SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah yang terletak di Lingkungan Lawige

Kelurahan Macege Kecamatan Tanete Riattang Barat Kabupaten Bone Nomor
SPPT .......................................................... dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Tanah tersebut adalah benar milik :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

Tanah tersebut merupakan pemberian orang tua kami pada tahun .................. dan dikuasai
oleh yang bersangkutan sampai sekarang.
Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila ada pihak yang keberatan atas pernyataan ini, maka akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya, bersedia dituntut secara perdata maupun pidana tanpa melibatkan pihak
manapun.
Macege, 15 Agustus 2020
Yang menyatakan

....................................

Mengetahui,
Kepala Lingkungan

....................................
fdgfdgfdgdfgfdgdf