melahirkan/mengalami keguguran : 2 hari
e) Kerabat Meninggal : 2 hari
7. Mekanisme pengajuan cuti adalah sebagai berikut :
a. Setiap petugas yang mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta
alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah ditanda tangani kedua
belah pihak.
b. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas, dengan
ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk pegawai yang
bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan.
c. Berkas masuk ke TU Puskesmas Kendalkerep paling lambat 2 minggu sebelum
tanggal cuti.

C. Infrastruktur
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan
terpenuhi
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasionalkan
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
d. Penanggung jawab unit / upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya

D. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman
c. Pimpinan dan seluruh pegawai bertanggung jawab dan berkewajiban mengupayakan
dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali

59
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan

60
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
a. Kegiatan diawali dengan pembuatan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
masing masing penanggung jawab program UKM, yang dilakukan di awal tahun
berjalan.
b. RPK disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
c. Penanggung jawab program UKM juga membuat Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) pada bulan Agustus untuk tahun berikutnya, berdasarkan capaian kegiatan
program pada tahun sebelumnya dan kondisi terkini 6 bulan pada tahun berjalan.
d. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Kebutuhan
Masyarakat maupun pertemuan lintas sektor.
e. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
f. Hasil kegiatan dianalisa secara berkala untuk ditentukan rencana tindak lanjut
yang akan dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program memahami secara jelas semua persyaratan
yang diminta oleh sasaran
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sector terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan melalui Musyawarah Masyarakat
Kelurahan (MMK), pertemuan kader, pertemuan lintas sektor dan penyuluhan
masyarakat
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.
1) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
sesuai perencanaan (RPK ) masing-masing program
2) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai yang direncanakan
3) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

61
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalannkan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan. Validasi dilakukan oleh masing-masing pemegang program
c. Identifikasi dan mampu telusur
Identifikasi penyelenggaraan upaya dilakukan melalui survey kebutuhan,
survey mawas diri, musyawarah masyarakat dan asupan dari masyarakat
melalui rapat lintas sector
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak Sasaran :
a) Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang
akan dilaksanakan Puskesmas Kendalkerep di wilayah kerjanya;
b) Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara dan peraturan yang
berlaku tentang kegiatan atau program;
c) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan atau program UKM;
d) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program UKM
2) Kewajiban Sasaran :
a) Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Kendalkerep.
b) Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar;
c) Mendukung program kegiatan UKM di wilayah Puskesmas
Kendalkerep. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah
disepakati bersama
e. Manajemen risiko dan keselamatan
1) Identifikasi Resiko
a) Identifikasi Resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang mungkin
terjadi dan dapat menimbulkan kerugian dimasa yang akan datang
b) Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan identifikasi resiko adalah
ketersediaan data yang akurat, keterbukaan, kejujuran dan proporsional
c) Tehnik yang dapat dilakukan dalam melakukan identifikasi resiko antara
lain melalui brainstorming, survey, wawancara, informasi historis
ataupun kelompok kerja
2) Risk Asses atau Analisa Risiko
a) Risk Asses atau analisa dilakukan berdasarkan hasil identifikasi risiko
( RCA )
b) Menggunakan Matriks Grading Risiko ( menggunakan USG ) :
 Menyusun kriteria frekuensi, severity dan dampak

62
  Menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak risiko dalam
sebuah matrik
 Menyusun matriks grading risiko berdasarkan analisis frekuensi dan
severity
3) Rencana Pelaksanaan
Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisirkan resiko dan
keselamatan bagi petugas, masyarakat dan lingkungan
4) Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindak lanjut dan dilaksanakan
oleh seluruh pegawai yang dikoordinasi oleh tim manajemen resiko
Puskesmas Kendalkerep.
5) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak ukur
keberhasilan kegiatan manajemen resiko

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Semua upaya/program melakukan pengukuran dan pemantuan terhadap
kegiatannya yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran dianalisis
untuk dilakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja
b. Pemantuan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Pemantuan dan pengukuran kepuasan pelanggan diukur melalui survey
kepuasan pelanggan dan kotak saran. Survey kepuasan pelanggan
program UKM dilakukan oleh masing-masing program yang ada di
Puskesmas Kendalkerep dengan cara membagikan kuesioner kepada
pengguna layanan program yang ada di wilayah Puskemas Kendalkerep.
Waktu pelaksanaan survey kepuasan pelanggan UKM dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
Sasaran survey kepuasan pelanggan UKM Puskesmas Kendalkerep
adalah pengguna layanan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
meliputi
1. Promkes 8. Batra
2. Kesling 9. Kesehatan Usila
3. KIA-KB 10. Kesehatan Olah Raga
4. Gizi 11. Indera
5. P2 12. UKK
6. Perkesmas 13. Kesehatan Jiwa
7. UKS 14. UKGM / UKGS

63
 2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam
pelaksanaan program di implementasikan secara efektif dan hasilnya
sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahanan
yang cukup sebelum melaksanakan audit
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit
d) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan
menggunakan instrument audit internal setiap 6 bulan sekali
e) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya
g) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menundak lanjuti temuan audit pada bagiannya
h) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil
i) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Tim Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses layanan program UKM diketahui
melalui umpan balik sasaran / survei kepuasan pelanggan.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program UKM dilakukan
dengan membandingkan hasil layanan dengan target indikator yang telah
ditetapkan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan target indikator yang telah
ditetapkan akan dilakukan tindakan perbaikan.

d. Analisis Data
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program melakukan pra
lokakarya mini untuk melakukan analisis data. Setelah ditemukan
permasalahan / kendala / hambatan yang ada di program UKM kemudian
didiskusikan melalui mini lokakarya Tribulan, setiap tiga bulan melalui mini
lokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui mini lokakarya
Tribulan.

64
 e. Peningkatan Berkelanjutan
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program akan melakukan
peningkatan secara berkala setelah diperoleh bagaimana cara pemecahan
masalah sesuai dengan matrik rencana tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM akan melakukan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan mengenai perkembangan dari pelaksanaan rencana tindak lanjut
tersebut.

f. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti hasil
pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar / indikator yang
telah ditetapkan. Tujuan dari tindakan korektif adalah memperbaiki hasil
pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar / indikator yang
telah ditetapkan.
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kendalkerep pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Kendalkerep;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kendalkerep atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Tim Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kendalkerep (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan

65
 masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Tim
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.

g. Tindakan Preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak sesuai
dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk
mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuai dengan indikator
perbaikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.
Tim mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara
menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Tim Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Mutu untuk
mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan strategi untuk mencapai sasaran mutu pada setiap unit kerja.
 Pemantauan proses, metode penghitungan dan frekuensi analisa dari sasaran
mutu.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan terhadap rencana mutu yang telah
ditetapkan jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing- masing meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
1. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk pemberian
informasi dan umpan balik dari keluhan

66
 b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan pelanggan
antara lain :
1) Mendapatkan konfirmasi /persyaratan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
yang diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan
2. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Puskesmas Kendalkerep memiliki batasan wewenang dalam merealisasikan proses
pengadaan barang/jasa. Sebagian besar wewenang pengadaan barang dan jasa ada
pada Dinas Kesehatan Kota Malang, terutama untuk pengadaan alat kesehatan, dan
pemeliharaan/perbaikan alat kesehatan, obat, maupun penyediaan tenaga kesehatan.
Untuk proses pengadaan alat tulis kantor, barang cetakan serta bahan habis pakai
untuk kebutuhan Laboratorium, Pelayanan gigi, Pelayanan Obat, dan semua
Pelayanan dapat dilakukan oleh Puskesmas.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh PPHP (Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan) ,yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa
sesuai dengan surat perintah kerja / surat pesanan, menerima hasil pengadaan
barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara
serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Kendalkerep melakukan kontrak dengan pihak ketiga.
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat Standar
Operasional Prosedur (SOP) dari tiap tindakan. Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP
dilakukan oleh Tim Mutu Klinis Puskesmas. SOP dapat ditinjau ulang bila ada hal-
hal yang tidak sesuai atau adanya peraturan yang baru baik dari pemerintah maupun
organisasi profesi kesehatan.
b. Validasi proses pelayanan
Di setiap unit dalam pelayanan klinis terdapat daftar tilik untuk mengevaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan standar yang telah ditetapkan (SOP). Untuk
melakukan proses validasi dilakukan dengan proses audit internal dengan
menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP.
c. Identifikasi dan ketelusuran

67
 Puskesmas Kendalkerep mengidentifikasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan
yang diberikan. Identifikasi yang terkait dengan pasien dilakukan dengan
menggunakan
Nomor Rekam Medis, dimana tidak ada kesamaan nomor setiap pasien dan
digunakan mulai dari pasien terdaftar di Puskesmas. Untuk mempermudah
penelusuran, digunakan Buku Register.
Identifikasi status kesehatan dan/atau pengobatan pasien tercantum dalam dokumen
rekam medis secara lengkap, termasuk diagnosa dan terapi yang diberikan oleh
dokter/tenaga medis yang merawat. Semua Formulir (Resep, Form Laboratorium,
Rujukan dll) yang dipakai dalam pelayanan di Puskesmas Kendalkerep harus
mencantumkan nomer rekam medis pasien untuk memastikan identifikasi dan
ketelusuran .

d. Hak dan kewajiban pasien

1) Hak Pasien
Hak – hak pasien meliputi :
a) Memperoleh informasi tentang pelayanan kesehatan yang berlaku di puskesmas
Kendalkerep
b) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
c) Meminta konsultasi medis
d) Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita, tindakan medis yang
dilakukan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan medis dan cara
mengatasinya
e) Menyetujui atau menolak atas tindakan medis yang dilakukan kecuali untuk
kasus kejadian luar biasa (KLB)
f) Menyampaikan keluhan kritik, atau saran
g) Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan / tindakan
h) Memilih tenaga kesehatan bila memungkinkan
2) Kewajiban Pasien
a) Membawa identitas diri ( Fc. KTP/KK/kartu JKN ) untuk pasien baru, pasien
lama membawa kartu berobat Puskesmas Kendalkerep, Kartu Askes /BPJS/KIS
(layanan BPJS yang FKTP nya di Puskesmas Kendalkerep)
b) Membawa biaya pelayanan sesuai tarif Perda Kota Malang No. 3 tahun 2015
untuk pasien umum.
c) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
d) Tidak merokok selama di lingkungan Puskesmas Kendalkerep
e) Mentaati peraturan pelayanan sesuai standar pelayanan di puskesmas
kendalkerep
3) Hak penyedia layanan / Petugas

68
 a) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai standar
profesinya
b) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
4) Kewajiban penyedia layanan / Petugas
a) Melakukan pelayanan sesuai dengan standart profesi dan prosedur tetap / SOP
pelayanan
b) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan
c) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi
d) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
e) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, hasil pemeriksaan
laboratorium, dsb)
Puskesmas Kendalkerep mengidentifikasi, memelihara dan melindungi dengan baik
milik pasien. Milik pasien meliputi:
1) Data pada dokumen Rekam Medis
2) Hasil pemeriksaan Laboratorium
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman, sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan, sistem tersebut meliputi :
1) Kajian / assesmen resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Manajemen resiko dan keselamatan pasien diselenggarakan dengan tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah keselamatan pasien,
yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

69
 2) Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
Kegiatan manajemen resiko dan keseluruhan pasien di Puskesmas Kendalkerep
antara lain sebagai berikut :
1) Manajemen pengelolaan limbah medis dan non medis
2) Menentukan jalur evakuasi dan titik kumpul
3) Penggunaan APAR
4) Ketepatan identifikasi pasien
5) Peningkatan komunikasi yang efektif
6) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
7) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
8) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
9) Pengurangan risiko pasien jatuh

4. Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Inap

a. Pengendalian Proses Pelayanan Rawat Inap
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat Standar
Operasional Prosedur (SOP) dari tiap tindakan. Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP
dilakukan oleh Tim Mutu Klinis Puskesmas. SOP dapat ditinjau ulang bila ada hal-
hal yang tidak sesuai atau adanya peraturan yang baru baik dari pemerintah maupun
organisasi profesi kesehatan.
b. Validasi proses pelayanan
Di setiap unit dalam pelayanan rawat inap terdapat daftar tilik untuk mengevaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan standar yang telah ditetapkan (SOP). Untuk
melakukan proses validasi dilakukan dengan proses audit internal dengan
menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Puskesmas Kendalkerep mengidentifikasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan
yang diberikan. Identifikasi yang terkait dengan pasien dilakukan dengan
menggunakan : Nomor Rekam Medis, dimana tidak ada kesamaan nomor setiap
pasien dan digunakan mulai dari pasien terdaftar di Puskesmas. Untuk
mempermudah penelusuran, digunakan Buku Register.

70
 Identifikasi status kesehatan dan/atau pengobatan pasien tercantum dalam dokumen
rekam medis secara lengkap, termasuk diagnosa dan terapi yang diberikan oleh
dokter/tenaga medis yang merawat. Semua Formulir (Resep, Form Laboratorium,
Rujukan dll) yang dipakai dalam pelayanan di Puskesmas Kendalkerep harus
mencantumkan nomer rekam medis pasien untuk memastikan identifikasi dan
ketelusuran .

d. Hak dan kewajiban pasien

1) Hak Pasien
Hak – hak pasien meliputi :
a) Memperoleh informasi tentang pelayanan kesehatan yang berlaku di
puskesmas Kendalkerep
b) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
c) Meminta konsultasi medis
d) Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita, tindakan medis yang
dilakukan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan medis dan cara
mengatasinya
e) Menyetujui atau menolak atas tindakan medis yang dilakukan kecuali
untuk kasus kejadian luar biasa (KLB)
f) Menyampaikan keluhan kritik, atau saran
g) Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan / tindakan
h) Memilih tenaga kesehatan bila memungkinkan
2) Kewajiban Pasien
a) Membawa identitas diri untuk pasien baru, pasien lama membawa kartu
berobat (layananumum), Kartu Askes /BPJS/KIS (layanan BPJS yang
FKTP nya di Puskesmas Kendalkerep)
b) Membawa biaya pelayanan sesuai tarif Perda Kota Malang No. 3 tahun
2015 untuk pasien umum.
c) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
d) Mentaati peraturan pelayanan sesuai standar pelayanan di puskesmas
4) Hak penyedia layanan / Petugas
a) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
standar profesinya
b) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
5) Kewajiban penyedia layanan / Petugas
a) Melakukan pelayanan sesuai dengan standart profesi dan prosedur tetap /
SOP pelayanan

71
 b) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu
waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan
c) Memberikan teguran secara santun bagi pengunjung yang tidak mentaati
ketentuan pelayanan dan menyampaikan saran agar kejadian tidak terulang
lagi
d) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
e) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, hasil pemeriksaan laborato-

rium, dsb), Puskesmas Kendalkerep mengidentifikasi, memelihara dan melindungi
dengan baik milik pasien. Milik pasien meliputi:
1) Data pada dokumen Rekam Medis
2) Hasil pemeriksaan Laboratorium
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman, sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan, sistem tersebut meliputi :
1) Kajian / assesmen resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Manajemen resiko dan keselamatan pasien diselenggarakan dengan tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah keselamatan
pasien, yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
2) Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, educator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien

72
 5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas

Kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien di Puskesmas Kendalkerep

antara lain sebagai berikut :
1) Manajemen pengelolaan limbah medis dan non medis
2) Menentukan jalur evakuasi dan titik kumpul
3) Penggunaan APAR
4) Ketepatan identifikasi pasien
5) Peningkatan komunikasi yang efektif
6) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
7) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
8) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
9) Pengurangan risiko pasien jatuh

6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Kesehatan Pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan cara mengevaluasi capaian
indikator klinis yang telah ditetapkan setiap 3 bulan sekali.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan indikator setiap
Pelayanan /unit layanan sebagai berikut :
1. Penanganan Limbah Medis
Ketepatan pemilahan / penanganan sampah medis dan non medis.
2. Pelayanan Gigi
a. Kejadian infeksi setelah penambalan tetap pada gigi post perawatan
mumifikasi dengan target 0%
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC) dilaporkan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis kepada tim keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien
dicatat dalam buku bantu pelaporan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien (KNC, KPC dan KTD) maka
penanggung jawab Pelayanan wajib menganalisa dan membuat rencana tindak
lanjut. Hasil analisa disampaikan kepada tim keselamatan pasien untuk
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
e. Penerapan manajemen risiko
Setiap unit membuat identifikasi resiko untuk mencegah terjadinya KNC
(Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera), KTD (Kejadian

73
 Tidak Diinginkan), identifikasi tersebut diterapkan dalam pelaksanaan
kegiatan sehari-hari.
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a. Umum
Semua Pelayanan / Ruang pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran
dianalisis untuk dilakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan
kineja.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan menggunakan 2 metode survey, yaitu :
a) Penilaian Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
Penilaian IKM menggunakan kuesioner dari permenpan untuk
pelayanan publik, yang dilaksanakan dua kali dalam satu tahun
(periode Januari- Juni dan Juli –Desember). Hasil IKM kemudian
dianalisa oleh tim survey untuk kemudian diserahkan ke Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Malang.
b) Survei Kepuasan Pelanggan ( SKM )
Penilaian SKM menggunakan kuesioner sesuai Permenpan untuk
pelayanan publik bidang kesehatan, dan kartu kepuasan pelanggan
pada tiap ruang pelayanan. SKM ini menggantikan IKM yang
sebelumnya rutin dilakukan.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit
c) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan
menggunakan instrument audit internal setiap 6 bulan sekali
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya
f) Penanggung jawab Pelayanan / unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya
g) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil
h) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Tim Mutu dengan tembusan kepada kepala puskesmas

74
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja pelayanan klinis
dilakukan melalui audit internal dan umpan balik seperti survey kepuasan
pelanggan, kotak saran dan keluhan pelanggan.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis dilakukan dengan
membandingkan kinerja di layanan dengan sasaran mutu yang ditetapkan
oleh masing-masing ruang pelayanan.
Pelaksanaan Pelayanan menindaklanjuti dengan merumuskan tindakan
perbaikan dan pencegahan sesuai dengan rekomendasi perbaikan. Ketua
tim mutu memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan dan
pencegahan yang dilakukan.

5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Puskesmas Kendalkerep berupaya untuk memastikan bahwa pelayanan
yang tidak sesuai persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan untuk
mencegah penggunaan oleh pelanggan. Bila hasil pelayanan tidak sesuai
ditemukan setelah diserahkan/digunakan oleh pelanggan, maka
Puskesmas Kendalkerep melakukan tindakan perbaikan yang cukup.
Identifikasi, analisa penyebab, tindakan perbaikan serta tanggung jawab
pengendalian pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam SOP
Pengendalian Pelayanan Tidak Sesuai.

6) Analisis Data
Penanggung jawab UKP dan penanggung jawab Pelayanan melakukan
analisis data, setelah ditemukan permasalahan / kendala / hambatan yang
ditemukan dari hasil audit internal dan umpan balik pelanggan kemudian
didiskusikan secara berkala bagaimana pemecahannya.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan melalui Mini lokakarya Tribulan,
setiap tiga Tribulan melalui Mini Lokakarya lintas sektor dan setiap akhir
tahun melalui Mini Lokakarya Tribulan.

7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh pegawai dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektifitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen.

75
8) Tindakan Korektif / Perbaikan
Tindakan perbaikan didasarkan pada adanya:
a. Hasil pelayanan yang tidak sesuai
b.Laporan Pencapaian Sasaran Mutu
c. Hasil pengukuran kepuasan pelanggan, termasuk keluhan pelanggan
d.Hasil evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan
Pelaksanaan tindakan perbaikan meliputi:
a. Identifikasi ketidaksesuaian di semua aktifitas proses di Puskesmas
Kendalkerep, analisa penyebab, dan penetapan tindakan perbaikan
untuk mencegah ketidaksesuaian terulang kembali.
b. Tindakan perbaikan harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk
mengeliminasi/menghilangkan penyebab ketidaksesuaian.
Hasil dari pelaksanaan tindakan perbaikan berupa:
a. Tindak lanjut (action) sebagai kelanjutan pengecekan (check) dalam
upaya pencapaian sasaran
b. Hasil tindakan perbaikan
Penetapan tindakan perbaikan dijelaskan dalam SOP Tindakan Perbaikan
dan Pencegahan.

9) Tindakan Preventif /Pencegahan

Tindakan pencegahan didasarkan pada potensi/kecenderungan akan adanya
ketidaksesuaian dalam implementasi sistem manajemen mutu.
Pelaksanaan tindakan pencegahan meliputi:
a. Identifikasi adanya potensi ketidaksesuaian di semua aktifitas di
Puskesmas Kendalkerep, analisa penyebab dan penetapan tindakan
pencegahan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
b. Tindakan pencegahan harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk
mengeliminasi penyebab ketidaksesuaian potensial.
Hasil dari pelaksanaan tindakan pencegahan berupa:
a. Tindak lanjut (action) sebagai kelanjutan pengecekan (check) dalam
upaya pencapaian sasaran
b. Hasil tindakan pencegahan
Penetapan tindakan pencegahan dijelaskan dalam SOP Tindakan Perbaikan
dan Pencegahan.

76
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Manual Mutu Puskesmas Kendalkerep dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan Sistem Manajemen Mutu. Bagi pegawai Puskesmas Kendalkerep, manual mutu
merupakan dasar untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Mendapat Sertifikasi Akreditasi bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
manajemen mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan manajemen mutu untuk memberikan
pelayanan yang berkualitas secara sistematis, terorganisir serta peningkatan kualitas secara terus
menerus.
Keberhasilan penerapan Sistem Manajemen Mutu melalui Manual Mutu ini sangat
tergantung pada kesadaran, semangat, dedikasi, kebersamaan dan kesungguh – sungguhan
karyawan dalam penerapan pedoman ini.
Harapan kami komitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik secara
profesional, ramah, sabar, ikhlas, jujur dan adil selalu konsisten sehingga perbaikan – perbaikan
ke arah lebih baik tetap berjalan sesuai tuntutan global.

Malang, Februari 2017

Kepala Puskesmas Kendalkerep

dr. LISNA
NIP. 19680106 200212 2 004

77
Lampiran I

ALUR PELAYANAN

PASIEN
DATANG

LOKET UGD
PENDAFTARAN

KASIR

PELAYANAN LABORAT RAWAT

KONSULTASI
 R. PENGOBATAN INAP
 GIZI  R. KIA & KB
 SANITASI  GIGI
 UPAYA  IMS & IVA
BEHENTI  IMUNISASI
MEROKOK  R. LANSIA & DIABETES
 PROMKES  TB
 R. VCT
RUJUK

RUANG
FARMASI

PULANG

KETERANGAN

JKN
NON JKN

78