PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Nomor : 440/448-SK/PKM.KRN/XII/2021

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUKESMAS KARANGNUNGGAL,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) dari Dinas
Kesehatan yang merupakan fasilitas penyelenggara
pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan
seragam ;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karangnunggal.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46

tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 tahun 2016 tentang

1
 Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Pada
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Kabupaten Tasikmalaya No 143 Tahun
2019 tentang perubahan atas peraturan Bupati
Tasikmalaya Nomor 18 tahun 2016 tentang kearsipan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DI UPTD
PUSKESMAS KARANGNUNGGAL.

BAB 1
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan Kepala UPTDPuskesmas Karannunggal ini

yang dimaksud dengan :
1. Tata naskah dinas adalah peraturan tentang
jenis,format, penyiapan, pengaman, pengabsahan,
distribusi media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan UPTDPuskesmas Karangnunggal dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
3. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam
berbagai bentuk dan media sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh lembaga, pemerintah
daerah, lembaga pendidikan,perusahaan, organisasi

2
 politik, organisasi kemasyarakatan dan perseorangan
dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat,
berbangsa,dan bernegara.
4. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara
langsung dalam kegiatan pencipta arsip dan disimpan
selama jangka waktu tertentu.
5. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang negara,logo dan stempel dinas.
6. Kop surat dinas adalah kepala sampul surat yang
menunjukan jabatan atau nama perangkat daerah
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
surat .
7. Lambang negara adalah simbol negara yang
dituangkan dalam gambar burung garuda sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
8. Lambang daerah adalah gambar/huruf sebagai
identitas Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
9. Kertas permanen adalah kertas yang bebas asam
(acid free) atau memiliki tingkat keasaman
rendah,memiliki keawetan dan daya tahan tinggi
dalam jangka waktu lama.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Meliputi:
1. Jenis dan format naskah dinas;
2. Pembuatan naskah dinas;
3. Pendandatangan naskah dinas;
4. Pengelolaan Naskah Dinas.

BAB III
ISI DAN URAIAN
Pasal 3
Ketentuan Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Karangnunggal tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan

3
ini.

BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 4
Ditetapkan
Dengan ditetapkannya di
Keputusan : Karangnunggal
Kepala UPTD Puskesmas
Tanggal : 14 Desember 2021
Karangnunggal
KEPALA ini, maka
UPTD PUSKESMAS keputusan Kepala
KARANGNUNGGAL,
UPTDPuskemas Karangnunggal Nomor :
440/247c-SK/PKM.KRN/X/2019 Tentang Pedoman Tata
Naskah Di Lingkungan UPTDPuskesmas Karangnunggal
DADAN KUSNANTO.,SKM
tidak berlaku. Penata Tk 1
NIP.19700118 1998031007

4
Lampiran (1) : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : 440/448-SK/PKM.KRN/XII/2021
Tanggal : 14 Desember 2021
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Karangnunggal

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada

masyarakat, maka yang harus dilakukan Puskesmas adalah
mengupayakan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan, upaya yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Karangnunggal yaitu dengan membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem
pelayanan klinis.
Sedangkan untuk membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis perlu
disusun peraturan-peraturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan UPTD di Puskesmas Karangnunggal, baik
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP). Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku,
serta dengan mempertimbangkan keinginan dan kebutuhan masyarakat.
Untuk penyeragaman dan memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal tersebut, di UPTD Puskesmas Karangnunggal disusun Panduan
Tata Naskah Di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangnunggal. Pedoman
tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam
seluruh penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan pelaksana UKM, pelaksana UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai UPTD
Puskesmas Karangnunggal.

5
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam seluruh penyusunan dokumen bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana UKM, PJ dan pelaksana
UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai UPTD Puskesmas Karangnunggal.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman dalam seluruh penyusunan dokumen di UPTD
Puskesmas Karangnunggal
b. Terlaksananya penyeragaman dan memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal UPTD Puskesmas Karangnunggal.

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab dan pelaksana bidang Admen, UKM, dan
3. Tim Mutu Puskesmas
4. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
5. Seluruh karyawan

D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pelayanan Pada Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 71 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.

6
 BAB II
DOKUMENTASI FKTP

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Berupa dokumen yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Karangnunggal dan dibakukan pada sistem manajamen mutu, sistem
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan (UKP), dan
sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
bagi puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.

B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PERUNTUKANNYA

1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Karangnunggal, dijadikan sebagai Dokumen Master.
Dokumen induk disimpan di ruang arsip UPTD Puskesmas
Karangnunggal.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen Terkendali adalah copy dokumen yang didistribusikan ke
tiap unit/ pelaksana di Puskesmas dan terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali. Dokumen didistribusikan ke tiap unit untuk
dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus distempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak diluar FKTP diperlukan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus distempel “ TIDAK TERKENDALI”
4. Dokumen Kadaluarsa

7
 Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
karena telah mengalami revisi. Dokumen ini sudah tidak dapat lagi
dijadikan acuan melaksanakan pekerjaan, dan distempel
“KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan sisanya
dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU ADA DI PUSKESMAS

Secara garis besar dokumen yang perlu ada di UPTD Puskesmas

Karangnunggal antara lain, yaitu :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman
3. Manual Mutu
4. Panduan
5. Kerangka Acuan
6. Standar Operasional Prosedur
7. Rencana Lima Tahunan
8. Perencanaan Tahunan Puskesmas
9. Daftar Tilik.
10. Dokumen lainnya sesuai dengan kebutuhan.

Berdasarkan rincian perbidang, dokumen yang perlu ada di UPTD

Puskesmas Karangnunggal antara lain, yaitu :

1. Bidang Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Karangnunggal,
b. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Karangnunggal ,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Bidang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Bidang Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan :
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
8
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis, dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

9
 BAB III
KETENTUAN UMUM

Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Tasikmalaya,
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media komunikasi yang
digunakan dalam komunikasi,
3. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
UPTD Puskesmas Karangnunggal,
4. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan,
5. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan labang/logo dan cap dinas,
6. Cap dinas/stempel adalah tanda identitas dari suatu jabatan/ SKPD
7. FKTP singkatan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, adalah fasilitas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar, yaitu :
Puskesmas/ Klinik Swasta/ Balai Pengobatan Dokter Keluarga/ Dokter
Gigi Keluarga yang bekerja sama dengan BPJS,
8. Kop naskah dinas adalah adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan/SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas,
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan,
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
atau pejabat dibawahnya,
11. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya,
12. Surat Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final,
13. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu,
14. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan

10
 sesuai dengan tugas dan fungsinya,

15. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
16. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan,
17. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban, atau saran dan sebagainya,
18. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum,
19. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan,
20. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang suatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan,
21. Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan proses sidang atau
rapat,
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang,
23. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas,

11
 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. KERTAS/MEDIA PENULISAN, SISTEM PENULISAN, KOP SURAT,
PENOMORAN DOKUMEN DAN SAMPUL

1. Kertas/Media Penulisan
Kertas/Media ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di UPTD
Puskesmas Karangnunggal, yaitu :
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)

2. System Penulisan
a. Ketentuan Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1) Jarak antara judul dan isi adalah 1.5 spasi atau disesuaikan
2) Jarak masing masing baris disesuaikan dengan keperluan

b. Margin/ Batas Tepi

Margin ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di
UPTDPuskesmas Karangnunggal, yaitu :
1) Top/atas : 2 cm
2) Bottom/bawah : 2 cm
3) Left/kiri : 3 cm
4) Right/kanan : 2 cm
c. Jenis dan Ukuran Huruf
1) Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah
Tahoma.
2) Jenis huruf yang digunakan untuk Naskah Dinas Arahan,
Peraturan dan Naskah Dinas Penetapan ( Keputusan ) adalah
bookman old style 12.
3) Jenis naskah selain yang tersebut diatas menggunakan huruf
arial 12.

3. Kop Surat

Setiap kebijakan/Surat Keputusan (SK),Surat tugas ST, Sampul surat,

Surat Undangan, dan surat biasa harus menggunakan kop surat, sesuai
dengan Peraturan Bupati Tasikmalaya nomor 147 Tahun 2019 tentang

12
 Perubahan atas peraturan Bupati Tasikmalaya tentang Pedoman Tata
Naskah Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
a. Logo Pemerintah adalah Logo Daerah Kabupaten Tasikmalaya,
diletakkan disebelah kiri atas, dengan warna hitam putih, ukuran
gambar 2,38 x 2,09 cm.
b. Disebelah logo pemerintah ditulis “PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA” huruf besar semua, ukuran 14, ditulis
tanpa bold.
c. Di bawah nama pemerintah daerah, tuliskan nama SKPD (DINAS
KESEHATAN) huruf besar semua, ukuran 14, ditulis tanpa bold.
d. Di bawah nama SKPD tuliskan nama institusi (UPTD PUSKESMAS
KARANGNUNGGAL) ditulis tebal (bold) ukuran huruf 14,
e. Di bawah nama institusi tuliskan alamat lengkap puskesmas plus
nomor telepon dengan penulisan huruf besar pada awal kata
selanjutnya huruf kecil, tanpa singkatan, ukuran 10
f. Dibawah alamat institusi, tuliskan alamat email dengan ukuran 10,
g. Dibawah alamat email dituliskan kode pos setempat dengan ukuran
huruf 10
h. Untuk dokumen yang membutuhkan lebih dari satu halaman, Kop
surat hanya digunakan pada halaman pertama, sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, halaman
terkhir ditanda tangani oleh kepala puskesmas kecuali untuk
dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri
4. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen digunakan pada seluruh penomoran dokumen,
dengan sistim penomoran sebagai berikut:
Tulis mendatar di bawah judul dokumen (Nomor) spasi tanda baca titik
dua ( : ) spasi (Kode Index dokumen) tanpa spasi tanda baca garis
miring ( / ) tanpa spasi Kode Jenis/Series Arsip tanda baca titik tanpa
spasi nomor urut dokumen (3 digit) tanpa spasi tanda baca garis
miring ( / ) tanpa spasi nama kependekan institusi ( Pkmpct ) tanpa
spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi bulan terbit tanpa spasi
tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi tahun terbit.
Contoh : Surat Perintah Tugas, tanggal surat 15 Januari 2019, nomor
urut terbit 5. Maka penomoran dokumennya adalah sebagai berikut :
Nomor : KP.06.01/005/PKM.KRN/I/2019.
Keterangan :
a. Nomor indeks dokumen dibuat berdasarkan Permendagri Tentang

13
 Kode Klasifikasi Arsip yang dicetak oleh Pemerintah Kabupaten
Tasikmalayasebagaimana diatur dalam Surat Keputusan Bupati
Tasikmalaya Nomor 143 Tahun 2019 tentang Klasifikasi Arsip
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya,
b. Kode Jenis/Series Arsip adalah jenis atau series arsip berdasarkan
lampiran peraturan Bupati Nomor 143 Tahun 2019 tentang perubahan
Peraturan Bupati Nomor 18 tahun 2016 tentang kearsipan.
c. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan yang tertulis di Agenda Surat Keluar UPTD Puskesmas
Karangnunggal, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka,
d. Nama institusi adalah nama UPTD Puskesmas Karangnunggal
disingkat menjadi PKM.KRN
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1. I : Januari
2. II : Februari
3. III : Maret
4. IV : April
5. V : Mei
6. VI : Juni
7. VII : Juli
8. VIII : Agustus
9. IX : September
10. X : Oktober
11. XI : Nopember
12. XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.
g. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian bawah kanan kertas. Penomoran
halaman ini tidak berlaku untuk semua dokumen.

14
 Contoh Gabungan Kop/Header UPTD Puskesmas Karangnunggal nomor
surat:
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail: puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

SURAT PERINTAH TUGAS

Logo Pemda Kab. Nomor : KP.06.01/ /PKM.KRN/I/201
Tasikmalaya

Nomor indeks
Tahun terbit dokumen
Kode Jenis/Series
Dokumen Nomor urut Bulan terbit dokumen
(3 digit)

Kependekan nama Puskesmas

Karangnunggal

5. Sampul
a. Sampul menggunakan amplop kertas tahan lama yang sudah jadi,
berbentuk empat segi panjang berwarna putih dengan kualitas baik,
sesuai ukuran dan berat naskah
b. Pada sampul harus dicantumkan alamat pengirim alamat pengirim dan
alamat tujuan

c. Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya terletak pada

sebelah kiri atas. Tulisan “ PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
TASIKMALAYA ” pada bagian pertama, pada bagian kedua,
menggunakan huruf Tahoma ukuran 14, tulisan nama “Perangkat
Daerah” diikuti tulisan “UPTD” menggunakan huruf Tahoma ukuran
14. Alamat, nomor telpon, email dan kode pos menggunakan huruf
Tahoma ukuran 10,diletakkan pada bagian tengah atas sampul secara
simetris.
d. Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri
e. Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul kanan bawah

15
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Contoh UPTD
SampulPUSKESMAS
: KARANGNUNGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail: puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

Kepada

Nomor :……………………………………………… Yth,……………………………………..

………………………………………
Stempel di
………………………Kode Pos

B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah peraturan yang bentuk hasil dokumennya berupa

Surat Keputusan (SK). Kebijakan ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Karangnunggal yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana, baik
perorangan maupun tim.
Berdasarkan kebijakan tersebut, lalu disusun panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Karangnunggal .
Penyusunan SK harus didasarkan pada peraturan
perundangan/Konsideran yang berlaku dan berkaitan dengan judul SK
serta disusun berdasarkan hararki tata perundangan dan atau pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Hirarki tata perundangan di Indonesia adalah :
Urutan ke 1 : Undang-undang/UU (bila ada)
Urutan ke 2 : Peraturan Pemerintah/PP (bila ada)
Urutan ke 3 : Peraturan Presiden/Perpres (bila ada)
Urutan ke 4 : Keputusan Presiden/Kepres (bila ada)
Urutan ke 5 : Peraturan Menteri/Permen (bila ada)
Urutan ke 6 : Keputusan Menteri/Kepmen (bila ada)

16
Urutan ke 7 : Peraturan Daerah/Perda atau Peraturan Bupati/Perbup
Urutan ke 8 : Pedoman Teknis dari Kementerian/Dinkes Provinsi Jawa
Barat
Format SK disesuaikan dengan Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
143 Tahun 2019 tentang perubahan peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
18 tahun 2016 tentang kearsipan.
1. FormatPenulisan Surat Keputusan
Format Surat Keputusan memuat :
Kop surat, Pembukaan, Konsideran, Diktum, Batang Tubuh, Kaki,
Penandatanganan, dan Lampiran Surat Keputusan.
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point 1
Penyusunan Dokumen di atas,
b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital/ besar semua, terdiri dari:
1) Kebijakan : ditulis KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGNUNGGAL (Letak Simetris)
2) Nomor : penomoran mengacu pada poin 5 Penyusunan
Dokumen ini
3) Judul : tuliskan judul SK TENTANG........................
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA (Letak Simetris)
5) Jabatan pembuat surat keputusan ditulis simetris (diletakkan
ditengah-tengah margin) diakhiri dengan tanda koma ( , ) misal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL,
c. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil,
d) Konsideran Menimbang minimal ada tiga pertimbangan, yaitu :
a,b, dan c, atau disesuaikan
- Pada Menimbang “butir a” tuliskan kalimat “bahwa + Pokok
Pikiran Yang Tertera Di Instrumen Akreditasi”;
- Pada Menimbang “butir b” tuliskan kalimat “bahwa dalam

17
 rangka pelaksanaan misi UPTD Puskesmas Karangnunggal
yang ke...(pilih yang sesuai);
- Pada Menimbang “butir c” tuliskan kalimat “bahwa
berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b di atas maka
perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karangnunggal.
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan/surat keputusan
tersebut.
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor
1,2,3, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
d) Kalau ada sumber hukum yang sama, maka lihat tahunnya.
Kalau tahunnya sama lihat nomornya.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah margin,
seluruhnya dengan huruf capital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat” dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( .)
4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
a) KESATU “ Menetapkan,mengangkat “ + judul SK + “ Nama
petugas di Puskesmas Karangnunggal (bila petugasnya satu
orang) bila lebih dicantumkan dilampiran ;
b) KEDUA “ Menetapkan uraian tugas” + judul SK + “sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ;
c) KETIGA “ Surat Keputusan ini berlaku sejak .......dst.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan

18
 peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan /keputusan
yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma “,”
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) NIP dan Pangkat Golongan Yang Menandatangani
f) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP
g) Di cap FKTP
h) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman
terakhir.

6) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan (dituliskan pada halaman

lain/khusus)
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas
yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen,
tanggal terbit dan isi dokumen.Halaman terakhir harus
ditandatangani oleh kepala/koordinator.
( Contoh Format Terlampir )

C. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten

ke dalam maupun ke luar tentang Sitem Manajemen Mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu meliputi :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil UPTD Puskesmas Karangnunggal
Profil ini berisi : gambaran umum, Visi, Misi, Struktur
Organisasi, Motto, Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
a.Tuliskan kesepakatan/janji untuk sepakat/berkomitmen
seluruh karyawan puskesmas dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu, yaitu terhadap peraturan yang

19
 berlaku maupun terhadap jenis-jenis pelayanan yang ada,
serta perbaikan proses bila pelayanan kesehatan tidak
sesuai dengan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
b.Tuliskan pula kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
Tuliskan secara rinci proses apa saja yang harus dilakukan
dalam rangka perbaikan mutu pada semua jenis-jenis
pelayanan di UPTD Puskesmas Karangnunggal, yaitu pada :
a. Penyelenggaraan UKM
b. Penyelenggaraan UKP

B. Ruang Lingkup
Jelaskan Lingkup Manual Mutu ini disusun
berdasarkanstandar akreditasi puskesmas, yaitu meliputi :
persyaratan sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, dan proses pelayanan
dengan memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.
C. Tujuan
Jelaskan tujuan dari penyusunan manual mutu dalam rangka
perbaikan mutu penyelenggaraan UKM dan UKP.
D. Landasan Hukum dan acuan
Sebutkan peraturan yang terkait puskesmas
E. Istilah dan difinisi
Urutkan istilah dan difinsi yang ada dalam Manual Mutu ini
berdasakan urutan abjad. Misal :
a. Pelanggan adalah ...............
b. Kepuasan pelanggan adalah...........dlsb

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Persyaratan Umum
Jelaskan bahwa UPTD Puskesmas Karangnunggal
menetapkan, mendokumentasikan, dan memelihara manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.
B. Pengendalian Dokumen
Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di UPTD
Puskesmas Karangnunggal, meliputi : proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,

20
 penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen
yang kadaluarsa, dlsb.
C. Pengendalian Rekaman
Jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di
UPTD Puskesmas Karangnunggal.
BAB III Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manjemen mutu,
Penangggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan, pelanggan dilibatkan mulai identifikasi
kebutuhan sampai dengan tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan dengan
memperhatikan keselamatan pelanggan dan upaya perbaikan
yang bekelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Uraikan perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja, baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Penigkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan Pasien
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Jelaskan tentang tanggung jawab dan wewenang mulai dari
kepala puskesmas, wakil penanggung jawab mutu/penanggung

21
 jawab mutu, penanggung jawab UKM, penanggung jawab UKP,
dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di puskesmas, yaitu untuk :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem
keselamatan mutu dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
loka karya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
BAB IV Tinjauan Manajemen :
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/ manajemen pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Jelaskan hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektifitas, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi

22
BAB V Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
Rincian sumber daya yang dibutuhkan UPTD Puskesmas
Karangnunggal berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014.
B. Manajemen sumber daya manusia
Jelaskan proses penyediaan sumber daya kesehatan, proses
rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan
kompetensi.
C. Infrastruktur
Jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan
D. Lingkungan kerja
Jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau dan bersih, serta mengupayakan penghematan.

BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses

23
 b) Pemantauan dan pengukuran layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan (UKP))
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Penerapan Manajemen Risiko
a. Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan.

24
 d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh.
7. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit inetrnal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII Monitoring dan Evaluasi

BAB VIII Penutup
Lampiran (jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/ RENCANA STRATEGIS
(RENSTRA)
Renstra UPTD Puskesmas Karangnunggal dibuat harus sejalan dengan
Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya. Renstra sesuai dengan
visi, misi, tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan melakukan analisis situasi
yang meliputi :
1. Analisis pencapaian kinerja
2. Identifikasi faktor-faktor pendukung
3. Identifikasi faktor-faktor penghambat

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah

25
 A. Indentifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/ kota, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/
Kota, target kienrja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorgansasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action )
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/ program dan jenis pelayanan.
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis Kinerja menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapain kinerja

26
 Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kinerja dan kegiatan berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan, penambahan SDM, Seminar, workshop,
dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan – kegiatan, misalnya: pemeluharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan –kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
2. Langkah- langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskemas
Adapun tahapan penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJM, rencana strategis Kementrian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya puskesmas dengan penjabaran pencapain untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk

27
 disahkan oleh Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan ( lihat form excel )
Panduan dalam mengisi matriks rencana kerja lima tahunan :
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi denga Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Peseorangan), dan upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
upaya : Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Promkes, dan seterusnya.
3) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja upaya/pelayanan
4) Standar : diisi standar kinerja tiap indikator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai
tiap tahap tahunan
7) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan
dilaksanakan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analissi kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan sarana
8) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan pelatihan perawat, Pelatihan tenaga Promkes, dan lain
sebagainya.
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan tiap
tahapan tahunan
10) Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
11) Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala
puskesmas dalam menyusun rencana kerja lima tahunan yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pencapaian Kegiatan (RPK).

28
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Difinisi Perencanaan :
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang harus dilakukan untuk
mengatasi permaslahan dalam rangka mencapai suatu tujuan tertentu
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagaian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup seluruh kegiatan upaya puskesmas
dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM maupun UKP
sebagai rencana Tahunan Puskesmas dari berbagai sumber dana.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
a. Langkah pertama menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang
mencakup seluruh kegiatan puskesmas,
b. Penyusunan RUK harus memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku.
1) Untuk program kesehatan yang essensial harus mengacu ke
Permenkes.
2) Untuk program kesehatan non essensial perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
hasil umpan balik, survey, maupun tatap muka langsung.dan
lintas sektor,
c. RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan rutin, sarana,
prasarana, dan operasional puskesmas.
d. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1)
e. RUK disusun pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
f. Proses penyusunan RUK diharapkan selesai akhir Januari tahun
berjalan (H)
g. RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten untuk dirangkum ke
dalam Usulan Dinas Kesehatan Kabupaten  Diajukan ke DPRD
Kabupaten untuk persetujuan pembiayaan dan politis  DPRD
menyerahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten 
Berdasarkan alokasi biaya yang disetujui DPRD Kabupaten, RUK
dijabarkan menjadi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pada loka
karya mini bulanan Puskesmas pertama (Januari tahun berjalan).

29
2. Tahap Pra Penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Kepala Puskesmas membentuk Tim Perencana Tingkat
Puskesmas yang anggotanya berasal dari staf puskesmas untuk
menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tim PTP mengumpulkan data umum dan data khusus (hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas Semester I tahun berjalan, dibuat
sekitar bulan Juli) untuk dianalisis
3. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK juga memperhatikan hal-hal untuk :
mempertahankan kegiatan kegiatan yang sudah dicapai periode
sebelumnya, memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan masyarakat dan kemampuan puskesmas melalui :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan Lintas Sektor melalui :
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Memetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan maslah,
4) Mencari akar masalah (bisa menggunakan cara : diagram sebab
akibat; pohon masalah; curah pendapat; FGD, dll)
b. Penyusunan RUK
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuham sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

RPK baik UKM, UKP tingkat pertama, UKM essensial, UKM
Pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan
langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan loka karya mini,

30
 e. Membuat RPK.
Proses penyusunan PTP menggunakan format-format sesuai dengan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kemenkes Dirjen Pelayanan
Kesehatan tahun 2016.

F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

31
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.

32
G. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan UPTD Puskesmas Karangnunggal mengacu kepada
kepada pedoman penyusunan dokumen akreditasi tahun. Contoh
penyusunan kerangka acuan dari pedoman dokumen akreditasi tahun
2017:
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, Kegiatan Pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat
menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
a. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
b. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
c. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

33
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
d. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain.
e. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SM RT” yaitu
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
f. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
g. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
34
 Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

( Contoh Format Terlampir )

H. LAPORAN TAHUNAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Laporan tahunan upaya kesehatan masyarakat UPTD Puskesmas

Karangnunggal berisi laporan kegiatan selama satu tahun kalender
kerja yang telah dilaksanakan di tahun berjalan.
Sistematika laporan tahunan ini terdiri dari:
Cover
Lembar Pengesahan

35
 Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
( Berisi tentang dasar hukum kegiatan terdiri dari UU;Peraturan
Pemerintah atau surat edaran, serta gambar secara umum
program atau isu baik secara nasional mauapun secara
kewilayahan. Diuraikan secara hirarki atau mengerucut)
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
( Berisi tentang tujuan secara umum laporan tahunan
dibuat)
2. Tujuan Khusus
( Berisi tentang tujuan laporan tahunan secara lebih
rinci, tujuan khusus ini adalah item-item yang akan
dibahas di dalam BAB hasil kegiatan
Bab II Gambaran Umum Wilayah Kerja
A. Data Geografis
( Berisi tentang data-data geografis wilayah kerja. Diantaranya luas
wilayah kerja, peta wilayah kerja yang disesuikan dengan sasaran
Upaya Kesehatan atau program)
B. Data Demografi
( Berita tentang data-adata demografi yang akan berkaitan dengan
Upaya Kesehatan atau program. Diantaranya: jumlah penduduj,
klasifikasi penduduk berdasarkan jenis kelamin, usia, tingkat
pendidikan dll. Disesuaikan dengan kebutuhan yang berkaitan
dengan upaya kesehatan).
C. Sumber Daya Manusia Kesehatan

I. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
SOP untuk penyelenggaraan pelayanan UKP dan UKM Essensial harus
mengacu ke Permenkes dan atau induk organisasi profesi yang berlaku,
sedangkan SOP untuk penyelenggaraan pelayanan UKM non essensial
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
36
 Sangat penting :
 Antara SK dan SOP harus nyambung,
 SK harus menjabarkan isi SK (diktum 1,2,3, dst),
 SOP hanya berlaku untuk satu kegiatan

1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kotak Heading SOP halaman pertama menggunakan Kop/ Kotak
Heading
Contoh penulisan : SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 1/2

Nama Kepala
UPTD PUSKESMAS Tanda tangan kepala Puskesmas Puskesmas
KARANGNUNGGAL
NIP
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …………………………
2. Tujuan Sebagai acuan
………………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas
Nomor…........tentang……………………
4. Referensi a. ……………………………………………………………………
……
b. Dst…………………………………………………………………
…
5. Prosedur a. ………………………………………………………………………
b. …………..................................................................................
Dst………………………………………………………………
6. Diagram Alir
7. Hal-jal yang harus
………………………………………………………………………...
di perhatikan
8. Unit Terkait a………………………………………………………………………
…
b………………………………………………………………………
…
9. Dokumen terkait 1.

37
 2.
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Historis Perubahan
1

b. Kotak heading SOP halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

tanpa Kop/Heading
c. Penomoran SOP :
SOP/Unit Kegiatan/Bulan Terbit/PKM.KRN/Nomor SOP
Contoh : SOP/KTU/III/PKM.KRN/001
2. Komponen dan Isi SOP
a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Cara mengisi Pengertian dalam SOP adalah sebagai berikut :
(“Judul SOP” + “adalah” + “referensi yang terkait dengan judul,
kalau tidak ada referensinya bisa menggunakan Difinisi
Operasional/DO ”. dari judul SOP di atas, maka isi Pengertiannya
adalah :
Pertemuan tinjauan manajemen adalah Pertemuan yang dilakukan
oleh manajemen secara periodik, untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas, untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas
sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
Cara mengisi Tujuan dalam SOP adalah sebgai berikut :
(“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah” + ”Judul SOP” + “di
UPTD Puskesmas Karangnunggal”).
Dari judul SOP di atas, maka Tujuannya adalah :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pertemuan Tinjauan
Manajemen di UPTD Puskesmas Karangnunggal.
c. Kebijakan
38
 Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dari judul SOP diatas isi Kebijakannya
adalah sebagai berikut :
SK Kepala UPTD UPTD Puskesmas Karangnunggal
Nomor ......../......./PKM.KRN/..../2018 Tentang Kebijakan Mutu.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka, usahakan minimal 2 referensi.
1) Kebijakan Mutu Kepala UPTD Puskesmas Karangnunggal
2) Manual Mutu Kepala UPTD Puskesmas Karangnunggal
3) .................... (kalau ada)
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Prosedur dalam SOP harus mengandung unsur PDCA (Plan, Do, Chek,
Action), minimal mengandung :
 2 unsur Plan/ 2 perencanaan, misal : 1. Menetapkan waktu; 2.
Alat / Orang
 3 unsur Do (yang dikerjakan, kalimat aktip), misal : 1.
Memonitoring; 2. Mengevaluasi; 3. Menganalisis hasil.
 1 unsur Chek, misal : Mengevaluasi Rencana Tindak Lanjut
 1 unsur Action (kegiatan yang implementatif), misal :
Memerintahkan.......
Sesuai dengan judul SOP di atas, maka Prosedurnya adalah sebagai
berikut :
1) Wakil Manajemen mutu bersama dengan Kepala FKTP
menentukan waktu pelaksanaan pertemuan Tinjauan Manajemen
setiap 6 bulan sekali setelah dilakukannya Audit Internal. (P
kesatu)
2) Wakil manajemen mutu bersama Kepala FKTP mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda,
dan siapa saja yang akan diundang, (P kedua)
3) Wakil manajemen mutu mengundang peserte pertemuan, (Do
kesatu)
4) Kepala FKTP memberikan sambutan dan arahan acara tinjauan
manajemen, (Do kedua)

39
 5) Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajamen: melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung,dengan agenda
pembahasan tinjauan terhadap RTL pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu (Do ketiga)
6) Pembahasan hasil audit internal :
a) Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
b) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
c) Hasil penilaian kinerja
d) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan UKM)
e) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan
UKM)
7) Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik/kesimpulan
rapat tinjauan manajemen

f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart), bila diperlukan.

1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kitatingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL

Awal Kegiatan

Akhir Kegitan

40
Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

g. Hal-Hal Yang Harus Di Perhatikan

Berisi hal-hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan SOP.
h. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
i. Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang diperlukan untuk membantu dalam
pelaksanaan SOP.
j. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
k. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.Hasil evaluasi
SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
l. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.
m. Evaluasi Penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

41
 dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

J. DAFTAR TILIK

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate = Jawaban “YA” : (Jawaban “YA” + Jawaban “TIDAK”) x
100
Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik sama persis dengan Kop SOP.
Bila dalam SOP pada kolom kedua ditulis “SOP”, maka dalam Daftar Tilik
pada kolom kedua ditulis “DAFTAR TILIK”
b. Di bawah kop Daftar Tilik, tuliskan data sebagai berikut :
1) Unit : (Unit yang melaksanakan)
2) Nama : (Nama Petugas)
3) Tanggal Pelaksanaan : (Tanggal dilaksanakan survei / audit)

c. Tabel Daftar Tilik (lihat contoh di bawah ini )

Tidak
No Langkah/Prosedur Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1
2
3
4
5
CR =……………………….
Karangnunggal, .....................
Pelaksana / Auditor,

…………………………

42
 d. Isi pertanyaan pada daftar tilik adalah “Prosedur dalam SOP sesuai judul
kegiatan tersebut dibuat menjadi kalimat negatif”
e. Penanda tanganan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman
terakhir daftar tilik

K. SURAT TUGAS / SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian
Surat Tugas/Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Surat Perintah Tugas/Suarat Tugas dilengkapi dengan SPPD
43
 ( Contoh Format Telampir )

L. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan

Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di
sebelah kiri atas.

Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas dengan lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di
bagian kiri atas.
( Contoh Format Terlampir )

44
M. SURAT KETERANGAN PERAWATAN
Surat keterangan perawatan berisi keterangan tentang status pasien
yang benar-benar di rawat di UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh
Format Terlampir )
N. REKAPAN MTBS
Rekapan MTBS berisi rekapan nama pasien anak yang dipergunakan di
Unit MTBS. ( Contoh Format Terlampir )
O. SURAT KETERANGAN SAKIT
Surat keterangan sakit beisi keterangan sakit atas pasien yang
melakukan pemeriksaan di UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh
Format Terlampir )
P. SURAT KETERANGAN SEHAT
Surat keterangan sehat beisi keterangan sehat atas pasien yang
melakukan pemeriksaan di UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh
Format Terlampir )
Q. SURAT PERNYATAAN DBHO
Surat pernyataan DBHO berisi keterangan keluarga pasien yang memilih
untuk memakai obat di luar Obat DBHO BPJS. ( Contoh Format
Terlampir )
R. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DILAKUKAN TINDAKAN
Surat pernyataan menolak dilakukan tindakan berisi keterangan
penolakan terhadap tindakan yang akan di berikan oleh petugas medis. (
Contoh Format Terlampir )
S. SURAT PERNYATAAN IJIN DILAKUKAN TINDAKAN
Surat pernyataan ijin dilakukan tindakan berisi keterangan ijin terhadap
tindakan yang akan di berikan oleh petugas medis. ( Contoh Format
Terlampir )
T. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RAWAT
Surat pernyataan menolak di rawat berisi pernyataan menolak di rawata
di UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh Format Terlampir )
U. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK
Surat pernyataan menolak di rujuk berisi penolakan terhadap anjuran di
rujuk oleh petugas medis ke fasilitas kesehatan lanjutan. ( Contoh
Format Terlampir ).
V. SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

45
 Surat pernyataan pulang paksa berisi keterangan keluarag pasien yang
melakukan pulang paksa sebelum kondisi stabil dalam pengawasn
petugas medis. ( Contoh Format Terlampir )
W. SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAKAI AMBULANCEU
Surat pernyataan tidak memakai ambulaceu berisi pernyataan
penolakam memakai fasilitas ambulance ketika akan di rujuk ke fasilitas
lanjutan. ( Contoh Format Terlampir )
X. SURAT PERNYATAAN BUKAN PESERTA BPJS
Surat pernyataan bukan peserta BPJS berisi keterangan pasien yang
menyatakan bahwa pasien adalah pasien umum bukan pasien BPJS.
( Contoh Format Terlampir )
Y. FORM RAWAT JALAN
Form rawat jalan berisi rekapan data pasien yang berkunjung ke UPTD
Puskesmas Karangnunggal tiap hari. ( Contoh Format Terlampir )
Z. SURAT RUJUKAN
Surat rujukan berisi rujukan pasien ke fasilitas kesehata lanjutan.
(Contoh Format Terlampir )
AA. SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT
Surat pernyataan telah di rawat berisi keterangan pasien telah di rawat
di UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh Format Terlampir )
BB. SURAT PERMOHONAN DARAH
Surat permohonan darah berisi permohonan darah bagi pasien yang
sedang di rawat. ( Contoh Format Terlampir )
CC. SURAT IZIN MENINGGALKAN PUSKESMAS
Surat izin meninggalkan Puskesmas berisi surat ijin meninggalkan
Puskesmas setelah dilakukan pemeriksaan oleh petugas medis.
( Contoh Format Terlampir )
DD. FORMULIR PERNYATAAN PESERTA BPJS
Formulir pernyataan peserta BPJS berisi kesanggupan pasien dalam
mempergunakan layanan BPJS selama pengobatan. ( Contoh Format
Terlampir )
EE. VISUM
Visum berisi data pasien dan kronologis kejadian yang dilakukan visum.
( Contoh Format Terlampir )
FF. REGISTER KUNJUNGAN ANAK
Register kunjungan anak berisi data pasien anak yang berkunjung.
( Contoh Format Terlampir )

46
GG. SURAT KETERANGAN IJIN KARYAWAN
Surat keterangan ijin karyawan berisi keterangan karyawan yang ijin
tidak masuk kerja. ( Contoh Format Terlampir )
HH. NOTULEN/NOTULA
Notulen/Notula berisi hasil resume pertemuan dalam satu kegiatan.
( Contoh Format Terlampir )
II. DAFTAR HADIR
Daftar hadir berisi rekapan absen petugas/karyawan yang menghadiri
pertemuan. ( Contoh Format Terlampir )
JJ. FORM RBA TAHUNAN
Form RBA tahunan berisi rincian RBA dalam satu tahun anggaran.
( Contoh Format Terlampir )
KK. REGISTER SOAP
Form ini berisi tentang catatan perkembangan pasien.
( Contoh Format Terlampir )
LL. FORM LABOLATORIUM
Form Labolatorium berisi form yang dipergunakan di labolatorium yang
berisi data pasien dan hasil pemeriksaan labolatorium. ( Contoh Format
Terlampir )
MM. FORM TANDA TERIMA LABOLATORIUM
Form tanda terima labolatorium berisi rekapan hasil pemeriksaan
labolatorim. ( Contoh Format Terlampir )
NN. FORM GOLONGAN DARAH
Form golongan darah berisi keterangan hasil pemeriksaan golongan
darah pasien. ( Contoh Format Terlampir )
OO. FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Form persetujuan tindakan medis berisi persetujuan pasien akan
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas medis.
( Contoh Format Terlampir )
PP. LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU
BERSALIN DAN IBU NIFAS PONED
laporan hasil pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
poned berisi rekapan hasil pelayanan kehatan di PONED. ( Contoh
Format Terlampir )
QQ. LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PONED
Laporan hasil pelayanan kesehatan bayi di poned berisi laporan hasil
pelayan yang dilakukan di PONED. ( Contoh Format Terlampir )
RR. FORM PENDELEGASIAN WEWENANG MEDIS

47
 Form Pendelegasian Wewenang Medis berisi pendelegasian wewenang
dari petugas medis (dokter) kepada paramedic (perawat). ( Contoh Format
Terlampir )
SS. FORM PENDELEGASIAN WEWENANG NON MEDIS
Form Pendelegasian Wewenang Non Medis berisi pendelegasian
wewenang dari struktural kepada pejabat/pegawai di bawahnya.
( Contoh Format Terlampir )
TT. FORM PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
Form Pembayaran Pemeriksaan Labolatorium berisi rincian pembayaran
pemeriksaan labolatorium. ( Contoh Format Terlampir )
UU. FORM MOU/SURAT PERJANJIAN
MOU/surat perjanjian berisi perjanjian dengan pihak ke 3. ( Contoh
Format Terlampir )
VV. SURAT KUASA
Surat kuasa berisi pelimpahan kuasa kepada pihak lain dalam beberapa
tindakan yang dipandang perlu dalam satu kegiatan. ( Contoh Format
Terlampir )
WW. BERITA ACARA
Berita acara berisi pernyataan atas suatu kegiatan atau transaksi.
( Contoh Format Terlampir )
XX. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan berisi keterangan dari instasi dalam memberikan
keterangan untuk keperluan tertentu. ( Contoh Format Terlampir )
YY. SURAT PENGANTAR
Surat yang dibuat untuk tujuan memberitahu kepada pihak yang ingin
dituju oleh pembawa surat. ( Contoh Format Terlampir )
ZZ. PENGUMUMAN
Pengumuman berisi pengumuman-pengumuman yang dapat
dipergunakan di lingkungan UPTD Puskesmas Karangnunggal. ( Contoh
Format Terlampir )
AAA. SURAT PERINTAH
Surat perintah berisi perintah atasan untuk melaksanakan kegiatan
tertentu. ( Contoh Format Terlampir )
BBB. DISPOSISI
Catatan berupa tanggapan, saran, atau instruksi setelah surat tersebut
dibaca oleh pimpinan. ( Contoh Format Terlampir )

CCC. REKAM MEDIS/RM

48
Rekam medis berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. ( Contoh Format Terlampir )

49