PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

NOMOR : SK/BS/ /I/I/2017

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan efisiensi dan tertib administrasi
penyelenggaraan pemerintah dan pembangunan serta peningkatan
pelayanan publik, telah ditetapkan Perwako Padang Panjang Nomor 10
Tahun 2010, tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kota
Padang Panjang;
b. bahwa dalam rangka penyelenggaraan Perwako Padang Panjang Nomor
10 Tahun 2010, tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kota Padang Panjang, perlu penyeragaman Tata Naskah Dinas di UPTD
Puskesmas Bukit Surungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Bukit
Surungan tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Bukit Surungan.

Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kota Padang Panjang Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Padang Panjang
(Lembaran Daerah Kota Padang Panjang Tahun 2008 Nomor 1 Seri
D.1 ) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Padang
Panjang Nomor 14 Tahun 2010 (Lembaran Daerah Kota Padang Panjang
Tahun 2010 Nomor 14 Seri D.1);

2. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi

dan Tata Kerja Kelurahan di Lingkungan Pemerintah Kota Padang
Panjang (Lembaran Daerah Kota Padang Panjang Tahun 2010 Nomor
5Seri D.5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
Padang Panjang Nomor 18 Tahun 2010 (Lembaran Daerah Kota Padang
Panjang Tahun 2010 Nomor 18 Seri D.5);
3. Peraturan Walikota Padang Panjang Nomor 8 Tahun 2009 tentang
Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kota Padang Panjang (Berita Daerah Kota Padang Panjang Tahun 2009
Nomor 8 Seri E.5).
4 Peraturan Daerah Kota Padang Panjang Nomor 15 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kota Padang Panjang (Lembaran Daerah Kota Padang
Panjang Tahun 2010 Nomor 15, Seri D.2);

1
 5 Peraturan Daerah Kota Padang Panjang Nomor 16 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kota Padang Panjang (Lembaran Daerah Kota
Padang Panjang Tahun 2010 Nomor 16 Seri D.3);

M E M U T U S K AN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN;

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan ini, yang dimaksud dengan:
1 Daerah adalah Kota Padang Panjang
2 Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah
3 Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah
daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
4 Walikota adalah Walikota Padang Panjang.
5 Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Padang Panjang.
6 Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Padang Panjang.
7 Kepala Puskesmas adalah Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan.
8 Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
9 Upaya Kesehatan Perorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu kegitan dan/
atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan.
10 Tata Naskah Puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11 Naskah adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh unit yang berwenang di Lingkungan UPTD Puskesmas Bukit Surungan.
12 Format adalah naskah Puskesmas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap Puskesmas.
13 Stempel/Cap Puskesmas adalah tanda identitas UPTD Puskesmas Bukit Surungan.
14 Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan nama UPTD Puskesmas Bukit
Surungan yang ditempatkan di bagian atas kertas.
15 Kop Sampul Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan nama UPTD
Puskesmas Bukit Surungan yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah
16 Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
17 Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari Kepala Puskesmas
Kepada bawahan ataupun lintas program.
18 Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
19 Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya
20 Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari Kepala
Puskesmas sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal.
2
21 Surat Perintah adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
22 Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas.
23 Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
24 Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya
25 Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
26 Surat Kuasa adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan
27 Surat Undangan adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
28 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas berisi
pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
29 Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan
30 Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis
31 Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
33 Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
34 Rekomendasi adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas berisi keterangan atau catatan
tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan
35 Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
36 Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
37 Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
38 Daftar Hadir adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
39 Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.

Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
3
 informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melaluitata
cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.

Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan
melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak; dan

4
 c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan
melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh Tata Usaha;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Tata Usaha;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat
perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan; dan
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm);
dan
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6
huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf times new roman;
b.Ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan

5
 c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
d.Jarak pinggir kiri, pinggir kanan, dan jarak atas kebawah menyesuaikan;

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan
kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan

Pasal 14

(1) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di Lingkungan

UPTD Puskesmas Bukit Surungan adalah Keputusan Kepala Puskesmas

(2) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan UPTD Puskesmas Bukit Surungan

Pasal 15
(1) Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan UPTD Puskesmas Bukit Surungan,
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. notulen;
t. daftar hadir;
u. sertifikat;
v. SOP
w. KAK

(2) Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan UPTD Puskesmas
Bukit Surungan ini.
6
 BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

Pasal 16
(1) Penggunaan atas nama yang disingkat a.n. pada UPTD Puskesmas
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat di bawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat di bawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 17
(1 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu
) yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
(2 Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala OPD atau
) Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3 Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
) yangdilakukannya.

Pasal 18
(1 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
) tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.
(2 Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala atau
) Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3 Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggung jawabkan pelaksanaan atas
) naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

Pasal 19
(1 Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan Walikota.
)
(2 Penjabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan sampai
) dengan pelantikan pejabat definitif.

Pasal 20
Penempatan a.n, u.b, Plt, Plh dan Pj sebagaimana dimaksud dalam BAB IV tercantum dalam
Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

7
 BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 21
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki;dan
b. paraf koordinasi.

(6) Paraf sebagai mana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala UPTD ini.

Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 22
(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pegawai selain yang dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
(3) Penulisan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala UPTD ini.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas

Pasal 23

(1) Kepala UPTD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas:
a. Keputusan Kepala UPTD.
(2) Kepala UPTD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;

8
 g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. notulen;
t. daftar hadir;
u. sertifikat;
v. SOP
w. KAK

Pasal 24

(1) Kepala UPTD mendelegasikan penandatanganan surat pengantar.

(2) Penyelenggaraan mendelegasikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional
tetap menjadi tanggung jawab Kepala UPTDyang bersangkutan.

Pasal 25

(1) Kepala Tata Usaha menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. telaahan staf;
(2) Kepala Tata Usaha atas nama Kepala UPTD menandatangani naskah dinas meliputi:
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat keterangan melaksanakan tugas;
4. lembar disposisi;
5. pengumuman;
Pasal 26

(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
9
 q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.

Pasal 27

(1 Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi menandatangani naskah dinas
) dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.

(2 Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, atas nama Sekretaris, Kepala
) Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.

Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas

(1 Kepala Tata Usaha atas nama Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
) bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (2), apabila Kepala
Puskesmas berhalangan.

Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 29

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.

BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 30

Jenis stempel untuk naskah dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Bukit Surungan terdiri atas:
a. stempel jabatan;
b. stempel terkendali;
c. stempel tidak terkendali;
10
d. stempel rahasia;
e. stempel sangat rahasia; dan
f. nomerator.
Pasal 31
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf a, adalah stempel jabatan Kepala
UPTD
(2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama UPTD dan nama Pemerintah
Daerah.

Pasal 32

(1) Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf b dan c, adalah stempel
terkendali dan tidak terkendali dimana fungsinya untuk dibubuhkan pada dokumen
akreditasi sesuai kebutuhan;

(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf d dan e, adalah
stempel rahasia dan sangat rahasia dimana fungsinya untuk dibubuhkan pada surat keluar
sesuai klasifikasi sifat surat tersebut;
(3) Nomerator sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf f, adalah alat yang berfungsi
untuk penomoran dokumen dengan membubuhkan pada resep obat yang diterima oleh
asisten apoteker dan kupon bahan bakar minyak kendaraan (BBM);

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 33

Stempel jabatan UPTD Puskesmas Bukit Surungan dan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 berbentuk lingkaran dan berbentuk persegi panjang.
Pasal 34
(1) Ukuran stempel UPTD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 52 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
e. ukuran panjang dari persegi panjang adalah 6 cm;
f. ukuran lebar dari persegi panjang adalah 2.5 cm;

Pasal 35
Bentuk, ukuran dan isi stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 sampai dengan Pasal 34
tercantum dalam lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Bukit Surungan ini.

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 36

11
 (1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30 huruf b, adalah kepala Puskesmas, kepala Tata Usaha, Petugas Rekam Medis

Pasal 37
Perangkat daerah yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30 huruf b meliputi:
a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Tata Usaha;
c. Bendahara;
d. Rekam Medis;

Pasal 38
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 39

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada UPTD Puskesmas Bukit Surungan.
(2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan.
Bagian Kelima
Pengamanan

Pasal 40
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di Lingkungan Kepala UPTD Puskesmas Bukit
Surungan, menggunakan kode.
(2) Kode pengamanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan lebih lanjut dengan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan.

BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 41

Jenis kop naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Bukit Surungan terdiri atas:
1. kop naskah dinas administrasi;
2. kop naskah dinas SOP Kegiatan dan
3. kop KAK kegiatan

12
 Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 42

(1) Kop naskah dinas Puskesmas mamuat sebutan pemerintah daerah, nama OPD induk,
nama UPTD, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.
(2) Kop naskah dinas Puskersmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 huruf b
menggunakan :
a. memuat lambang daerah disebelah kiri, lambang UPTD disebelah kanan,
b. memuat judul SOP disebelah atas,
c. nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, dan halaman,
d. memuat tandatangan kepala UPTD ditengah bagian bawah;
e. memuat nama UPTD dbawah lambang Daerah; dan
f. memuat nama kepala UPTD dibawah lambang UPTD.
(3) Bentuk dan isi kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan
ayat (2) tercantum dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala UPTD ini.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 43

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap pegawai mengetahuinya, mematuhi dan melaksanakan administrasi dan naskah yang
diterbitkan mengacu kepada Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bukit Surungan .

Ditetapkan di Bukit Surungan

pada tanggal Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan

Kota Padang Panjang,

ELMA NELVIA

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit

Surungan.
Nomor : 800 / ....../ Pusk.Busur/20...
Tanggal : Desember 2016
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan UPTD
Puskesmas Bukit Surungan

13
 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

NOMOR : KODE KLASIFIKASI/.../Pusk.Busur-PP/20.....

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA

14
 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

Menimbang : a. bahwa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;

b. bahwa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Peraturan Pemerintah xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXX
KESATU : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx;
KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;

Lembar Kedua : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Bukit Surungan
Nomor : 800/ / Pusk.Busur-PP/2016
Tanggal : Desember 2016

KETIGA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
KEEMPAT : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;

Ditetapkan di : Padang Panjang

pada tanggal : .... Xxxxxx 20

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan

Kota Padang Panjang

15
 NAMA TANPA GELAR

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
3. Dan lain-lain yang dirasa perlu.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

Padang Panjang, ... Xxxxxxx 20...

Nomor : ././. Kepada:

Sifat : Xxxxxxxxxx Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : ... (xxxxxxx) Xxxxxxx xxxxx
Perihal : Xxxxxxxxxxxxxxxxx di -
XXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx.

16
 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx.

Kepala UPTD PuskesmasBukit Surungan

Kota Padang Panjang

NAMA
Pangkat/NIP...................

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : KODE KLASIFIKASI/.../Pusk.Busur-PP/20.....

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter umum UPTD Puskesmas Bukit Surungan,
Kecamatan Padang Panjang Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ....................................
a.
a.
b. Umur : ....................................
c. Pekrjaan : ....................................
d. Alamat : ....................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan memerlukan istirahat

selama ....................... (.........) hari, mulai tanggal .................. s/d tanggal ......................20....

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Padang Panjang, ... Xxxxxx 20...

Dokter yang memeriksa,

17
 NAMA
NIP.................................

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

NOMOR : KODE KLASIFIKASI/./.

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXX

Pada hari Xxxxxx, tanggal xxxxxxx, bulan Xxxxxxxxx. dan tahun xxxxxxx,
bertempat di Xxxxxxxxxxxx, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx PIHAK KE I

2. Xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx PIHAK KE II

Pasal xx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx. (isi perjanjian)

Pasal xx

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
18
 KEPALA UPTD
meterai
NAMA NAMA
Pangkat/NIP Pangkat/NIP

Saksi-saksi:
1. Xxxxxxxxxxxxx (tandatangan)
2. Xxxxxxxxxxxxx (tandatangan)
3. dst.

PERJANJIAN KERJASAMA ( MoU)

Antara
PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG

Dengan
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TENTANG xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
===============================================================
Nomor : KODE KLASIFIKASI / / Pusk.Busur / 2017
Nomor : KODE KLASIFIKASI/......../.............../ 20.....

Pada hari ini Xxxxxxx, tanggal Xxxxxxxx Tahun Xxxxx, yang bertanda tangan bawah ini:
1. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Bukit Surungan yang berkedudukan di
Kota Padang Panjang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Utama RSUD Padang Panjang yang
berkedudukan di Kota Padang Panjang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan
kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Lingkup Kerjasama

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama
terhadap Xxxxxxxxxxxxxx dari Puskesmas Bukit Surungan ke Xxxxxxxxxxxxxx, meliputi :
Xxxxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx , Xxxxxxxxxxxxxx, dan
Xxxxxxxxxxxx sesuai dengan kebutuhan Xxxxxxxxxxxxxxxxx.

19
 Pasal 2
Maksud dan tujuan

1. Maksud dari perjanjian ini adalah dalam rangka Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan tindak lanjut Xxxxxxxxxxxxx dari
Puskesmas Bukit Surungan sebagai Xxxxxxxxxxx ke Xxxxxxxxxxxxxxxx

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

1. Hak Pihak Pertama :

a. PIHAK PERTAMA berhak Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. PIHAK PERTAMA berhak menyampaikan Xxxxxxxxxxxxxxxyang diberikan olehPIHAK
KEDUA
c. PIHAK PERTAMA berhak menerima Xxxxxxxxxxxxxx yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA

2. Kewajiban Pihak Pertama :

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan kepada pihak kedua terlebih dahulu
dalam rangka memastikan ketersediaan Xxxxxxxxxxxxxxxx
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
c. Khusus untuk rujukan pasien gawat darurat PIHAK PERTAMA berkewajiban mengantar
pasien yang dirujuk , melakukan serah terima pasien dengan jelas dan lengkap kepada
PIHAK KEDUA dan merujuk pasien disertai dengan tindakan pra rujukan.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

1. Hak Pihak Kedua :

a. PIHAK KEDUA berhak menerima informasi dari PIHAK PERTAMA sebelum
melakukan rujukan pasien
b. PIHAK KEDUA berhak menerima pasien dengan surat rujukan yang lengkap berisi
informasi terkait pasien yang dirujuk, termasuk status pembayaran pasien (umum, Jkn
atau Asuransi lainnya).

2. Kewajiban Pihak Kedua :

a. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA,
yang mana sebelumnya telah diinformasikan terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA
b. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai kemampuan rumah sakit.
c. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan resume dan melakukan program rujuk balik
terhadap pasien yang paska rawatan.

Pasal 5
Biaya

Segala biaya yang ditimbulkan akibat prosesxxxxxxxxx ini, diatur sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6
Jangka Waktu Berlakunya Kesepakatan

1. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan berakhir pada tanggal
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

20
 2. Selambat lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjian kerjasama ini berakhir,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak merobah
kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya

Pasal 7
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu
kejadian yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA BELAH
PIHAK dan menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat atau terpaksa menunda
melaksanakan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi kejadian Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajiban tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.

Pasal 8
Penutup

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh para pihak.

Padang Panjang tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DirekturXxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kepala UPTD Xxxxxxxxxxxxx
Kota Padang Panjang Kota Padang Panjang

NAMA NAMA
PANGKAT / NIP. Xxxxxxxxx PANGKAT / NIP. Xxxxxxxxx

Diketahui oleh ;
Kepala Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kota Xxxxxxxxxxxxxxxx

Nama
PANGKAT / NIP. Xxxxxxxxx

21
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : kode klasifikasi/ ..../ Pusk.Busur-PP/20......

Dasar : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :1. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/gol : Xxxxxxxxxxxxxx / Xxx
NIP : .........................
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat/gol : Xxxxxxxxxxxxxx / Xxx
NIP : .........................
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk : 1. Xxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan di : Padang Panjang

pada tanggal : .... Xxxxxx 20

22
 KEPALA UPTD
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

Lembar ke : xxxx
Kode No : klasifikasi/......../Pusk.Busur/20...
Nomor : ......

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

I. 1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Nama pegawai yang diperintah Xxxxxxxxxxxxxxxx
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Xxxxxxxxxxxxxxxx
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Xxxxxxxxxxxxxxxx
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Xxxxxxxxxxxxxxxx
4. Maksud Perjalanan Dinas Xxxxxxxxxxxxxxxx
5. Alat angkut yang digunakan Xxxxxxxxxxxxxxxx
6. a. Tempat berangkat Xxxxxxxxxxxxxxxx
b. Tempat tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxx
7. a. Lamanya perjalanan Dinas ... (xxxx) hari
b. Tanggal berangkat ... Xxxxxx ....
c. Tanggal harus kembali ... Xxxxxx ....
8. Pengikut ... (xxxx) orang
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Xxxxxxxxxxxxxxxx
b. Mata Anggaran .............................
10. Keterangan lain-lain Xxxxxxxxxxxxxxxx

Dikeluarkan di : Padang Panjang

pada tanggal : .... Xxxxxx 20

KEPALA UPTD
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

23
 SPPD No. : klasifik//Pusk.Busur/20...
Berangkat dari : Xxxxxxxxxxxxx
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ... Xxxxx ......
Ke : Xxxxxxxxxxxxx

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan

II.Tiba di : Xxxxxxxxxxxxx Berangkat dari : xxxxxx

Pada tanggal : ... Xxxxx ...... Ke : xxxxxx
Kepala Pada tanggal : ..Xxxxx ....
Kepala

III. Tiba di : Xxxxxxxxxxxxx Berangkat dari : Xxxxxxxxx

Pada tanggal : ... Xxxxx ...... Ke : Xxxxxxxxx
Kepala Pada tanggal :...Xxxxx......
Kepala

IV. Tiba di : Xxxxxxxxxxxxx Berangkat dari : Xxxxxxxxx

Pada tanggal : ... Xxxxx ...... Ke : Xxxxxxxxx
Kepala Pada tanggal : ...Xxxxx ....
Kepala

V. Tiba kembali di :Xxxxxxxxxxxxx

Pada tanggal : ... Xxxxx ......
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA UPTD
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP. XXXXXXX
________________________________________________________________

VI. CATATAN LAIN-LAIN

___________________________________________________________________

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
24
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

Padang Panjang, ... Xxxxxxxxxxx 20...

Nomor : ././. Kepada :

Sifat : Xxxxxxxxxx Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : ... (xxxxxxx) Xxxxxxx Xxxxxx
Hal : Undangan di -
XXXXXXXXXXXX

Hari : Xxxxxxxxxxxx

Tanggal : ... Xxxxx ......

Pukul : ........ WIB

Tempat: Xxxxxxxxxxxx

Acara : Xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx.

KEPALA UPTD,
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/ NIP.
Catatan/Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxx

25
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

Padang Panjang, ... Xxxxxxxxxxx 20...

Nomor : Kode/./Pusk.Busur-PP/20..... Kepada :

Sifat : Xxxxxxxxxxxxx Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx
Hal : Panggilan di -
XXXXXXXXXXXX

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di UPTD

XxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, pada:

Hari : Xxxxxxxxxxxxx

Tanggal : ... Xxxxxxx ......

Pukul : ........ WIB

Tempat: Xxxxxxxxxxxxx

Menghadap
Kepada : Xxxxxxxxxxxxx

Alamat : Xxxxxxxxxxxxx

Untuk : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP...........

26
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Xxxxxxxxxxxx
Dari : Xxxxxxxxxxxx
Tanggal : Xxxxxx 20
Nomor : kode klasifikasi/./ Pusk.Busur-PP/20....
Sifat : Xxxxxxxxxxxx
Lampiran : ... (xxxxxxxxx)
Hal : Xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx.

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
PANGKAT / NIP. Xxxxxxxxx

27
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

LE M B AR DISPOSISI

Surat dari :................................................ Diterima Tgl

No. Surat . No. Agenda :
Tgl. Surat :................................................ Sifat :
. :
:................................................ Sangat segera Segera Rahasia
.

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggapan dan Saran

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Proses lebih lanjut
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Catatan :

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,
Paraf dan tanggal

NAMA
(menggunakan gelar)

28
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

TELAAHAN STAF

Kepada : Xxxxxxxxxxxxx
Dari : Xxxxxxxxxxxxx
Tanggal : Xxxxxx 20
Nomor : ././.
Lampiran : ... (xxxxxxxxxx)
Hal : Xxxxxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________

I. Persoalan. :

II. Praanggapan :

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi :

IV. Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,
Paraf dan tanggal

NAMA
(menggunakan gelar)

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

29
 PENGUMUMAN

NOMOR : ././.

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di : Padang Panjang

pada tanggal : .... Xxxxxx 20

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

LAPORAN

TENTANG
30
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di : Padang Panjang

Pada tanggal : ... Xxxxxxxxx 20...

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

REKOMENDASI XXXXXXXXXX

NOMOR : ././.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx
31
a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx.

Padang Panjang, ... Xxxxxxxxxxx 20...

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

Padang Panjang, ... Xxxxxxx 20...

Kepada:
Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
di -
Xxxxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PENGANTAR
NOMOR :kode klasifikasi /./.

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

32
 Diterima tanggal Xxxxxxxx 20

Penerima Pengirim

NAMA JABATAN, KEPALA UPTD........

KOTA PADANG PANJANG,

NAMA NAMA
Pangkat/NIP Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR : ././.

Pada hari Xxxxxx, tanggal xxxxxxx, bulan Xxxxxxxxx. dan tahun xxxxxxx, bertempat di
Xxxxxxxxxxxx,kami masing-masing:

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap xxx untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Xxxxxxxxxxxx
33
 Pihak Kedua Pihak Pertama
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KEPALA UPTD XXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KOTA PADANG PANJANG,

NAMA NAMA
Pangkat/NIP. Pangkat/NIP.

Mengetahui/Mengesahkan
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NAMA
Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

NOTULEN

Rapat : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari / Tanggal : Xxxxxx/... Xxxxxx .....
Waktu rapat : ........ WIB
Acara : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Rapat

Ketua : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Sekretaris : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pencatat / Notulis : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Peserta rapat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. dan seterusnya.

Kegiatan Rapat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Pembahasan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Padang Panjang, ... Xxxxxxx 20...

34
 KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Hari : Xxxxxxxxxxxxxxxxx

Tanggal : ... Xxxxx ......

Waktu : ........ WIB

Tempat : Xxxxxxxxxxxxxxxxx

Acara : Xxxxxxxxxxxxxxxxx

NO. NAMA JABATAN/ TANDA

INSTANSI TANGAN

1.
2.
3.
dan seterusnya

Padang Panjang, ... Xxxxxxxxxxx 20...

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP.

35
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jalan. Prof.DR.Hamka - RT.8, Kel.Bukit Surungan
(0752) 485249 Fax (0752) 485249-Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

DAFTAR HADIR PEGAWAI

HARI : XXXXXXXXX
TANGGAL : XXXXXXXXX
Halaman 1
Pagi Siang Sore
No. Nama Masu Paraf Masuk Paraf Pulang Paraf Keterangan
k (jam) (jam)
(jam)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Padang Panjang, ... Xxxxxxxxxxx 20...

KEPALA UPTD........
KOTA PADANG PANJANG,

NAMA
Pangkat/NIP..

36
Keterangan: ABSEN
Halaman 2
IZIN SAKIT CUTI
1
2
dst

DIKLAT DINAS LUAR TANPA KETERANGAN

1
2
dst

Kepala UPTD............. Kepala Tata Usaha UPTD

Nama Nama
Pangkat/NIP.. Pangkat/NIP..

37
 IDENTIFIKASI PENEMPATAN SDM

SOP No Dokumen : 035/./BS-PP/SOP/20

No Revisi :
Tanggal Terbitan :
Halaman : 1/1
Tanda tangan Ka. Pusk Elma Nelvia, SKM
Puskesmas Bukit Surungan

1. TUJUAN
Prosedur ini ditetapkan sebagai panduan Proses Penempatan Sumber Daya Manusia (SDM),
sehingga dapat menjamin SDM yang mampu dan profesional dalam menjalankan tugas dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan bidangnya.

2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup proses penempatan Sumber Daya Manusia (SDM), sehingga dapat
menjamin SDM yang mampu dan profesional dalam menjalankan tugas dan memberikan
pelayanan yang sesuai dengan bidangnya.

3. DEFENISI
Menerima pegawai baru kemudian memberikan SPMT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas)
sesuai dengan informasi

4. URAIAN UMUM
4.1. Kepala puskesmas melakukan analisa SDM sesuai bidang dan kemampuannya

5. ISI PROSEDUR
5.1. Koordinator TU:
5.1.1. Menerima Surat Keputusan dari Walikota Padang Panjang
5.1.2. Menenrima Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
5.1.3. Mencatat dalam Buku Pengendali surat masuk
5.1.4. Menyampaikan kepada kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan

5.2. Kepala Puskesmas:

5.2.1. Menerima surat dari tata usaha yang telah di agenda
5.2.2. Memberikan disposisi penempatan SDM ke Koordinator TU untuk dibuatkan Surat
Tugas kepada yang bersangkutan

5.3. Koordinator Tata Usaha:

5.3.1. Menerima disposisi dari Kepala Puskesmas
5.3.2. Membuat Surat Tugas untuk penempatan SDM yang bersangkutan

5.4. Kepala Puskesmas

5.4.1. Memberikan tanda tangan pola surat tugas
5.4.2. Menyerahkan ke tata usaha

38
 IDENTIFIKASI PENEMPATAN SDM

SOP No Dokumen : 035/./BS-PP/SOP/20

No Revisi :
Tanggal Terbitan :
Halaman : 2/2
Tanda tangan Ka. Pusk Elma Nelvia, SKM
Puskesmas Bukit Surungan

5.5. Koordinator tata usaha:

5.5.1. Menerima surat tugas yang telah di tanda tangani
5.5.2. Memberikan surat tugas kepada yang bersangkutan

5.6. Pegawai
5.6.1. Menerima surat tugas.
5.6.2. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.

6. DOKUMEN TERKAIT
6.1. PM GP I 6.1 Pedoman Penyediaan Sumber Daya
6.2. PM GP I 6.2 Pedoman Sumber Daya Manusia

7. CATATAN MUTU
7.1. Daftar Urutan Kepangkatan
7.2. Struktur Organisasi Puskesmas
7.3. Surat Tugas

39
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka No. Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN ( TPM )

A. Pendahuluan
Berdasarkan Teori HL. Bloem bahwa derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh 4 faktor utama
yaitu keturunan, lingkungan, perilaku dan sarana pelayanan kesehatan. Dari keempat faktor tersebut
lingkungan adalah faktor yang paling berpengaruh, akan tetapi faktor lingkungan dan sarana pelayanan
kesehatan dapat dikendalikan dengan perilaku yang baik dari masyarakat tersebut, sedangkan perilaku itu
sendiri dibagi menjadi tiga domain yaitu pengetahuan, sikap dan psikomotor ( Praktek ).
Kegiatan pemeriksaan Tempat Pengolahan Makanan merupakan salah satu kegiatan pokok
Kesehatan Lingkungan yang ada di Puskesmas. Sebagaimana tertuang dalam kebijakan mutu Puskesmas
yaitu meningkatkan kualitas makanan maupun Tempat Pengolahan Makanan dan menekan terjadinya KLB
keracunan makanan, serta pencemaran makanan, baik dari bahan proses sampai penyajian makanan. Maka
Puskesmas Bukit Surungan mempunyai peranan penting dalam pengawasan / yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Bukit Surungan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Membantu dan mengawasi kualitas lingkungan yang ada di Tempat Pengolahan Makanan

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pemeriksaan sarana sanitasi yang ada di Tempat Pengolahan Makanan
b. Melakukan pemeriksaan hygiene sanitasi makanan yang ada Tempat Pengolahan Makanan
c. Menekan terjadinyan KLB keracunan makanan di Tempat Pengolahan Makanan
C. Kegiatan Pokok
1. Membuat perencanaan pemeriksaan Tempat Pengolahan Makanan
2. Melakukan pemeriksaan Tempat Pengolahan Makanan
3. Melakukan evaluasi dari kegiatan pemriksaan Tempat Pengolahan Makanan
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Membuat jadwal pemeriksaan Tempat Pengolahan Makanan
2. Petugas melaksanakan pemerisaan sesuai jadwal
3. Menganalisis hasil pemeriksaan dan menyampaikan pengolah makanan
4. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi syarat menyarankan pengelola untuk segera
memperbaiki
E. Sasaran
a. Rumah makan / warung makan
b. Jasa boga / catering
c. PIRT
d. Toko makanan
e. Pedagang kaki lima
f. Depot air minum
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

TAHUN 2016
NO KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1. Membuat jadwal
2. Pemeriksaan TPM
3. Analisis / rekap hasil
4. Evaluasi

G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

40
 Evaluasi hasil pemeriksaan TPM dilakukan setiap akhir semester , evaluasi digunakan untuk
mengetahui permasalahan dan proses pemeriksaan

H. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

Dokumen yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah:
a. Jadwal pemeriksaan TPM
b. Blanko pemriksaan TPM
Blanko pemriksaan restauran/rumah makan/warung makan
Blanko pemeriksaan jasa boga/catering
Blanko pemeriksaan PIRT
Blanko pemeriksaan sentral makanan
Blanko pemeriksaan pedagang kaki lima
Blanko pemeriksaan depot air minum

c. Register pemeriksaan TPM

41
 CONTOH-CONTOH STEMPEL DAN MAP
1. CONTOH LAMBANG PUSKESMAS

2. CONTOH STEMPEL PUSKESMAS

3. CONTOH STEMPEL PENGENDALIAN DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

DOKUMEN TERKENDALI

UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

4 CONTOH STEMPEL KLASIFIKASI SIFAT SURAT

RAHASIA SANGAT
RAHASIA

4. CONTOH MAP STATUS PASIEN

Lambang Daerah

Lambang Puskesmas

TATA CARA PENOMORAN SURAT DAN KODE SURAT

42
Tujuan tata cara penomoran dan pemberian kode surat adalah untuk mewujudkan keseragaman dan
tata tertib administrasi surat menyurat dan kearsipan dilingkungan UPTD Puskesmas Bukit
Surungan.
Beberapa hal tentang surat antara lain :
1. Kop dan Kepala Surat.
Kepala surat dicetak ditengah bahagian atas kop, dimana kepala surat memuat
Gambar / lambang daerah dan lambang UPTD dimuat pada sisi kiri dan kanan kop surat.
Pemerintah Daerah dimuat paling atas dari kop dengan menggunakan huruf kapital warna
hitam tebal.
Nama instansi induk dimuat dibawah nama pemerintah daerah dengan menggunakan
huruf kapital lebih kecil warna hitam tebal.
Nama UPTD dibawah nama instansi induk dengan menggunakan huruf kapital warna
hitam tebal dg huruf lebih besar.
Alamat UPTD, Nomor Telephone, Nomor Faximail, kode pos dan email dimuat paling
bawah dengan menggunakan huruf Non Kapital hitam tebal.

2. Nomor dan Kode Surat

a) Penomoran ditulis pada satu baris yang memuat :
Kode klasifikasi surat yang disesuaikan dengan jenis isi surat
Nomor surat menggunakan tiga digit dimulai dari 001 s/d nomor surat yang berlaku
dalam satu periode ( misalnya untuk 1 tahun ).
Kode instansi / UPTD
Kode program dapat dibuat dengan singkatan
Kode tahun kalender yang ditulis utuh
b) Alamat surat
c) Salam pembuka
d) Isi surat
e) Penutup
f) Identitas pengirim dengan tandatangan yang dibubuhi stempel resmi.
g) Kode surat merupakan alat untuk mengenali masalah yang dikandung dalam arsip,
dan disamping itu juga merupakan sebagai alat penentu dimana letak arsip itu dalam
urutan hubungan masalahnya pada susunan seluruh arsip dalam simpanan arsip.

3. Kode Surat dan Kode Klasifikasi

No Jenis Dokumen Kode Klasifikasi Kode Surat
Kode Tentang
1. Keputusan 030 Aset Daerah Kep.Aset
800 Kepegawaian Kepeg.
900 Keuangan Keu.
2. Tata Usaha 005 Undangan Und.
006 Surat Keterangan S.Ket
007 Lokakarya mini Lokmin
008 Surat Edaran S.Ed
030 Aset Daerah Aset
031 Nota Dinas Nd
032 Pengumuman Peng
033 Medical Record
034 Pertolongan Pertama P3K
3 Dokumen Akreditasi 035 Sistim operasional Prosedur SOP
036 Kerangka Acuan Kegiatan KAK
037 Renc.Usulan Kegiatan. Ruk
038 Renc.Pelaks.Kegiatan Rpk
039
040
43
3. Surat Tugas / SPPD 094 -- St/Sppd
4. Program bidang kesehatan 440
Pembinaan Kesehatan 441 Laporan dan surat Pemkes
Obat-obatan 442 Laporan dan surat Obt
Pemberantasan Penyakit Menular 443 Laporan dan surat P2M
Surveilens 444 Laporan dan surat SL
Penyakit Tidak Menular 445 Laporan dan surat PTM
Gizi 446 Laporan dan surat Gz
Obat Tradisional 447 Laporan dan surat Btr
Taman Obat Keluarga 448 Laporan dan surat Toga
Kesehatan Ibu dan Anak 449 Laporan dan surat Kia
Keluarga Berencana 450 Laporan dan surat KB
Imunisasi 451 Laporan dan surat Imm
Posyandu Lansia 452 Laporan dan surat Pyd.L
Posyandu Balita 453 Laporan dan surat Pyd.B
Perawatan Kesehatan Masyarakat 454 Laporan dan surat Kesmas
Kesehatan Lingkungan 455 Laporan dan surat KL
Promosi Kesehatan 456 Laporan dan surat Promkes
Kesehatan Olah Raga 457 Laporan dan surat Kes.OR
Usaha Kesehatan Sekolah SD 458.1 Laporan dan surat Uks.SD
Usaha Kesehatan Sekolah SMP 458.2 Laporan dan surat Uks.SMP
Usaha Kesehatan Sekolah SMA 458.3 Laporan dan surat Uks.SMA
Kesehatan Gigi Dan Mulut 459 Laporan dan surat Kes.Gigi
Usaha Kes.Gigi Sekolah SD 460.1 Laporan dan surat Ukgmd SD
Usaha Kes.Gigi Sekolah SMP 460.2 Laporan dan surat Ukgmd SMP
Usaha Kes.Gigi Sekolah SMA 460.3 Laporan dan surat Ukgmd SMA
Laboratorium 461 Laporan dan surat Lab
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 462 Laporan dan surat Phbs
Usaha Kesehatan Kerja 463 Laporan dan surat Ukk
Upaya Kesehatan Bersumber daya 464 Laporan dan surat Ukbm
Masyarakat
5. Kepegawaian 800 Kepegawaian
850 Cuti
850.1 Cuti Tahunan Ct
850.2 Cuti Alasan Penting Cap
850.3 Cuti Bersalin Cbsl
850.4 Cuti Besar Cb
850.5 Cuti Sakit Cskt
860 Penilaian Penl
861.1 SKP ASN Skp
861.2 Penghargaan Pengh
861.3 Pangkat Anumerta Anumer
861.4 Gaji Istimewa Gi
861.5 Pegawai Teladan Peg.tld
861.6 Surat Peringatan Sp
861.7 Surat Teguran S.Teg
871 Fomasi Formas
872 Bezzeting/ DUK Beztt
873 Registrasi ASN
873.1 NIP Reg. Nip
873.2 Karpeg Reg. Karpeg
873.3 Tanda Pengenal Reg. Tp
874 Daftar Keluarga ASN
874.1 Perkawinan Perkwn
874.2 Perceraian Percr
874.3 Kartu Isteri Karis

44
 874.4 Kartu Suami Karsu
874.5 KP4 KP4
874.6 Daft.Riwayat Pekerjaan Drp
875 Sumpah Janji ASN Sja
876 Pemberhentian ASN Pembt
876.1 Permintaan sendiri Per.send
876.2 Dengan hak pensiun Hak.pens
876.3 Karena meninggal Mening
890 Pendidikan ASN
891.1 Perencanaan Perenc
891.2 Ujian dinas Uj.dins
891.3 Tugas belajar Tubel
891.4 Izin Belajar Ibel
891.5 Pendidikan dan Pelatihan Diklat
892 Mutasi Mutasi
6. Keuangan 900 Keuangan Keu
900.1 Gaji Gj
900.2 Penerimaan Penrm
900.3 Pengeluaran Penglr
900.4 Jaminan Kes. Nasional Jkn
900.5 Bantuan Operasional Kes Bok

4. Penandatanganan Surat dan Stempel Surat

Surat surat penting yang menyangkut organisasi / instansi seperti : Pembentukan
kepanitiaan, laporan kegiatan, Permohonan izin dan surat-surat harus diatndatangani oleh
pimpinan atau Kepala yang berwenang. Dalam hal pimpinan berhalangan maka,
penandatangan dapat dilakukan oleh pejabat struktural yang ada dibawahnya, tetapi dengan
ketentuan sudah dibuat persetujuan dan kesepakatan yang ditetapkan sebelumnya, dengan
penambahan sibol (a.n.disamping Kalimat Kepala, dan dibawahnya dibubuhkan Jab.pejabat
stuktural dibawahnya yang akan menandatangani surat tersebut )
Penandatanganan surat ditempatkan pada sudut kanan bawah setelah kata penutup surat.
Pemakaian stempel pada tandatangan bubuhkan di sebelah kiri dengan mengenai
tandatangan.

5. Agenda Surat dan Arsip Surat.

Semua surat masuk dan juga surat keluar harus dicatat kedalam buku agenda. Buku agenda
harus memuat kolom yang dibutuhkan seperti :
Untuk agenda surat masuk.
Nomor urut = Nomor surat masuk
Asal surat
Tanggal surat
Nomor surat
Perihal surat
Kaitan dengan surat sebelumnya.

b. Untuk agenda surat keluar

Nomor urut = Nomor surat keuar
Tanggal surat
Tujuan surat
Perihal surat

c. Pengarsipan surat masuk dan surat keluar

Surat masuk dan surat keluar diarsipkan berdasarkan kode klasifikasi yang sama agar kita
dapat mencari surat dengan mudah.

45
6. Klasifikasi surat dilihat dari sifatnya terdiri dari :
Sangat rahasia : Artinya surat yang hanya boleh diketahui oleh pihak yang
berkepentingan dan jika diketahui oleh pihak lain akan mengancam suatu instansi /
organisasi.
Rahasia / terbatas : Artinya surat yang hanya boleh diketahui oleh pihak yang
berkepentingan dan jika diketahui oleh pihak lain tidak akan mengancam suatu instansi /
organisasi.
Biasa :Artinya surat yang boleh diketahui oleh semua pihak dan tidak akan mengancam
suatu instansi / organisasi.

7. Klasifikasi surat dilihat dari pengirimannya terdiri dari :

Kilat : Atinya surat tersebut harus dikirim seketika setelah surat selesai dibuat dan harus
sampai kealamat hari itu juga.
Segera :Atinya surat tersebut harus dikirim menurut urutan diterima oleh tata usaha dan
dikirim menurut jadwal kurir.
Kilat / pos :Atinya surat tersebut harus dikirim via posdengan memakai prangko kilat.
Kilat khusus/pos : Atinya surat tersebut harus dikirim via pos dengan memakai prangko
kilat khusus.
Tanda klasifikasi surat harus dicantumkan dengan membubuhkan stempel sangat rahasia /
rahasia pada amplop dan lembar surat pada surat pengantarnya.
Tanda klasifikasi surat harus dicantumkan dengan membubuhkan stempel dokumen
terkendali / dokumen tidak terkendali pada lembar dokumen yang akan diarsipkan.

8. Demikianlah lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan ini dibuat untuk
dapat dipedomani dalam pelaksanaan administrasi dan dokumentasi dilingkungan UPTD
Puskesmas Bukit Surungan.

Ditetapkan di : Padang Panjang

Pada tanggal : Desember 2016

KEPALA UPTD PUSKESMASBUKIT SURUNGAN

KOTA PADANG PANJANG

ELMA NELVIA

46