PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jalan Idrus Efendy No.10 Kec. Napabalano Kab. Muna Kode Pos 93654
Email : pkmtampo2018@gmail.com

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Definisi Puskesmas berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.75

Tahun 2014 bahwa Pusat Kesehatan Masayarakat yang selanjutnya
disebutPuskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

Untuk mencapai masyarakat maju dan berkeadilan perlu diselenggarakan

upaya pembangunan secara berkesinambungan dalam rangkaian program
pembangunan yang menyeluruh, terarah dan terpadu.Sebagai hasil pembangunan
kesehatan selama ini, derajat kesehatan masyarakat telah meningkat secara
bermakna, meskipun belum dinikmati secara merata oleh seluruh penduduk dan
hasil yang dicapaipun masih belum seluruhnya memuaskan.

Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,

maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara
berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Tampo. Pedoman/Manual mutu UPTD
Puskesmas Tampo ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Tampo.

1
1. Profil UPTD Puskesmas Tampo
Profil Kesehatan UPTD Puskesmas Tampo dimaksudkan sebagai
gambaran tentang kondisi kesehatan masyarakat di Kecamatan Tampo khususnya
pada wilayah kerja UPTD Puskesmas Tampo, yang mencatat indikator capaian
target dari masing-masing pelaksanaan program yang dipergunakan sebagai
sarana untuk memantau, mengevaluasi pencapaian visi di bidang kesehatan.
Diharapkan dengan disusunnya Profil Kesehatan ini dapat memberikan
gambaran situasi dan hasil pembangunan di bidang kesehatan di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Tampo.

a. Sejarah UPTD Puskesmas Tampo

UPTD Puskesmas Tampomerupakan salah satu dari 27 Puskesmas yang

ada di Kabupaten Muna, yang berlokasi di Kecamatan Napabalano. Puskesmas
Tampo beroperasi mulai tahun 1985 dan merupakan Unit Pelaksana Teknis
Rawat Jalan Dinas Kesehatan Kabupaten Muna yang bertanggung jawab
kepada Bupati Muna melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muna. Tugas
pokok dan fungsi UPTD Puskesmas yaitu : melaksanakan sebagian tugas teknis
dinas di bidang pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja masing-
masing, menyelenggarakan fungsi pelayanan, penyelenggara tugas
administrasi, pelaksana teknis oprasional, pengembangan, pengkoordinasian,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan urusan pelayanan
kesehatan masyarakat di wilayah kerja masing-masing.

b. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Tampo

1) Letak Geografis.
UPTD Puskesmas Tampo terletak di Ibu Kota Kecamatan
Napabalano, sekitar 30 Kmdari Ibu Kota Kabupaten Muna. Wilayah kerja
UPTD Puskesmas Tampo Kecamatan Napabalano terletak antara 4-5
derajat LS dan 122-123 derajat BB. Wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tampo terdiri dari 4 Desa dan 2 Kelurahan dengan luas wilayah 105,99
Km2.
Secara teritorial batas-batas wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tampo Kecamatan Napabalano adalah sebagai berikut.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tampo di batasi oleh :
 Sebelah Utara berbatas dengan Kecamatan Towea
 Sebelah Timur berbatas dengan Selat Buton
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Lasalepa

2
  Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Napanokusambi dan
Selat Tiworo.
2) Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tampo
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tampo terdiri dari 4 desa dan 2
kelurahan dengan luas wilayah 105,99 km².
Tabel 1.1 Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Tampo
NO NAMA DESA / KELURAHAN LUAS WILAYAH STATUS
1 Napabalano 11,67 Km² Kelurahan
2 Tampo 5,77 Km² Kelurahan
3 Pentiro 35,03 Km² Desa
4 Lambiku 20,98 Km² Desa
5 Langkumapo 14 Km² Desa
6 Napalakura 18,54 Km² Desa
JUMLAH 105,99 Km²

3) Jumlah dan Distribusi Penduduk.

Tabel1.2Jumlah Rumah Tangga dan Penduduk menurut Jenis Kelamin
menurut desa/ kelurahan di Kecamatan Napabalano.

DESA/ JENIS KELAMIN JUMLAH

NO
KELURAHAN
LAKI PRP
(1) (2) (3) (3)
1. Napabalano 2191 2281 4472
2. Tampo 1713 1685 3398
3. Pentiro 262 301 563
4. Lambiku 651 661 1312
5. Langkumapo 501 355 856
6. Napalakura 627 589 1216
JUMLAH 5945 5872 11817

Sumber :Badan Pusat Statistik Kab. Muna.

c. Visi dan Misi UPTD Puskesmas Tampo

1) Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu menuju Kecamatan
Napabalano sehat dan mandiri
2) Misi :
a) Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional
sesuai dengan kebutuhan masyarakat
b) Membangun wawasan kesehatan masyarakat di wilayah Kecamatan
Napabalano

3
 c) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat, melalui
lingkungan dan prilaku sehat

d. Struktur
1). Struktur Organisasi Puskesmas UPTD Puskesmas Tampo mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014, yang ditetapkan
sebagai berikut :

Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Wakil Manajemen Mutu Kepala Tata Usaha

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

UKM UKP Jejaring & jaringan

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

4
 2). Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Tampo Sebagai
berikut :

Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Wakil Manajemen Mutu

Audit Internal

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP

2. Kebijakan Mutu
a. UPTD Puskesmas Tampo berkomitmen untuk meningkatkan Mutu Pelayanan
dan Kinerja Puskesmas Secara Terus Menerus dan berkesinambungan.
b. UPTD Puskesmas Tampo memastikan Kebijakan Mutu :
1). Puskesmas memastikan kebijakan mutu yang telah ditetapkan dan
digunakan sebagaidasar menetapkan dan meninjau sasaran mutu
2). Sesuai visi dan misi Puskesmas serta mencakup komitmen bersama
3). Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua staf puskesmas
4). Serta senantiasa ditinjau kesesuaian dalam perkembangan zaman dan
tuntutan masyarakat.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
1). UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
 Promkes
 Pelayanan kesehatan lingkungan
 Pelayanan gizi

5
  Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2). UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di
wilayah kerja dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM
pengembangan terdiri dari:
 Upaya kesehatan jiwa dan kesehatan mata
 Upaya kesehatan lansia
 Upaya kesehatan gigi masyarakat
 Upayakesehatantradisional
 Upaya UKS/UKGS
 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
 POSBINDU

Tabel 4.UKM

UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

UKM Essensial UKM Pengembangan

Promosi kesehatan Upaya kesehatan jiwa dan

kesehatan mata
KIA/KB

Pelayanan gizi Upaya kesehatan lansia

Pelayanan pengendalaian dan Upaya kesehatan gigi masyarakat

pencegahan penyakit
Imunisasi Upaya kesehatan tradisional

Upaya uks/ ukgs

Upaya perawatan kesehatan

masyarakat
Posbindu & Posyandu Lansia

3). Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) /Pelayanan Klinis suatu

kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan,dan pelayanan gawat darurat.

6
Kegiatan UKP terdiri dari :
Tabel 4.UKP

UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN(UKP)

Pendaftaran/Rekam Medis

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA – KB/MTBS

Ruang Tindakan/UGD
Laboratorium
Pelayanan Farmasi
Imunisasi

Gizi
Persalinan

Rawat Inap

7
 4). Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Admen

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET

1. Manajemen Operasional 1. Membuat data Sudah dibuat

pencapaian/cakupan kegiatan
pokok tahun lalu

2. Menyusun RUK melalui analisa Sudah

dan perumusan masalah disusun
berdasarkan prioritas

3. Menyusun RPK secara terinci Sudah

dan lengkap disusun

4. Melaksanakan mini lokakarya Sudah

bulanan dilakukan

5. Melakukan mini lokakarya Sudah

tribulanan (lintas sektor) dilakukan

6. Membuat dan mengirimkan Sudah dibuat

laporan ke Kab/Kota tepat waktu dan dikirim

7. Membuat data 10 penyakit Sudah dibuat

terbanyak

2. Manajemen Alat & Obat 1. Membuat kartu inventaris barang Sudah dibuat
dan menempatkan dimasing-
masing ruangan

2. Melaksanakan update daftar Sudah

inventaris alat dilaksanakan

3. Mencatat penerimaan dan Sudah dicatat

pengeluaran obat disetiap unit
pelayanan

4. Membuat kartu stok untuk setiap Sudah dibuat

jenis obat atau barang di gudang
obat secara rutin

5. Menerapkan vivo dan vevo Sudah

diterapkan
6. Monitoring pemeliharaan alat Sudah
medis dilaksanakan

3. Manajemen keuangan 1. Membuat catatan bulanan uang Sudah dibuat

masuk-keluar dalam buka kas

2. Kepala puskesmas melakukan Sudah

pemeriksaan keuangan secara dilaksanakan
berkala

8
 3. Pelaporan keadaan keuangan Sudah
setiap tribulan dilaksanakan

4. Manajemen Ketenagaan 1. Membuat file kepegawaian Sudah dibuat

2. Membuat uraian tugas dan Sudah dibuat

tanggungjawab setiap pegawai

3. Mengupdate file kepegawaian Sudah

dilakukan
4. Kelengkapan perizinan setiap Sudah
tangga medis dilengkapi

5. Membuat rencana kerja bulanan Sudah

bagi setiap petugas sesuai dilakukan
dengan wewenang dan
tanggungjawab yang diberikan

9
 b. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan/ UKP:

NO UNIT INDIKATOR TARGET TTD/PARAF

PELAYANAN (%)
1. Loket Waktu tunggu pendaftaran 100 Hj. Wa Ode
Pendaftaran sampai pasien mendapat Marwiah, SE
dokumen medis ≤15 menit
Rekam Medik Kelengkapan isi rekam 100
medik
2. Poli Umum Waktu Pelayanan Pasien 100 dr. Asisah
Umum <15 menit
Pemberi pelayanan di poli 100
umum adalah Dokter/
Perawat yang
berkompeten
3. Poli Gigi Pemberian informed 100 Ariani Sale
consent pada setiap Amd.KG
tindakan yang akan
dilakukan
Waktu pemberian tindakan 100
maksimal 30 menit
4. KIA/KB Pemberian informed 100 Rosdiana, S.ST
consent pada setiap
tindakan yang akan
dilakukan
Pemberian pelayanan di 100
Poli KIA/KB oleh Bidan
yang berkompeten
5. MTBS Pemberian Pelayanan di 100 Lidyarni S.Kep, Ns
Poli MTBS oleh petugas
yang Berkompetensi
Waktu Pelayanan Pasien 100
<15 menit
6. Laboratorium Pemberi pelayanan adalah 100 Doni Setiawan
analis kesehatan AM.AK
Ketepatan penulisan hasil 100
pemeriksaan sesuai
permintaan
Waktu pemeriksaan 100
golongan darah, DDR,
sputum maksimal 30
menit
7. Farmasi Pemberi pelayanan adalah 100 Siti Sri
Apoteker atau Asisten Juniati,S.Farm.,Apt
Apoteker .
Waktu tunggu pelayanan 100
obat :
a. Non racikan ≤ 10 menit
b. Racikan (puyer) ≤ 15 100
menit
8. UGD Pemberian informed 100 Wa Nani, S.Kep,
consentpada setiap pasien Ns
sebelum dilakukan
tindakan medis.

10
 Respon Time penanganan 100
pasien< 5 menit
9. Kamar Pemberian informed 100 Hafsah, S.ST
Bersalin consent pada setiap
tindakan yang akan
dilakukan
Kejadian kematian ibu 0
karena persalinan
Setiap ibu bersalin 100
dibuatkan patograf
10. Rawat Inap Pemberian informed 100 Sitti Sunarti,
consent pada setiap S.Kep, Ns
tindakan yang akan
dilakukan
Kejadian pulang paksa <5
pasien rawat inap
11. Imunisasi Pemberian informed 100 Lidyawati, S.Kep,
concent pada setiap Ns
tindakan yang akan
dilakukan
Kejadian Ikutan Pasca 0
Imunisasi (KIPI)
12. Gizi Konseling gizi dan asuhan 100 Dewi Agra
gizi dilakukan oleh
Nutrisionis

c. Indikator Keselamatan Pasien

NO Target
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(%)

1 Ketepatan identifikasi pasien 100

- Pengecekan tanda pengenal saat pendaftaran
- Penggunaan gelang identitas pada pasien rawat 100
inap
2. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai 100
- Pengadaan lemari berpengaman untuk obat-
obatan psikotropika
- Pemisahan lokasi penyimpanan obat-obat yang
perlu diwaspadai dengan cara pemberian label
pada obat LASA dan HIGH ALERT
3. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat-pasien 100
- Mencocokan identitas pasien dengan tindakan
yang dilakukan
- Bekerja sesuai SOP 100

11
4. Mengurangi terjadinya resiko infeksi nosokomial 100
- Setiap petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai pedoman dari WHO
- Menggunakan APD sesuai indikasi
5. Tidak terjadinya pasien jatuh 100
- Memasang pengaman tempat tidur
- Memasang pegangan tangan dikamar mandi

d. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM :

NO INDIKATOR TARGET
SASARAN
I UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
A PROMOSI KESEHATAN
1 Pemantauan PHBS tatanan rumah tangga 85%
2 Pemantauan PHBS instirusi pendidikan 100 %
3 Penyuluhan 80 %
4 Pembinaan Posyandu 40 %
B KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Penyehatan Air
1 Penduduk yang memiliki akses air minum yang berkualitas 70 %
2 Inspeksi sanitasi sarana air bersih 35 %
3 Cakupan sarana air bersih dan tingkat resiko pencemaran 100 %
4 Cakupan Keluarga mengakses Air Minum 100%
b. Penyehatan tempat pembuangan sampah
1 Cakupan tempat pembuangan sampah yang memenuhi 80%
syarat
c. Penyehatan lingkungan pemukiman dan jamban
keluarga
1. Cakupan rumah memenuhi syarat kesehatan 75%
2. Cakupan penduduk yang menggunakan jamban 75%
3. Penduduk stop BAB sembarangan 80%
4. Cakupan sarana pembuangan air limbah yang memenuhi 80%
syarat
d. Hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
1. Inspeksi sanitasi tempat pengolahan makanan dan minuman 40%
e. Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum

12
1. Cakupan tempat-tempat umum yang memenuhi syarat 50%
f. Pengendalian Vektor
1 Pemberdayaan kelompok dalam pemberantasan perindukan 100%
vektor DBD
C KIA dan KB
a. Kesehataan ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai standar,untuk 100%
kunjungan pertama (K1)
2. Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai standar, untuk 100%
kunjungan lengkap (K4)
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki 100%
kompetensi kebidanan sesuai standar
4. Pelayanan neonatus KN3 98%

5. Pelayanan Nifas Lengkap ( KF3) 98%

6. Komplikasi kebidanan yang ditangani 100%

7. Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100%

b. Kesehatan Bayi

1. Penanganan dan atau rujukan Neonatus resiko tinggi 100%

c. Pelayanan KB

1. Aseptor KB aktif di puskesmas 80%

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1. Persentasi ibu hamil dengan kurang energi kronik (KEK) 80%

mendapat makanan tambahan (PMT)
2. Persentase ibu hamil yang mendapat Tablet Penambah 95%
Darah (TTD) 90 tablet selama masa kehamilan
3. Persentasi bayi kurang dari 6 bulan yang medapat ASI 47%
eksklusif
4. Persentasi bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini 47%
(IMD)
5. Persentasi balita kurus yang mendapat makan tambahan 85%

6. Persentase remaja putri yang mendapat Tablet Tambahan 25%

Darah (TTD)
E. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT (P2P)
a. TB Paru

13
1. Jumlah kasus TB 12/100.000

2. Penemuan kasus TB 100%

3. Jumlah penderita TB Paru BTA Positif yang diobati 100%

4. Konversi rate 100%

5. Cure rate 100%

6. Success rate 100%

b. Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS

1. Kasus IMS yang diobati 100%

2. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100%

3. Cakupan Klien/orang yang beresiko terinfeksi (Ibu 100%

Hamil,Pasien TB, IMS,Waria/Transjender, penggunaan
NAPSA dan wanita binaan lembaga permasyarakatan) yang
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
c. Malaria

1. Jumlah penderita malaria 1% penduduk

2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar 100%

3. Penderita yang terdeteksi malaria berat di puskesmas yang 100%

dirujuk ke rumah sakit
4 Jumlah pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita 100%
malaria klinis
d. Kusta

1. Penemuan tersangka penderita kusta 100%

2. Pengobatan penderita kusta 100%

3. Pemeriksaan kontak penderita 100%

e. Diare

1. Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader 100%

2. Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan 100%

dehidrasi
f. ISPA

1. Penemuan kasus pnemumonia dan pneumonia berat oleh 100%

puskesmas dan kader
2. Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat yang 100%
ditangani
3. Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat yang dirujuk 100%

g. Pelayanan Imunisasi

1. Imunisasi HB 0 < 7 hari 95%

14
2. Imunisasi DPT HB 1 pada bayi 95%

3. Imunisasi anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi 93%

dasar lengkap (IDL) dan campak
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100%

5. Imunisasi DT pada anak kelas 2 SD 100%

6. Desa/kelurahan yang mencapai UCI 100%

F. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

(PERKESMAS)
1. Keluarga rawan yang dibina dan diberikan asuhan 100%
keperawatan
G. Upaya Anak Sekolah Dan Remaja

1. Pelayanan kesehatan Anak Sekolah dasar oleh Nakes atau 100%

tenaga terlatih/guru UKS/ dokter kecil
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1. Pembinaan kelompok lansia sesuai standar 100%

2. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok lansia yang 95%

dibina sesuai standar
B. Pelaksanaan Kesehatan Gigi (UKGM/UKGS)

1. Pemeriksaan dan penyuluhan anak usia PAUD,TK, dan SD 100%

2. Kegiatan sikat gigi bersama pada anak usia PAUD,TK,SD

E. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Cakupan pelayanan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) 100%

berat sesuai standar
F. Upaya KESJAOR

1. Pembinaan kelompok-kelompok/ club Olahraga 100%

2. Pembinaan kelompok-kelompok Usaha Kesehatan Kerja 100%

(UKK)
3. Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan pada pekerja 100%
di pos UKK
4. Pembentukan Pos Usaha Kesehtan Kerja (POS UKK) 100%

15
e. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dapat terpenuhi jika kinerja UPTD Puskesmas Tampo
mampu memenuhi harapan pelanggan. Ukuran kepuasan pelanggan dapat dinilai
melalui :
 Sistem saran dan keluhan melalui kotak saran
 Survey Kepuasan Pelanggan
Kepala UPTD Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang
jika berhalangan.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan. Sistem Manajemen
Mutu da standar akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) baik
- UKM :
UKM Essensial : Promosi kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
Pelayanan KIA/KB Masyarakat, Pelayanan gizi, Pelayanan pengendalian
dan pencegahan penyakit, Imunisasi
- UKM Pengembangan : Upaya Kesehatan Jiwa dan kesehatan mata, Upaya
Kesehatan Lansia, Upaya Kesehatan gigi masyarakat, Upaya Kesehatan
Tradisional, Upaya UKS/UKGS, Upaya Perawatab Kesehatan, Posbindu
dan Posyandu Lansia
- UKP Pelayanan Klinis : Pendaftaran/Rekam Medis, Poli Umum, Poli Gigi,
Poli KIA-KB/MTBS, UGD, Laboratorium, Farmasi, Gizi klinik, Persalinan,
Rawat Inap.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan, baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

16
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
3. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
4. Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen
Akreditasi Puskesmas.
5. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
E. Istilah dan Definisi
a) Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk
fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga,
kualitas tempat pelayanan dan sebagainya berdasarkan keputusan mereka
sendiri.
b) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan, kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
dirasakan (perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya
sama dengan yang diharapkan.
c) Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasienadalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
d) Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
e) Tindakan preventif

17
 Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki.
f) Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya
perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
g) Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
h) Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan,
i) Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
persentase target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya.
j) Efisiensi
Efisiensi adalah menurutH. Emerson : perbandingan yang terbaik antara
input dan output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan
dengan sember-sumber yang digunakan dalampelaksanaan, seperti halnya
juga maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas
k) Proses.
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output
l) Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
m) Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
n) Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi

18
o) Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan
p) Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
q) Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan keselahan
r) Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan
dalam rangka pencegahan suatu kesalahan.

19
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis UPTD PuskemasTampomenetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
(1) Dokumen level 1 : Kebijakan berupa SK
(2) Dokumen level 2, : Pedoman/manual/panduan
(3) Dokumen level 3 : Standard operational procedure
(4) Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Tampo dibagi menjadi dua
yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Sesuai dengan nomor surat masuk yang bersangkutan.

20
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan
ke KoordinatorTata Usaha.Surat yang bersifat tindak lanjut segera
diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda
diteruskan ke Pimpinan Puskesmas. Setelah Pimpinan mengisi
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan),
dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan dipapan informasi puskesmas/disampaikan dalam
komunikasi Internal.
3) Surat Keluar Puskesmas
Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Pedoman menggunakan formasi : PDM/CC/BB/PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
PDM : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis ADM,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP, MUTU ditulis
MUTU)
PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
XX : Bulan
YY : Tahun
b) Panduan menggunakan formasi : PD/CC/BB/PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
PD : Kode Panduan
CC : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADM,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP, MUTU ditulis
MUTU)

PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo

XX : Bulan
YY : Tahun

21
c) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi :
AA/BB/SK.CC/PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
BB : Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi
SK : Menyatakan Surat Keputusan
CC : menyatakan nomor urut SK
PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
XX : Bulan
YY : Tahun
d) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi :
SOP/AA/U-XX PKM.TMP//BB/YY
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Bab dalam standar Akreditasi
U : Menyatakan unit kerja:
Standard ADM:ADM
Standard UKM: UKM
Standar UKP:UKP
XX : Nomor urut
PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
BB : Bulan
YY : Tahun
e) Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan formasi :
KAK/AA/U/PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
AA : Bab dalam standar akreditasi
U : Menyatakan unit kerja
PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
XX : Nomor urut
YY : Tahun
f) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/U/
PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
DE : Dokumen Eksternal
AA : Bab dalam standar akreditasi
U : Menyatakan unit kerja
22
 PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
XX : Nomor urut
YY : Tahun
g) Dokumen Internal menggunakan formasi : DI/AA/U/
PKM.TMP/XX/YY
Keterangan :
DI : Dokumen Internal
AA
: Bab dalam standar akreditasi
U : Menyatakan unit kerja
PKM.TMP : UPTD Puskesmas Tampo
XX : Nomor urut
YY : Tahun
Keterangan:
Pemberlakuan surat keputusan maupun standar operasional
prosedur ditetapkan pada Januari 2018 sedangkan pedoman/
panduan internal serta dokumen eksternal ditetapkan setelah
penetapan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang
dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)

4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran

1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya
lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua
(2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan
Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan
jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
23
 4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.
5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.
2. Sitem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Tampo meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses penyusunan dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
Kesehatan /Klinis
- Membuat draft dokumen
- Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggungjawab manajemen mutu/ Wakil manajemen
mutu
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
- Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan Koordinator
- Jika setuju, melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas
- Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada coordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan dokumen
 Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggung jawab mutu/ Wakil manajemen mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
dokumen
 Jika tidak setuju, melakukan penolakan dan dikembalikan pada
penanggujawab mutu/ Wakil Manajemen Mutu

24
Tabel Pengesahan dokumen
No Level Dokumen Penanggung Diperiksa Disahka
Jawab
1. Surat Keputusan Penanggung Kasubag TU Kepala
Jawab (Paraf sebelah Puskesmas
UKP/UKM/Admen kanan)
(Paraf sebelah
kiri)
2. Pedoman/ Penanggung Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Jawab (Paraf sebelah Puskesmas
UKP/UKM/Admen kanan)
(Paraf sebelah
kiri)
3. SOP Penanggung Ketua Tim Mutu Kepala
Jawab (Paraf sebelah Puskesmas
UKP/UKM/Admen kanan)
(Paraf sebelah
kiri)

4. KAK Penanggung Ketua Tim Mutu Kepala

Jawab (Paraf sebelah Puskesmas
UKP/UKM/Admen kanan)
(Paraf sebelah
kiri)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi UPTD Puskesmas Tampo
4. Pemberlakuan dokumen
Dokumen Surat Keputusan diberlakukan mulai tanggal 03 Januari 2018,
Pedoman, Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 05 februari 2018
5. Distribusi/Penyimpanan
Dalam pendistribusian dokumen yang disusun dan telah disahkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Tampo dikendalikan dengan :
a. Distribusi dokumen terkendali diperuntukan kepada secretariat/ tiap
unit/pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan.

25
 b. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan Pihak luar UPTD Puskesmas Tampo, yang dikeluarkan oleh wakil
manajemen mutu dan telah tercatat.
c. Penyimpanan Dokumen
Dokumen asli (master dokumen) disimpanan disekretariat tim mutu UPTD
Puskesmas Tampo. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit UPTD
Puskesmas Tampo.
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Pink (di satukan perstandar dari
instrumen Akreditasi)
KeranjangDokumen Pink
2). UKM
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per standar dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau : Hijau
3). UKP
Warna Map Dokumen : Ungu (di satukan per standar dari
instrumen :Akreditasi)
Kuning (di satukan per standar dari instrume
Keranjang Dokumen : Ungu : Kuning
4). Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim
Admen
6. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen – dokumen akreditasi
UPTD Puskesmas Tampo agar dikelompokan permasing-masing BAB/Kelompok
pelayanan.
7. Penarikan dokumen yang kadaluarsa
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam daftar induk dokumen
internal/master list dokumen
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai daftar pemegang dokumen
 Membubuhkan stempel “TERKENDALI “ terhadap copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.

26
 8. Perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun

Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tata cara penarikan rekaman
yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku
seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan
Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan
sertifikat kalibrasi).
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
 Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
 Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman.

27
 Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya
seluruh rekaman bersifat rahasia.
 Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

28
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
KepalaPuskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha,Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruh staf UPTD Puskesmas Tampo bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen UPTD Puskesmas Tampo membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen
mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S ( Senyum,
Sapa, Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-
masing staf sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Oleh sebab itu Kepala Puskesmas :
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelangga
UPTD Puskesmas Tampo melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu
dan sasaran mutu.

29
C. Kebijakan Mutu
1. UPTD Puskesmas Tampo berkomitmen mewujudkan masyarakat Tampo sehat
melalui pelayanan kesehatan profesional dan sasaran mutu terukur yang
berorientasi pada pelanggan dengan melakukan peningkatan berkelanjutan dan
sesuai ketentuan yang berlaku dan mentaati peraturan perundangan yang
berlaku.
2. UPTD Puskesmas Tampo memastikan Kebijakan Mutu :
a) Puskesmas memastikan kebijakan mutu yang telah ditetapkan dan
digunakan sebagai dasar menetapkan dan meninjau sasaran mutu
b) Sesuai visi dan misi Puskesmas serta mencakup komitmen bersama
c) Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua karyawan puskesmas
d) Serta senantiasa ditinjau kesesuaian dalam perkembangan zaman dan
tuntutan masyarakat
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPTD Puskesmas Tampo dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan staf tentang mutu dan keselamatan pasien

Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan

suatu sistem kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur
dan menilai mutu produk atau jasa yang diberikan kepada pelanggan.
Pengendalian mutu pada pelayanan kesehatan diperlukan agar produk layanan
kesehatan terjaga kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat sebagai
pelanggan.Penjaminan mutu pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan melalui
berbagai model manajemen kendali mutu. Salah satu model manajemen yang dapat
digunakan adalah model PDCA (Plan, Do, Check, Action) yang akan menghasilkan
30
pengembangan berkelanjutan (continuous improvement) atau kaizen mutu
pelayanan kesehatan.
Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogy" mutu dan
mengidentifikasikannya dalam tiga kegiatan:
1. Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya, meningkatkan
produk sesuai kebutuhan, dan merencanakan proses untuk suatu produksi,
2. Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan
antara kinerja aktual dan tujuan,
3. Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan
peningkatan mutu.
Setiap kegiatan dijabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu
pada upaya peningkatan mutu.
Peluang untuk memecahkan masalah harus digunakan pada saat yang tepat oleh
mereka yang bertanggungjawab melalui langkah-langkah sebagai berikut:
Langkah 1 : Mengidentifikasi, memilih, dan mendefenisikan masalah. Kenali hal-hal
yang berpotensi menjadi masalah dan kaji situasi dimana staf mungkin
dapat mempebaikinya.
Tentukan kriteria untuk memilih masalah yang paling penting.
Definisikan secara operasional masalah yang dipilih,
misalnya,bagaimana staf mengetahui bahwa hal yang diidentifikasi
merupakan masalah, bagaimana staf mengetahui bahwa masalah
sudah terpecahkan, dengan cara menentukan kriteria keberhasilan
pemecahan masalah.
Langkah 2 : Pelajari dengan seksama proses yang terjadi dari segala aspek.
Tentukan di mana dan kapan masalah muncul. Pahami proses
terjadinya masalah.
Langkah 3 : Tentukan sebab masalah yang pokok
Tentukan faktor-faktor yang menimbulkan masalah dan keterkaitannya
dengan masalah.Gunakan metode untuk mengetes hipotesis tentang
sebab-sebab yang mungkin menimbulkan masalah
tersebut.Kumpulkan data untuk mengetes hipotesis dan untuk
menentukan faktor penyebab yang paling dominan.
Langkah 4 : Identifikasi semua solusi yang mungkin. Berfikirlah secara kreatif untuk
menanganisebab-sebab masalah yang mungkin dapat diatasi.
Langkah 5 : Pilih solusi yang dapat dilaksanakan.
Analisalah cara-cara pemecahan masalah yang mungkin
dilaksanakan, dikaji dari aspek kriteria keberhasilan memecahkan

31
 masalah, biaya yang diperlukan, kemungkinan solusi dapat
dilaksanakannya, atau kriteria lainnya.
Langkah 6 : Melaksanakan pemecahan masalah yang berkualitas dengan PDCA
Ada empat langkah menuju pelaksanaan solusi yang efektif, yaitu:
a. Merencanakan (PLAN) : Sebelum dilaksanakan solusi, perlu
ditentukan tujuan dan apa kriteria keberhasilan. Pimpinan harus
memutuskan “siapa, apa, dimana, dan bagaimana” solusi akan
dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan penjelasan tentang
berbagai asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan adanya
penolakan dari pihak yang dijadikan sasaran. Di sini harus sudah
diputuskan tentang data yang harus dikumpulkan untuk memantau
keberhasilan pelaksanaan solusi masalah.
b. Pelaksanaan (DO) : Melaksanakan solusi sering melibatkan
pelatihan, termasuk proses pengumpulan data/informasi untuk
memantau perubahan yang terjadi, dan mengamati tingkat
kemudahan atau kesulitan pelaksanaan solusi. Amati bagamana
solusi tersebut dilaksanakan. Buat catatan tentang segala sesuatu
yang dianggap menyimpang dari kesepakatan. Setiap masalah atau
kesalahan yang muncul dalamproses ini harus diartikan sebagai
kesempatan untuk membuat perbaikan.
c. Cek (CHECK) : Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan
pelajaran apa yang diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan.
d. Bertindak (ACTION) : Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan
pelajaran yang diperoleh dari tindakan yang sudah
diambil:”Lanjutkan proses solusi, atau hentikan, atau ulang kembali
tindakan dari awal dengan tujuan melakukan modifikasi”.
Di UPTD Puskesmas Tampo kegiatan akreditasi dimulai dari penyusunan dokumen
berupa Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Kebijakan, implemantasi dokumen
sampai dilaksanakan audit internal, tinjauan manajemen dan self assesment untuk
pengendalian mutu pelayanan. Adapun jadwal terlampir :

E. TanggungJawab dan wewenang:

 Kepala puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,

32
 Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan
memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil,
membantu Kepala UPTD Puskesmas dalam mengendalikan proses-proses
pelayanan.
 Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di UPTD Puskesmas Tampo yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
 Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung
jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Tampo yang terdiri dari
pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan,dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan.
 Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.

33
  Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun jadwal kegiatan
upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas Tampo yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun
jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan
klinis.
 Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Tampo yang terdiri dari
Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan.

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu

Kepala Puskesmas II Purwokerto Utaramenunjuk seorang Wakil Manajemen
Mutu yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas Banyumas.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala Puskesmas II Purwokerto Utaratentang kinerja
dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.

34
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya) pertemuan,
breafing pagi, diskusi, Email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi. Minilokakarya bulanan atau lintas program, yang dilaksanakan setiap
bulan dengan mengikutsertakan seluruh staf Puskesmas.Pertemuan tinjauan
manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila
diperlukan.

35
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang
diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut.
Rapattinjauanmanajemendilakukan minimal dua kali dalamsetahun. Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat
dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
 Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya
puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
 Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu.
 Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap
6 (enam) bulan sekali.
Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
 Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
 Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
 Hasil audit internal maupun eksternal.
 Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelangganserta
keluhan pelanggan.
 Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
 Perubahan Sistem Manajemen Mutu
 Rekomendasi untuk peningkatan
 Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

36
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.

D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

37
E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi
selama pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan
kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.

38
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Muna untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris dan Kartu Inventaris Barang).
Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas.
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan
UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis.Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Muna, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran
yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan

39
 Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
dilakukan usulan permohonan kebutuhan tenaga ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Munauntuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Muna. Proses pemenuhan yang
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Munameliputi rekrutmen,
kredensial, dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muna.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas
Dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap
pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan
minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi
dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat
menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. Lingkungan Kerja
UPTD Puskesmas Tampo menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas,
antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat
dan Rajin).
UPTD Puskesmas Tampo mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang
telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas. Pemantauan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist, kegiatan
yang harus dimonitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab
dengan melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.

40
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how)
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai RUK bulanan.
Akses UKM :
a) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan RUK
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat, sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas
sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
b) Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d) Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
g. Pengukuran Kinerja UKM :
a) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kabupatendan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten Muna.

41
 b) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan.Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran.Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.

42
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik, dengan target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak Sasaran :
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat
yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban Sasaran :
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
43
 potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko).Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak
tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan. Untuk mengukur kepuasan
pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal.
Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran
kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali.Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan.Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai.Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM.Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilaksanakan 2 kali setahun. Audit dilakukan secara
berkala sepanjang tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan
hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu enam bulan.Tahapan pelaksanaan audit internal adalah,
penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi
jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan
tindak lanjut. Hasil/tindak lanjutaudit internal menjadi bahan masukan
Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan 2 kali setahun.
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
44
 kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.Perbaikan
yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor (3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan 2 kali setahun,
dengan menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan
rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.

45
 f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (rencana
kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam
pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayananklinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujurdantanpadiskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
Operasional Prosedur.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik danmateri.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang ditetapkan.
46
 7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat IzinPraktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
9. Mendapatinformasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko, komplikasi yang
mungkin terjadidan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya
Kewajiban Pasien
1. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di puskesmas
2. Mengisi format dan melengkapi berkas (fotocopy KTP,JKN
sesuaiketentuan yang berlaku)
3. Membayar retribusi sesuai perda Kab. Muna untuk pasien yang tidak
mempunyai kartu JKN
4. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya.
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan di puskesmas
6. Wajib menandatangani inform consent (persetujuan tindakan)
7. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan criminal
selamaberada di puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis ) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis Penilaian indikator kinerja klinis dengan
melihat indikator mutu pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk
keselamatan pasien.
47
 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak
lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap
unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh
tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis
tersebut.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang
berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua staf puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
4. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
5. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data Analisis data : dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh staf puskesmas berkomitmen dalam
upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang
sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesma

48
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Tampo ini

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di UPTD Puskesmas Tampo dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah
dibuat. Bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Tampo dilakukan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf UPTD Puskesmas Tampo diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan diUPTD Puskesmas
Tampo akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

WA ODE LISTYANTI RAHMAN.,S.Kep, Ns

NIP. 19860212 201001 2 015

49