KARTU PENDERITA MALARIA

Pada tahap :……………………………. (diisi sesuai tahapan eliminasi)

Nomor Register : ................................................................ (Contoh: P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan

kode puskesmas seperti contoh P1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di kabupaten Bangka prov. Bangka
Belitung yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4
digit), bulan (2 digit) dan nomer urut penderita (3 digit))

Tanggal : 15/04/2020……………………….

1. Puskesmas/ RS/ LAB/Pustu/Poskesdes*) : Tanjung Puri

2. Kecamatan : Sintang
3. Kabupaten/Kota : Sintang
4. Provinsi : Kalimantan Barat
5. Nama : Sri Dewi Arti
6. Umur : 31 tahun
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki √ Perempuan
Jika Penderita Perempuan : Hamil/Tidak*
Jika hamil, usia kehamilan ….. minggu/bulan*
8. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan : Jl.P.Diponegoro Depan Telkom
Kelurahan Alai
9. Titik Koordinat rumah pendrita )** :
Lintang derajat :
Bujur derajat :
10. Pekerjaan :
Nelayan Petani Buruh Tambang

√ Ibu Rumah Tangga Pegawai

TNI POLRI
Berkebun Perambah Hutan
Pedagang Petambak

11. Pemeriksa : √ Dokter Bidan Perawat

12. Gejala/Keluhan : √ Demam √ Menggigil √ Berkeringat
Disebutkan semua gejala Diare Sakit Kepala Nyeri sendi
(bisa lebih dr satu)
√ Mual Muntah Tidak nafsu makan
13. Tanggal Mulai Sakit (Kapan gejala mulai terasa/Klinis) : …
13/04/2020……………………………..
(diisi pada tahap III-IV)
14. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit
(ya/tidak)* (tahap III-IV)
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung
No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupten/kota Tanggal Berkunjung

15. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak)

Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun): ……………………………………………
Obat malaria yang pernah diterima : ……………………………….
16. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan : 15/04/2020
b. Metode Pemeriksaan : RDT Mikrosk PCR

17. Jenis Parasit : √ Pf Pv Pm Po

Lainnya, ……………. Mix, sebutkan ………………
 18. Pengobatan √ ACT √ PRIMAQUINE KINA
(ACT : DHP, AAQ, )
Lainnya (sebutkan) ………..
Keadaan Malaria : √ Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi
Follow Up Pengobatan : Hari 4 Pos Neg
Hari 14 √ Pos √ Neg
Hari 28 Pos Neg
3 Bulan Pos Neg
19. Efek Samping Pengobatan : √ Mual Lemas Pusing
Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
20. Rujukan Penderita :
a. Dirujuk Dari : : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa
Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmaldes
b. Dirujuk Ke : : Rumah Sakit Puskesmas lain
Jika tidak di rujuk tidak diisi

GAGAL PENGOBATAN
21. Hasil Akhir Pengobatan : √ SEMBUH Faktor obat Kepatuhan

MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap

hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyaan no.19
KLASIFIKASI ASAL PENULARAN Indigenous Import Tidak Diketahui
(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
22. ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA : PCD ACD MBS
MFS Survei Kontak
Kader Follow up PE

CATATAN :
1. Digunakan pada tahap preeliminasi-pemeliharaan. Pada tahap kontrol tidak menjadi
kewajiban
2. Suspek dicatat dalam register mikroskopis, kartu penderita digunakan untuk penderita positif
3. Kotak dicontreng dengan tanda √
4. *) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PENDERITA

1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai
penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Penderita mulai dilakukan.
2. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada
daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan
4. Format kartu penderita tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya
diisi apabila ditemukan penderita yang diduga malaria
5. Untuk penderita yang sama selama periode followup penderita menggunakan satu kartu penderita
yang sama
6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu penderita malaria positif dilampiri dengan hasil
penyelidikan epidemiologi