Konsep Tata Naskah TERBARU EDIT

2017
Tata Naskah
Puskesmas Tiban Baru
Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok k no.84 Tiban Baru

Sekupang
KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPT PUSKESMAS TIBAN BARU KOTA BATAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TIBAN BARU,
Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan
administrasi perkantoran maka perlu disusun Pedoman
Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT.Puskesmas Tiban
Baru ;
b. bahwa Peraturan Walikota Batam Nomor 5 Tahun 2017
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Batam ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT
Puskesmas Tiban Baru ;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945
2. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembent
ukan Kabupaten PelalawanKabupaten Rokan Hulu,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
KarimunKabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan
Singingi, dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun
2000 tentang Pembentukan Kabupaten
Pelalawan,Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten SIAK, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
-1-
80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3968);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Propinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4237);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
6. Peraturan Menteri dalam negeri Nomor 4 tahun 2009
tentang Tata naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Daerah
7. Peraturan Menteri dalam negeri Republik Indonesia
nomor 42 tahun 2017 tentang tata naskah dinas di
lingkungan kementerian dalam Negeri.
8. Peraturan Daerah Kota Batam No 1 Tahun 2010 tentang
urusan Pemerintahan Daerah ( Lembaran daerah Kota
Batam Tahun 2010 Nonmor 1 , Tambahan Lembaran
Daerah Kota Batam Nomor 67 ).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPT.PUSKESMAS
TIBAN BARU
-2-
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Tiban Baru adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru
ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala
Puskesmas ini
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Tiban Baru
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 merupakan acuan bagi seluruh di
Lingkungan Puskesmas dalam menyelenggarakan tata naskah dinas.
Pasal 3
Tata naskah dinas yang telah ada di lingkungan Puskesmas Tiban Baru agar
disesuaikan dengan tata naskah dinas ini paling lambat enam puluh hari ( 60 )
hari kerja sejak Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru ini ditetapkan
Pasal 4
Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya,dari Peraturan Tata Naskah Dinas ini.
Ditetapkan di Batam
pada tanggal 06 Februari 2017
Kepala Puskesmas Tiban Baru
ANNA HASHINA
-3-
LAMPIRAN : PERATUARAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 01 TAHUN 2017
TANGGAL : 06 Februari 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DILINGKUNGAN
PUSKESMAS TIBAN BARU
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DILINGKUNGAN PUSKESMAS TIBAN BARU
KOTA BATAM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengatuaran tentang

cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
di lingkungan Puskesmas Tiban Baru Kota Batam. Salah satu
komponen penting dalam melaksanakan ketatalaksanaan pemerintah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah dinas , penamaan lembaga , singkatan dan
akronim , kearsipan , serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi

umum meliputi antara lain , pengaturan tentang bentuk dan
penyusunan naskah dinas , penggunaan lambing daerah,logo, dan
cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi ,kewenangan, perubahan,
pencabutan, pembatalan, produk hukum dan ralat.
-4-
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk di
lingkungan Puskesmas Tiban Baru yang diatur sebelumnya, dengan
adanya Undang-Undang No.12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundangan-undangan, maka ketentuan dalam Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas tersebut perlu disesuaikan.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Tiban

Baru kota Batam dimaksudkan sebagai acuan penyelengarakan
tata naskah dinas pada Puskesmas Tiban Baru Kota Batam.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Tiban

Baru kota Batam bertujuan menciptakan keseragaman format dan
kelancaran komunikasi tertulis yang efektif dan efesien dalam
penyelenggaran pemerintahan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Tiban Baru Kota Batam;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas

dengan unsur lainya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi

tertulis
4. Tercapainya efektivitas dan efesiensi penyelenggaraan tata

naskah dinas dan;
5. Berkurangnya tumpah tindih dan pemborosan

penyelenggaraan tata naskah dinas;
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Tiban

Baru kota Batam disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
-5-
1. Efektif dan efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara
efektif dan efesien dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spefikasi informasi, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik,benar dan lugas;
2. Pembukuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan;
3. Pertanggunggan jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi , format, prosudur, kewenangan, dan keabsahan;
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaran tata naskah dinas dilakukan dalam
satu kesatuan sistem administrasi umum;
5. Kecepatan dan ketepatan

Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara capat,tepat
waktu,dan tepat sasaran dalam redaksional, prosudural, dan
distribusi;
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaikan kepada yang berhak / distribusi , pemberkasaan
dan kearsipan.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas

Tiban Baru Kota Batam meliputi pengaturan tentang jenis ad format
naskah dinas, pembuatn dan penyusunan naskah dinas, pengurusan
dan pengendalian naskah dinas korespondensi pejabat
penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas,penggunaan
lambing daerah, logo dalam naskah dinas, stempel dinas, kop naskah
surat, pengamanan naskah dinas , serta perubahan, pencabutan,
pembatalan serta ralat tata naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai

berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi

meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
-6-
2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan / atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwewenang di lingkungan Puskesmas Tiban
Baru Kota Batam.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi

pengaturan jenis,format, penyiapan,pengamanan,pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Lambang daerah gambar yang menunjukan identitas daerah

kota Batam.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas

Pemerintah Kota Batam sebagai sarana promosi daerah yang
ditempatkan disebelah kanan kop naskah dinas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan
lambang Negara, logo dan cap dinas.
7. Stempel / cap dinas adalah tanda dari suatu jabatan atau OPD
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

atau nama OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
9. Kop sampul dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

atau nama OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu

jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari

pejabat kepada pejabat pada tingkat / eselonering sama atau
pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh

atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu
atas nama yang memberi mandate.
13. Pendatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan

tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatanya.
14. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan
oleh Walikota.
-7-
15. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan
oleh dua atau lebih kepala Daerah.
16. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat penetapan , kongkrit,
individual dan final
17. Keputusan kepala OPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susuanan pproduk hukum berdasarkan Peraturan
Perundangan-undangan yang bersifat kongkrit,individual, dan
final serta terbatas dalam lingkup OPD yang bersangkutan
dengan tembusan kepada Walikota Batam, wakil Walikota
Batam dan Sekretaris Daerah Kota Batam.
18. Instruksi walikota adalah naskah yang berisikan perintah dari

Walikota Batam kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-
tugas pemerintahan.
19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan,

penjelasan dan / atau petunjuk untuk melaksanakan hal
tertentu yang dianggap penting dan / atau mendesak.
20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan,

pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan

tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan

terhadap suatu yang dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari

pejabat yang berwewenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
-8-
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwewenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang

berwenang, berisi undangan kepada Pejabat/pegawai atau
pihak yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas

dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
telah melaksanakan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dari dari bawahan kepada atasan.
32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas

untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk , arahan dan atau perintah tertulis
kepada bawahan untuk pelaksanaan tugas tertentu.
34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada

atasan antara berisi analisis pertimbangan,pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang

berwenang berisi Pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi catatan atau keterangan tentang sarana
disetujuinya/ditindaklajutinya sesuatu atau ditidak disetujui
/ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi bahan pertimbangan
kedinasan.
38. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima
39. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
-9-
40. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan daerah.
41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

peraturan kepala daerah.
42. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang di tandatangani oleh para pihak.
43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses

sidang atau rapat.
44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
45. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang
46. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atau prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
47. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan disingkat STTPP

adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti

seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
49. Unit Pengelola adalah unit kerja pada OPD yang melaksanakan
tugas ketatausahaan OPD.
50. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap

melakukan Kegiatan.
-10-
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

A. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. Penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yangberhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang hingga stafyang mengarsipkan.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera
dikirim;
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
-11-
C. Pengamanan Naskah Dinas
1. Penentuan katagori klasifikasi keamanan dan akses naskah dinas
klasifikasi keamanan untuk naskah dinas , terdiri dari :
a. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila Fisik dan
Informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan Negara , keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Keselamatan Negara.
b. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya penyelenggaraan negara, sumber daya nasional,
ketertiban umum termasuk terhadap ekonomi makro. Apabila
informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif bagi
lembaga maupun perorangan berupa menimbulkan kerugian yang
serius terhadap privacy, keuntungan kompetitif, hilangnya
kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi.
c. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial.
d. Biasa/terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak
apapun terhadap keamanan negara atau gangguan tehadap
pelaksanaan tugas dan fungsi lembaga.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut

disesuikan dengan kepentingan dan substansi naskah dinas disetiap
OPD, dimungkinkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua)
tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas :

1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga yang
setingkat di bawahnya apabila telah diberikan izin,pengawas
internal/ekternal dan penegak hukum.
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses yang
diberikan kepada semua tingkat pejabat dan staf yang
berkepentingan.
2. Perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan

dan akses.
a. Pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses.
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan
akses diberikan kode derajat pengamanan amplop dan disebalah
-12-
kiri atas naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua
untuk naskah dinas yang sangat rahasia dan rasihasi.
Untuk kode derajat klasifikasi :
1. Naskah dinas Sangat Rahasia diberi kode “SR” dengan
menggunakan tinta warna merah
2. Naskah dinas Rahasia diberikan kode “R” dengan menggunakan
tinta warna merah
3. Naskah dinas Terbatas diberikan kode “T” dengan menggunakan
tinta warna hitam
4. Naskah dinas biasa/terbuka tidak diberikan kode derajat
klasifikasi.
b. Pemberian nomor seri pengaman dan security printing
Security printing adalah pencetakan yang berhubungan dengan
pengamanan tingkat tinggi pada naskah,dengan tujuan untuk
mencegah pemalsuan dan perusakan serta jaminan terhadap
keautentikan dan tepercayaan naskah dinas.
Security printing menggunakan metode-metode teknis sebagai
berikut :
1. Kertas khusus adalah kertas yang dipakai sebagai
pengaman memiliki nomor pengamanan yang diletaknya
diatur secara tersendiri yang hanya diketahui oleh pihak-
pihak tertentu.penggunaan kertas ini harus berurutan
sesuai dengan nomor serinya sehingga mempermudah
pelacakan.
2. Watermarks adalah gambar dikenali atau pola pada
kertas yang menucul lebih terang atau lebih gelap dari
sekitar kertas yang harus dilihat dengan cahaya dari
belakang kertas karena variasi kerapatan kertas.
3. Rosettes adalah suatu teknik Security printing yang
berbentuk garis-garis melengkung tidak terputus dan
menempati suatu area tertentu biasanya menyerupai
bunga.
4. Guilloche adalah suatu teknik Security printing yang terdiri
dari garis-garis melengkung tidak terputus yang
menempati suatu area terbatas yang terbuat sedemikian
rupa sehingga membentuk suatu ornamen border yang
indah.
5. Filter image suatu teknis Security printing yang hanya
dapat terlihat bila filter viewer dipasang pada permukaan
cetak dan tanpa alat pembaca ini , text tidak dapat
dibuka.
c. Pembuatan dan pengawasan naskah dinas yang bersifat rahasia.
Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman dan
pencetakan pengamanan naskah dinas dilakukan oleh unit kerja
-13-
yang secara fungsional mempunyai tugas dan fungsi berkaitan
dangan ketatausahaan. Untuk penomoran surat yang
membutuhkan pengamanan tinggi, diperlukan penulisan kode
khusus yang tidak mudah untuk diingat.
d. Kecepatan proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat
diterima
-14-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang
jelas,padat menyakinkan dalam suuanan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu diperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam penyusunan naskah dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan dilihat dari bentuk, susunan pengetikan , isi ,
struktur ,kaidah bahasa, dan penerapanan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. Singkat dan padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar ( bahasa baku,efektif, singkat, padat dan lengkap )
4. Logis dan meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penungan gagasan kedalam naskah dinas dilakukan menurut
urutan logis dan meyakinkin. Struktur kalimat harus lengkap dan
efektif sehingga memudahkan pemahaman penaralaran bagi
penerima naskah dinas.
5. Pembukuan.
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku dan berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dibuat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar mudah dan
mempelancar pemahaman isi Naskah Dinas.
B. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
-15-
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan
SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan
kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan
Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
-16-
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
-17-
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunan harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan , semu balik, penilaian kearsipan.
Penomoran naskah dinas dalam produk bentuk hukum daerah
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan tentang pembentukan
produk hukum daerah yang berlaku, sedangkan penomoran naskah
dinas dalam bentuk surat diselenggarakan melalui Sekretariat OPD.
1. Nomor naskah dinas produk hukum daerah.
Susunan nomor naskah dinas produk hukum daerah terdiri dari
tulis NOMOR, nomor naskah ( nomor urut dalam satu tahun
takwin), tulisan TAHUN dengan huruf Kapital ( tahun terbit ).
Contoh :
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU KOTA BATAM
NOMOR……… TAHUN……..
TENTANG
………………….
………………….
2. Nomor Naskah Dinas Dalam Susunan Surat.

-18-
Susunan nomor Surat Dinas mencakup hak-hal berikut :
a. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Instansi terdiri
dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas,
2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil
3. Singkatan nama jabatan,
4. Bulan ( ditulis dua digit),
5. Tahun terbit.
Contoh :
R-123 / K-TB/ 01 / 2017
R = Kode derajat pengamanan surat dinas
123 = Nomor Naskah Dinas
K-TB Singkatan nama jabatan Kepala Puskesmas
Tiban Baru
01 = Bulan
2017 = Tahun terbit
b. Surat dinas yang ditandatangani oleh Pejabat di bawah
Pimpinan instansi terdiri dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas
2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil )
3. Singkatan / Akronim Instansi
4. Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode
Jabatan
5. Bulan ( ditulis dua digit),
6. Tahun terbit
Contoh :
R-123 / PKM-TB / TU / 02 / 2017
R = Kode derajat pengamanan surat dinas
123 = Nomor Naskah Dinas
PKM -TB = Singkatan / Akronim Instansi
TU Singkatan / akronim unit kerja
=
pemrakarsa atau kode Jabatan
01 = Bulan
2017 = Tahun terbit
c. Untuk Penomoran Dokumen Akreditasi Puskesmas Tiban Baru
terdiri dari :
1) Contoh Admen : SK-01/PKM-TB/A/02/2017
-19-
2) Contoh KAK : KAK-01/PKM-TB/A/02/2017
3) Contoh SOP : SOP-01/PKM-TB/A/02/2017
SK-01 = Nomor Naskah Surat Keputusan
KAK-01 = Nomor Naskah Kerangka Acuan Kerja
SOP Nomor Naskah Standar Operasional
=
Prosedur
PKM–TB = Singkatan / Akronim Puskesmas
A = Kode POKJA ADMEN
B = Kode POKJA UKM
C = Kode POKJA UKP
02 = Bulan
2017 = Tahun terbit
1. Nomor Salinan Surat
Penomoran salinan surat dilakukan untuk menunjukan bahwa
surat tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan
didistribusikannya tertentu / diawasi. Penyebutan nomor
salinan surat disusun sebagai berikut :
a. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan yang
sangat rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada
halaman pertama
b. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama
dengan daftar distribusinya.
2. Nomor halaman
Nomor halaman naskah dinas produk hukum daerah
mengunakan nomor urut angka arab dan dicantum secera
sistematis ditengah atas dengan membubuhkan tanda
penghubung (- )sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Contoh : -2–
3. Ketentuan Jarak spasi
Ketentuan jarak dan spasi dalam naskah dinas
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika
dengan mempertimbangkan isi naskah dinas yang dapat terdiri
dari :
1. Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi;
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah satu spasi;
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi;
-20-
4. Jarak-jarak masing-masing baris disesuaikan dengan
keperluan.
4. Penggunaan Huruf
Naskah dinas dalam bentuk susunan surat menggunakan
huruf arial dengan ukuran 11 atau 12 dan naskah dinas dalam
bentuk produk hukum menggunakan huruf bookman old style
dengan ukuran 12. Surat Keputusan ( SK ) Kepala Puskesmas ,
Kop Surat menggunakan huruf bookman old style dengan
perbandingan 3:4.
5. Lampiran.
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor
halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.
6. Daftar Distibusi.
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh
pejabat sekretariat dan digunkan sebagai pedoman
pendistribusian naskah dinas. Setiap pendistribusian
menunjukan pejabat yang berhak menerima naskah.
7. Rujukan,
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang
digunakan sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan
naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas,
surat edaran, dan pengumuman , rujukan ditulis dalam
konsideran dasar.
2. Surat dinas memerlukan rujukan , naskah yang menjadi
rujukan ditulis pada alinea pembuka diikuti subtansi materi
surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah,
rujukan harus ditulis secara kronologis.
3. Cara menulis rujukan berupa naskah: mencakup informasi
singkat tentang naskah yang menjadi rujukan dengan
urutan sebagai berikut : jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatangan surat dan hal.
4. Rujukan berupa surat dinas elektronik : dapat disesuikan
dengan kebutuhan dan diperlukan pengaturan lebih lanjut.
5. Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang
ditujukan kepada instansi non pemerintah.
8. Ruang tanda tangan
-21-
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki
naskah dinas yang membuat nama jabatan yang dirangkaikan
dengan OPD.
1. Ruang tanda tangan ditempatkan disebalah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat
3. Ruang tandan tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
4. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas
adalah ± 3cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan
baris terpanjang.
9. Penentuan batas /Ruang Tepi
Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas,

2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa
kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah bawah kertas
3. Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas, batas ruang tepi kiri tersebut
diatur cukup lebar agar pada awaktu
dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter
tidak berakibat hilangnya saru huruf /
kata / angka pada naskah dinas.
4. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 2cm dari tepi kanan
kanan kertas
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut

diatas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
( termasuk juga jarak spasi dalam paragraf hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika ).
10. Penggunaan Bahasa
-22-
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas,
tepat dan menguraikan maksud, tujuan serta isi naskah. Untuk
itu perlu diperhatikan pemakaian kata dalam kalimat dalam
susunan yang baik dan benar sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku, yaitu tata bahasa baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan didalam naskah
adalah ejaan bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan perudangan-undangan.
11. Media / Naskah Dinas
Media /sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam
informasi yang dikomunikasikan dalam bentuk media
konvensional ( kertas )
1) Kertas
a. Naskah dinas menggunkan kertas HVS 70 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna
putih dengan kualitas terbaik white bond
d. Kertas yang digunakan untuk Naskah dinas
korespondensi adalah A4 yang berukuran 297 x 210 mm (
8 ¼ x 11 ¾ inchi ). Disamping kertas A4, untuk
kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan
ukuran sebagai berikut :
1) A3 kuarto ganda ( 297 x 420 mm )
2) A5 setengah kuarto ( 210 x 148 mm )
3) Folio ( 210 x 330 mm )
4) Folio Ganda ( 420 x 330 mm )
2) Sampul surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyimpaian
surat, terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran ,
bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat
menyurat di lingkungan Puskesmas Tiban Baru , diatus
sesuai dengan keperluan Puskesmas Tiban baru dengan
mempertimbangkan efisiensi.
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Tiban Baru terdiri dari :
1) Sampul Naskah Dinas Jabatan.
Sampul naskah dinas jabatan yang dimaksud
berbentuk empat persegi panjang.
a. Sampul naskah jabatan meliputi :
-23-
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm
dan lebar 30 cm
2. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35
cm dan lebar 25 cm
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang
28 cm dan lebar 18 cm
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang
28 cm dan lebar 14 cm
b. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan
kertas casing dengan warna :
1. Putih untuk sampul naskah dinas jabatan
Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang Negara
berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat,
nomor telepon, faksimile, dan kode pos dibagian tengah
atas.
Sampul UPT berisi nama Pemerintah Kota Batam ,
nama OPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat,
nomor, telepon, facsimile dan kode pos dibagian tengah
atas.
Pada sampul naskah dinas jabatan, OPD , dan UPT
dapat ditulis alamat email dan / atau website Pemerintah
Kota /OPD/UPT bersangkutan.
3) Susunan Surat Dinas
a. Kop surat
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Tiban Baru memuat sebutan Pemerintah Kota Batam,
Nama Kecamatan, Kelurahan, Alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, dan kode pos untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau
Pejabat yang ditunjuk. Pada kop naskah dinas dapat
ditulis alamat email dan / atau website Puskesmas
Tiban Baru.
b. Tanggal surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai
berikut :
1. Tanggal ditulis dengan angka arab
2. Bulan ditulis lengkap
3. Tahun ditulis
c. Hal
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan
dengan kelompok kata singkat dan jelas. Hal perlu
dicantumkan dengan alasan berikut :
-24-
a) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi
yang dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam
komunikasi
b) Memudahkan identifikasi
c) Memudahkan pemberkasan dan penyampaian
surat
d. Alamat Surat
a) Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan
pimpinan dari instansi pemerintah yang dituju.
Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama induvidu dan nama instansi.
b) Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat
Negara di tulis dengan urutan : nama jabatan,
jalan, kota dan kode pos
e. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang
berkaitan satu dengan yang lainya, yang merupakan
satu kesatuan. Isi surat dinas diketik satu spasi dan
diberi jaraj 1,5-2 spasi diantara paragraf satu dengan
paragraf lainya. Surat yang terdiri atas satu paragraf
jarak antar barisnya adalah 2 spasi. Pemaragrafan
ditandai dengan takuk, yaitu ±6 ketuk atau spasi.
f. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna
“hitam”. Tinta yang digunakan untuk menandatangan
dan paraf naskah dinas berwarna “biru”. Tinta yang
dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
g. Stempel Jabatan
1. Jenis Stempel untuk naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Tiban Baru terdiri dari :stempel
Puskesmas.
2. Bentuk Stempel Puskesmas Tiban Baru berisi :
Pemerintah Kota Batam , Dinas Kesehatan dan
UPT Puskesmas Tiban Baru.
3. Ukuran stempel meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah
adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah
stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
-25-
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
4. Pejabat yang berhak mengunakan stempel
jabatan adalah kepala UPT atau pejabat yang
diberi wewenang.
5. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas dan kena sedikit tanda tangan
pejabat yang berwewenang.
6. Kewenangan pemegang dan Penyimpan Stempel
jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan.
7. Penunjukan pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan keputusan kepala Puskesmas
Tiban Baru .
4) Papan nama,
Papan nama di lingkungan Puskesmas Tiban Baru
terdiri dari atas :
a. Papan nama berisi Tulisan Pemerintah Kota Batam ,
dan Dinas Kesehatan , UPT Puskesmas Tiban Baru ,
Alamat , Nomor Telepon, dan Kode pos
b. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
Ukuran papan nama di sesuaikan dengan besar
bangunan.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama
ditetapkan walikota.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunnya.
-26-
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
PEJABAT PENANTANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatangan
1. Penandatangan
Penandatangan naskah dinas dapat diuaraikan sebagai berikut :
1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat terdiri dari :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
2) Kepala subbagian, naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
3) Kepala UPT Puskesmas dapat menandatangani naskah dinas
bersifat penetapan ( beschikking ) dalam bentuk dan susunan
Surat Keputusan berdasarkan peraturan perundangan-
undangan.
-27-
2. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan Puskesmas bertanggungjawab atas segala kegiatan
yang dilakukan didalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seorang yang
bukan Pejabat berwenang. Garis Kewenangan digunakan jika surat
dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
Pejabat yang berwenang.
Penandatangan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan cara :
a. Atas nama ( a.n ) , digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat
yang betanggungjawab, berdasarkan bidang tugas dan
tanggungjawab pejabat yang bersangkutan. Susunan
penandatangan atas nama(a.n ) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang betanggungjawab ditulis lengkap dengan
huruf capital pada setiap awal kata, di dahului dengan
singkatan a.n.
b. Untuk Beliau ( u.b ), digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat
dibawahnya, sehingga untuk beliau (u.b ) digunkan setelah
atas nama ( a.n ) .Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan
sampai dua tingkat structural dibawahnya.
c. Untuk perhatian ( u.p )
Alamat surat yang menggunakan singkatan u.p ( untuk
perhatian ) untuk keperluan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu dilingkungan
instansi.
2. Untuk mempermudahkan penyampainan oleh secretariat
penerima surat pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesainnya sesuai dengan maksud tertentu.
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak
menunggu kebijakan langsung dari Pimpinan Instansi.
B. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu
diparaf dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terleboh dulu diparaf koordinasi
pada setiap lembarnya.
2. Paraf merupakan tandatangan singkat yang dilaksanakan
minimal tiga orang pejabat secara berjenjang sesuai dengan
Tupoksi sebagai bentuk tanggungjawab atas materi,
subtansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
-28-
3. Penempatan paraf tesebit pada lembar terakhir naskah dinas
wajib menggunakan format matrik.
4. Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
5. Pembubuhan paraf hierarki di Lingkungan Puskesmas Tiban
Baru , dengan ketentuan sebagai berikut ;
a) Naskah dinas sebelum ditandatangan oleh kepala
Puskesmas harus diparaf terlebih dulu oelh pejabat
secara berjenjang untuk bertanggungjawab terhadap
subtansi,redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tupoksi, penempatan paraf pada lembar
terakhir naskah dinas dalam bentuk matrik pada
pojok kiri bawah naskah dinas yang akan
ditandatangani disertai nama dan tanggal pemarafan
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat
yang akan menandatangani naskah dinas tersebut
tidak memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalan dinas, dibubuhkan
pada lembar pertama.
d) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum/surat yang lebig satu lembar , setiap
lembarnya diparaf pada bagian bawah.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
produk yang mempunyai lampiran, pada lembar
lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
6. Pembubuhan paraf koordinasi
a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebagaimana dimaksud pada huruf B angka 1 ,
yang materinya menyangkut kepentingan unit lain
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah , unit
lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain
c) Kolom paraf dapat dibuat dalam bentuk stempel
persegi empat.
C. Penulisan Nama Pejabat yang berwenang Menandatangani Naskah
Dinas :
1. Penulisan Kepala Puskesmas pada naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan
gelar dan ditulis dengan menggunakan huruf kapital
semua, sedangkan pada naskah dinas dalam bentuk
susunan surat dapat menggunakan gelar dengan
-29-
menggunakan huruf kapital hanya pada awal suku
kata nama, tanpa digaris bawahi dan tidak
ditebalkan / bold
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam
bentuk produk hukum :
ditetapkan di Batam
pada tanggal 01 Februari 2017
ANNA HASHINA
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam

bentuk susunan surat:
drg.Anna Hashina
2. Penulisan nama Pejabat pada naskah dinas bentuk

dan susunan surat yang menduduki jabatan
struktural dan Fungsional mengunakan gelar,pangkat
dan nomor Induk pegawai yang ketentuan penulisan
namanya dimulai dengan huruf kapital pada awal
suku kata tanpa digaris bawahi dan tidak
ditebalkan /bold , dibawah nama disebutkan Pangkat
dan Nomor Induk Pegawai yang disingkat NIP.
Contoh :
KOTA BATAM
drg Anna Hashina

Pembina , NIP.19700221 200212 2 004
-30-
BAB VI
PERUBAHAN , PENCABUTAN, PEMBATALAN,
DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas

dan dapat menunjukan naskah dinas mana yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah.
Perubahan dinyatakan dengan lembar perubahan.
2. Pencabutan
Pecabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai naskah dinas ditetapkan. Pematalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah ketik atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
-31-
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
1. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut,atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan naskah dinas yang
sama jenisnya.
2. Pejabat yang tidak berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan, adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang setingkat lebih rendah.
BAB VII
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan

Puskesmas Tiban Baru Kota Batam sebagai berikut :
-32-
1. Peraturan Kepala Puskesmas

PERATURAN PUSKESMAS TIBAN BARU
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
…………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….........................
b. bahwa .......................................................................................................
c. dan seterusnya……………………………………………………………………………
Mengingat : 1. Undang-Undang .......................................................................................

2. Peraturan Pemerintah ..............................................................................
3. dan seterusnya.........................................................................................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU TENTANG..............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru ini yang dimaksud dengan :
BAB II
Bagian Pertama
………………………….
Paragraf 1
Pasal………………
BAB…
Pasal………………
KETENTUAN PELALIHAN ( Jika diperlukan )
BAB.....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal......
Peraturan Kepala Puskesmas Tiban Baru ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama
Kabupaten/Kota).
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
NAMA JELAS
-33-
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
Bentuk dan susunan Naskah Dinas dalam bentuk susunan surat di

lingkungan Puskesmas Tiban Baru sebagai berikut :
-34-
1.
-35-
-36-
4. Keputusan Kepala Puskesmas yang diatasnamakan
4.1. Yang Ditandatangai Kepala Sub Tata Usaha Puskesmas
-37-
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIBAN BARU
Jl Gajah Mada Komplek Tiban Koperasi Blok K No 84 Telp. (0778) 3553911
BATAM
KodePos 29432
PROPINSI KEPULAUAN RIAU
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM....................................
..........................................................................
Menimbang : a.bahwa................
b.bahwa................
Mengingat : 1.Undang-undang..........................................
2.Peraturan Pemerintah.................................
3.( dan seterusnya ).......................................
Memperhatikan : Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor...............
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim.........sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Tim sebagimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai

tugas
1. .........................................
2. .........................................
3. ..........................................
4. ( dan seterusnya )...................
KETIGA : ........................................................................................................
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan , apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan Dalam Keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Batam
pada tanggal :………..
a.n KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU

KEPALA SUB TATA USAHA
NAMA
-38-
5. Surat Edaran Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIBAN BARU
Jl Gajah Mada Komplek Tiban Koperasi Blok K No 84 Telp. (0778) 3553911
BATAM
-39-
Batam, tanggal, bulan, tahun

-40-
6. Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TIBAN BARU
Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok K/84 Tiban Baru Sekupang Telp.0778-3553911
B AT AM
Kode POS : 29432
Batam,Tanggal, bulan, Tahun

Kepada Yth.
Nomor : …………………………….. Sdr. …………………………….
Sifat : …………………………….. …………………………………..
Lampiran : ……………………………..
Hal : …………………………….. di-
……………………………… ………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
NAMA JELAS
7. Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
BAT AM
Kode POS : 29432
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saudara yang tersebut dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………………
b. NIP : ……………………………………………
c. Pangkat/golongan : ……………………/………………………
d. Jabatan : ……………………………………………
Adalah benar Pegawai Puskesmas Tiban Baru Kota Batam yang bermaksud
akan………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batam, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JELAS
-41-
8. Surat Perintah
DINAS KESEHATAN
B A T A M
Kode POS : 29432
SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………………..
Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Perintah ini diberikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : ……………………………
pada tanggal : ……………………………
NAMA JELAS
9. Surat Izin
DINAS KESEHATAN
BAT AM
Kode POS : 29432
SURAT IZIN
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
………………………………………
……………………………………….
Dasar : a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Untuk : …………………………………………….
Ditetapkan di : …………………………
pada tanggal : ………………………...
NAMA JELAS
-42-
10.Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
BAT AM
Kode POS : 29432
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …………/ ……………./………………/……………..
TENTANG
……………………………….
Pada hari ini ………………….., tanggal ……………, bulan………tahun……..bertempat

di…………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………PIHAK KE II
Dalam hal ini , PIHAK KE I dan PIHAK II untuk selanjutnya secara bersama disebut
Para Pihak telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian tentang………sebagaimana
tertuang dalam pasal-pasal berikut ini.
Pasal 1
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
……………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangan dengan penuin kesadaran dan
tanggung jawab oleh Para Pihak , pada hari dan tanggal di atas untuk menjadi pegangan dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
PIHAK KE II PIHAK KE I
…………………………….. KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
Materai 6000
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-Saksi :
1……………………(tanda tangan)
2……………………(tandatangan )
3.dst………………….
-43-
11. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ………………………………….
Dasar : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………..

Pangkat/Gol : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
2. Nama : ………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
NIP :…………………………………
Jabatan :…………………………………
Untuk : 1…………………………………..
2…………………………………..
3…………………………………..
Ditetapkan di : …………………………
pada tanggal : ………………………...
NAMA JELAS
-44-
12. Surat Perintah Perjalan Dinas Perjalanan Dinas
-45-
13. Undangan
DINAS KESEHATAN
B AT AM
Kode POS : 29432

Kepada Yth.
Nomor : …………………………….. Sdr. …………………………….
Sifat : …………………………….. …………………………………..
Lampiran : ……………………………..
Hal : UNDANGAN di-
Batam
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hari : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Pukul : ………………………………….
Tempat : …………………………………..
Acara : …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
NAMA JELAS
Catatan :
1……………………….
2……………………….
14. Surat Tugas Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok K/84 Tiban Baru Sekupang Telp.0778 -3553911
B A T A M
Kode POS : 29432
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :……………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan peraturan
.............Nomor………………terhitung………………….telah nyata menjelas tugas
sebagai…………..di…………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Batam,…………………………..
NAMA JELAS
-46-
15.Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
B AT AM
Kode POS : 29432

Kepada Yth.
Nomor : …………………………….. Sdr. …………………………….
Sifat : …………………………….. …………………………………..
Lampiran : ……………………………..
Hal : Panggilan di-
Batam
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor…………………………………………pada :
Hari : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Pukul : ………………………………….
Tempat : …………………………………..
Menghadap : …………………………………….
Kepada :…………………………………….
Alamat :…………………………………….
Untuk :……………………………………
Demikian panggilan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sepenuhnya.,
NAMA JELAS
-47-
16.Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………….
Dari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Nomor : …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Hal : …………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
NAMA PEJABAT,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
17. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

-48-
DINAS KESEHATAN
B AT AM
Kode POS : 29432

Kepada
Nomor : …………………………….. Yth. …………………………….
…………………………………..
di-
.................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : …………………………………..

Tentang : …………………………………..
Catatan : ………………………………….
Lampiran : …………………………………..
Untuk mohon persetujuan
dan tandatangan atas : …………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN, NAMA JABATAN,
Tindak Lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu
-49-
18. Lembar Disposisi
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :

No.Surat : No.Agenda :
Tgl surat : Sifat :
Sangat segera biasa
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

....................................
San tanggapan dan saran
............................................. Proses lebih lanjut
.......
............................................. Koordinasi/konfirmasi
dan seterusnya................... ..........................................
Catatan :
NAMA JELAS
-50-
21. Telaah Staf
DINAS KESEHATAN
B AT AM
Kode POS : 29432
TELAAH STAF
Kepada : ........................................................
Dari : ........................................................
Tanggal : ........................................................
Nomor : .......................................................
Lampiran : ..........................................................
Hal : .........................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengarui
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JELAS
22. Pengumuman
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
PENGUMUMAN
NOMOR :..........................................
TENTANG
.................................................
.......................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal :....................................
NAMA JELAS
23. Laporan
-51-
DINAS KESEHATAN
B AT AM
Kode POS : 29432
LAPORAN
TENTANG
.............................................................
I. Pendahuluan
a. Umum/latar belakang
b. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup
Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal :....................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
24. rekomendasi
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
REKOMENDASI.....................................
NOMOR...................................................................
.......................................................................................................................................
a.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Batam,tanggal, bulan, tahun
NAMA JELS
25. Format Standar Operasional Prosedur ( SOP )
-52-
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Puskesmas Anna Hashina
Tiban Baru NIP. 197002212002122004
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
bahan
6. Prosudur
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
terkait
Tanggal
Isi
11. Rekaman No Yang dirubah mulai
Perubahan
historis diberlakukan
perubahan

DINAS KESEHATAN
-53-
BATAM
Kode POS : 29432

Kepada
Yth. …………………………….
…………………………………..
di-
.................................
SURAT PENGATAR
NOMOR :……………………………
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal……………………………..
Penerima Penerima
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon………………………..

DINAS KESEHATAN
-54-
BATAM
Kode POS : 29432
BERITA CARA
NOMOR : ……………………………..
Pada hari ini tanggal………………………..kami masing-masing :

1. …………………………………………………………………………yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama
2. …………………………………………………………………………yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…………………..untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
-55-
BATAM
Kode POS : 29432
NOTULEN
Sidang / Rapat : …………………………………………………………..

Hari / Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu Panggilan : …………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Acara : 1…………………………………………………
2. dan seterusnya
…………………………………………………...
3.penutup
Pimpian Sidang / Rapat :…………………………………………………………..
Ketua : ………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………….
Pencatat : ………………………………………………………….
Peserta sidang / Rapat : 1…………………………………………………

2.dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :…………………………………………………………..

2. Pembahasan :………………………………………………………….
3. Peraturan :………………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG RAPAT

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
-56-
BATAM
Kode POS : 29432
MEMO
Dari :………………………………..
Kepada :………………………………..
ISI :
………………………………………………............................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Batam,tanggal,bulan,Tahun
NAMA JELAS
-57-
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
DAFTAR HADIR
HARI : ………………………………………….
TEMPAT :………………………………………….
KEGIATAN :………………………………………….
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
dst
-58-
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL KET
No NAMA PANGKAT/GOL
P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEPALA SUB
BAGIAN
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Keterangan :
*) P = pagi
**) S = sore
-59-
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :…………………………………..
KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :………………………………….
NIP/NRP :………………………………….
Jabatan :………………………………….
Instansi :………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
-60-
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :R-123 / K-TB/ 01 / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………..
NIP :………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Unit Kerja : Puskesmas Tiban Baru
Melimpahkan wewnwng dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasein
tanggal………………, yang ada di Poliklinik Umum , kepada :
Nama :………………………………
Jabatan :………………………………
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih
Batam,Tanggal,bulan,Tahun
Yang menerima, Yang memberi,
Mengetahui,
KEPALA UPT.PUSKESMAS TIBAN BARU
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
-61-
DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
Batam, 01 Februari 2018
Nomor : 001/SP/PKM-TB/II/2018 Kepada :

Sifat : Penting
Yth. ………………………..
Lampiran :-
di
Perihal : Pesanan Konsumsi
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Kelas Ibu Balita maka bersama ini
kami memesan makanan dan minuman sebagaimana rincian berikut :
Uraian Harga Satuan

No Volume Satuan Jumlah (Rp)
Pesanan (Rp)
1. Snack 20 Kotak 10,000.00 200,000.00
Total 200,000.00
Pesanan tersebut dapat kami terima hari Sabtu tanggal 03 Februari 2018, pukul 08.00 WIB,
di Jl. Gajah Mada Komp. Tiban Koperasi Blok K/84 Tiban Baru Sekupang Batam.
Demikian Surat Pesanan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/

CV. ……………………
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JABATAN NIP. ..........................................
-62-
C. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plh, Plt, dan Pj
1. Penggunaan “a.n”
a.n.KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “ u.b “
a.n. KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
u.b
……………………………………..
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plt”.
Plt.KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
KASUB BAG TATA USAHA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
4. Pengunaan “Plh”
Plt.KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
KASUB BAG TATA USAHA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
-63-
5. Penggunaan “Pj”
Plj.KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
D. PARAF
1. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik
PARAF HIERARKHIS
Kepala Puskesmas
Tiban Baru……………
Kepala Sub Bagian
Tata Usaha……………
dst
2. Pembuburan Paraf Koordinasi

PARAF KOORDINASI
Kepala Puskesmas
Tiban Baru……………
Kepala Sub Bagian
Tata Usaha……………
dst
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

a. Stempel yang menggunakan lambang
2.7cm 3.8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
-64-
b. Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2.7cm 3.8 cm 4 cm
1. Stempel Puskesmas.
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial
18.
Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jl.Raja Haji-Sekupang No.7 Telp.(0778) 323506, 321616 Fax.(0778) 321856
BATAM
Kode POS : 29422
-65-
Contoh 2 : Kop Naskah Dinas Puskesmas Tiban Baru

DINAS KESEHATAN
BATAM
Kode POS : 29432
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4
a.tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b.tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
contoh 1:Kop sampul naskah dinas Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Raja Haji – Sekupang No.7 Kota Batam
Telepon (0788) 323506 Faks. ((0778) 321856
Kepada
Nomor : ….../….. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di -
…………………
Kode Pos
Contoh 2 :Kop sampul naskah dinas Puskesmas Tiban Baru

DINAS KESEHATAN
Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok K/84 Tiban Baru Sekupang
Telepon (0788) 3553911
Kepada
Nomor : ….../….. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di -
-66-
Kode Pos
H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi

panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten.

b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
-67-
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan

dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau
semen dan lain sebagainya.
Contoh Papan Nama Puskesmas Tiban Baru
DINAS KESEHATAN
Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok K No.84 Kode Pos : 294322
Telepon ( 0778 ) 3553911
-68-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Tiban Baru ini

merupakan acuan bagi seluruh kegiatan yang ada di Puskesmas Tiban
Baru Kota Batam.
ANNA HASHINA
-69-

Konsep Tata Naskah TERBARU EDIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Konsep Tata Naskah TERBARU EDIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2017

Jl.Gajah Mada Komp.Tiban Koperasi blok k no.84 Tiban Baru

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU TENTANG

Kepala Puskesmas Tiban Baru

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengatuaran tentang

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Tiban

Pedoman tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Tiban

Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas

3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi

4. Tercapainya efektivitas dan efesiensi penyelenggaraan tata

5. Berkurangnya tumpah tindih dan pemborosan

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Tiban

5. Kecepatan dan ketepatan

Ruang lingkup tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi

3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi

4. Lambang daerah gambar yang menunjukan identitas daerah

5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

9. Kop sampul dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu

11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari

12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh

13. Pendatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan

14. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

16. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

18. Instruksi walikota adalah naskah yang berisikan perintah dari

19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan,

20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan,

21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan

23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan

24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari

28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang

29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas

30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang

32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas

33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada

35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang

37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses

47. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan disingkat STTPP

48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti

50. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:

1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut

Hak akses naskah dinas :

2. Perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan