PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C

Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)

Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut

L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri
Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
NO. NAMA KABUPATEN / KOTA JUMLAH DESA / (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
KELURAHAN Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Panti Puskesmas dengan Puskesmas yang
(45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) lansia
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
dibina Puskesmas Aktif Term Care

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

TOTAL
Laporan bulanan Laporan bulanan
Laporan tahunan Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

Pra L

NO NAMA KABUPATEN IMT Kolesterol

Ggn ME Hipertensi DM
Tinggi
L K
1 2 3 4 5 6 7 8

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

________________
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansi
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn ME Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
tinggi

9 10 11 12 13 14 15
Lansia dan Lansia

IMT Kolesterol Asam urat

Hipertensi DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif
Tinggi tinggi
L K
16 17 18 19 20 21 22 23

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

24 25 26

nsia
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

NO NAMA PUSKESMAS IMT IMT

Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
Tinggi tinggi Tinggi tinggi
L K L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
________________