1

LEMBAR PENGESAHAN

Tentang
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI

Disusun oleh : Ketua PMKP

Dr. Agust Setia Negara

Disetujui oleh : Direktur Rumah Sakit

Dr. Titi A Nasution, MARS

Mengetahui : Dewan Pengawas Rumah Sakit

Drs. H. Tjandra Utama Effendy, MM

2
3
4
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
NOMOR: 108/SK-DIR/RSBK/I/2022
TENTANG PEDOMAN PMKP

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2022
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Dewasa ini semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Pelayanan yang bermutu dan berfokus pada keselamatan
dan kepuasan pasien menjadi sebuah kebutuhan bagi masyarakat dan menjadi standar yang
harus dipenuhi oleh RS dalam memberikan pelayanannya. Untuk memenuhi standar
tersebut, diperlukan adanya manajemen mutu di RS.
Saat ini pemahaman mengenai mutu dan keselamatan pasien belum seragam dan belum
menjadi sebuah budaya di RS Bhakti Kartini sehingga diperlukan usaha keras untuk
melaksanakan manajemen mutu. Berkaitan dengan hal tersebut, Rumah Sakit harus memiliki
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit
kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien.
Direktur membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhakti
Kartini dapat berjalan baik.
Dalam melaksanakan tugasnya, Tim PMKP menyusun pedoman kerja, panduan,
program kerja dan melaporkan secara berkala setiap penyelenggaraan dan pengelolaan
mutu dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini. Pedoman PMKP perlu dimiliki oleh Tim
PMKP sehingga peran dan fungsinya menjadi jelas dalam membangun manajemen mutu di
RS Bhakti Kartini.

B. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjadi acuan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini sehingga mutu dan keselamatan pasien dapat
dikelola secara menyeluruh, efektif, efisien dan berkesinambungan.

1
 1. Sebagai pedoman bagi Tim PMKP dalam fungsinya membantu Direktur mengelola mutu
dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini secara berkesinambungan di Rumah Sakit
Bhakti Kartini.
2. Tercapainya pemahaman yang sama mengenai upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini.
3. Sebagai informasi dan acuan bagi staf dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini.

C. Batasan Operasional
Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan setiap
civitas yang terlibat dalam pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Kartini dengan difasilitasi oleh
Tim PMKP. Adapun tugas pokok pelayanan Tim PMKP RS Bhakti Kartini adalah mengelola
manajemen mutu dan keselamatan pasien, meliputi:
a. Menyusun, memonitor dan memandu program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Memfasilitasi semua unit kerja untuk menetapkan sasaran mutu, melaksanakan
pengukuran, validasi, mengevaluasi dan meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan dan dengan konsep PDSA.
c. Melakukan monitoring dan validasi sasaran mutu RS Bhakti Kartini secara berkala.
d. Mengelola pencatatan semua kegiatan mutu, meliputi:
1. Sasaran mutu RS Bhakti Kartini dan indikator mutu unit kerja.
2. Hasil monitoring dan validasi capaian sasaran mutu dan benchmarking yang
dilakukan.
3. Program peningkatan mutu.
4. Insiden yang terjadi di RS Bhakti Kartini.
5. Manajemen risiko meliputi RCA, FMEA dan audit mutu internal (kepatuhan terhadap
clinical pathway dan SPO terkait keselamatan pasien).
e. Melaporkan perkembangan mutu dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini, meliputi:
1. Laporan evaluasi sasaran mutu dan keselamatan pasien RS Bhakti Kartini.
2. Laporan penanganan insiden di RS Bhakti Kartini.
3. Laporan kegiatan RCA, FMEA di RS Bhakti Kartini.
4. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini.
f. Mengkomunikasikan hasil pencapaian upaya peningkatan mutu di RS Bhakti Kartini
secara berkesinambungan.
g. Terlibat dalam diklat peningkatan mutu dan keselamatanpasien.
Proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini memegang
prinsip P-D-S-A yang dijabarkan sebagai berikut :
No Tahap Kegiatan Bukti / Hasil Kegiatan
1. Plan Menentukan  Kebijakan peningkatan
(perencanaan) perencanaan untuk mutu dan keselamatan RS
melakukan manajemen Bhakti Kartini

2
 mutu berikut tujuan,  Pedoman PMKP RS Bhakti
sasaran, sumber daya, Kartini
regulasi yang dipakai  SPO
sebagai acuan dalam  Kerangka acuan
pelaksanaan kegiatan  Program kerja Tim PMKP
 PPK dan Clinical Pathway
 Pembuatan sasaran mutu
bagian dan indikator mutu
RS Bhakti Kartini
2. Do Melakukan perencanaan  Pelaksanaan Program
(kerjakan) proses yang dilakukan Kerja
(implementasi)  Monitoring pelaksanaan
mutu dan indikator RS
Bhakti Kartini dengan
berpedoman pada
kebijakan dan pedoman
kerja.
3. Study Memantau dan evaluasi  Melakukan penilaian
proses pelaksanaan pencapaian sasaran mutu
dan indikator mutu dengan
cara :
1. Monitoring yaitu
membandingkan hasil
capaian dengan target
atau capaian
sebelumnya secara
berkesinambungan
2. Validasi yaitu menguji
kebenaran dan
kesalahan perhitungan
terhadap informasi
pencapaian sasaran
mutu kunci.
 Audit Mutu internal yaitu
melakukan pengkajian
terhadap kepatuhan
prosedur yang sudah
ditetapkan serta program
kerja yang dikerjakan.

3
 4. Action tindak Evaluasi terhadap  Melakukan upaya
lanjut/ evaluasi melakukan peningkatan terus menerus
monitoring langkah-langkah dengan :
perbaikan 1. Mempertahankan nilai
capaian yang sudah baik
(sesuai target).
2. Melakukan upaya untuk
meningkatkan nilai
capaian yang masih
dibawah target dengan
melakukan program
peningkatan mutu.
3. Mencari akar masalah
(RCA) untuk
meningkatkan hasil atau
capaian atau mencegah
terulang kembali
4. Melakukan FMEA
5. Melakukan tindakan
perbaikan dengan
menata ulang ketentuan
yang sudah ada atau
merubahnya
6. Redesign dapat
dilakukan dengan antara
lain merevisi kebijakan,
pedoman, panduan
SPO, indikator mutu,
indikator PMKP, Clinical
Pathway dan lainnya.

D. Landasan Hukum
1. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan

4
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 80 tahun 2020 mengenai Tim Mutu
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
9. Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum di Rumah Sakit,
10. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI, 2012
11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementrian Kesehatan RI, 2015

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi Formal & Tenaga Tenaga Yang
Nama Jabatan Keterangan
Informal Dibutuhkan
Ketua Tim PMKP - Dokter/ Dokter Spesialis 1 orang Sudah Pelatihan
- Memiliki minat dalam PMKP
- Mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
eksternal oleh LAM-KPRS
ataupun Internal RS,
keselamatan pasien dan atau
workshop manajemen risiko
(FMEA)
- Memiliki kemampuan
leadership, integritas dan
loyalitas yang tinggi, sehat
jasmani dan rohani.
Koordinator - Pendidikan minimal S1/Dokter/ Minimal 1 orang Sudah Pelatihan
bidang S.Keperawatan/ D3 Online
peningkatan mutu - Memiliki minat dalam PMKP
- Pernah mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar mutu
keselamatan pasien (Eksternal
ataupun internal)
Koordinator - Pendidikan minimal S1/Dokter/ Minimal 1 orang Belum Pelatihan
bidang S.Keperawatan/D3
keselamatan - Memiliki minat dalam PMKP
pasien - Pernah mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar mutu
keselamatan pasien (Eksternal
ataupun internal)
Koordinator - Pendidikan minimal S1/Dokter/ Minimal 1 orang Belum Pelatihan
bidang S Keperawatan/D3
manajemen risiko - Memiliki minat dalam PMKP
- Pernah mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar mutu
keselamatan pasien (Eksternal
ataupun internal)

6
 Anggota - Perwakilan dari unit kerja Minimal setiap
- Memiliki minat dalam PMKP unit kerja 1
- Pernah mengikuti pendidikan orang
dan pelatihan dasar mutu
keselamatan pasien Internal

1. Struktur Organisasi Tim PMKP

DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Titi Anggraini Nasution, MARS

KETUA TIM PMKP

dr. Agust Setia Negara

SUB TIM
PENINGKATAN MUTU SUB TIM SUB TIM
Ketua : Ulfah Puspa Dewi KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO
Anggota : Ketua:Septiana D.A.,A.Md.AK Ketua : dr. Isna Magfhiroh
Ns. Dwi Esti Mulyani, S.Kep Anggota : Anggota :
Ns. Albert Orion, S.Kep Lestari, A.Md.Kep Pipit Oktariani, A.Md.Keb

7
PIC DATA
No. Unit Pelayanan Pengumpul Data PMKP Unit Penanggung Jawab Mutu Unit
1. Poliklinik Sinta Riani, Amd. Kep Heni Haryanti, Amd. Kep
2. IGD Nina Magdalena. Amd.Keb Meriyana Susana, Amd. Kep
3. ICU Purwanti, Amd. Kep Hindra Dwi J, Amd. Kep
4. Mawar Eva Fitri M, Amd. Kep Ns. Albert Orion, S. Kep
5. Anggrek Dina Rosdiana, Amd. Keb Emy Damayanti, Amd. Kep
6. OK Ramdan, Amd. Kep Iis Rochmayati, Amd. Keb
7. Flamboyan Lilatul Magfiroh, Amd. Kep Eka Sri Rahayu, Amd. Kep
8. Bougenville Ns. Efrianus Surya P, S. Kep Dessy Latumaerissa. Amd. Kep
9. Perina Intan Verpnicha, Amd. Kep Kiki Rizki A, Amd. Keb
10. HD Anggari Murni, Amd. Kep Tika Rostika, Amd. Kep
11. Kebidanan Pipit Oktarianti, Amd. Keb Catur Warastuti, Amd. Kep
12. Farmasi Yuslistri Yanita, Amd. Farm Apt. Mega Maulida O, S. Farm
13. Gizi Ratna Siti Zulaeha, AMG Ratna Siti Zulaeha, AMG
14. Fisioterapi Sekar Ayu Pangestuti, Amd. FT Suci Maria Anwar, Amd. FT
15. Rekam Medis Khoirunnisa Iramawarni, Amd. PK
16. Laboratorium Septiana Dwi Astuti, Amd. AK Eva Novianty, Amd. Kes
17. Radiologi Andini Wulandari, Amd. Kes Eko Prasetyo, Amd. Kes
18. Customer Service Aprilia Retno Wulandari, S.E Febri Hardiyanto
19. Pendaftaran Ayu Nur Aulia Tri Suciati
20. Kesling Lies Ratna Juita, SKM Lies Ratna Juita, SKM
21. Laundry Nadia Dewi Alfianti Yunif Rahmadia Puji Astuti
22. Marketing Rico Mahendra Neneng Hilda, S.P
23. Casemix Febby Logita, Amd. RMIK Ranti Apriliani, SKM
24. Security Haris Sumbowo Rizal Firdianto
25. IPSRS Hendri Hariyanto, ATEM Royan Resi Ardi, A.md
26. PPI Ika Rikayanti, Amd. Kep Dr. Ray Praditya P.S
27. Keuangan Yanti Elfina, S.P Rulia Agus Rini

B. Distribusi Ketenagakerjaan
1. Ketua Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
JABATAN Ketua Tim
Kualifikasi/ Kriteria  Dokter/Dokter gigi yang memiliki minat dalam PMKP.
 Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar peningkatan mutu
dan keselamatan pasien oleh LAM-KPRS, keselamatan
pasien KKPRS dan atau workshop risiko (FMEA).
 Memiliki kemampuan integritas dan loyalitas yang tinggi,
sehat jasmani dan rohani.

8
Tanggung Jawab  Bertanggung jawab kepada Direktur dalam
mengkoordinasikan, melaksanakan serta mengevaluasi
serta melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP RS
Bhakti Kartini.
 Bertanggung jawab kepada Direktur dalam
mengkoordinasikan, melaksanakan serta mengevaluasi
serta melaporkan kegiatan PMKP RS Bhakti Kartini.
 Bertanggung jawab atas ketersediaan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit.
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit.
 Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja staf di Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Wewenang  Berwenang memberikan pemahaman PMKP dan uraian
tugas kepada seluruh anggota Tim PMKP.
 Berwenang membuat, mengevaluasi dan mengusulkan
perubahan pedoman, panduan dan SPO di Tim PMKP.
 Berwenang memberikan pertimbangan kepada Direktur
dalam hal penetapan proritas dan pelaksanaan
keselamatan pasien, pelaporan insiden dan manajemen
risiko.
 Berwenang melakukan koordinasi dengan unit kerja di
lingkungan RS Bhakti Kartini terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Berwenang meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja
di lingkungan RS Bhakti Kartini.
 Berwenang memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
Mengkoordinasi program  Memimpin Tim PMKP merencanakan, mengelola, dalam
Peningkatan Mutu dan mengkoordinasi menyusun, dan mengevaluasi
Keselamatan Pasien di RS pelaksanakaan program kerja PMKP.
Bhakti Kartini  Turut menyusun kebijakan – kebijakan, panduan/pedoman,
sistem, dan SPO maupun modul pelatihan berkaitan dengan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Bhakti Kartini yang meliputi kebijakan, program, prosedur
9
 dan sosialisasi bagi seluruh komponen dalam komunitas
rumah sakit sesuai kewenangan yang diberikan RS.
 Merencanakan dan menetapkan formulir dan lembar kerja
dalam kegiatan PMKP.
 Memberikan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit
dalam menetapkan indikator utama mutu rumah sakit dan
area prioritas sebagai upaya peningkatan mutu rumah sakit
dan mengawasi pelaksanaan evaluasi terhadap indikator
mutu tersebut.
 Mengumpulkan data, baik data mutu dari koordinator
peningkatan mutu, data risiko dan insiden dari
koordinator manajemen risiko dan pelaporan insiden,
data audit sasaran keselamatan pasien (SKP) dari
koordinator SKP, maupun data evaluasi penggunaan
(clinical pathway (CP)/ panduan praktek klinis(PPK)
 Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik
indikator mutu klinis RS, indikator mutu manajerial RS
dan indikator sasaran keselamatan pasien.
 Mengkoordinasi evaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas
yang sudah ditetapkan oleh direktur dengan fokus utama
pada penggunaan PPK, clinical pathway dan atau protokol
klinis bersama dengan koordinator bidang audit medis dan
clinical pathway.
 Mengkoordinasi validasi data PMKP secara internal dan
dilakukan secara periodik. bersama dengan koordinator
peningkatan mutu.
 Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan
diubah menjadiinformasi.
 Mengkoordinasi penyebaran informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf.
 Mengevaluasi pelaksanaan manajemen risiko RS bersama
koordinator bidang manajemen risiko.
 Mengusulkan pembentukan Tim yang akan merancang
proses klinis baru dengan kegiatan analisis modus
kegagalan dan dampaknya (Failure modes effect and
analysis/ FMEA) kepada Direktur, kemudian berkoordinasi
dengan Tim FMEA, Koordinator Manajemen Risiko Tim
PMKP dan Kepala Unit Kerja yang terkait untuk
melaksanakan FMEA.

10
  Membuat laporan beserta analisis terhadap insiden
keselamatan pasien di RS bersama dengan koordinator
bidang pelaporan insiden yang diserahkan kepada Direktur
setiap bulan.
 Mengusulkan pembentukan Tim investigasi kepada Direktur
dan berkoordinasi dengan Tim koordinator manajemen risiko
dan pelaporan insiden PMKP, dan Kepala Unit Kerja terkait
insiden KTD dan kejadian sentinel untuk melakukan analisis
insiden keselamatan pasien dengan RCA.
 Membuat laporan kegiatan Tim PMKP setiap bulan dan
program PMKP setiap 3 bulan sekali dan diserahkan kepada
Direktur.
 Meningkatkan pengetahuan anggota maupun karyawan
rumah sakit dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP dan keseluruhan
karyawan bekerja sama dengan bagian Diklat Rumah Sakit
Bhakti Kartini.
 Mengevaluasi pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP) di RS Bhakti Kartini bersama dengan koordinator SKP
Tim PMKP.
 Mengkoordinasikan koordinator mutu dan EDP dalam
pembuatan dan pengelolaan sistem manajemen informasi
mutu dan keselamatan pasien berbasis teknologi.
 Menyelesaikan masalah yang timbul di dalam Tim
PMKP sehubungan dengan kegiatan Tim yang tidak
dapat diselesaikan oleh bawahan.
 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Direktur
terkait dengan kegiatan Tim PMKP.
Hasil Kerja  Pedoman
 Panduan mutu, keselamatan pasien, dan sasaran
keselamatan pasien
 Program kerja dan rencana anggaran PMKP
 Standar Prosedur Operasional PMKP
 Laporan Kegiatan dan Program PMKP

11
 2. Koordinator Bidang Peningkatan Mutu
JABATAN Koordinator Bidang Peningkatan Mutu
Kualifikasi/ Kriteria  Seseorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab
membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
 Pernah mengikuti pelatihan/workshop mutu ataupun
pelatihan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini (internal)
maupun eksternal.
 Memiliki kemampuan leadership, integritas dan loyalitas
yang tinggi serta minat dalam bidang mutu.
Tanggung Jawab  Bertanggungjawab membantu Ketua Tim PMKP terhadap
pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway dan pelaporannya.
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan
clinical pathway dan manajemen risiko RS.
 Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway RS.
Wewenang  Berhak menggunakan sarana yang disediakan oleh rumah
sakit.
 Memberi usulan untuk mengembangkan upaya
peningkatan Mutu RS.
 Meminta laporan pemantauan pelaksanaan program
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway dari unit
kerja terkait kerja di lingkungan RS Bhakti Kartini.
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu Rumah
Sakit.
 Meminta data dan informasi yang dengan mutu
berhubungan pelaksanaan clinical pathway RS dari unit-
unit kerja di lingkungan RS Bhakti Kartini.
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
Fasilitasi pengembangan dan  Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS
monitoring pengelolaan mutu Bhakti Kartini.
 Bersama Ketua Tim PMKP menyusun daftar indikator
prioritas maupun unit kerja beserta profil dan formulirnya.
 Mengkoordinasi pengumpulan hasil pengukuran dan
analisis indikator mutu RS maupun unit kerja.

12
  Memonitor, berkoordinasi dan mengevaluasi pengelolaan
dan pengukuran mutu RS maupun unit kerja sesuai
arahan Ketua Tim PMKP.
 Bersama Ketua turut menyusun laporan program/
kegiatan yang akan dilaporkan ke Direktur dengan upaya
tindak lanjut berkaitan dari pencapaian indikator mutu RS
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu.
 Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit
lain yang sejenis.
 Membantu Ketua Tim PMKP menyelengarakan kegiatan
validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait.
 Melaksanakan analisa komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait.
 Mengkoordinasi sistem informasi berbasis teknologi
(komputer) , berkaitan dengan program PMKP Rumah
Sakit Bhakti Kartini yang dapat diakses oleh seluruh
karyawan di rumah sakit (internal) maupun yang dapat
diakses oleh masyarakat (eksternal).
 Berkoordinasi dengan unit IT dan marketing dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
Hasil Kerja  Daftar abstraksi/ profil indikator mutu unit kerja
 Rekapan analisa hasil pencapaian indikator RS maupun
unit kerja
 SIM mutu RS
 Bukti sosialisasi pemantauan mutu

3. Bidang Mutu Unit Kerja (PIC Data)

JABATAN PIC DATA PMKP
Kualifikasi/ Kriteria  Seseorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab
membantu koordinator peningkatan mutu.
 Pernah mengikuti pelatihan/workshop mutu ataupun
pelatihan keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini
(internal).
 Memiliki kemampuan leadership, integritas dan loyalitas
yang tinggi serta minat dalam bidang mutu.

13
Tanggung Jawab  Bertanggung jawab membantu peningkatan mutu
koordinator terhadap pemantauan program indikator mutu
di unit kerja.
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan mutu unit kerja.
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit (indikator mutu,
laporan insiden dan manajemen risiko) di unit kerja.
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan mutu rumah sakit.
WEWENANG  Berwenang mengukur dan mendapatkan laporan
pelaksanaan pemantauan indikator mutu di unit kerja
masing-masing.
 Berwenang meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu unit kerja (data indikator mutu,
laporan insiden dan manajemen risiko).
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
Mengelola program mutu di  Menyusun indikator mutu unit kerja bersama kepala unit
unit kerja kerja masing- masing.
 Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.
 Mencatat, mengumpulkan, dan menganalisa data indikator
mutu di unit kerjanya sesuai ketentuan.
 Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja terkait.
 Melaporkan hasil pengumpulan data melalui koordinator
bidang peningkatan mutu.
Membantu  Mengkoordinasikan/melaporkan insiden yang terjadi di
mengkoordinasikan unit kerja masing-masing.
pelaksanaan manajemen  Mengkoordinasikan manajemen risiko di unit kerja masing-
risiko dan keselamatan masing.
pasien di unit kerja  Mendorong dan mengevaluasi pelaksanaan 6 sasaran
keselamatan di unit kerja masing- masing.
HASIL KERJA  Sensus harian indikator mutu di unit kerja masing- masing
 Laporan pemantauan mutu unit kerja
 Laporan insiden keselamatan pasien di unit kerja
 Laporan kegiatan manajemen risiko di unit kerja
 Laporan pelaksanaan program kerja PMKP unit kerja
masing-masing

14
 4. Koordinator Bidang Manajemen Resiko
JABATAN KOORDINATOR BIDANG MANAJEMEN RISIKO DAN
PELAPORAN INSIDEN TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Kualifikasi/ Kriteria  Seseorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab
membantu ketua Tim PMKP.
 Pernah mengikuti pelatihan/ workshop mutu ataupun pelatihan
manjemen risiko dan atau pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini (internal).
 Memiliki kemampuan leadership, integritas dan loyalitas yang
tinggi serta minat dalam bidang manajemen risiko.
Tanggung Jawab  Bertanggung jawab dalam membantu Ketua PMKP dalam hal
terlaksananya program manajemen risiko unit kerja di RS
Bhakti Kartini meliputi pembuatan daftar risiko, FMEA dan
laporan manajemen risiko unit kerja.
 Bertanggung jawab terkendalinya kondisi-kondisi yang
berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung
serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko di RS Bhakti
Kartini.
WEWENANG  Berwenang untuk mengelola manajemen risiko di RS Bhakti
Kartini.
 Berwenang terhadap pengawasan mengenai pelaksanaaan
manajemen risiko di seluruh unit kerja RS Bhakti Kartini.
 Berwenang memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur
RS terkait dengan pelaksanaan manajemen risiko.
 Berwenang memperoleh dan memberi masukan atas laporan
manajemen risiko yang dilaporkan oleh unit kerja.
URAIAN TUGAS TUGAS POKOK
Fasilitasi dalam  Bersama Ketua Tim PMKP turut menyusun pedoman dan
pengelolaan risiko unit kebijakan terkait manajemen risiko.
kerja  Melakukan monitoring perencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko.
 Mengkoordinasi kepala unit kerja dalam mengidentifikasi
dan mengelola risiko-risiko yang ada di setiap unit kerja sesuai
arahan Ketua Tim PMKP.
 Membuat rekapan daftar risiko unit kerja dan dilaporkan
kepada Ketua Tim PMKP.
 Melaksanakan analisis modus kegagalan dan dampaknya
(Failure modes and efek analysis/ FMEA) bersama Ketua Tim
PMKP dan tim FMEA unit kerja yang telah dibentuk oleh Direktur.

15
  Melakukan edukasi staf tentang manajemen risiko Rumah Sakit.
 Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
HASIL KERJA  Rekapan daftar risiko unit kerja
 Laporan FMEA

5. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien

JABATAN KOORDINATOR BIDANG KESELAMATAN PASIEN
Kualifikasi/ Kriteria  Seseorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab
membantu Ketua Tim PMKP dalam pengelolaan SKP.
 Pernah mengikuti pelatihan/ workshop mutu ataupun pelatihan
keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini (internal) dan atau
eksternal.
 Memiliki kemampuan integritas dan loyalitas yang tinggi serta
minat dalam bidang PMKP.
Tanggung Jawab  Bertanggung jawab dalam terhadap pemantauan program/
kegiatan berkaitan keselamatan pasien.
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan indikator keselamatan pasien di Tim PMKP.
 Bertanggung jawab terhadap melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program keselamatan pasien dan kegiatan mutu
lain kepada ketua Tim PMKP.
 Bertanggung jawab terhadap pengelolaan data dan informasi
terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit.
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegaiatan keselamatan pasien di RS
Bhakti Kartini.
WEWENANG  Menggunakan sarana yang disediakan oleh rumah sakit.
 Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan
pasien.
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauam indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja
terkait.
 Memberikan usulan atau pertimbangan berkaitan pelaksanaan
kegiatan enam sasaran keselamatan pasien.
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di RS Bhakti
Kartini terkait pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-hal lain yang berhubungan
dengan keselamatan pasien.
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien RS dari unit kerja.

16
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
Fasilitasi program  Memberi masukan kepada Direktur mengenai
peningkatan penyusunan kebijakan keselamatan pasien.
keselamatan pasien  Memberi masukan kepada Tim dalam hal penyusunan
program PMKP.
 Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan
keselamatan pasien di RS Bhakti Kartini secara berkala.
 Menyusun indikator keselamatan pasien.
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien.
 Menganalisa hasil capaian indikator keselamatan pasien.
 Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen
risiko ke unit terkait.
 Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cidera (KNC), KTD
dan sentinel.
 Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi insiden pada
pasien.
 Melakukan koordinasi mengenai manajemen risiko dengan
unit terkait RCA.
 Memberikan usulan dan pertimbangan mengenai
pelaksanaan sasaran keselamatan yang telah berjalan.
 Turut dalam menyusun panduan maupun kebijakan serta
laporan kegiatan sasaran keselamatan pasien bersama
dengan Ketua Tim PMKP.
Menyelenggarakan  Menyelenggarakan dan menyiapkan pelatihan dan
diklat terkait SKP dan sosialisasi internal terkait keselamatan pasien ke unit kerja
PMKP sesuai arahan Ketua Tim PMKP.
 Melaporkan hasil pelatihan maupun sosialisasi ke Ketua
Tim PMKP.
HASIL KERJA  Identifikasi, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
indikator dan terkait enam sasaran keselamatan pasien di
unit kerja.
 Laporan sosialisasi, pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan indikator enam sasaran
keselamatan pasien di unit kerja.

6. Tata Hubungan Kerja

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi dengan pelayanan lainnya di rumah
17
sakit (intern) maupun dengan tim/panitia/organisasi terkait di luar rumah sakit
(ekstern). Hubungan tata kerja di Tim PMKP bersifat garis komunikasi, koordinasi dan
pelaporan dalam pelaksanaan kegiatan serta dilakukan melalui pertemuan dan atau
surat dinas.
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) secara
intern dapat berhubungan dengan kegiatan tim/panitia lain di RS Bhakti Kartini seperti
Panitia Pengendalian Infeksi (PPI) dan dapat berhubungan dengan pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan di :
a. Unit Rawat Inap
b. Unit Rawat Jalan
c. Unit Gawat Darurat
d. Unit Kamar Bedah, Anatesi, CSSD
e. Unit Rekam Medis
f. Unit Radiologi
g. Unit Laboratorium
h. Unit Gizi
i. Unit Farmasi
j. Unit SDM & Umum
k. Unit Marketing
l. Unit Sanitasi, Kamar Jenazah, Laundri
m. Unit ICU
Sedangkan secara ekstern, kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dapat berhubungan dengan Panitia Mutu RS Bhakti Kartini, Tim
Keselamatan Pasien, instansi pemerintah dan lainnya.
Hubungan Intern :
-
Tim PMKP melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui program sosialisasi mutu dan keselamatan pasien kepada staff dan
karyawan baik karyawan lama maupun baru di unit-unit kerja RS Bhakti Kartini
berupa sosialisasi kebijakan dan prosedur berkaitan dengan mutu, 6 sasaran
keselamatan pasien dan pelaporan insiden keselamatan pasien, manajemen risiko
maupun kebijakan atau prosedur baru terkait mutu dan keselamatan pasien.
Dalam pelaksanaan sosialisasi tersebut Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala
unit kerja dan PIC di setiap unit kerja serta bidang pendidikan dan pelatihan RS
Bhakti Kartini.
-
Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala unit kerja dalam pengambilan data
indikator mutu dan analisisnya, pelaksanaan audit medis, survey kepuasan pasien
dan upaya peningkatan mutu lainnya. Laporan hasil audit dan pencapaian mutu
akan diserahkan oleh Tim PMKP kepada direktur dan diteruskan kepada kepala
unit kerja terkait.
-
Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala unit kerja dalam hal pemantauan
pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien melalui audit dan pelaporannya.

18
 Laporan hasil audit akan diserahkan oleh Tim PMKP kepada direktur dan kepala
unit kerja terkait.
-
Tim PMKP melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan adanya insiden
keselamatan pasien baik kejadian potensial cidera (KPC), kejadian nyaris cidera
(KNC), kejadian tidak diharapkan (KTD), maupun kejadian sentinel yang terjadi di
unit-unit kerja RS Bhakti Kartini
-
Setiap insiden keselamatan yang terjadi di unit-unit kerja dilaporkan kurang dari
2x24 jam kepada Tim PMKP melalui kepala unit kerja dengan menggunakan
formulir laporan insiden yang telah disediakan.
-
Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala unit kerja dalam melakukan investigasi,
analisis (Root Caused Analysis/RCA) dan tindak lanjut terkait dengan adanya
insiden keselamatan pasien yang terjadi di unit kerja tersebut.
-
Hasil analisis terhadap insiden keselamatan pasien serta rekomendasi dari Tim
PMKP maupun direktur akan diserahkan kepada unit kerja terkait dan
rekomendasi/tindak lanjut dari hasil analisis insiden dijalankan oleh unit terkait.
-
Tim PMKP dapat berkoordinasi dengan kepala unit kerja dalam upaya manajemen
resiko yang mungkin terjadi di unit kerja melalui kegiatan evaluasi FMEA (Failure
Modes Effect and Analysis). Hasil evaluasi FMEA dilaporkan kepada kepala unit
dan tindak lanjut akan dilakukan oleh unit kerja terkait, kemudian hasil tindak lanjut
unit kerja dievaluasi bersama oleh Tim PMKP dan kepala unit kerja.
- Tim PMKP dapat berkoordinasi dengan unit kerja Instalasi Rekam Medis untuk
pelaporan atau audit mengenai pelaksanaan sasaran keselamatan pasien seperti
komunikasi efektif melalui SBAR dan ketepatan prosedur, letak dan pasien
operasi.
-
Tim PMKP dapat berkoordinasi dengan unit kerja Instalasi Farmasi terkait
pelaksanaan peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert)
seperti penyimpanan, pembuatan daftar dan penandaan menggunakan stiker
pada obat-obatan high alert.
-
Tim PMKP dapat berkoordinasi dengan Panitia Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
upaya pengurangan infeksi dalam pelayanan kesehatan, salah satunya dengan
pembuatan prosedur hand hygiene, sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan
hand hygiene dalam pelayanan kesehatan RS Bhakti Kartini.
Hubungan Ekstern:
-
Tim PMKP bekerja sama dan berkoordinasi dengan Unit IT dan Marketing RS
Bhakti Kartini dalam pelaporan pencapaian indikator mutu rumah sakit yang akan
diterbitkan dalam dashboard unit atau website RS
-
Tim PMKP berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota Bekasi mengenai
perencanaan dan pelaporan pelaksanaan upaya peningkatan keselamatan pasien
yang dilakukan seperti plan of action dari Tim PMKP dan hasil kegiatan PMKP
yang telah dilakukan.

19
 -
Tim PMKP bekerja sama dan berkoordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien
dalam pelaporan serta rekomendasi terhadap insiden keselamatan pasien yang
terjadi di RS Bhakti Kartini terutama kejadian KTD/sentinel.

7. Dukungan Manajemen
a. Penerbitan Surat Keputusan untuk Tim PMKP RS
b. Anggaran atau dana untuk kegiatan :
1) Pendidikan dan pelatihan ( Diklat)
2) Untuk pelaksanaan program, monitoring, evaluasi, laporan dan rapat rutin seperti
anggaran sosialisasi dengan poster/ banner, konsumsi rapat
3) Insentif / tunjangan mutu untuk Tim PMKP
c. Dukungan teknologi dari manajemen yang dapat membantu mempercepat proses
penghitungan, pelaporan dan pengolahan data yang terdiri atas
Kebutuhan
No Kegiatan Bagian / Instalasi
Teknologi
1. Pengukuran sasaran mutu SIM RS Semua bag / inst
2. Entry data indikator Manual Semua bag / inst dan Tim PMKP
3. Pengolahan data indikator Manual Tim PMKP
4. Analisa Data Manual Semua bag / inst dan Tim PMKP
5. Penyusunan rencana perbaikan/ Manual Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
peningkatan
6. Pelaksanaan rencana perbaikan/ Manual Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
peningkatan
7. Evaluasi hasil perbaikan/ Manual Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
peningkatan
8. Penyusunan Laporan Manual Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
9. Sosialisasi perbaikan/ Intranet, Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
peningkatan email
10. Pelaporan hasil indikator Mutu Intranet, Tim PMKP dan semua Bag/Instalasi
email

8. Pengembangan dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)

Pengembangan diklat dilaksanakan menyeluruh dari pimpinan RS sampai ke staf RS
Bhakti Kartini,meliputi :
NO. JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/ Direksi/ ketua Tim PMKP Eksternal Konsep dan prinsip PMKP
2. Tim Medik dan Keperawatan Internal Konsep dan prinsip PMKP
3. PIC data unit Internal Sistem manajemen data unit

20
C. Pengaturan Pelayanan
1. Pelayanan Tim PMKP terkait dengan semua bagian/instalasi yang ada di RS Bhakti
Kartini, sehingga anggota Tim PMKP harus merepresentasikan semua profesi yang ada
di RS Bhakti Kartini yaitu:
a. Tenaga Medis (Dokter)
b. Tenaga Keperawatan (Perawat, Bidan)
c. Tenaga Penunjang (Apoteker, Analis, Radiografer, Ahli Gizi, RM, Fisioterapi)
d. Tenaga Non Medis (Umum)
2. Jam kerja Tim PMKP adalah sesuai jam dinas di RS Bhakti Kartini Kelompok yaitu jam
08.00 sampai dengan jam 15.00
3. Karena hanya dilaksanakan dalam 1 shift, maka tidak ada pengaturan jaga.
4. Pembagian tugas dibagi menjadi beberapa yaitu:
a. Tugas Manajerial ( Manajemen Mutu)
b. Tugas Administrasi (Sekretaris)
c. Tugas Pelayanan Terkait Mutu (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis data mutu RS dan
unit)
d. Tugas pelayanan terkait audit medis dan clinical pathway
e. Tugas pelayanan terkait manajemen risiko dan pelaporaninsiden
f. Tugas pelayanan terkait sasaran keselamatan pasien dan diklat PMKP
g. Tugas pelayanan anggota PMKP (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis di unit)

21
 BAB III
STANDAR FASILITASI

A. Denah Ruangan

P
T

I
Meja sofa
KURSI

MAN
MEJA

KURSI
KEP
PPI

K
U
R Meja
S Diklat
I

L
Meja
MPP

KURSI
E Meja
M PMKP
A
R KURSI
U

P
T

B. Standart Fasilitas
No. Sarana Ukuran Fungsi
 Pertemuan Tim PMKP dan koordinasi
dengan pihak lain.
1. Ruang Rapat Tidak ada ketentuan  Apabila ruangan PMKP tidak
memungkinkan dapat menggunakan
ruang rapat RS yang ada
 Cukup untuk menyimpan dokumen
2. Rak Dokumen Tidak ada ketentuan mutu dan dokumen pelaksanaan
tugas Tim PMKP
Komputer,
 Untuk akses internet dan pembuatan
3. internet dan Tidak ada ketentuan
laporan kegiatan PMKP
printer
 Dapat dipergunakan untuk keperluan
4 Alat tulis kantor Tidak ada ketentuan
kesekretariatan

22
 BAB IV
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring / Pengawasan Dan Pelaporan

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Pimpinan
a. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini berpartisipasi dalam merencanakan,
mengembangkan dan menerapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini.
b. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahanakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini.
c. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini menetapkan yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Bhakti Kartini.
d. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini menetapkan indikator kunci dalam
struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh
rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
e. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan dan koordinasi program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Bhakti Kartini.
f. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini melaporkan capaian kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini ke Pemilik.
g. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Kartini berkolaborasi dalam melaksanakan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini.
h. Direktur dan Pimpinan mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas yang telah ditetapkan.
i. Direktur dan Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini.
j. Direktur dan Pimpinan merencanakan staf diberi pelatihan PMKP untuk ikut serta dalam
program.
k. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini diinformasikan
ke staf.
l. Pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Kartini dilakukan secara berkala.
m. Pimpinan menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
n. Pimpinan menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
dalam :
1) Pemilihan
2) Penambahan
3) Pengurangan, dan
23
 4) Melakukan rotasi staf
o. Pimpinan memantau hasil keputusannya dan menggunakan data untuk mengevaluasi
dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.
2. Perencanaan
Kegiatan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan setiap
tahun oleh bagian mutu rumah sakit dalam hal ini tim mutu rumah sakit.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh semua unit pelayanan,
yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah para kepala bagian yang dibantu oleh kepala ruangan masing-masing unit.
4. Monitoring / Pengawasan
Monitoring / pengawasan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh tim mutu rumah sakit.
5. Evaluasi pencapaian
Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan. Bila indikator tidak tercapai
dilakukan tindakan korektif. Bila indikator tercapai lakukan evaluasi target setiap 6 bulan.
6. Pelaporan
1. Pelaporan pencapaian indikator mutu unit dilaporkan setiap bulan kepada kepala unit
masing-masing, untuk selanjutnya di laporkan ke kepala bagian dan selanjutnya
diserahkan ke tim mutu rumah sakit.
2. Kegiatan pelaporan dilakukan oleh tim mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini setelah
mendapatkan data dari semua kepala unit, yang kemudian dilakukan validasi dan
proses analisa.
3. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali kepada direktur Rumah Sakit Bhakti Kartini
untuk disampaikan kepada Pemilik Rumah Sakit Bhakti Kartini.
4. Bila ada peristiwa atau kejadian spesifik yang memerlukan penanganan khusus /
spesifik maka diperlukan pelaporan diluar ketentuan rutin.
7. Mekanisme Penyampaian Informasi
1. Hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan analisa dan
pelaporan kemudian ditindaklanjuti untuk dilakukan revisi atau perubahan untuk
peningkatan.
2. Data perubahan/revisi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah teraflikasi
dapat dipublikasikan setelah melalui proses validasi dan instruksi rencana tindak lanjut
oleh direktur rumah sakit.
3. Data dapat dilakukan publikasi melalui rapat/pertemuan staf/karyawan, papan informasi
rumah sakit, website rumah sakit, media cetak dan elektronik setelah memperoleh
instruksi tindak lanjut oleh direktur rumah sakit secara regular. Data yang akan
dipublikasikan harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
4. Semua hal terkait PMKP yang dikomunikasikan termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien

24
B. Penetapan Prioritas Kegiatan yang Dievaluasi
Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting
sampai yang kurang penting. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan
kuantitatif.
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi.
a. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit melakukan analisa data dalam menetapkan
indikator prioritas Rumah Sakit yang perbaikan nya akan berdampak luas/menyeluruh
meliputi :
1) Sasaran Keselamatan Pasien melipti enam sasaran keselamatan pasien
2) Pelayanan Klinis Prioritas untuk dilakukan perbaikan
3) Tujuan strategis Rumah Sakit
4) Perbaikan Sistem
5) Manajemen Risiko
6) Penelitian Klinis dan program pensisikan kesehatan (Tidak Ada)
b. Direktur dan Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Kartini yang harus dilaksanakan, meliputi :
1) Masalah yang paling banyak memakan biaya (High Cost) di Rumah Sakit
2) Jumlah yang banyak (High Volume)
3) Proses beresiko tinggi (High Risk)
4) Ketidakpuasan pasien dan staf
5) Kemudahan dalam pengukuran
6) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
7) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
8) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (Patient Experience)
c. Cara pemilihan prioritas masalah dilakukan dengan metode U-S-G (Urgency-
Seriousness-Growth) atau dengan skoring berdasarkan high cost/high volume/high risk.
C. Ruang Lingkup Program
Program PMKP dilaksanakan di semua area/unit di Rumah Sakit Bhakti Kartini.
D. Strategi Komunikasi
Mekanisme/jalur komunikasi harus menjangkau seluruh level staff di Rumah Sakit.
E. Quality Improvement Exposition/Reward
Adanya penghargaan dari Rumah Sakit kepada individu/kelompok yang telah mampu
melakukan perbaikan mutu di unit kerjanya.
F. Dukungan Sistem Informasi
Adanya sistem teknologi informasi untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Bhakti Kartini.
G. Confidentially Data Rekam Medis
Adanya upaya menjaga kerahasiaan data dan informasi Rumah Sakit Bhakti Kartini. Terutama
data-data yang akan dipublikasisan secara eksternal.

25
H. Alokasi Sumber Daya
Sebagai upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien diperlukan dukungan sumber daya
berupa dana, sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan, serta dukungan dari sistem
teknologi.
I. Review Dokumen Tahunan
Dilakukan setiap satu tahun sekali.
J. Persetujuan Program PMKP
Program PMKP diketahui dan disetujui oleh Pimpinan Rumah Sakit.

26
 BAB V
TATALAKSANA PELAYANAN

A. KEGIATAN
1. Fasilitasi penentuan proritas mutu pelayanan klinis dan pengukuran/indikator mutu
pelayanan rumah sakit beserta pemantauannya, meliputi :
a. Fasilitasi penyusunan sasaran/ indikator mutu
b. Monitoring pengukuran sasaran/ indikator mutu
c. Validasi hasil sasaran/ indikator mutu
d. Analisa data (termasuk didalamnya mutu dan manajemen risiko meliputi insiden
keselamatan pasien)
e. Benchmarking Eksternal
2. Evaluasi kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit
a. Survey kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan
b. Evaluasi hasil survey kepuasan pasien
3. Pelaksanaan Audit Medis/ Audit mutu internal
4. Clinical Pathway dan Panduan Praktek Klinis
a. Koordinasi penyusunan Clinical Pathway dan Panduan Praktek Klinis
b. Implementasi Clinical Pathway dan Panduan Praktek Klinis di Rekam Medis
c. Evaluasi Clinical Pathway
5. Monitoring penilaian kinerja karyawan
a. Penilaian staf medis
b. Penilaian staf keperawatan
c. Penilaian staf profesional lainnya di rumahsakit
d. Evaluasi penilaian kinerja
6. Peningkatan mutu SDM melalui diklat PMKP dan konferensi mutu
a. Orientasi pegawai baru
b. Pelatihan/ sosialisasi internal
1) Pelatihan mutu dan keselamatan pasien bagi karyawan lama
2) Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan RS serta
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data
c. Tim PMKP mengikuti pelatihan eksternal mengenai mutu dan keselamatan pasien
7. Pelaksanaan Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan dan pemantauan 6 sasaran keselamatan pasien di rumahsakit
b. Pengelolaan insiden keselamatan pasien (IKP)
c. Melaksanakan manajemen Risiko (Assesment risiko RS, Analisis akar masalah (root
caused anlysis/RCA, Failure Modes Effect and Analysis/FMEA)
8. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
9. Program PMKP unit kerja
a. Pembuatan program PMKP untuk unit kerja oleh kepala unit kerja
b. Pelaporan pelaksanaan program PMKP oleh kepala unit kerja secara berkala kepada
Tim PMKP
27
 10. Rapat Tim PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Fasilitas penentuan prioritas mutu pelayanan klinis dan pengukuran/ indikator mutu
pelayanan rumah sakit beserta pemantauannya meliputi:
a. Penyusunan sasaran/ indikator mutu
1) Direktur menetapkan Kebijakan Mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini dan prioritas
pelayanan Rumah Sakit Bhakti Kartini
2) Tim PMKP menerjemahkannya dengan mengidentifikasi kebijakan mutu dari fokus
layanan yang telah ditetapkan dan menginformasikan kepada setiap unit/ instalasi
untuk menyusun sasaran/ indikator mutu di unit/ instalasi
3) Sasaran/ Indikator mutu ditetapkan berdasar kepentingan unsur-unsur yang ada
dalam suatu sistem antara lain:
No. Unsur Penjelasan / Contoh
1. Input Kompetensi SDM, Anggaran, Peralatan, SOP
2. Proses Pelaksanaan pelayanan apakah sesuai Standar, Prosedur,
harapan customer, angka KTD.
3. Output Adalah hasil dari Input dan Proses
Misalnya: sembuh, meninggal, cacat
4. Outcome Adalah dampak dari hasil
Misalnya kepuasan customer, loyalitas, angka BOR, jumlah
kunjungan pasien.

4) Pertimbangan dalam menetapkan indikator mutu adalah:

a) Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
b) Dipersyaratkan oleh pemilik atau direktur (dalam Kebijakan Mutu)
c) Ketersediaan data
d) High risk, high cost, high volume, problem prone
5) Konsensus
6) Dipersyaratkan oleh customer
a) Bila diperlukan, penyusunan sasaran/ indikator mutu tiap bagian / instalasi dapat
dilakukan secara bersama-sama dalam suatu pertemuan yang difasilitasi oleh
Tim PMKP.
b) Dalam pertemuan tersebut Tim PMKP melakukan fasilitasi sehingga setiap
Kepala bagian / instalasi mampu:
(1) Mengidentifikasi indikator mutu di bagiannya
(2) Menetapkan indikator mutu di bagiannya
(3) Membuat Profil Indikator
(4) Menetapkan rumus menghitung indikator mutu
(5) Menyusun program mencapai indikator mutu

28
 (6) Membuat laporan hasil pencapaian sasaran mutu dan melaporkannya ke
Tim PMKP
7) Bila tidak diperlukan pertemuan pembuatan sasaran mutu, masing – masing bagian
/ instalasi menyusun indikator mutu sendiri mengacu pada SPO.
8) Sasaran mutu disusun menggunakan form profil indikator.
9) Profil indikator yang sudah dibuat dan didiskusikan, diserahkan kepada Tim PMKP
dan selanjutnya disahkan Direktur dengan SK.
10) Direktur menetapkan sasaran/ indikator mutu untuk kemudian dilakukan
monitoring secara berkala oleh Tim PMKP.
11) Hasil monitoring dari Tim PMKP dilaporkan secara rutin kepada Direktur atau
dalam pertemuan staf.
b. Penyusunan Sasaran/ Indikator Mutu Kunci
1) Direktur bertanggung jawab menetapkan sasaran/ indikator mutu kunci sesuai
fokus layanan yang akan dikembangkan dan area prioritas yang ditetapkan oleh
standar akreditasi.
2) Penetapan sasaran mutu kunci dilakukan dalam rapat yang dihadiri oleh Direktur
dan Tim PMKP.
3) Sasaran mutu yang dipilih sebagai sasaran Indikator mutu ditetapkan dengan SK
Direktur.
4) Indikator mutu kunci harus dilakukan monitoring, validasi, evaluasi dan dilaporkan
secara dilaporkan secara tertulis kepada Direktur dan Pengurus RS Bhakti Kartini.
c. Penambahan Sasaran Mutu Baru
1) Dalam perjalanan waktu, dimungkinkan setiap bagian / instalasi membuat sasaran
mutu baru untuk peningkatan mutu bagian / instalasi dan dilaporkan ke Tim PMKP
2) Dasar pembuatan sasaran mutu baru adalah :
a) Adanya masalah yang akan diperbaiki/ diatasi misalnya:
(1) Mengatasi waktu tunggu di bagian pendaftaran / rawat jalan.
(2) Mengatasi penundaan operasi
b) Upaya peningkatan mutu yang perlu dipantau keberhasilannya, misalnya:
(1) Adanya alat yang dapat mempercepat waktu layanan
(2) Adanya program efisiensi yang dilakukan
3) Penyusunan indikator mutu baru dilakukan dengan menggunakan SPO
Penyusunan Indikator Mutu
d. Monitoring Indikator Mutu RS
1) Yang bertanggung jawab mengatur pelaksanaan monitoring indikator mutu adalah
Sekretaris Tim PMKP dan koordinator bagian mutu.
2) Monitoring indikator mutu dilakukan setiap bulan atau sesuai dengan waktu
berkala pengukuran sasaran mutu oleh setiap kepala bagian / instalasi yang
memiliki sasaran mutu.
3) Hasil capaian indikator mutu dilaporkan kepada Sekretaris Tim PMKP .
4) Pencapaian Indikator Mutu.

29
 e. Validasi
1) Proses untuk memastikan suatu data dapat dipercaya.
2) Kegiatan Validasi diatur dan dijadwalkan secara berkala 3 bulan sekali oleh Sub
Tim Mutu PMKP.
3) Kegiatan validasi dirangkum secara berkala dalam Laporan Validasi.
4) Hasil indikator mutu yang tidak valid tidak boleh diinformasikan.
5) Hasil indikator mutu yang tidak valid dilakukan validasi lagi pada bulan berikutnya.
Bila 3 kali berturut-turut hasil tidak valid maka perlu dilakukan pendampingan
perhitungan terhadap unit kerja sampai dipastikan tidak ada perbedaan dalam
cara pengukuran.
f. Benchmarking External
1) Proses yang sistematis yang dilakukan oleh Tim PMKP dengan cara
membandingkan data-data sasaran mutu yang sama dengan RS lain yang setipe
sehingga teridentifikasi mutu di RS Bhakti Kartini.
2) Yang bertanggung jawab melakukan benchmarking eksternal adalah koordinator
bidang mutu Tim PMKP.
3) Data eksternal diperoleh dengan minta data benchmarking dari RS sekitar yang
setipe.
4) Benchmarking eksternal dilakukan minimal setiap 1 tahun sekali.
5) Pelaksanaan benchmarking eksternal diatur dalam SPO Benchmarking Data
Indikator Mutu.
2. Evaluasi Kepuasan Pelanggan
a. Tim PMKP Rumah Sakit Bhakti Kartini berkoordinasi dengan bidang keperawatan dan
pemasaran untuk pengukuran kepuasan pasien termasuk membuat kuisioner evaluasi
kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan di rawat inap (keperawatan)
dan kepuasan pasien pelanggan (pemasaran).
b. Bidang keperawatan menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien
terhadap mutu pelayanan keperawatan dan bidang pemasaran membuat survey
kepuasan pelanggan di rawat jalan dan rawat inap.
c. Bidang keperawatan dan marketing melakukan pengolahan dan analisis data hasil
pengukuran evaluasi kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan, serta kepuasan
secara keseluruhan.
d. PMKP berkoordinasi dengan bidang keperawatan dan marketing membuat laporan
hasil evaluasi pengukuran kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan termasuk
rekomendasi untuk tindak lanjut.
3. Audit Medis / Audit Mutu Internal
a. Tata cara untuk menelusuri kesesuaian proses dengan standar dan prosedur yang
telah ditetapkan.
b. Yang bertanggung jawab mengatur pelaksanaan adalah Ketua Tim PMKP dan dibantu
oleh koordinator bagian (seperti bagian keselamatan pasien, mutu serta audit medis
dan clinical pathway)
c. Mutu internal dievaluasi setiap 3 bulan sekali.
30
 d. Sasaran Audit Mutu Internal adalah semua unit kerja yang terkait dengan fokus
pelayanan yang akan dikembangkan.
e. Tim PMKP akan menetapkan proses apa yang akan diaudit.
4. Pelaksanaan Clinical Pathway dan Panduan Praktek Klinis/PPK
a. Rapat Tim PMKP dengan manajemen dan penanggung jawab Clinical Pathway dan
PPK yaitu Ketua Tim Medis RS Bhakti Kartini untuk penetapan CP
b. Koordinasi dengan Ketua Tim Medis dalam hal penyusunan PPK dan Clinical Pathway
yang mengacu pada PPK
c. Koordinasi dengan Ketua Tim Medis dalam hal sosialisasi dan implementasi Clinical
Pathway ke dalam rekam medis
d. Mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dengan audit, bekerja sama dengan Tim
Medis RS Bhakti Kartini
e. Berkoordinasi dengan Ketua Tim Medis melaporkan hasil audit beserta
rekomendasinya kepada direktur sebagai bahan tindak lanjut
5. Pelaksanaan Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan dan pemantauan 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit
1) Review kebijakan dan prosedur 6 sasaran keselamatan pasien
2) Sosialisasi sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan ke pimpinan
dan staf RS
3) Mengkoordinasi penetapan PIC di setiap unit kerja
4) Rapat Tim PMKP dengan kepala unit pelayanan dan PIC serta managemen untuk
membahas rencana audit sebagai bentuk pemantauan terhadap pelaksanaan 6
sasaran keselamatan
5) Melaksanaan audit terhadap pelaksanaan 6 sasaran keselamatan dan
pengukuran budaya keselamatan
6) Tim PMKP melaporkan hasil audit secara tertulis kepada direktur, salah satunya
dalam bentuk pelaporan indikator mutu SKP
7) Koordinasi dengan manajemen maupun unit kerja terkait hasil evaluasi
pelaksanaan sasaran kesekamatan pasien dan upaya tindak lanjutnya
b. Pengelolaan insiden keselamatan pasien (IKP)
1) Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala unit dan PIC di setiap unit dalam hal
pelaporan insiden (pelaporan paling lambat 2x24 jam setelah terjadi insiden KNC,
KTC, KTD dan paling lambat 1 jam untuk kejadian sentinel).
2) Tim PMKP melakukan verifikasi, investigasi, regrading dan analisa dari setiap
laporan insiden dan menentukan tindak lanjut terhadap insiden yang terjadi
3) Setiap KTD dan kejadian sentinel dilaporkan langsung kepada Direktur
4) Melakukan pencatatan harian dan bulanan untuk setiap insiden yang dilaporkan
5) Melakukan evaluasi insiden dan dibahas dalam rapat rutin Tim PMKP
6) Melaporkan hasil pelaporan setiap insiden yang terjadi setiap bulan kepada
Direktur untuk mendapat rekomendasi tindak lanjut insiden

31
c. Melaksanakan manajemen Risiko (Assesment risiko RS, Analisis akar masalah (root
caused anlysis/RCA, Failure Modes Effect and Analysis/FMEA)
1) Identifikasi dan assesmen risiko oleh unit kerja
a) Tim PMKP melakukan pencatatan dan merekap daftar risiko setiap unit kerja
yang telah dianalisis skor risikonya.
b) Rapat Tim PMKP bersama direktur dan kepala unit kerja untuk menentukan
area yang memiliki risiko tertinggi sebagai prioritas untuk dievaluasi dan
diperbaiki.
2) Root Caused Analysis (RCA)
a) Tata cara mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya masalah atau insiden
di RS Bhakti Kartini dengan menggunakan metode tertentu seperti 5 why, fish
bone atau lainnya dan merencanakan tindakan perbaikan (korektif) terhadap
akar masalah guna mencegah terulangnya kejadian yang sama. RCA dapat
dilakukan pada insiden keselamatan pasien dengan grading biru dan hijau.
b) Yang bertanggung jawab adalah ketua tim PMKP dan koordinator bagian
manajemen risiko.
3) Failure Modes Effect and Analysis (FMEA)
a) Suatu proses analisis sistematis dan proaktif yang bertujuan untuk mencegah
kemungkinan terjadinya kegagalan terhadap produk, sistem atau prosedur
baru atau yang diperbarui.
b) Yang bertanggung jawab mengelola FMEA adalah koordinator bagian
manajemen risiko.
c) FMEA dilaksanakan minimal 1 kali setiap tahun.
d) FMEA dilakukan pada proses, sistem atau prosedur pelayanan yang berisiko
tinggi dan membutuhkan upaya perbaikan/ pembaharuan.
e) FMEA dilaksanakan dalam sebuah Tim yang dibentuk oleh Direktur.
f) Hasil pembahasan FMEA dilaporkan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
g) Kegiatan FMEA meliputi:
(1) Pertemuan Tim FMEA untuk membahas langkah-langkah FMEA:
(a) Penyusunan diagram proses dari topik
(b) Brainstorming modus kegagalan dari proses dan akibat yang dapat
ditimbulkan
(c) Menentukan prioritas modus kegagalan
(d) Identifikasi akar penyebab masalah dari modus kegagalan
(e) Membuat rancang ulang proses dan analisa
(2) Implementasi dan monitoring rancang ulang proses selama 3 bulan
selanjutnya
(3) Tim FMEA membuat laporan hasil pembuatan, implementasi dan
monitoring rancang ulang proses

32
6. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
a. Tim PMKP bersama panitia TKRS melakukan evaluasi kontrak dan perjanjian antara
RS dengan pihak ketiga.
b. Melaporkan hasil evaluasi kepada Direktur.
7. Program PMKP unit kerja
a. Kepala unit kerja merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan mengevaluasi
kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatanpasien di unit kerja masing-masing
secara berkala.
b. Program PMKP unit kerja meliputi:
1) Pengukuran indikator mutu, analisa, validasi dan pelaporannya
2) Pelaporan insiden keselamatan dan risk grading
3) RCA terhadap insiden yang terjadi dengan grading biru atau hijau
4) Pelaksanaan manajemen risiko dengan FMEA
5) Sosialisasi kegiatan PMKP di masing- masing unit
c. Melaporkan hasil kegiatan tersebut secara berkala kepada Tim PMKP RS Bhakti
Kartini.
8. Rapat Tim PMKP
a. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Tim PMKP
1) Rapat yang dilaksanakan oleh Direksi dan Tim PMKP untuk meninjau proses
manajemen mutu, pencapaian sasaran mutu dan program peningkatan mutu serta
hal-hal lain terkait dengan mutu rumah sakit yang dilaksanakan setiap 1 bulan
sekali.
2) Yang bertanggung jawab menyiapkan materi Rapat Tinjauan Manajemen adalah
Ketua Tim PMKP.
3) Materi yang perlu disiapkan antara lain:
a) Tindak lanjut atas hasil rapat sebelumnya
b) Laporan Evaluasi Sasaran Mutu
c) Hasil temuan Audit Mutu Rumah Sakit (6 bulan sekali)
d) Data perkembangan Tindakan Perbaikan (hasil RCA danFMEA, POA RCA dan
FMEA, Evaluasi efektifitas tindak lanjut)
4) Rapat ini harus menghasilkan:
a) Kesimpulan atas hasil evaluasi sasaran mutu dan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b) Tindak lanjut yang harus dilakukan terhadap masalah yang terjadi dengan
kegiatan yang jelas, waktu yang jelas dan bagian yang jelas yang harus
menindak lanjuti.
b. Rapat Rutin
1) Rapat / Pertemuan Rutin Bulanan Tim PMKP
Waktu : Sesuai Undangan
Jam : Sesuai Undangan
Tempat : Ruang Rapat Lantai IV RS Bhakti Kartini

33
 Peserta : Ketua Tim PMKP, Sekretaris PMKP, Koordinator bagian, PIC data
PMKP dapat meliputi, antara lain:
a) Evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selama 3 bulan terakhir.
b) Diskusi mengenai pencapaian mutu dan hasil audit 3 bulan terakhir dan masalah
teknis berkaitan dengan program mutu yang sedang berjalan.
c) Diskusi mengenai laporan insiden dan rekomendasi terkait insiden yang terjadi
3 bulan terakhir.
d) Diskusi mengenai manajemen risiko yang berjalan 3 bulan terakhir.
e) Up grading pengetahuan mengenai mutu dan keselamatan pasien.
f) Perencanaan program dan upaya mutu dan keselamatan pasien untuk
bulan selanjutnya.
Kelengkapan Rapat: Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan/ rekomendasi
/usulan kepada Direktur.
2) Rapat insidentil
Rapat Insidentil diselenggarakan pada:
Waktu : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas dan diselesaikan segera, misalkan pada saat terjadi KTD sehingga
diperlukan RCA, ataupun sewaktu-waktu bila terdapat topik yang perlu dibicarakan
terkait perencanaan ataupun pelaksanaan manajemen risiko (RCA dan FMEA),
audit medis, survey kepuasan pasien, atau pembahasan analisis indikator mutu
Jam : Sesuai undangan
Tempat : Sesuai undangan
Peserta : Tim PMKP dengan Direktur atau Kepala Unit
Kerja terkait Materi : Sesuai dengan masalah yang perlu dibahas.
Kelengkapan rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat,
laporan/rekomendasi/ usulan kepada Direktur.

34
 BAB VI
LOGISTIK

A. PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA

Untuk menunjang pelaksanaan tugas Tim PMKP, maka sarana yang digunakan adalah
sebagai berikut:
No. Sarana Ukuran Fungsi
1. Ruang Rapat Tidak Ada  Pertemuan Tim PMKP dan
Ketentuan koordinasi dengan pihak lain
 Apabila ruangan PMKP tidak
memungkinkan dapat
menggunakan ruang rapat RS
yang ada
2. Rak Dokumen Tidak Ada  Cukup untuk menyimpan
Ketentuan dokumen mutu dan dokumen
pelaksanaan tugas Tim PMKP
3. Komputer, internet Tidak Ada  Untuk akses ke SIMAR dan
dan printer Ketentuan pembuatan laporan kegiatan
PMKP
4. Alat tulis kantor Tidak Ada  Dapat dipergunakan untuk
Ketentuan keperluan kesekretartiatan

B. PEMBIAYAAN/ COST
No. Jabatan Lokasi Diklat Materi Biaya
1. Direktur/ Direksi/ Eksternal Konsep dan Prinsip @3.500.000
Ketua Tim PMKP PMKP Total:
2xRp3.500.000
= Rp7.000.000
2. Tim Medik dan Internal Konsep dan Prinsip Rp3.150.000
Keperawatan PMKP
3. PIC data Unit Internal Sistem manajemen Rp3.150.000
data unit
4. Total Rp13.300.000

35
 BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Pengukuran dengan Laporan IKP dan Budaya Keselamatan Pasien.

B. TUJUAN
Tujuan pelaksanaan keselamatan pasien adalah untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dan menurunkan kejadian Insiden Keselamatan Pasien.

C. TATALAKSANA
1. Monitoring
Monitoring kegiatan dilaksanakan secara berkala meliputi:
a. Harian (laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien dari unit kerja)
b. Bulanan (laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Kepala Unit Kerja dan
laporan analisa indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Tim PMKP ke Direktur)
c. Semester (Laporan ke Direktur, Dewas dan Pemilik)
d. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja dan laporan ke Pemilik)
2. Evaluasi
Evaluasi kegiatan PMKP dilaksanakan setiap 3 bulan, 6 bulan, dan satu tahun sekali.
Sarana yang dapat dipergunakan dalam evaluasi adalah:
a. Laporan langsung ke Tim PMKP/ Direktur secara teratur dan insidentil
b. Rapat Tim PMKP
c. Rapat kerja unit/ instalasi
d. Rapat direksi dan manajemen
e. Rapat koordinasi manajemen dan unit kerja
3. Pelaporan
1. Rangkuman hasil PMKP yang menunjukkan terjadinya peningkatan indikator mutu dan
keselamatan pasien dari satu periode ke periode selanjutnya.
2. Yang bertanggungjawab adalah ketua dan sekretaris Tim PMKP
3. Laporan yang dibuat antara lain:
1) Laporan Harian, meliputi:
1) Laporan insiden keselamatan pasien dari unit kerja kepada Tim PMKP
2) Sensus harian indikator mutu
2) Laporan Bulanan/ triwulan/ enam bulanan

36
 a) Laporan bulanan/ triwulan/ enam bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis
setiap bulan atau tiga bulan sekali atau enam bulan sekali dan diserahkan kepada
Direktur rumah sakit pada awal bulan selanjutnya setelah pencatatan setiap bulan,
berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
b) Laporan bulanan meliputi:
(1) Laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi satu bulan terakhir di RS
Bhakti Kartini beserta analisisnya dan diserahkan kepada Direktur
(2) Laporan pencapaian sasaran mutu dan indikator mutu unit kerja setiap
bulan dan setiap 3 bulan
(3) Laporan kegiatan Tim PMKP setiap bulan
(4) Laporan evaluasi pelaksanaan clinical pathway
(5) Evaluasi kinerja dan pelaksanaan program Tim PMKP selama 6 bulan
terakhir kepada Direktur
c) Laporan Tahunan
(1) Laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan diserahkan kepada
Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(2) Tim PMKP membuat laporan tahunan terdiri dari laporan kinerja Tim PMKP
selama 1 tahun terakhir berkaitan dengan pencapaian mutu dan
pelaksanaan program keselamatan pasien seperti pelaksanaan 6 sasaran
keselamatan pasien, pelaporan insiden, RCA dan FMEA yang kemudian
dilaporkan pada direktur
d) Laporan Insidentil
Laporan insidentil mengenai kegiatan Tim PMKP khususnya dan RS. Bhakti Kartini
secara umum yang harus segera dilaporkan karena berkaitan dengan kinerja
rumah sakit, seperti:
(1) Laporan kejadian KTD ataupun kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit
dan analisis RCA
(2) Laporan kejadian potensial yang dapat menimbulkan bahaya berkaitan
dengan pelayanan Rumah Sakit
4. Insiden Keselamatan Pasien
a. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
1) Kematian.
2) Cedera permanen.

37
 Dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya
misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya
3) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi
tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, tindakan atau tata laksana untuk menanggulangi
kondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari
berikut ini:
1) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
2) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
5) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
6) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
7) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
9) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
10) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
11) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
12) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
13) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
14) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau

38
 15) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin 1) hingga 15) di atas dan dapat meliputi kejadian-
kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Tim Penyelenggara
Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian
sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya
secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai
kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan segera ke tim PMKP
dan Direktur yang dapat dilakukan secara lisan melalui media telepon selambat
lambatnya 1 jam setelah kejadian sentinel. Setiap insiden keselamatan pasien harus
dilaporkan secara internal kepada tim keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
dengan menggunakan format laporan.
Kejadian sentinel yang berdampak luas / nasional meliputi kejadian sentinel yang
memiliki potensi berdampak luas dan atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai
fasilitas pelayanan kesehatan lain wajib dilaporkan kepada pemilik melalui direktur
sesegera mungkin paling lama I ( satu ) jam setelah diketahui kejadian sentinel dilakukan
secara lisan melalui media telepon untuk kemudian dilengkapi laporan tertulis setidaknya
memuat lokasi kejadian, kronologis kejadian, waktu kejadian, akibat kejadian dan jumlah
pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat kejadian sentinel.
Tim PMKP akan melakukan analisis akar masalah (Root Cause Aanalysis/RCA)
dimana analisis dan rencana tindak lanjut harus diselesaikan dalam waktu 45 hari dari
kejadian. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan
melaporkan aktivitasnya kepada Direktur
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Events
Sebagai suatu insiden keselamatan pasien atau kejadian yang mengakibatkan cedera
atau harm pada pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus
keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa
yang diharapkan. Untuk itu analisis mendalam dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren
kejadian bervariasi secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada hal-hal berikut:
1) Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan IgE yang
dilakukan di rumah sakit
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi
4) Ketidaksesuaian diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi.
39
 6) Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (HAIs).
7) Wabah penyakit menular yang ada di RS.
8) Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera (minor, moderate, mayor).
9) Cedera akibat prosedur.
10) Cedera akibat penggunaan fasilitas.
11) Kesalahan pemberian tranfusi darah.
12) Insiden terkait pengunaan implant
13) Kesalahan Handover
14) Insiden terkait sedasi prosedural
15) Infeksi terkait penggunaan Produk darah
16) Dll terkait semua kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission)atau karean tidak bertindak
(omission) bukan karena underlying disease.
Ketika adverse events teridentifikasi laporan harus sudah diserahkan kepada tim PMKP
selambat lambatnya 2x24 jam. Tim PMKP akan melakukan risk grading matrik,
penetapan grading berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas (likelihood).
Jika grading warna hijau dan biru maka akan dilakukan investigasi sederhana dan jika
grading warna kuning dan merah dilakukan analisis akar masalah (RCA) untuk
menentukan tindakan yang perlu dilakukan diselesaikan dalam waktu 45 hari. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan
aktivitasnya langsung kepada Direktur
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau Near Miss
Apabila ada kejadian-kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien. Tujuan penanganan kejadian near miss adalah:
1) Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
2) Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
3) Untuk peningkatan mutu pelayanan
Menetapkan jenis kejadian yang harus diaporkan sebagai KNC adalah kejadian yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien
meliputi:
1) Administrasi
a) Proses:
Serah terima pasien; Perjanjian; Daftar tunggu/antrean; Rujukan/konsultasi;
Admisi; Keluar/pulang dari Rawat Inap/RS; Pindah perawatan; Identifikasi pasien;
Consent; Pembagian tugas; Respons terhadap kegawat daruratan
b) Masalah
Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap; Tidak tersedia; Salah
pasien; Salah proses/pelayanan

40
2) Prosedur klinis
a) Proses:
Skrinning/ pencegahan/ medical check up; Diagnosis; Prosedur/ pengobatan/
intervensi; General care/ management; Test; Specimen/ hasil; Belum dipulangkan
dan restrain
b) Masalah:
Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak tersedia; Salah
proses/ pengobatan/ prosedur;
3) Dokumentasi
a) Dokumen yang terkait
Permintaan; Rekam medik, assesmen konsultasi; Cek list; Sertifikat; Instruksi/
informasi/ kebijakan/ SPO/ guideline; Label/ stiker/ identifikasi/ kartu
b) Masalah/problem
Dokumen yang hilang; Terlambat mengakses dokumen; Salah dokumen/ salah
orang; Tidak jelas/ membingungkan
4) Medikasi/cairan infus
a) Medikasi/cairan infus yang terkait
Daftar medikasi
Daftar Cairan infus
b) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
Peresepan, Persiapan Pemaketan; Pengantaran; Pemberian Pemesanan;
Penyimpanan; Monitoring.
c) Masalah (problems)
Salah obat; salah dosis; salah formulasi; salah rute pemberian; salah jumlah;
salah dispensing label/instruksi (wrong dispensing/label/instruction);
kontraindikasi; salah penyimpanan; ommitted medicine; obat kadaluarsa; reaksi
efek samping obat
5) Transfusi darah/produk darah
a) Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan, Albumin,
immunoglobulin
b) Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre transfuse, peresepan,
persiapan, pengantaran (delivery), pemberian (administration), penyimpanan,
monitoring, pemaketan, pemesanan
c) Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, salah jumlah, salah label
dispensing/instruksi, kontraindikasi, salah penyimpanan, obat atau dosis yang
diabaikan, darah yang kadaluarsa), Efek samping
6) Nutrisi
a) Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus
b) Proses nutrisi: peresepan/ permintaan, Pesiapan/ manufaktur,
supply/ order, penyajian, dispensing, pengantaran/ delivery, pemberian
administration, penyimpanan/storage
c) Masalah: salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah konsistensi
41
 7) Oksigen/Gas
a) Oksigen/gas terkait: daftar oksigen/gas terkait
b) Proses penggunaan oksigen/Gas: label silinder/ warna kode /index pin,
pemberian, pengantaran, supply/order
c) Masalah: salah pasien, salah gas, salah rate/ flow/ konsentrasi, salah mode
pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan, gagal pemberian, kontaminasi.
8) Alat medis kesehatan
a) Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan
b) Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai
c) Tidak bersih/tidak steril
d) Kegagalan/malfungsi
9) Pasien /patients
Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap permusuhan, kasar, beresiko,
mengganggu/harasing, diskriminatif, berkeliaran.
10) Infrastruktur: keterlibatan struktur bangunan (inadekuat, kerusakan)
11) Resources/ manajemen organisasi:
Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat tidur,
SDM/protocol/kebijakan/SOP)
12) Laboratorium/patologi:
Pengambilan, transport, data entry, prosesing, verifikasi/validasi, hasil.
Ketika near miss teridentifikasi harus dilakukan harus dilakukan pelaporan tepat
waktu dalam 2 x 24 jam ke Tim PMKP sesuai dengan ketentuan pelaporan. Tim PMKP
akan melakukan investigasi sederhana atau analisa akar masalah (RCA) sesuai hasil
analisis grading matrik. Bila masuk dalam grading kuning atau merah maka akan
dilakukan RCA dengan membentuk Tim RCA untuk menentukan tindakan yang perlu
dilakukan diselesaikan dalam waktu 45 hari. Tim akan melaporkan aktivitasnya langsung
kepada Direktur. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan KNC untuk
memperbaiki proses pelayanan serta melakukan upaya proaktif untuk menurunkan
risiko. Proses pelayanan dan penurunan risiko yang dilakukan terkait laporan KNC juga
termasuk pelaporan terkait kesalahan obat (medication error) digunakan oleh rumah sakit
untuk memperbaiki proses penggunaan obat.
d. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera.
e. Kondisi Tidak Cedera (KTC)
Suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan kejadian sentinel.

42
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Memperkecil (reduction) risiko dan memberikan asuhan aman yang berhubungan dengan
proses klinik maupun meminimalkan risko lingkungan fisik pada pasien dan staf yang dilakukan
secara berkesinambungan dengan menerapkan standar pekerjaan, penerapan efisiensi,
penggunaan sumber daya yang rasional untuk mendapatkan hasil akhir yang maksimal.
B. TUJUAN
1. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang baik
merupakan kebanggaan setiap SDM rumah sakit yang menjunjung profesionalisme.
2. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit merupakan
kewajiban dan tugas pokok setiap petugas kesehatan.
C. TATALAKSANA
Pengukuran keselamatan kerja pada lingkungan Rumah Sakit Bhakti Kartini melalui pelaporan
Budaya Keselamatan Kerja.
Pelaporan
1. Rangkuman hasil PMKP yang menunjukkan terjadinya peningkatan indikator mutu dan
keselamatan pasien dari satu periode ke periode selanjutnya.
2. Yang bertanggungjawab adalah ketua dan sekretaris Tim PMKP.
3. Laporan yang dibuat antara lain:
a) Laporan Harian, meliputi:
Laporan Budaya Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada Tim PMKP
b) Laporan Bulanan/ triwulan/ enam bulanan
Laporan bulanan/ triwulan/ enam bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap
bulan atau tiga bulan sekali atau enam bulan sekali dan diserahkan kepada Direktur
rumah sakit pada awal bulan selanjutnya setelah pencatatan setiap bulan, berisi
laporan hasil kegiatan dan program kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
c) Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

43
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. PENGERTIAN
Keseluruhan upaya dan kegiatan komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur,
proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
1. Dimensi Mutu
Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan yang berdasarkan karakteristik
yang dimiliki oleh suatu produk.
Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien dengan
kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan
sensitifitas budaya yang kuat. Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi
yang mengukur satu atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses
pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan
fasilitas (Brown, na).
Dimensi mutu ini merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk menganalisa
masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu. Setiap dimensi harus
didefinisikan sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang digunakan rumah
sakit.
Dimensi Mutu menurut World Health Organisation (WHO) (2006) yang meliputi:
a. Aman (Safe), topik masalah yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat
meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien, dan seluruh staf dan karyawan
RS.
b. Efektif (effective), masalah yang diselesaikan berdasarkan kajian terkini (evidence
based) dan hasil yang dilakukan perbaikan memperbaiki status pasien dan
masyarakat.
c. Effisien (efficient), masalah yang diambil akan diharapkan meningkatkan efisiensi
pelayanan dengan meningkatkan penggunaan sumber sumber yang ada, mengurangi
hal hal yang tidak berguna.
d. Berfokus pada pasien (patient centered), upaya yang dilakukan berfokus pada pasien
yang disesuaikan dengan budaya pasien, dan pilihan pasien.
e. Equitable, masalah yang diambil berlaku sama untuk setiap pasien tanpa melihat,
jenis kelamin, ras, suku, status social ekonomi.
f. Waktu dan kesempatan (Timely and accessible), masalah yang diselesaikan
disesuaikan dengan waktu dan dilakukan sesuai dengan kondisi yang nyata dengan
sumber daya yang ada/tersedia.
Penjelasan dimensi mutu adalah sebagai berikut :

44
Kompetensi teknis : Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, ketrampilan,
capability, dan performa actual para staf klinis dan non
klinis. Untuk professional kesehatan, kompetensi teknis
termasuk pengetahuan klinis tentang pencegahan
penyakit, penetapan diagnosa, pemberian treatment dan
konseling Kesehatan. Kompetensi teknis yang terkait
manajemen kesehatan menyangkut ketrampilan melakukan
pengawasan, memberi pelatihan, dan menyelesaikan
masalah.
Akses Pelayanan : Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan
kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial,
ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan bahasa.
Pasien harus mendapatkan pelayanan kesehatan yang
tepat pada saat yang tepat dan oleh staf medis yang tepat.
Efektifitas : Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas
pelaksanaan norma pelayanan kesehatan dan pedoman
klinis. Efektifitas pelayanan terkait dengan tingkatan
dimana hasil(outcome) yang diharapkan dari pelayanan
dapat tercapai. Pasien harus mendapat pelayanan yang
berdasarkan pada informasi ilmiah dan pengetahuan
terkini.
Efisiensi : Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan
secara optimal ketimbang maksimal Efisiensi. pelayanan
adalah pelayanan yang memberikan benefit yang besar
meskipun dengan sumber daya yang terbatas untuk
menghindari terbuangnya suplai, peralatan, waktu, ide-ide,
dan informasi secara percuma.
Hubungan Interpersonal : Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara
pemberi pelayanan dan pasien, manager dan pemberi
pelayanan, serta antara tim kesehatan dan masyarakat.
Hubungan interpersonal yang baik terbangun apabila ada
kepercayaan, kredibilitas, respek, kerahasiaan, daya
tanggap, dan empati.
Kontinuitas : Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan
secara lengkap dan berkelanjutan sesuai kebutuhannya
tanpa ada interupsi, penghentian sementara, atau bahkan
pengulangan yang tidak perlu. Ketiadaan kontinuitas
dapat berimbas pada efektifitas pelayanan, mengurangi
efisiensi, serta mengurangi kualitas hubungan
interpersonal.
Keselamatan : Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko
terjadinya luka, infeksi, bahaya efek samping, dan bahaya
45
 lain yang berhubungan dengan pemberian pelayanan
kesehatan. Dimensi ini melibatkan pasien dan pemberi
pelayanan. Safety tidak hanya menjadi faktor yang penting
pada pelayanan kesehatan yang kompleks tapi juga pada
pelayanan dasar.
Infrastruktur Fisik : Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas,
kebersihan, kenyamanan, privacy, dan aspek lain yang
penting bagi pasien. Insfrastruktur fisik yang memadai
dan membuat pasien/keluarga/pengunjung nyaman dapat
meningkatkan kepuasan mereka serta menunculkan
keinginan untuk kembali lagi mendapatkan pelayanan
Kesehatan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang dengan
sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk menciptakan pelayanan yang efisien,
efektif, dapat selalu diakses, dan adil. Untuk mewujudkan hal tersebut, selain dimensi mutu
tersebut terdapat pula prinsip panduan yang digunakan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Prinsip panduan ini merupakan atribut yang digunakan untuk
penyesuaian terhadap inisiatif strategik (Ontario Hospital Association, 2010). Adapun prinsip
panduan tersebut adalah sebagai berikut:
Aman : Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan
bebas dari bahaya insiden dan kesalahan.
Efektif : Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini.
Efisien : Pasien yang diberikan harus mengutamakan pelayanan
yang dapat memberikan benefit yang besar dan secara
berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
Terpusat Pada Pasien : Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan
pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus
melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan
dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
Akses : Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk
mendapatkan outcome kesehatan yang terbaik.
Adil : Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang
berkualitas sama tanpa memandang dari mana mereka
berasal dan dimana mereka tinggal.
Terintegrasi : Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus
diorganisir, saling terhubung, dan dapat bekerja sama
untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas.
Sumber Daya yang Memadai : Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas
harus didukung dengan sumber daya yang memadai

46
 seperti sumber daya manusia, dana, peralatan, suplai,
dan fasilitas fisik yang dibutuhkan oleh pasien.

Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas tampak seperti di bawah:

Gambar 1.Delapan Prinsip Panduan Mutu

Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur satu
atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhakti Kartini mulai tahun 2017
mengukur 6 dimensi mutu yaitu: (1) Aman, (2) Efektif, (3) Efisien, (4) Akses, (5) Terpusat
pada Pasien dan (6) Ketepatan Waktu. Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai
berikut ini
1. Aman
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden dan
kesalahan.
2. Efektif
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan
terkini.
3. Efisien
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat memberikan
benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
4. Akses
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa terhalang atau
memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.
5. Terpusat pada pasien.
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan pasien
dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
6. Ketepatan Waktu
Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan outcome kesehatan
yang terbaik.
47
 Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan
merupakan faktor yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang akan menjadi
fokus dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Elemen-elemen inilah yang menjadi dasar penyusunan Pedoman PMKP sehingga
memudahkan menentukan indikator-indikator yang akan dipantau, baik indikator klinis
maupun non klinis. Bagan di bawah menampilkan prinsip dan dimensi mutu yang saling
terintegrasi dengan Pedoman PMKP.

Gambar 2.Overview Dimensi Mutu dalam Program PMKP

B. TUJUAN
Nilai dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1. Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan konsumen pengguna
jasa.
2. Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan invektifitas, baik bagi pemberi pelayanan
ataupun konsumen pengguna jasa
3. Kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang rendah dapat pula berdampak terhadap
makin mahalnya biaya yang harus ditanggung konsumen pengguna jasa.

C. TATALAKSANA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Bhakti Kartini.

48
1. Peningkatan Mutu
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangku input, proses dan output secara objektif,
sisematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan berdaya guna dan berhasil guna.
2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Bhakti Kartini
a. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
b. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi
Mutu Pelayanan Rumah Sakit Bhakti Kartini adalah derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit Bhakti Kartini untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Bhakti Kartini secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit Bhakti Kartini dan masyarakat konsumen.
3. Clinical Pathway
a. Suatu cara untuk menstandarisasikan praktek klinis dan umumnya dilaksanakan di
Rumah Sakit.
b. Suatu alat untuk mendapatkan perawatan yang terkoordinasi dan hasil yang prima
dalam suatu rentang waktu tertentu dengan menggunakan sumber daya yang tersedia
c. Suatu metodologi untuk suatu pembuatan keputusan yang saling menguntungkan dan
pengorganisasian pelayanan untuk suatu kelompok pasien dalam suatu jangka waktu
tertentu
d. Suatu rancangan penatalaksanaan multi disiplin klinis terbaik untuk suatu kelompok
pasien dengan diagnosis tertentu yang dapat membantu koordinasi dan memberikan
kualitas pelayanan yang prima
e. Suatu alat audit untuk manajemen dan klinis, dimulai sejak kegiatan pasien saat
mendaftar dan berakhir saat pasien dinyatakan sembuh dan boleh pulang ke rumah. Ia
menyatukan rencana pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan dengan terapi lain
seperti gizi, fisioterapi dan kejiwaan.
4. Indikator Mutu Nasional
Indikator Mutu Nasional merupakan tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat
keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Indikator klinis merupakan Upaya pengukuran dan perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai pelayanan prioritas
di Rumah Sakit
6. Indikator Mutu Unit Rumah Sakit
Indikator mutu unit Rumah Sakit merupakan indikator prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.
49
7. PPI
PPI mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara
pasien, staf, tenaga professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa
dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang
dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien, dan jumlah pegawai.
Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf yang
baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan
prosedur yang memadai, pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.
8. SKP
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
9. RCA (Root Causa Analysis)
Analisa akar masalah (Root Causa Analysis) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna
untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.
b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit.
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA).
e. Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian.
f. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian.
g. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien.
h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular.
10. Risk Manajemen
Suatu tata cara pelaksanaan strategi dalam pelaksanaan suatu budaya, proses dan
struktur yang diciptakan atau dikembangkan untuk merealisasikan peluang-peluang
potensial selain untuk menangani efek negatifnya.
50
11. FMEA (Failure mode and effects analysis)
Failure mode and effects analysis (FMEA) adalah salah satu teknik untuk perbaikan sistem
yang dapat meningkatkan keselamatan. FMEA adalah, sistematis proaktif, dan teknik
berbasis tim, berdasarkan beralasan yang digunakan untuk mencegah proses dan produk
masalah sebelum terjadi. Ini menyediakan lihat tidak hanya pada apa masalah bisa terjadi
tetapi juga di seberapa parah dampak dari masalah bisa menjadi (The Joint Commission,
2010)
a. Failure: Ketika sistem atau bagian dari sistem melakukan cara yang tidak
dimaksudkan atau diinginkan.
b. Mode: Cara di mana sesuatu, seperti kegagalan, bisa terjadi.
c. Failure mode adalah cara di mana sesuatu bisa gagal.
d. Effects: Hasil atau konsekuensi dari modus kegagalan.
e. Analysis: Pemeriksaan rinci dari elemen atau struktur dari suatu prose

51
 BAB X
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhakti Kartini tidak hanya
pencapaian tujuan saja tetapi juga menyangkut mekanisme untuk menjamin tujuan tersebut dapat
tercapai. Hal ini akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari semua unit pelayanan di Rumah Sakit Bhakti
Kartini, termasuk pemimpin, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Pedoman kerja Tim PMKP Rumah Sakit Bhakti Kartini ini tentunya diharapkan dapat
menjadi acuan Tim PMKP dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif terhadap kinerja rumah sakit
Bhakti Kartini sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan dan
budaya bagi semua unit pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Kartini.

Disusun Oleh
Diketahui Oleh Ketua Tim PMKP
Direktur

dr. Agust Setia Negara

dr. Titi A. Nasution, MARS

52