SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN REKOMENDASI PERAWAT

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sukaluyu
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizky Januar, Amd. Kep.
Tempat / Tgl. Lahir : Cianjur, 08 Januari 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan / Tahun : Akper Pemda Tahun 2013
Alamat Rumah : BTN Joglo, Jl. Mega Bhakti No. 55 RT. 02/05 Cianjur
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Prawat (SIPP)
sebagai berikut :
Alamat Praktek : Jl. Kp. Bonghas RT 04, RW. 02
Kelurahan / Kecamatan : Desa Sindangraja / Kecamatan Sukaluyu Cianjur
Hari Praktik : Senin - Sabtu
Jam Praktik : 08.00 14.00 WIB

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 tahun 2010 tentang
peraktik perawat mandiri. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Ijazah Perawat terakhir
2. Surat Keterangan segat dari dokter
3. Pas Foto seragam profesi terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi KTP 1 Lembar
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Cianjur, 24 Oktober 2017

Pemohon

Rizky Januar, Amd. Kep.