K/0/UPPKS/15

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

(UPPKS)
4
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Ke ca ma ta n Kode Nomor Regi s te r
Kota Pokta n Kel ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. PEMBINA

a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya __________________

4 Jenis Usaha Kelompok : 1. Produksi/Industri Rumah 3. Pelayanan /Jasa 5. Lainnya ____________

Tangga
(Centang boleh lebih dari satu)

2. Pertanian 4. Peternakan

5 Nama Ketua Kelompok : ........................ No.Telepon/Fax : ........................

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KEMITRAAN KELOMPOK : 1. Kementerian / 2. Lembaga 3. Perguruan 4. Lainnya

Dinas Terkait Keuangan Tinggi

C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN UPPKS
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum

Ketua

Sekretaris

Bendahara

D. KETERSEDIAAN SARANA
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA UPPKS SARANA UPPKS
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan
Melalui UPPKS
Reproduksi di POKTAN

2. 8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

Menuju Ekonomi Kuat dan Mandiri
3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk UPPKS
3. Pengelolaan Usaha Kelompok 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

No KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 R/I/UPPKS/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

NAMA KELOMPOK KEGIATAN
(UPPKS) BULAN LAPOR

4 1 2 3 4 5 6 2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya _____________________

2. MATERI PENYULUHAN
1. Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga 3. Materi Kesehatan Reproduksi 5. Lainnya ________________________
Melalui UPPKS

2. 8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga Menuju 4. Pengelolaan Usaha Kelompok

Ekonomi Kuat dan mandiri

3. DISKUSI
1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab

4. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )