Tata Naskah Puskesmas Ranai 2023 Terbaru

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN
UPTD UPTD PUSKEMAS RANAI
Jalan Jendral Sudirman, Bunguran Timur, Natuna, Kepulauan Riau 29783,
Telepon 0889-7157-229, Laman puskesmasranai.natunakab.go.id, Pos-el puskesmasranai123@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKEMAS RANAI
NOMOR: / PKM RANAI /2023
TENTANG
TATA NASKAH UPTD PUSKEMAS RANAI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan pemerintahan
daerah, perlu penyeragaman tata naskah
UPTD Puskemas Ranai
b. bahwa untuk pedoman dalam mengelola tata

naskah tersebut, perlu menetapkan tata
naskah UPTD Puskemas Ranai
c. bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskemas Ranai tentang Tata Naskah
UPTD Puskemas Ranai
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999

Tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun,
Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan
Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2008 tentang
Perubahan Ketiga Atas Undang- Undang
Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak,
Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12

Tahun 2017 tentang Pedoman
Pembentukan dan Klasifikasi Cabang Dinas
dan Unit Pelaksana Teknis Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 451);
6. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Natuna Tahun 2019 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor

62 Tahun 2019 tentang Struktur Organisasi,
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Pemerintah Kabupaten Natuna (Berita
Daerah Kabupaten Natuna Tahun 2019
Nomor 63);

2 Tahun 2020 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Tekhnis Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Natuna Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Natuna (Berita
Daerah Kabupaten Natuna Tahun 2020
Nomor 2);

4 Tahun 2020 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Tekhnis Daerah Instalasi
Farmasi Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Natuna (Berita Daerah
39 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2020
Tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Tekhnis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Natuna (Berita Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : TATA NASKAH UPTD UPTD PUSKEMAS RANAI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan Kepala Puskesmas ini:

(1) Daerah adalah Kabupaten Natuna.
(2) Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom
(3) Bupati adalah Kepala Daerah Kabupaten Natuna.
(4) Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.
(5) Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.
(6) Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya
disingkat Puskesmas,
(7) Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
(8) Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.
(9) Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
(10) Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan Dinas
dan Puskesmas
(11) Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama Dinas dan Puskesma yang ditempatkan dibagian atas kertas.
(12) Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama Dinas dan Puskesmas yang ditempatkan
dibagian atas sampul naskah.
(13) Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
(14) Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya
(15) Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
(16) Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
(17) Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna adalah
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
(18) Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
(19) Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
(20) Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
(21) Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
(22) Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
(23) Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
(24) Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
(25) Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
(26) Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
(27) Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
(28) Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
(29) Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
(30) Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
(31) Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
(32) Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
(33) Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
(34) Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
(35) Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
(36) Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
(37) Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
(38) Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
(39) Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
(40) Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
(41) Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
(42) Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
(43) Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
(44) Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
(45) Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
(46) Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2 Asas tata naskah Puskesmas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf
a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c,
yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu
dantepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah Puskesmas terdiri atas:

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d.logis dan meyakinkan;
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah Puskesmas dilaksanakan sebagai berikut:

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf a,dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan keunit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat danarahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,

dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing- masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,

dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d,

sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;

b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf

e,sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya

terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau
logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud

dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;

b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf g,berwarna putih dengan
BAB III
NASKAH PUSKESMAS
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah surat di UPTD Puskemas Ranai terdiri

atas:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat perintah perjalanan dinas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Lembar Disposisi;
m. Telaahan Staf;
n. Pengumuman
o. Laporan;
p. Rekomendasi;
q. Surat Pengantar;
r. Berita Acara;
s. Notulai;
t. Daftar Hadir;
u. Piagam;
v. Sertifikat;
w. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ;
x. Rencana Usulan Kegiatan;
y. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ;
z. SOP;
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK
BELIAU,PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PENJABAT
Pasal 15
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
(2) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 16
(1) Setiap naskah sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
Puskesmas
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:

a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 17
(1) Penulisan nama bupati dan wakil bupati, pada naskah:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;
dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah UPTD Puskemas Ranai
Pasal 18
(1) Kepala UPTD Puskemas Ranai menandatangani naskah dalam

bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.
Pasal 19
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Puskesmas
Pasal 20
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah puskesmas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinasberwarna merah.
BAB VI STEMPEL
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 21
Jenis stempel untuk naskah UPTD Puskemas Ranai yaitu stempel

perangkat daerah.
Pasal 22
Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26,
terdiriatas:
a. stempel UPTD Puskemas Ranai
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 23
Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21

berbentuk lingkaran.
Pasal 24
Ukuran stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
23 meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
perangkatdaerah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkatdaerah adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
Pasal 25
(1) Ukuran stempel natuna untuk keperluan tertentu sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 24 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempelperangkat daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalammaksimal 0,5 cm.
(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda pengenal,
asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 26
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 25

huruf a dan huruf b berisi nama kabupaten natuna, nama Dinas
Kesehatan.
(3) Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 huruf c,
berisi nama kabupaten natuna, nama Dinas Kesehatan dan nama
Puskesmas yang bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 27
Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26, kepala Puskesmas atau pejabat
yang diberi wewenang.
Pasal 28
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 29
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Kepala UPTD Puskemas Ranai
(2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas penggunaan
stempel.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Surat atau
Kepala Puskesmas
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 30
Jenis kop naskah dinas di UPTD Puskemas Ranai yaitu kop naskah
dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 31
(1) Kop naskah dinas Puskesmas memuat sebutan pemerintah

kabupaten natuna, nama Dinas Kesehatan, nama Puskesmas,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode
pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 32
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat(1),

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala
Puskesmas atau pejabat lain yang ditunjuk
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 33
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan UPTD Puskemas Ranai adalah:

sampul naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 34
(1) Ukuran sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 34 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1) menggunakan kertas casing dengan warna coklat untuk
sampulnaskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud
Pasal 34.
Pasal 35
(1) Sampul Puskesmas memuat sebutan pemerintah kabupaten natuna,

nama Dinas Kesehatan, nama Puskesmas, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos. dibagian
tengah atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 36
Jenis papan nama di UPTD Puskemas Ranai adalah papan nama

perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 37
Papan nama di UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 38 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 38
Ukuran papan nama di UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 38 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 39
(1) Papan nama UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 41 berisi tulisan pemerintah kabupaten natuna, nama Dinas
Kesehatan, nama UPTD Puskemas Ranai, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 40
Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN
Pasal 41
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas
yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan,
mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB XI
PELAPORAN
Pasal 42
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah Puskesmas di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 43
(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah Puskesmas di lingkungan UPTD
Puskemas Ranai
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 44
Bentuk dan susunan naskah UPTD Puskemas Ranai, paraf, bentuk,

ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan
papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab V, bab VI,
bab VII, bab VIII, dan bab IX tercantum dalam lampiran Keputusan
Pasal 45
Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Di tetapkan di Ranai
pada tanggal : Desember 2023
KEPALA UPTD PUSKESMASRANAI
NAZRI, S.Kep, Ners

Penata TK I
Nip.19750462005022001
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UPTD PUSKEMAS RANAI.
a. Surat edaran;

DINAS KESEHATAN
Ranai, Tanggal, Bulan

Dan Tahun Kepada :
Yth.
.…………………………………
………………………
…………. di -
………………….
SURAT EDARAN
NOMOR: ……./……/…….
TENTANG
……………………………………………..
………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………
……….
………………………….
………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………
……….
………………………….
KEPALA UPTD UPTD PUSKEMAS RANAI
Tanda tangan dan Cap
NAMALENGKAP
NIP
b. Surat biasa;

DINAS KESEHATAN
Ranai, Tanggal, Bulan danTahun
Nomor :
……………………
Sifat :
……………………
Lampiran :
…………………...
Hal : …………………..
Yth. ..................................................
.........................................................
di
..........................................................
……………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
KEPALA
UPTD PUSKEMAS RANAI
NAMA LENGKAP
NIP
c. surat keterangan;
PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA DINAS KESEHATAN

Nomor: ……/……/…….
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….
dengan ini menerangkan bahwa

nama : ……………………………
NIP : ……………………………
pangkat/gol. : ……………………………
jabatan : ……………………………
maksud : ……………………………
…………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………
……………
………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………
………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………
Ranai, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA
UPTD PUSKEMAS RANAI
NAMA
LENGKAPNIP
d. Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : …./ST/………/……
Dasar : 1.
2.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : …………………

NIP/NRPTT : …………………
Pangkat/Golongan : …………………
Jabatan : …………………
2. Nama : …………………
NIP/NRPTT : …………………
Pangkat/Golongan : …………………
Jabatan : …………………
Untuk : 1. .....
2. ....
3. ...
.
Nama Tempat, Tanggal
KEPALA UPTD PUSKEMAS RANAI
NAMA LENGKAP
NIP
e. Surat izin;

DINAS KESEHATAN
KEPALA UPTD UPTD PUSKEMAS RANAI KABUPATEN NATUNA

SURAT IZIN
NOMOR: ……/…../…..
TENTANG
……………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Untuk : …………………………………
Dikeluarkan di ……………….
pada tanggal ……………….
NAMA LENGKAP NIP

f. Surat perjanjian;

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :
……/…./……
TENTANG
………………………………………………………………
………………. Pada hari ……., Tanggal …..., Bulan
………dan Tahun............,
bertempat di.............. , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………... PIHAK KE I
2.
....…………………………………………………………………………………
.
……………………………………………… PIHAK KE II
Pasal …..
…………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………
……………
………………………….……………………
Pasal …..
…………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada
hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS METERAI NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-saksi:
1.(tanda tangan)
2.(tanda tangan)
3. dst
g. surat perintah perjalanan dinas;

DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ………………….
Kode No : ………………….
Nomor : ………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskemas Ranai
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PPNo. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………….
pada tanggal : ……………….
NAMALENGKAP
NIP
SPPD NO. : …….....................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………………..
Pada tanggal : ……………………..
Ke : …….....................
Selaku pelaksana Tekni Kegiatan
II. Tiba di : Berangkat dari

………………….
Pada tanggal : Ke :Pad
…………………. a
Tanggal
III. Tiba di : Berangkat dari:

………………….
Pada : Ke
Tanggal ………………….
IV. Tiba di : Berangkat dari

…………………..
Pada tanggal : Ke
…………………..
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :……………………………….
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA
LENGKAPNIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
h. surat kuasa;
DINAS KESEHATAN
NOMOR: ….…/……./…….
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Memberi kuasa kepada

Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Alamat : ……………………………
untuk
…………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana
mestinya.
Ranai, tanggal, bulan,

Penerima Kuasa,
tahunPemberi Kuasa,
Tanda Tangan Tanda tangan dan Cap
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP (bila ada) NIP
i. Surat undangan
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulandan Tahun
Nomor : ……./……/……..
Sifat : …………………..
Lampiran : …………………..
Hal : Undangan
Yth. ..............................
.....................................
Di
....................................
………………………………………………………………
………..
……………………………………………………………………
….
Hari/Tanggal : …………………………………
Waktu : …………………………………
Tempat : …………………………………
Acara : …………………………………
…………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………
NAMA LENGKAP
NIP
Catatan :
j. surat pernyataan melaksanakan tugas;

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ……/……./……..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat/Golongan : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Golongan: ……………………………
Jabatan : ……………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………..

……………… Nomor ……………………… terhitung …………………….
telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………………………………
……………….. di ……………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat
dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai
negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMALENGKAP
NIP
k. surat panggilan;

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan danTahun
Nomor : ……./……/……..
Sifat : …………………..
Lampiran : …………………..
Hal : Panggilan.
Yth. ....................................
...........................................
di
...........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara d i U P T D

P u s k e s m a s R a n a i pada:
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Pukul : …………………………………
Tempat : …………………………………
Menghadap
Kepada : …………………………………
Alamat : ……………………………….
Untuk : …………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
tanda tangan dan Cap
NAMA LENGKAP
NIP
l. lembar disposisi

DINAS KESEHATAN
Telepon 0889-7157-229, Laman puskesmasranai.natunakab.go.id, Pos-elpuskesmasranai123@gmail.com
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl

: No. Agenda
No. Surat : : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

Arial 12
................................. Tanggapan dan Saran
................................. Proses lebih lanjut
................................. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ................ ……………………………...
……………………………...
Catatan :
Nama Jabatan,
(Paraf dan tanggal)
Nama
m. telaahan staf;

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………
Dari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Nomor : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Hal : …………………………………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

persoalan yang akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data

dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi
dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan

landasan analisis dan pemecahan masalah
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta

terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
V. Kesimpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang
dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
n. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……/…./……
TENTANG
…………………………………………………
…………..
…………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………….
...........….
.
…………………………………………………………………………
…
………
……………………………
…………………………………………………………………………
….
.
……………………………
…………………………………………………………………………
….
.
…………………………………………………………………………
………
…
……………………………
Dikeluarkan di ……………….
pada tanggal……………….
KEPALA UPTD PUSKEMAS

RANAI
NAMA LENGKAP
NIP
o. laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………
a. Pendahuluan.
i. Umum/latar belakang
ii. Landasan Hukum
iii. Maksud dan Tujuan
b. Kegiatan yang dilaksanakan,
c. Hasil yang dicapai,
d. Kesimpulan dan Saran
e. Penutup.
Dibuat di : ……………
pada tanggal : …………...
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangka
NIP.
p. rekomendasi;

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ……………….
NOMOR : ……/…./……
a. Dasar : ..................................................................................
b. Menimbang : ..................................................................................
Kepala UPTD Puskesmas Ranai , Memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Objek : .................................................................................
b. Jabatan/Tempat/Identitas : ................................................................................
Untuk
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..

NAMA
LENGKAP NIP
q. Surat pengantar

DINAS KESEHATAN
Kepala :
Yth.…………………………………
di –
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……/…../……
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Nama
Pangkat/golongan Pangkat/golongan
NIp NIp
No.telepon
r. berita acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
……………….
NOMOR : ……/…./……
Pada hari ini tanggal

…………………………………………………………
………………………………………………………………
kami masing-masing:1.........................................yang
selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan alamat)
2. yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
…………………………………………………………………………
………..
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di, …………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
KEPALA UPTD
PUSKEMAS RANAI
NAMA
LENGKAP NIP
s. Notula

DINAS KESEHATAN
NOTULA
Sidang/Rapat : …………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………..
Waktu Panggilan : …………………………………..
Waktu sidang/rapat : …………………………………..
Acara : 1. ………………………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
.Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………
Sekretaris : …………………………………….
Pencatat : …………………………………….
Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………….
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ………………………………….

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : …………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………….
3. Peraturan : …………………………………….
…………………………………..
PIMPINAN
SIDANG/RAPAT NAMA
JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
t. daftar hadir;
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN : ………………………………..
MINGGU : ………………………………..
NO NAMA PANGKA TANGG KE

. T/ AL T
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA
SUB
BAGIAN/
SEKRETA
RIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangka
NIP.
u. piagam;
DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
Kepala UPTD Puskemas Ranai, dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………..
NIP/NRP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Instansi : ………………………………………..

NAMA JELAS
v. Sertifikat

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
No.
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam

………………………………………………
yang diselenggarakan oleh ……………………….. dari tanggal…….s.d………
bertempat di………………………….
NAMA JELAS
w. rencana lima tahunan puskesmas
No Upaya Tujuan Indikator Cara Targe Rincian Kegiatan Kebutuha

Kesehat kinerja Perhitunga t n
an n 1 2 3 4 5 Anggaran
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESENSIAL
1. KIA & KB Meningkatn Cakupan 80 90 90 90 90 Pelatihan P4K
ya K4 untukbidan
kesehatan
ibu
Penyuluhan PHBS
Meningkatn Rumah
2. Promkes ya PHBS di 60 65 70 75 80
Tangga
masyarakat Sehat
SAB Inspeksi
3. yang 50 55 60 65 70 sanitasi SAB
Kesling memenu
hi
Syarat
Balita naik Revitalisasi
4. Gizi 70 75 80 85 90
berat Posyandu
badannya
Pencegaha
5. n dan Penderita TB 70 85 100 100 100
Pengendali Paru BTA pos P2 TB Paru
an ygdiobati dg strategi
Penyakit DOTS
UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad, dst
UKP
Pengembangan
1. Rawat Kunjunga 50 60 70 80 80 SOP pelayanan
Jalan n rawat dan service
jalan
umum excellent
PELAYANAN KEFARMASIAN
Dst
1.
PELAYANAN PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas
yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah
kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan.
Target indikator prioritas pada contoh formular diatas dapat
ditambah berdasarkan hasil perumusan prioritas masalah
Puskesmas diwilayah kerjanya.
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP,
pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas.
3. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya
kesehatan.
4. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian
upaya kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan
masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas,
dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya
yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya
harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip
integrasiprogram dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan
masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap
indikator kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan
dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam
rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian
kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana
Tahunan Puskesmas.
8. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan
anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.
x. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
No Upaya Kegiata Tuju Sasar Targe Penang Kebutuh Mitr Waktu Kebutuh Indikator Sumber
Kesehat n an an t gung an a Pelaksan an Kinerja Pembiay
an Sasa Jawab Sumber Kerj aan Angggar aan
ran Daya a an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESENSIAL
1. KIA dan
KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi
5.
Pencegah
andan
Pengendal
ia
n Peny.
UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad
UKP
Rawa
t
1. Jala
n
Dst
1.
PELAYANAN PERKESMAS
Dst
1.
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan
Puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formular
diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari
masing- masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan.
4. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah
kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang
akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan
factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumberdaya, target
indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di
Puskesmas.
8. Kolom (8). Kebutuhan sumberdaya diisi sumberdaya yang
dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar
pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
9. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat
untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
10. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan
kegiatan dalam satu tahun.
11. Kolom (11). Waktu Pelaksanaan diisi dengan perkiraan anggaran
yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
12. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang
didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah,
swasta JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang
sah.
y. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
N Upaya Kegiata Tujua Sasara Target Penanggu Volume Jadw Rincian Lokasi Biay
o Kesehat n n n Sasara ng Kegiatan al Pelaksana Pelaksana a
an n Jawab an an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESENSIAL
1. KIA dan KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi
5. Pencegaha
n dan
Pengendali
an Peny.
UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad
UKP
1. Rawat
Jalan
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan
Puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formular diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai ruk Puskesmas yang
telah disetujui.
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditentukan.
4. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area wilayah kerja
yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumberdaya, target indikator kinerja
dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (7). Penanggung jawab diisi Penanggung jawab kegiatan di
Puskesmas.
8. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (10). Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu)
tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
z. SOP
1. Kop SOP
Judul
No. :
Logo Dokumen
Pemda SOP No. :
Revisi (lambang
Tanggal Puskesmas)
:
Terbit
Halaman :
Nama Ka
Nama Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
Pemda NIP
2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman ke

dua,KOP SOP dibuat tanpa menyertakan logo
Judul
No. : Nama Ka
Nama Dokumen FKTP
Organisasi SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
3. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
B. PENEMPATAN a.n,
1. Penggunaan “a.n.”:
a.n. KEPALA UPTD PUSKEMAS RANAI

KASUBBAG TATA USAHA
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
WAN NURAINI,
1. Pembubuhan AMK
Paraf Hierarkhis.
Penata / III.c
a. naskah dinas sebelum ditandatangani kepala dinas, kepala UPTD
NIP. 198611262009032006
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah
kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri
kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.
Stempel UPTD Puskesmas Ranai.
1. Stempel Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut
:Contoh 1 :
a. Kop Puskesmas

DINAS KESEHATAN
b.Amplop UPTD Pukesmas Ranai

DINAS KESEHATAN
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.
1. Bentuk.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi
panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. Ukuran.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
3. Bahan.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan
dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama
PEMERINTAH KABUPATEN
G. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
NATUNA DINAS
Format Panduan Pelayanan adalah sebagai berikut :
KESEHATAN
BAB I DEFINIS UPTD PUSKEMAS
BAB II RUANG LINGKUP RANAI
BAB
Jln.III TATA
Jendral LAKNSANA
Soedirman - Ranai, Kec. Bunguran Timur Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos :
BAB IV DOKUMENTASI
H. PENOMORAN SURAT.
1. Bentuk.
No : ………………………./…………………………./ ..…..
Kode
Klasifika
si Nomor
Indek
Nomor Urut
Contoh 1 : Penulis nomor surat di. Surat
Kode
(menggunak
Unit
an tinta
(TU)
Contoh 2 : Penulis nomor surat di UPTD Puskemas Ranai.
a. Surat Keluar No:
178/ TU/444.5
Kode Klasifikasi Nomor Indek
Gizi, Program Makanan

Tambahan Anak Sekolah (PMT-
Kode Unit Pengelola/ Pengolah
Nomor Urut Surat

Unit Pengolah di Sub BagianTata Usaha
(menggunakan tinta basah biru)
Nomor Urut Surat yang

berdasarkan nomor urut pada
surat keluar
I. Surat KeputusanNo: 178/PKM/2023
Tahun
Tahun di keluarkannya
Unit Pengelola
Unit yang mengeluarkannya
Nomor Urut Surat


surat keluar
J. Surat Tugas
No: 068/ST/1.02.01.001/2023
Tahun
Tahun dikeluarkannya
Nomor Indeks Unit Kerja di

Apilkasi Kekah
Kode Jenis Surat
Surat Tugas
Nomor Urut Surat


Kepala UPTD Puskesmas Ranai
NAZRI
Penata TK.I
Nip. 197612061997031001

Tata Naskah Puskesmas Ranai 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Ranai 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKEMAS RANAI

NOMOR: / PKM RANAI /2023

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

b. bahwa untuk pedoman dalam mengelola tata

c. bahwa berdasarkan pertimbangan

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12

6. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016

7. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor

8. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor

9. Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor

Menetapkan : TATA NASKAH UPTD UPTD PUSKEMAS RANAI

Dalam Keputusan Kepala Puskesmas ini:

Pasal 2 Asas tata naskah Puskesmas terdiri atas:

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah Puskesmas terdiri atas:

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

Penyelenggaraan naskah Puskesmas dilaksanakan sebagai berikut:

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d,

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;

b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud

a. penggunaan jenis huruf pica;

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

Bentuk dan susunan naskah surat di UPTD Puskemas Ranai terdiri

(1) Setiap naskah sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:

(1) Penulisan nama bupati dan wakil bupati, pada naskah:

Penandatanganan Naskah UPTD Puskemas Ranai

(1) Kepala UPTD Puskemas Ranai menandatangani naskah dalam

(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dalam bentuk dan

Penggunaan Tinta untuk Naskah Puskesmas

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah puskesmas berwarna hitam.

Bagian Kesatu Jenis

Jenis stempel untuk naskah UPTD Puskemas Ranai yaitu stempel

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21

(1) Ukuran stempel natuna untuk keperluan tertentu sebagaimana

(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana

(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 25

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah

(1) Kop naskah dinas Puskesmas memuat sebutan pemerintah

(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat(1),

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan UPTD Puskemas Ranai adalah:

(1) Ukuran sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana

(1) Sampul Puskesmas memuat sebutan pemerintah kabupaten natuna,

Jenis papan nama di UPTD Puskemas Ranai adalah papan nama

Papan nama di UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud dalam

Ukuran papan nama di UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud

(1) Papan nama UPTD Puskemas Ranai sebagaimana dimaksud dalam

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud

Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah Puskesmas di

Bentuk dan susunan naskah UPTD Puskemas Ranai, paraf, bentuk,

KEPALA UPTD PUSKESMASRANAI