PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-4146-5781
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PULAU LAUT

NOMOR : /SK-PKM/2022

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PULAU LAUT

KEPALA PUSKESMAS PULAU LAUT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Pulau Laut;
b. bahwa untuk pedoman dalam mengelola tata naska tersebut,
perlu menetapkan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Pulau Laut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Pulau Laut tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Puskesmas Pulau Laut.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten
Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3902) sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2008 tentang
Perubahan Ketiga Atas Undang- Undang Nomor 53 Tahun
1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten
Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak,
Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan
Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang Pembentukan
1
 Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4237);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5135);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
2016 Tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017
tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang Dinas
dan Unit Pelaksana Teknis Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 451);
9. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Natuna Tahun 2019 Nomor 11);
10. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 62 Tahun 2019
tentang Struktur Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Pemerintah Kabupaten Natuna (Berita Daerah
Kabupaten Natuna Tahun 2019 Nomor 63);
11. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 2 Tahun 2020
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Tekhnis Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Natuna Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Natuna (Berita Daerah Kabupaten Natuna Tahun
2020 Nomor 2);
12. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Tekhnis Daerah
Instalasi Farmasi Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna

2
 (Berita Daerah Kabupaten Natuna Tahun 2020 Nomor 4);
13. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 39 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun
2020 Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Tekhnis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Natuna (Berita Daerah Kabupaten
Natuna Tahun 2020 Nomor 39);
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna
Nomor 071/Dinkes/2022 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PULAU LAUT TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PULAU LAUT

BAB 1

KETENTUAN UMUM

1.1 Pengertian Umum

1) Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
2) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah satuan kerja pemerintahan daerah
kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan
dalam bidang kesehatan di kabupaten/kota;
3) Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
4) Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
5) Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas
Pulau Laut;
6) Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari Puskesmas Pulau Laut;

3
7) Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama Puskesmas Pulau
laut yang ditempatkan di bagian atas kertas;
8) Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama
Puskesmas Pulau Laut yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah;
9) Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
10) Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya;
11) Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
12) Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat;
13) Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya;
14) Keputusan Kepala Puskesmas Pulau Laut adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final;
15) Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak;
16) Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
17) Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pertanyaan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
18) Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
19) Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
20) Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
21) Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya;
22) Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas;
23) Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;

4
24) Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
undangan kepada pejabat/pegawai atau pihak lain yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
25) Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas;
26) Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada pegawai untuk menghadap;
27) Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan;
28) Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada bawahan;
29) Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk, arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan untuk pelaksanaan
tugas tertentu;
30) Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
31) Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
32) Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
33) Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang saran disetujuinya/ditindaklanjutinya sesuatu
atau tidak disetujui/ditindaklanjuti sesuatu hal dan menjadi bahan pertimbangan
kedinasan;
34) Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
35) Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak;
36) Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
37) Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu;
38) Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
39) Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
40) Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu;
41) Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;

5
42) Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
43) Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan;
44) Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP;
45) Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”;
46) Dokumen tidak terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali;
47) Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan;
48) Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana;
49) Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun,ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi;
50) Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
51) Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
52) Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan;
53) Kerangka acuan kerja adalah panduan yang disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan;

6
 54) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

BAB 2
TATA NASKAH DINAS

2.1 Asas Tata Naskah Dinas

Asas tata naskah dinas terdiri atas:
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.

1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilakukan

melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dilakukan melalui
tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam huruf e, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

2.2 Prinsip – Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan.

7
 1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf a, diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.

2.3 Penyelenggaraan Naskah Dinas

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.

1) Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam huruf a, di lakukan

melalui :
 Bagian Tata Usaha Puskesmas Pulau Laut menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat;
2. Menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
 Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
 Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi ke pejabat terendah yang berwenang.
2) Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dilakukan
melalui tahapan :
 Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam
rangka pengendalian.

8
  Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
 Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
 Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3) Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
 Surat Sangat Rahasia disingkat SR merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia Negara, keamanan dan keselamatan Negara.
 Surat Rahasia disingkat R merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
Negara, disintegrasi bangsa.
 Surat Penting disingkat P merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
 Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
 Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4) Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam huruf d, sebagai berikut:
 Amat Segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
 Segera, dengan batsa waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
 Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
 Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari setelah kerja setelah surat
diterima.
5) Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam huruf e, sebagai
berikut:
 Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram.
 Penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lainnya, hanya
terbatas untuk jenis naskah yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu yang lama.
 Penyediaan surat berlambang Negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak diatas kertas 70 gram.
 Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan pelaporan
adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
 Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah adalah A4 (210 x 297 mm).

9
  Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 297 mm).
6) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam
huruf f, sebagai berikut:
 Penggunaan jenis huruf adalah arial 12.
 Margine 2, 2.5, 2, 2.5 cm.
 Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7) Warna dan kualitas kertas sebagai mana dimaksud dalam huruf g, adalah
warna putih dengan kualitas baik.

10
 BAB 3
NASKAH DINAS

3.1 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas Pulau laut terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Perintah Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
l. Lembar Disposisi;
m. Telaahan Staf;
n. Pengumuman;
o. Laporan;
p. Rekomendasi;
q. Berita Acara;
r. Memo;
s. Daftar Hadir.

11
 BAB 4
PENGGUNAAN DAN KEWENENGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA
TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
c. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) tetap berada
pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
d. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
e. Plt sebagaimana dimaksud pada huruf (d) diangkat dengan keputusan keputusan
bupati natuna dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
f. Plt sebagaimana dimaksud pada huruf (d) bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
g. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
h. Plh sebagaimana dimaksud pada huruf (g) diangkat dengan keputusan kepala Dinas
Kesehatan kabupaten natuna atau keputusan bupati natuna dan berlaku paling lama 3
(tiga) bulan.
i. Plh sebagaimana dimaksud pada huruf (g) mempertanggungjawabkan pelaksanaan
atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

12
 BAB 5
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK TATA NASKAH
5.1 Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
e. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (d) meliputi:
 paraf hierarki dan
 paraf koordinasi.

5.2 Penulisan Nama

Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.

5.3 Penandatanganan Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Pulau Laut

Kepala Puskesmas Pulau Laut menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagai berikut:
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Perintah Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
l. Lembar Disposisi;

13
m. Telaahan Staf;
n. Pengumuman;
o. Laporan;
p. Rekomendasi;
q. Berita Acara;
r. Memo;
s. Daftar Hadir.

Kepala Puskesmas Pulau Laut atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan sebagai berikut:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas;
e. Daftar Hadir;

5.4 Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

14
 BAB 6
STEMPEL

6.1 Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel Puskesmas Pulau Laut

1. Stempel Puskesmas Pulau Laut berbentuk lingkaran.

1 CM 2.7 CM 3.8 CM 4 CM
CM CM CM

2. Stempel Puskesmas Pulau Laut berisi nama: Kabupaten Natuna , nama Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas Pulau Laut.
3. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

6.2 Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

1. Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempel Puskesmas Pulau Laut
dilakukan oleh unit tata usaha;
2. Pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Pulau Laut.

15
 BAB 7
KOP NASKAH DINAS

7.1 Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas Puskesmas Pulau Laut memuat sebutan sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan
3. Instansi : Puskesmas Pulau Laut
4. Alamat : Komplek Perkantoran Air Kundur
Kec. Pulau Laut Provinsi Kepulauan Riau
5. Kode Pos : 29754
6. E-mail : puskespulaulaut@gmail.com
7. No Telepon : 0812-4146-5781
8. Kecamatan : Pulau Laut

7.2 Logo
Logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas.

7.3 Huruf
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintahdaerah,SKPD dan Puskesmas adalah 3:3:4
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14
2. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 14
3. Tulisan nama Puskesmas dengan huruf arial 18 Bold
4. Tulisan nama Alamat dengan huruf arial 11.

7.4 Bentuk dan Isi Kop Puskesmas Pulau Laut

Bentuk dan Kop isi Naskah Dinas adalah sebagai berikut

16
 BAB 8

SAMPUL NASKAH DINAS

8.1 Bentuk
Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.

8.2 Ukuran
Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas Pulau Laut adalah sebagai berikut:
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 27 x 37 cm;
2. Sampul seperempat folio dengan ukuran 11 x 24 cm;
3. Jenis kertas sampul nakah dinas menggunakan kertas casing warna coklat.
8.3 Isi
Sampul puskesmas Pulau Laut berisi nama sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan
3. Instansi : Puskesmas Pulau Laut
4. Alamat : Komplek Perkantoran Air Kundur Kec. Pulau
Laut
Provinsi Kepulauan Riau
5. Kode Pos : 29754
6. E-mail : puskespulaulaut@gmail.com
7. No Telp : 0812-4146-5781
8. Kecamatan : Pulau Laut

8.4 Bentuk dan Isi Sampul

17
 BAB 9

KODE PENOMORAN SURAT

6.1 KODE KLASIFIKASI SURAT

Kode surat pada Puskesmas Pulau Laut meliputi :

000 Umum
005 Undangan
020 Peralatan
028 Inventaris
090 Perjalanan Dinas

400 Kesejahteraan Rakyat

440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
442 Obat Obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung (P2ML)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Rambiosa
.24 TBC/AIDS/HIV
.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
.31 Cholera
.32 Imunisasi
.33 Surveilense
.34 Rabies (Anjing Gila), Antraks

18
 .4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Sumber Binatang
(P2B)
.41 Malaria
.42 Dengue Haemorraghic Fever (Demam Berdarah DHF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat Pembuatan dan Penjualan dan Makanan Minuman
(TPPMM)
.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
.53 Pestisida
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Badan Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS Keliling,
Poliklinik
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
.1 Pijat
.2 Tusuk Jarum
.3 Jamu Tradisional
.4 Dukun/Paranormal
449 -

470 KEPENDUDUKAN
472 Pencatatan Sipil
.1 Kelahiran, Kematian dan Advokasi
.11 Kelahiran
.12 Kematian

800 KEPEGAWAIAN
850 Cuti
Meliputi : Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti Naik Haji,
Cuti di Luar Tanggungan Negara dan Cuti Alasan Lainnya
851 Cuti Tahunan

19
 852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti di Luar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain, Cuti Alasan Penting
862 Hukuman
.1 Teguran Peringatan

6.2 Penyusunan Kode Surat

Kode surat tersusun atas a/b/c sebagai berikut :
a. Nomor urut surat;
b. Bagian yang membuat surat;
c. Klasifikasi surat;

20
 BAB 10

PAPAN NAMA

10.1 Bentuk
Papan nama berbentuk empat persegi panjang.

10.2 Ukuran
Ukuran papan nama Puskesmas Pulau Laut disesuaikan dengan ukuran bangunan.

10.3 Isi
Papan nama puskesmas Pulau Laut berisi nama sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan
3. Instansi : Puskesmas Pulau Laut
4. Alamat : Komplek Perkantoran Air Kundur Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau
5. No Telepon : 0812-4146-5781
6. Kode Pos : 29754
7. Provinsi : Kepulauan Riau

10.4 Jenis Bahan Dasar, Warna dan Besar Papan Nama

Jenis bahan dasar, warna dan besar papan nama disesuaikan dengan ketersediaan
bahan yang ada.

10.5 Penempatan
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi
dengan letak dan bentuk bangunan.

21
 BAB 11
SURAT KEPUTUSAN

11.1 Format
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pulau Laut disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PULAU LAUT
2. Nomor : Nomor urut surat, SK-PKM dan Tahun pembuatan surat.
3. Judul : KEPUTUSAN tentang …
2. Konsideran, meliputi:
2.1 Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan diktum pembuatan keputusan,
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
2.2 Mengingat:
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar diktum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf besar;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf besar dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.

22
 1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1. Tempat dan tanggal penetapan,
2. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3. Tanda tangan pejabat, dan
4. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP,dituliskan nama dengan gelar, pangkat/ Gol dan NIP.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
8. Bentuk

23
 BAB 12
MANUAL MUTU

10.1 Format
Format manual mutu meliputi :

Kata Pengantar

1. Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.1.1 Profil Organisasi
1.1.2 Kebijakan Mutu
1.1.3 Proses Pelayanan
1.2 Ruang Lingkup
1.3 Tujuan
1.4 Landasan hukum dan acuan
1.5 Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

2.1 Persyaratan umum
2.2 Pengendalian dokumen
2.3 Pengendalian rekaman

3. Tanggung Jawab Manajemen:

3.1 Komitmen manajemen
3.2 Fokus pada sasaran/pasien
3.3 Kebijakan mutu
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
3.5 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
3.6 Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
3.7 Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen:
4.1 Umum
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen
4.3 Luaran Tinjauan

24
5. Manajemen Sumber Daya:
5.1 Penyediaan sumber daya
5.2 Manajemen sumber daya manusia
5.3 Infrastruktur
5.4 Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan Pelayanan:
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
6.1.1.Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
6.1.2 Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1. Penetapan persyaratan sasaran
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3. Komunikasi dengan sasaran
6.1.3 Pembelian (jika ada)
6.1.4 Penyelenggaraan UKM:
1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya
3. Identifikasi dan mampu telusur
4. Hak dan kewajiban sasaran
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6. Manajemen risiko dan keselamatan
6.1.5 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
6.1.5.1 Umum
6.1.5.2 Pemantauan dan pengukuran:
6.1.5.2.1 Kepuasan pelanggan
6.1.5.2.2 Audit internal
6.1.5.2.3 Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Pemantauan dan pengukuran proses
2. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3. Analisis data
4. Peningkatan berkelanjutan
5. Tindakan korektif
6. Tindakan preventif

25
6.2 Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
6.2.2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
6.2.3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1. Proses pembelian
2. Verifi kasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
6.2.4 Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
2. Validasi proses pelayanan
3. Identifikasi dan ketelusuran
4. Hak dan kewajiban pasien
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis,
dsb)
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

6.2.5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Penerapan manajemen risiko
6.2.6 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
6.2.6.1 Umum
6.2.6.2 Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
6.2.6.3 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6.2.6.4 Analisis data
6.2.6.5 Peningkatan berkelanjutan
6.2.6.6 Tindakan korektif
6.2.6.7 Tindakan preventif

7. Penutup
Lampiran (jika ada).

26
 BAB 13
RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

11.1 Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:

Kata Pengantar

Bab 1. Pendahuluan
1.1 Keadaan Umum Puskesmas
1.2 Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab 2. Kendala dan Masalah

2.1 Identifikasi keadaan dan masalah
2.1.1 Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Ke-
menterian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal(SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2.1.2 Tim mengumpulkan data:
1. Data umum
2. Data wilayah
3. Data penduduk sasaran
4. Data cakupan
5. Data sumber daya
2.1.3 Tim melakukan analisis data
2.1.4 Alternatif pemecahan masalah
2.2 Penyusunan rencana
2.2.1 Penetapan tujuan dan sasaran
2.2.2 Penyusunan rencana
1. Penetapan strategi pelaksanaan
2. Penetapan kegiatan
3. Pengorganisasian
4. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
2.3 Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya

27
 3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
2.4 Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab 3. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan

Bab 4. Analisis Kinerja

4.1Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
4.2 Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab 5. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

5.1Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
5.2 Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.

Bab 6. Pemantauan dan Penilaian

Bab 7. Penutup

28
 BAB 14
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

14.1 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai berikut:

Kata pengantar
BAB 1 Pendahuluan
BAB 2 Gambaran Umum FKTP
BAB 3 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB 4 Struktur Organisasi FKTP
BAB 5 Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB 6 Uraian Jabatan
BAB 7 Tata Hubungan Kerja
BAB 8 Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB 9 Kegiatan Orientasi
BAB 10 Pertemuan/ Rapat
BAB 11 Pelaporan
12.1 Laporan Harian
12.2 Laporan Bulanan
12.3 Laporan Tahunan

29
 BAB 15
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

15.1 Format
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut:
Kata pengantar
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB 3 STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB 5 LOGISTIK
BAB 6 KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB 7 KESELAMATAN KERJA
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU
BAB 9 PENUTUP

30
 BAB 16
FORMAT PANDUAN PELAYANAN

14.1 Format Panduan Pelayanan

Format Panduan Pelayanan adalah sebagai berikut:
BAB 1 DEFINISI
BAB 2 RUANG LINGKUP
BAB 3 TATA LAKSANA
BAB 4 DOKUMENTASI

31
 BAB 17
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

15.1 Format
Format kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana

32
 membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

33
 BAB 18
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

18.1 Format
Format Standar operasional prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :
1. Kop
Kop SOP terdiri atas:
1. Logo Pemda : logo pemda Kabupaten Natuna
2. Nama Instansi pembuat SOP : Puskesmas Pulau Laut
3. Judul : ( Prosedur ….) sesuai dengan proses kerjanya
4. No. Dokumen : no urut surat/bagian yang membuat surat/bulan dalam romawi/
tahun
5. No. Revisi : dokumen baru diberi no 0, dokumen revisi pertama diberi angka 1
dst
6. Tanggal Terbit : tanggal mulai diberlakukannya SOP
7. Halaman : No halaman / jumlah halaman, misal 5 halaman, 1/5,halaman
selanjutnya dibuat footer, 2/5 dan halaman terakhir 5/5
8. Lambang Puskesmas : ada
9. Tanda tangan kepala Puskesmas
10. Nama kepala Puskesmas (tanpa gelar ) dan NIP
KOP hanya dicetak halaman pertama
Bentuk Kop SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
SOP
Halaman :
Puskesmas Pulau Laut TTD KA PUSKESMAS
Arrany Rahmaning Safitri
NIP: 19910423 202012 2 014

2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua KOP SOP dibuat
tanpa menyertakan logo

34
 Judul
Puskesmas No. Dokumen :
Arrany Rahmaning Safitri
Pulau Laut No. Revisi :
NIP: 19910423 202012 2
SOP Tgl. Terbit :
014
Halaman :

3. Komponen SOP
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5. Prosedur/ langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Bagan Alir : bagan alir terdiri atas 2 ( dua ) macam, Yakni :
a. Diagram alir makro: menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok.

b. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro

35
 SOP yang memerlukan bagan alir silahkan menggunakan dan diseragamkan.
7. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

Bentuk Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-Langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

36
 16.2 Bentuk SOP

Bentuk SOP terdiri dari kop dan komponennya adalah sebagai berikut:

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
Puskesmas Pulau Laut Arrany Rahmaning Safitri
NIP: 19910423 202012 2 014

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. 8. Rekaman Historis
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

37
 BAB 19

DAFTAR TILIK

19.1 Pengertian
Daftar tilik adalah adalah urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dandiberi tanda
(check-mark). Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan

19.2 Penyusunan Daftar Tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
Langkah penyusunan daftar tilik adalah sebagai berikut:
1. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5. Lakukan uji-coba,
6. Lakukan perbaikan daftar tilik,
7. Standarisasi daftar tilik.

19.3 Isi Daftar Tilik

Format daftar tilik berisi hal sebagai berikut:
1. Kop Puskesmas
2. Judul
3. Isi yang meliputi
a. Unit
b. Nama Petugas
c. Tanggal pelaksanaan
d. Rincian kegiatan
e. Complience rate

f. Nama dan Tanda tangan pelaksana

38
19.4 Format Daftar
Format daftar tilik adalah sebagai berikut :

DAFTAR TILIK
(judul)
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan :.…………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tida Ket

k

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

(……………………………)

39
LAMPIRAN

40
Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan Tentang Penilaian Kinerja Puskesmas Pulau
Laut

41
42
43
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan Promosi Kesehatan Puskesmas
Pulau Laut
PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-4146-6781
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut

KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
TAHUN 2022
1. PENDAHULUAN
Kesehatan adalah hak asasi manusia dan merupakan investasi, juga
merupakan karunia Tuhan, oleh karenanya perlu dipelihara dan ditingkatkan
kualitasnya. Promosi kesehatan sangat efektif untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan tersebut. Faktor perilaku dan lingkungan mempunyai peranan sangat
dominan dalam peningkatan kualitas kesehatan. hal-hal tersebut merupakan bidang
garapan promosi kesehatan.

Masalah perilaku menyangkut kebiasaan, budaya, dan masalah-masalah lain

yang tidak mudah diatasi. Untuk itu semua perlu peningkatan kesadaran dan
kepedulian masyarakat untuk hidup sehat, perlunya pengembangan kemitraan dan
pemberdayaan masyarakat, dan untuk itu diperlukan peningkatan upaya promosi
kesehatan. Sementara itu Promosi Kesehatan telah ditetapkan sebagai salah satu
program unggulan, sehingga perlu digarap secara sungguh-sungguh dengan
dukungan sumber daya yang memadai. Sementara itu Peraturan dan perundangan
yang ada memberikan landasan hukum yang cukup kuat terhadap penyelenggaraan
promosi kesehatan.

2. LATAR BELAKANG
Promosi Kesehatan adalah proses pemberdayaan masyarakat agar dapat
memelihara dan meningkatkan kesehatannya. (Health promotion is the process of
enabling people to control over and improve their health). Proses pemberdayaan
tersebut dilakukan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat; Artinya proses
pemberdayaan tersebut dilakukan melalui kelompok-kelompok potensial di
masyarakat, bahkan semua komponen masyarakat.

44
 Gambaran pelaksanaan program Promosi Kesehatan secara garis besar
adalah Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat untuk meningkatkan
derajat kesehatannya sehingga dapat mengidentifikasi masalah kesehatannya,
mencarikan solusi serta menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat sehingga derajat
kesehatannya semakin meningkat.

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tercapainya perubahan perilaku individu, keluarga dan masyarakat dalam
membina dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta berperan aktif
dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal terutama di wilayah kerja
Puskesmas Pulau Laut.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Meningkatkan cakupan Desa Siaga Aktif
 Melakukan penyegaran kader kesehatan, melakukan survey mawas diri,
melakukan musyawah tingkat Desa, dan melakukan pendataan PIS PK

b. Meningkatkan cakupan PHBS

 Melakukan penyuluhan kelompok tentang masalah kesehatan, melaksanakan
germas di masyarakat, Melakukan pemetaan PHBS sekolah, Melakukan
pemantauan PHBS rumah tangga, dan penjaringan anak baru masuk sekolah.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Meningkatkan cakupan Desa Siaga Aktif
Upaya - upaya yang akan dilakukan dalam rangka meningkatkan cakupan Desa
Siaga Aktif antara lain :
1. Penyegaran kader kesehatan
Kader kesehatan yang mendapatkan penyegaran adalah kader posyandu
balita, kader posyandu lansia dan kader PHBS.

2. Survey Mawas Diri

Kader kesehatan melakukan survey tentang masalah kesehatan di masyarakat.

45
 3. Musyawarah Tingkat Desa
Pertemuan dengan Kepala Desa, perangkat Desa dan masyarakat membahas
masalah kesehatan yang ada di masyarakat dan mencari pemecahan masalah
tersebut.

4. Pendataan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga

Melakukan pendataan keluarga sehat di Desa Air Payang. Dengan membuat 10
tim kesehatan dan setiap tim beranggotakan 2 orang medis dan para medis.

b. Meningkatkan cakupan PHBS

Upaya - upaya yang akan dilakukan dalam rangka meningkatkan cakupan PHBS
antara lain :
1. Penyuluhan Kelompok dan Penyuluhan Massal
Melakukan penyuluhan kelompok dan massal tentang program kesehatan
khususnya tentang KB MKJP, Vitamin A, IMD, Asi Eksklusif, Persalinan di
Fasilitas Kesehatan, MP – ASI, dan SDIDTK.

2. Gerakan Masyarakat
Melakukan senam bersama di Puskesmas Pulau Laut

3. Pendataan PHBS Rumah Tangga

Pendataan ini dilakukan oleh kader PHBS yang telah memiliki SK dari kepala
Desa dan sudah mengikuti penyegaran Kader Kesehatan.

4. Pemetaan PHBS Sekolah

Pemetaan dilakukan di semua sekolah diwilayah kerja Puskesmas Pulau Laut.

5. Penjaringan anak baru masuk sekolah

Kegiatan ini dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan medatangi setiap sekolah
yang ada diwilayah kerja Puskesmas Pulau Laut dan memeriksa kesehatan
semua anak baru masuk sekolah.

6. SASARAN
Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Pulau Laut yang terdiri dari Individu,
keluarga, karyawan, pelajar, kelompok atau golongan, serta masyarakat umum lainnya.

46
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
N BULAN KE
KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Meningkatkan cakupan desa siaga aktif                        
1 Penyegaran Kader Kesehatan                        
  a. Kader posyandu Balita                        
  b. Kader PHBS Rumah Tangga                        
  c. Kader Posyandu Lansia                        
2 Survey Mawas Diri                        
3 Musyawarah Masyarakat Desa                        
4 Pendataan Program Indonesia Sehat                        
  Dengan Pendekatan Keluarga                        
B. Meningkatkan cakupan PHBS RT                        
1 Penyuluhan kesehatan                        
  a. Penyuluhan KB MJKP                        
  b. Penyuluhan Vitamin A                        
  c. Komitmen IMD dan Asi Eksklusif                        
  d. Penyuluhan persalinan di faskes                        
  e. Penyuluhan MP ASI                        
  f. Penyuluhan SDIDTK                        
2 Gerakan Masyarakat                        
3 Pemantauan PHBS Rumah Tangga                        
4 Pemetaan PHBS Sekolah                        
5 Penjaringan Anak baru masuk Sekolah                        

8. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan kegiatan promosi
kesehatan dilakukan setelah kegiatan selesai. Sedangkan pelaporan hasil monitoring
evaluasi kegiatan promosi kesehatan disampaikan melalui lokakarya mini bulanan
setelah selesai kegiatan.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Semua kegiatan promosi kesehatan dicatat di buku kegiatan harian dan lembar
lembar perjalanan dinas. Pelaporan semua kegiatan promosi kesehatan dimasukkan
ke dalam laporan triwulan promosi kesehatan dan dilaporkan kepada kepala
Puskesmas Pulau Laut dan Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna. Evaluasi semua
kegiatan promosi kesehatan dicatat di notulen lokakarya mini bulanan dan dilaporkan
kepada kepala Puskesmas Pulau Laut.

47
Lampiran 3. Contoh SOP

PROSEDUR PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN

PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
No. Dokumen : /ADM/V/2022
No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : / /2022
Halaman : 1/2
Puskesmas Pulau Laut Arrany Rahmaning Safitri
NIP:19910423 202012 2 014

1. Pengertian Pendokumentasian kegiatan kinerja meliputi prosedur yang

mencakup pelaksanaan kegiatan mulai dari monitoring dan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi kegiatan
perbaikan kinerja.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh
rangkaian kegiatan perbaikan kerja dapat didokumentasikan.
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Puskesmas Pulau Laut
No. 445 TAHUN 2019 tentang pendokumentasian kegiatan
kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat.
4. Referensi Kemenkes Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009 Tentang Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan.
5. Prosedur/ langkah- langkah 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
melakukan perbaikan kegiatan kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat
2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
melakukan pencatatan terhadap monitoring kegiatan
perbaikan kinerja
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
melakukan pencatatan terhadap analisis kinerja
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mencatat
rencana perbaikan kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mencatat
pelaksanaan perbaikan kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mencatat
hasil evaluasi kegiatan perbaikan kinerja

48
 7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
melaporkan semua kegiatan perbaikan kinerja kepada
Kepala Puskesmas
8. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
mendokumentasi kan semua kegiatan perbaikan kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat
9. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
menyimpan dokumen kegiatan perbaikan kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat.
8. Rekaman Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan

49
Lampiran 4. Contoh Surat Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-4146-6781
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut

Pulau Laut, 2022

Kepada,
Yth. Seluruh Staf Puskesmas
Nomor : /TU/005 di-
Sifat : Biasa
Tempat
Lampiran :-
Hal : Undangan

Dalam rangka mengevaluasi dan meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas maka akan diadakan rapat lokakarya mini bulanan pada bulan
Juli 2022. Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 06 Juli 2022
Pukul : 10.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruangan Rapat Puskesmas Pulau Laut
Acara : 1. Perkenalan Pegawai Baru
2. Penyampaian Hasil Pelatihan Bulan
Juli 2022
3. Penyampaian Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2022
Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian
Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pulau Laut

dr.Arrany Rahmaning Safitri

Penata muda Tk.I/ III.b
NIP. 19910423 202012 2 014
50
Lampiran 5. Format Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-4146-6781
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut

NOTULEN KEGIATAN

Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Jumlah Peserta : Orang (Daftar Hadir Terlampir)
Susunan Acara : 1. Pembukaan : ....................................................
2. Kata Sambutan : ....................................................
3. Doa : ...................................................
4. Pembahasan : ...................................................
5. Penutup : ...................................................
Hasil :

Kesimpulan :

Pulau Laut, 2022

Ketua Pertemuan, Notulen,

51
 ............................................................... ...............................................................

Lampiran 6. Format Penempatan a.n, u.b

a.n. Kepala Puskesmas Pulau Laut

Kepala Tata Usaha

Marziah, Amd.Keb
Penata / III.c
NIP. 19681211 198811 2 002

a.n. Kepala Puskesmas Pulau Laut

Kepala Tata Usaha
u.b
Dokter Gigi Muda

drg. Elhusni

52
Lampiran 7. Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-4146-6781
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut
DAFTAR HADIR KEGIATAN
.....................................................................
TAHUN 2022

Hari/ Tanggal :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
.
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

53
13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

Pulau Laut, 2022

Kepala Puskesmas Pulau Laut,

dr. Arrany Rahmaning Safitri

Penata Muda Tk.I /III b 54
NIP. 19910423 202012 2 014