PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jln. Kolonel Wahid Udin Lk. I Kayuara Telp. (0714) 321855
SEKAYU

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

TENTANG

PEMBERLAKUAN BUKU PETUNJUK PELAKSANAAN REKAM MEDIK

DI RSUD SEKAYU TAHUN 2010

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu, salah
satu upayanya melalui Pencatatan Pelaksanaan Rekam Medik ;
b. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan rekam medik perlu adanya petunjuk
pelaksanaannya ;
c. Bahwa untuk melaksanakan point a dan b Medik perlu ditetapkan Kebijakan
tertulis pemberlakuan buku petunjuk pelaksanaan rekam medik dengan Surat
Keputusan Direktur

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1993, Tentang Tenaga Kesehatan;
c. SK Men Kes RI No. 938/SK/Men. Kes/XI/1992. Pasal 42 tentang Komite
Medik)
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159 b/MENKES/SK/Per/II/1988
Tentang Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes
/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan RS.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/Menkes/SK
/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional, diatur Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
g. Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 821.2|26|KEP/BKD.DIKLAT /2009

tentang Penugasan Sdr. Dr. H. Azmi Dariusmansyah sebagai Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Sekayu.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Memberlakukan Buku PetunjukPelaksanaan Rekam Medik di seluruh Unit Kerja
Kedua : Buku tersebut akan di evaluasi untuk direvisi seperlunya bila tidak sesuai lagi
dengan keadaan pelayanan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah bila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal: Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

Lampiran :

VISI
Menjadikan Rekam Medik sumber informasi yang tepat dan akurat dalam menunjang tercapainya
tertib administrasi di bidang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

MISI

1. Terciptanya kerja sama yang baik dalam pengumpulan data.

2. Membuat Rekam Medik berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
3. Memberi informasi yang tepat dan akurat.
4. Memberi bimbingan kepada tenaga Rekam Medik dalam bidang informasi dan pelaporan.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

TENTANG

PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN SINGKATAN-SINGKATAN/SYMBOL

YANG DIBAKUKAN OLEH PANITIA REKAM MEDIS
DI RSUD SEKAYU TAHUN 2010

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam rangka peningkatan
 mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu, salah
satu upayanya melalui pemberlakukan Buku pedoman singkatan-
singkatan/simbol yang dibakukan oleh panitia Rekam Medik ;
b. Bahwa dalam melaksanakan pencatatan rekam medik perlu adanya
petunjuk singkatan-singkatan /simbol yang dibakukan ;
c. Bahwa untuk melaksanakan point a dan b Medik perlu ditetapkan Kebijakan
tertulis pemberlakuan singkatan-singkatan/simbol yang dibakukan oleh
panitia rekam medik dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1993, Tentang Tenaga Kesehatan;
c. SK Men Kes RI No. 938/SK/Men. Kes/XI/1992. Pasal 42 tentang Komite
Medik)
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159 b/MENKES/SK/Per/II/1988
Tentang Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes
/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan RS.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/Menkes/SK
/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional, diatur Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

g. Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 821.2|26|KEP/BKD.DIKLAT /2009
tentang Penugasan Sdr. Dr. H. Azmi Dariusmansyah sebagai Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Memberlakukan Buku pedoman singkatan-singkatan/simbol yang dibakukan
oleh panitia Rekam Medik Rekam di seluruh Unit Kerja
Kedua : Buku tersebut akan di evaluasi untuk direvisi seperlunya bila tidak sesuai lagi
dengan keadaan pelayanan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah bila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sekayu
 Pada Tanggal: Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

Lampiran :

SINGKATAN-SINGKATAN/SYMBOL YANG DIBAKUKAN OLEH PANITIA

REKAM MEDIS

Salah satu tugas kelompok kerja khusus dalam Komite Medik yang dibutuhkan untuk
mengatasi masalah penyelenggaraan dan pengolahan Rekam Medis agar memenuhi Satandar
yang telah ditetapkan.
(SK Men Kes RI No. 938/SK/Men. Kes/XI/1992. Pasal 42 tentang Komite Medik)
Simbol/istilah/Singkatan yang ditetapkan / dibakukan

No Simbol Nama Penyakit Code

1. GED Gastroenteritis Dehidrasi A 09
2. GGA Gagal Ginjal Akut N 17.9
3. GGK Gagal Ginjal Kronik N 18.9
4. HIDR Hernia Inguinalis Dekstra Responsibilitis K 40.9
5. KPD Ketuban Pecah Dini P 01.1
6. RHD Rematik Heart Disease I 09.9
7. PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik J 44.9
8. OA Osteo Arthritis M 19.9
9. DBD Demam Berdarah Dengue A 91
10. KD Kejang Demam R 56.8
11. HHD Hipertensi Heart Disease
12. SDT Struma Diffuse Toxic E 05.2
13 IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus E 10
14 SH Sirosis Hepatis K 74.6
15 SNTT Struma Nodusa Non Toxic E 04.9
16 KP Koch Pulmonum A 16.9
17 SLE Systemic Lupus Erythematosus M 32
18 FE Forceps Extration P 03.2
19 DUP Dysfunction Uterin Bleeding N 93.8
20 NLB Neonatus Lebih Bulan /NLB P 08.1
21 NKB Neonatus Kurang Bulan P 07.3
22 ISK Infeksi Saluran Kemih N 39.0
23 ADSF Anterior Decompression Spinal Fussion S 03.0
24 ASHD Arteriosclerotic Heart Disease I 25.1
25 ALS Amyompic Lateral Sclerosis G 12.2
26 BKB Batuk Kronik Berulang R 05
27 BP Bronkopneumonia J 18.0
28 CHF Congesthy Heart Failure I 50.0
29 CRF Chronic Renal Failure N 18
30 CTS Carpal Tunnel Syndrom G 56.0
31 COPD Chronic Obstruction Pulmonary Disease J 44.9
32 CVD Cerebro Vaskular Disease I 67.9
33 CVA Cerebro Vaskular Accident I 64
34 CP Cerebral Palsy G 80.9
35 DADS Diare Akut Disertai Dehidrasi Sedang A 09
36 DHF Dengue Haemorrhagic Fever A 91
37 ECCE Extra Capsuler Cataret Extractive S 146
38 ESWL Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy S 570
39 FAM Fibro Adenoma Mamae D 24
40 FTT Failure To Thrive R 62.8
41 GNA Glomerulonefritis Acute N 00
42 GE Gatroenteritis A 09
43 GNC Glomerulonefritis Cronic N 03
44 HPP Haemorrhagie Post Partum
45 HHD Hipertensi Heart Disease I 11.9
46 HNP Hernia Nucleosis Pulpasus M 51.9
47 HP Hyperemi Pulpae K 04.2
48 HAP Haemorrhagie Ante Partum
49 ITP Idiopatic Trombocytopenia Purpura D 69.3
50 IUFD Intra Uterine Fetal Death O 36.2
51 ICH Intra Cerebral Hematoma S 06.2
52 IOL Intra Ocular Lens
53 Juling Cross Eye H 50.0
54 KET Kehamilan Ektopik Terganggu O 00.1
55 LBP Low Back Pain M 54.5
56 LNH Lymphoma Non Hodgkins C 85.9
57 LGK Leukimia Granulostik Kronik C 95.0
58 MCI Myocardial Cardiac Infark I 21.9
59 MI Mitral Insufisiency I 34.0
60 MVP Mitral Valve Propalse I 34.1
61 NDDM Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus E 11
62 NSU Non Specific Urethritis N 34.1
63 OMC Otitis Media Chronic H 60.8
64 OMA Otitis Media Acute H 60.5
65 PDA Patent Duktus Arteriosus Q 25.0
66 PAT Paroxymal Atrial Tachicardi R 00.0
67 PNA Pyelonephritis Acute N 12
68 PMR Polymyalgia Rheumatica M 35.3
69 PID Pelvic Inflamatory Disease N 73.9
70 PEB Pre Eklamsia Berat O 14.1
71 Letsu Letak Sungsang O 32.9
72 RDS Respiratory Distress Syndrome P 22.0
73 RPF Retroureteal Fibrasi N 13.5
74 RIND Revercible Ishemic Neurological Deficit I 67.8
75 RFIS Right Fosa Iliaca Syndrome K 36
76 RAF Right Atrial Fibrilation I 48
77 RBBBC Right Bundle Branch Block Complete I 45.4
78 SNNT Struma Nodosa Non Toxic E 04.9
79 SSS Sick Sinus Syndrome I 49.5
80 TGA Transportation Great artery Q 20.3
81 TIA Transient Ischemic Attack G 45.9
82 UTI Urinary Tract Infection N 39.0
83 UAP Unstable Angina Pectoris I 20.0
84 VDC Veneral Disease Central A 64
85 VSD Ventricular Septum Disease Q 21.0
86 VV Veruca Vulgaris B 07
87 VE Varices Oesophagus K 22.8
Tersebut diatas adalah symbol/singkatan/istilah yang sampai saat ini dapat digunakan di RSUD
Sekayu.
Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal: Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

TENTANG

PEMBENTUKAN KEANGGOTAAN PANITIA REKAM MEDIK

DI RSUD SEKAYU TAHUN 2010
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu, salah
satu upayanya melalui Pembentukan Kenggotaan Panitia Rekam Medik ;
b. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan rekam medik perlu adanya Kepanitiaan
Rekam Medik;
c. Bahwa untuk melaksanakan point a dan b Medik perlu ditetapkan Kebijakan
tertulis tentang Kepanitiaan rekam medik dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1993, Tentang Tenaga Kesehatan;
 c. SK Men Kes RI No. 938/SK/Men. Kes/XI/1992. Pasal 42 tentang Komite
Medik);
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159 b/MENKES/SK/Per/II/1988
Tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes
/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan RS;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/Menkes/SK
/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional, diatur Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat;
g. Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 821.2|26|KEP/BKD.DIKLAT /2009
tentang Penugasan Sdr. Dr. H. Azmi Dariusmansyah sebagai Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sekayu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Pembentukan Keanggotaan Panitia Rekam Medik (nama-nama terlampir)
Kedua : Adapun uraian tugas Kepanitiaan Rekam Medik adalah sebagai berikut :
1. Menyusun kebijaksanaan/ketentuan mengenai bentuk-bentuk formulir rekam
medic yang digunakan.
2. Menyusun pedoman/standart pelayanan profesi tata laksana rekam medis.
3. Memberi masukan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan
dan evaluasi rekam medik.
Ketiga : Kepanitiaan tersebut akan di evaluasi untuk direvisi seperlunya bila tidak sesuai
lagi dengan keadaan pelayanan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah bila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal: Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jln. Kolonel Wahid Udin Lk. I Kayuara Telp. (0714) 321855
SEKAYU

Lampiran :
SK. Pembentukan kepanitiaan Rekam Medik
Nomor : / / SK / RS /AKR/VII/ 2010

Ketua Panitia : Sobti A Rozi, SH

Wakil Panitia : Hj. Nurainah
Sekretaris Panitia : Irman Madani, AMdPK
Anggota Panitia :
1. Tuti Hartini
2. Hasmul Firmansyah
3. Poniyem
4. Novi Kamelia
5. Alhamdi Tan, SH
6. Desi Arisandy
7. Yuli yanti
8. Hendri
9. Hutani
10.Titin Fatimah
11.Juni Fitriani
12.Marwati
13.Nurafni Agusta
14.Desy Mamina

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal: Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

TENTANG

PEMBERIAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

DI RSUD SEKAYU TAHUN 2010

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam rangka memudahkan
pelaksanaan tindakan dilakukan upaya Pembuatan buku Pedoman
pemberian Informed Consent (persetujuan atau penolakan tindakan
medis) ;
b. Bahwa pemberian Informed Consent bagi pasien yang akan diberi
tindakan medis di RSUD Sekayu, dipandang perlu menjabarkan lebih
lanjut ketentuan.;
c. Bahwa untuk melaksanakan pont a dan b , maka perlu ditetapkan
Kebijakan tertulis tentang pemberian Informed Consent dengan surat
keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang pokok kesehatan;

2. Undang-undang no. 6 tahun 1993 tentang tenaga kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit ;
5. Surat keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Kes/SK/IV/1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Rekam Medis/Medical Record;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 585/Menkes Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis ;
8. Surat keputusan Menkes RI No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya standar pelayanan Rumah Sakit dan standar pelayanan medic
rumah sakit;
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jln. Kolonel Wahid Udin Lk. I Kayuara Telp. (0714) 321855
SEKAYU

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengharuskan dokter memberikan penjelasan/informasi se
tindakan medis dilakukan.
Kedua : Keharusan meminta persetujuan (Consent) atas tindakan med
akan dilakukan dari pasien atau keluarganya.
Ketiga : Keharusan dokter menandatangani surat persetujuan tindakan
(informed Consent), pasien atau keluargnaya disertai tanda
saksi.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal : Juli
2010
Plt. Direktur RSUD
Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengharuskan dokter memberikan penjelasan/informasi sebelum tindakan
medis dilakukan.
Kedua : Keharusan meminta persetujuan (Consent) atas tindakan medis yang akan
dilakukan dari pasien atau keluarganya.
Ketiga : Keharusan dokter menandatangani surat persetujuan tindakan medis
(informed Consent), pasien atau keluargnaya disertai tanda tangan saksi.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah dan
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal : Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN JENIS TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT REKAM MEDIK
DI RSUD SEKAYU TAHUN 2010

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam rangka
peningkatan mutu pencatatan rekam medik dilakukan
melalui Penetapan Pedoman Jenis Tindakan Yang
Memerlukan Informed Consent Rekam Medik ;
b. Bahwa untuk memudahkan pencatatan rekam medik
diperlukan buku pedoman jenis tindakan yang memerlukan
Inform Consent Rekam Medik
c. Bahwa untuk melaksanakan pont a dan b , maka perlu ditetapkan
Kebijakan tertulis tentang Pedoman Jenis Tindakan Yang
Memerlukan Informed Consent Rekam Medik dengan surat
keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang pokok kesehatan.
2. Undang-undang no. 6 tahun 1993 tentang tenaga kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit.
5. Surat keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Kes/SK/IV/1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Rekam Medis/Medical Record.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 585/Menkes Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis.
8. Surat keputusan Menkes RI No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya standar pelayanan Rumah Sakit dan standar pelayanan medic
rumah sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Semua tindakan medis yang dilakukan di kamar operasi, Instalasi Gawat
Darurat (IGD) / Emergensi dan poliklinik memerlukan persetujuan
tindakan medis (informed Consent).
Kedua : Semua tindakan medis dilakukan sesuai dengan prosedur yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah dan
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal : Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003

Lampiran :
SK. Pedoman Pemberian Informed Consent
Nomor : 003/ /AKR 16/RS/VII/2010

PEDOMAN
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Persetujuan dan penolakan tindakan medis)
RSUD SEKAYU
PENDAHULUAN
1. UMUM
 a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seseorang
(pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut
tidak sampai mengganggu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau
tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi
tanggung jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang
tidak wajib diterima oleh seseorang (pasien) yang bersangkutan. Karena
sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak seorangpun yang dapat
memastikan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan pelayanan kedokteran
tersebut (Uncertainly result), dan
Karena itu tidak etis sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena
satu dan lain hal, tidak dapat dan atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran
yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak sampai membahayakan
orang lain, harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna
apabila terjalin kerja sama yang baik antara dokter dengan pasien, karena dokter dan
pasien akan dapat saling mengisi dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerja
sama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian
antara dokter dan pasien. Pasien menyetujui (Consent),atau menolak, hak
pribadinya dilanggar setelah dia mendapat informasi dari dokter terhadap hal- hal
yang akan dilakukan dokter sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang akan
diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata Informed yang berarti telah mendapat informasi dan
Concent berarti Persetujuan(Ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam
profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (Consent) atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (Voluntary) tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter
dan pasien melalui pemberian Informed consent harus ada pedoman sebagai acuan
bagi pemilik dan pengelola Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

2. DASAR
Sebagai dasar dikeluarkannya Pedoman ini adalah ketentuan dalam bidang kesehatan
terutama yang menyangkut Informed Consent yaitu :
a. Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang pokok kesehatan.
b. Undang-undang No. 6 tahun 1993 tentang tenaga kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang rumah
sakit.
e. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Kes/SK/IV/1992 tentang Pedoman
Organisasi Sakit Umum.
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes Per/IX/1989 tentang Rekam
Medis/Medical Record.
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 585/Menkes Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
h. Surat Keputusan Menkes RI No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit.
3. TUJUAN
Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh unit kerja terkait dalam
melaksanakan ketentuan tentang Informed Consent.

4. PENGERTIAN
a. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent), adalah persetujuan yang
diberikan leh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medic yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
b. Tindakan Medis, adalah tindakan yang bersifat diagnostic terapeutik yang dilakukan
terhadap pasien.
c. Tindakan Invasif, adalah tindakan medik langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
d. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
e. Dokter, adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis
yang bekerja di rumah sakit.
f. Orang tua adalah ayah dan ibu.
g. Ayah :
• Ayah kandung
• Termasuk “ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan Hukum Adat.
h. Ibu :
• Ibu kandung
• Termasuk “ibu” adalah ibu angkat yang ditetpkan berdasarkan Hukum Adat.
• Memberikan persetujuan/penolakan apabila “ayah” tidak ada atau
berhalangan.
i. Suami :
• Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
j. Istri :
• Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-
laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri,
persetujuan/penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
k. Wali, adalah orang yang menurut hokum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
l. Induk Semang,adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pimpinan asrama dari
anak perantauan,atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga
yang belum dewasa.
m. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologi atau perilaku yang secara
klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang,
mencakup gangguan Mental berat, retardasi mental sedang, retardasi mental
berat, dementia senilis.
 n. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota bandannya (akan menjadi
cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya (dikutip dari buku pedoman
pelayanan Gawat Darurat, cetakan kedua, Depratemen Kesehatan 1995. Nomor 362, 28
ind P, ahalamn 2).

5. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

RSUD Sekayu dalam melaksanakan kebijakan dan prosedur tentang Informed Consent
memperhatikan ketentuan-ketentuaan dibawah ini :
1. Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis dalam bentuk kebijakan dan
prosedur (standar Operating Procedure) dan ditetapkantertulis oleh direktur RSUD
Sekayu.
2. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
3. Pelaksanaan Pemberian Informed Consent :
a. Dokter berkewajiban memberikan penjelasan mengenai keadaan penyakit pasien.
b. Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi untuk tindakan medis secara
spesifik.
c. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan sebelum tindakan medis
apapun dilakukan.
d. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually
performed)
e. Persetujuan atau penolakan tindakakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary)
f. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum.

g. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah ada cukup informasi
dan penjelasan yang diperlukan.
h. Dolaksanakan penandatanganan dihadapan petugas dan pasien.

4. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan

Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika paling sedikit enam hal pokok dibawah
ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan, yaitu :
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis
yang akan dilakukan (purpose of medical procedure).
b. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(purpose of medical procedure).
c. Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such medical procedures) dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lain yang tersdia dan
serta resikonya masing-masing (alternative medical procedure and risk).
e. Informasi dan penjelasan tentang prognosos penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan (prognosis with and without medical procedure).
f. Dagnosis

5. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.

Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi
 dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan.

6. Cara menyampaikan informasi dan penjelasan.

Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelsanan secara
tulisan dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara
lisan.

7. Pihak yang berhak menyatakan perstujuan.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikah.

b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau

penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah / Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle), persetujuan

atau penolakan tindakan medis menurut urutan hal sbb :
1) Wali
2) Curator

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut urutan sbb :
1) Suami/Istri
2) Ayah/Ibu kandung
3) Anak-anak kandung

4) Saudara-saudara kandung

8. Cara menyatakan persetujuan

Cara pasien menyaakan persetujuan dapat secara tertulis (expres) maupun lisan.
Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung
resiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis
yang tidak mengandung resiko tinggi.
9. Semua jenis tndakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai Informed
Consent. Jenis tindakan medis yang memerlukan Informed Consent disusun oleh Komite
Medik dan kemudian ditetapkan oleh direktur RSUD Sekayu. Bagi rumah sakit yang
belum mempunyaikomite medis atau keberadaan komite medis belum lengkap, amaka
dapat mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit lain
yang fungsi dan kelasnya sama.

10. Perluasan tindakan medis selain tindakan yang telah disetujui tidak dibenarkan
dilakukan dengan alsan apapun juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.

11. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu, misalnya tubektomi
atau vasektomi yang berkaitan dengan program keluarga berencana harus merujuk
pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang terkait.

12. Demimkepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukanlagi bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.

13. Format isian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) atau penolakan tindakan
medis, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai
salah satu saksi.
b. Materai tidak diperlukan.
c. Formulir asi harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
d. Formulir Hrus sudah diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan.
e. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
f. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.

PENUTUP
Dengan ditetapkannya pedoman ini maka seluruh unit kerja terkait agar melaksanakan
ketentuan tentang Informed Consent sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Sekayu
Pada Tanggal : Juli 2010
Plt. Direktur RSUD Sekayu

Dr. H. Azmi Dariusmansyah

NIP 19720928 200502 1 003