K/0/PIK-R/M/15

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA

(PIK-R/M)
6 4 7 1 0 5 5 3 3
Kode Provinsi Kode Kode Kecamatan Kode Poktan Kode Register
Kabupaten / Kota Kelompok

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : PIKR PEDULI SMPN 14

2. ALAMAT
a. Jalan : KUTILANG RT 0 2 4 RW 0 0 0
b. Desa/Kelurahan : Gunung Bahagia 1 0 0 1
c. Kecamatan : Balikpapan Selatan 0 5
d. Kabupaten/Kota : Kota Balikpapan 7 1
e. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR 6 4
3. BASIS : PENDIDIKAN MASYARAKAT

√ 1. SMP/Setara 4. Organisasi Keagamaan

2. SMA/Setara 5. LSM/Organisasi Kepemudaan/
Organisasi Kemasyarakatan
3. Perguruan Tinggi
4. PENGELOLA
1. SKPD KB 2. PPLKB √ 3. PKB/PLKB 4. PPKBD 5. Sub PPKBD 6. Lainnya ___________
Kab/Kota

Nama : PARMIATI Kode Register Pengelola : 6 4 7 1 0 5 B 1 7

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : √ 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor : 420 /390 / TU / XI / 2015 Tanggal : 09-11-2015

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : √ 1. APBN 2. APBD 3. ADD √ 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : √ 1. Ekonomi 2. Lainnya

Produktif
4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL : √ 1. Ya 2. Tidak
C. KETERSEDIAAN SARANA PIK R/M
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA PIK R/M SARANA PIK R/M
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Perencanaan Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan √
Reproduksi di POKTAN
a. Pendewasaan Usia Perkawinan √
b. 8 Fungsi Keluarga √ 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi √
c. NKKBS √ 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi √
d. Nilai Gender dalam keluarga √ 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi √
2. TRIAD KRR SARANA LAINNYA
a Seksualitas √ 1 Ruang Khusus √
b NAPZA √ 2 Papan Nama √
c HIV/AIDS √ 3 Perpustakaan √
3 Keterampilan hidup (life skill) √ 4 GENRE Kit √

4 Pengembangan Materi Sesuai dengan √ 5 Laptop √

Kebutuhan PIK R/M
6 Lainnya : √
D. JARINGAN DAN KEMITRAAN
MoU/ Perjanjian Kerja
Sama Bentuk Kerjasama
No Nama Mitra
Ada Tidak Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain

1 PRIMAGAMA √ √
2 SMPN V √ √
3 BATIK BPP √ √
4

5
E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN PENGURUS
Pendidik Sebaya Konselor Sebaya
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Setifikat KS
Setifikat PS

Setifikat PS

Setifikat KS
Memiliki

Memiliki
Memiliki
Memiliki
Terlatih

Terlatih
terlatih
Penang gung Penang gung

terlatih
Belum

Belum
Belum

Belum
Pembina Ketua jawab jawab Program/
Administrasi kegiatan

6 4 7 1 0 5 6 6 0 1 6 7 0 0 0 2 ENY FITRIATI √

6 4 7 1 0 1 1 7 0 1 8 3 0 0 0 3 ARIES BROTO √

6 4 7 1 0 5 5 0 0 2 6 7 0 0 0 3 DAHLIATI √

6 4 7 1 0 5 6 5 0 9 7 6 0 0 0 3 RAHMA MULIA WARSITA √

Balikpapan Selatan, 20-02-2020

Mengetahui Ketua Kelompok PIK R/M
Pembina Kelompok

DAHLIATI RAHMA MULIA WARSITA