F/II/KB/13 1.

SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip

NAMA FASKES KB : PMB RITA PUSPITA SARI NO. KODE FASKES KB :

NAMA KECAMATAN : cibinong NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN :
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter

NAMA DESA/KELURAHAN : karadenan 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN :

3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya

ALAMAT : puri nirwana 03 blok ac 01 BULAN : DESEMBER

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH SEJAHTERA I
NASIONAL
METODE PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
BUKAN
KONTRASEPSI INFORMED PENERIMA
PENERIMA
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 IUD O 0 O 2 O

2 MOW O O O O O O O O O O O

3 MOP O O O O O O O O O O O

4 KONDOM O O O

5 IMPLAN O O O O

0 SUNTIKAN 13 0 0 13 17 0

7 PIL 0 0 1

JUMLAH

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI JUMLAH KEGAGALAN JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
BUKAN
KONTRASEPSI BERAT PEMBERIAN PENERIMA
PENERIMA
FASKES KB FASKES KB FASKES KB BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK INFORMED PRAKTIK PRAKTIK IURAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER CONSENT DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM

5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 116 0 116

7 PIL

JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 0

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

........................., .................................
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Pimpinan Faskes KB

(......................................................)

NIP. .................................................
F/II/KB/13

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB

NAMA FASKES KB : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FA

NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KE
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter 2 2
NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 4 4 NO. KODE DE
3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya 2 2
ALAMAT : JL. RAYA BERNUNG KM 18 BULAN

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGUR
JUMLAH
SEJAHTERA I
METODE
PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI
INFORMED
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 IUD 26 2 7 17 0 2 2 2 0 0 1 1 0 1 0 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 10 18 29 2 10 10 18 2 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 32 0 3 29 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 1
6 SUNTIKAN 105 15 36 57 5 15 12 23 5 0 0 9 0 0 0 10
7 PIL 20 35 57 10 20 20 29 10 1 0 7 0 0 1 8
JUMLAH 163 47 99 189 17 47 44 72 17 1 3 22 0 1 1 20

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEH
NASIONAL
METODE JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KEGAGALAN
KONTRASEPSI BERAT PENERIMA
PEMBERIAN
FASKES KB FASKES KB FASKES KB BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK INFORMED PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER CONSENT DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 IUD 1 1 1 3 4 0 39 0 19 20 0 0 12 36 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 12 49 0 2 24 47 3 2
5 IMPLAN 0 0 1 5 12 0 46 1 16 40 0 1 27 64 0 1
6 SUNTIKAN 102 7 22 73 0 7 39 90 5 7
7 PIL 0 19 51 0 6 35 71 5 5
JUMLAH 1 1 2 8 16 0 187 8 88 233 0 16 137 308 13 15

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 35 35 81 10 10 100 97 20 26 35 94 15 100 125 157

2 Diterima Bulan Ini 125 30 73 0 200 100 79 10 100 30 80 0 200 100 120
3 Dikeluarkan Bulan Ini 105 38 73 0 201 54 125 5 112 46 133 0 274 97 220
4 Sisa Akhir Bulan Ini 55 27 81 10 9 146 51 30 14 19 41 15 26 128 57

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
 1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
4. Arsip

NO. KODE FASKES KB : 1 8 0 9 0 0 7

NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1

NO. KODE DESA / KELURAHAN : 1 8 0 9 0 1 2 0 1 3

BULAN : JULI 2013

JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
JEJARING FASKES KB
BUKAN
PENERIMA
PENERIMA
PRAKTIK BANTUAN
BANTUAN
BIDAN LAINNYA IURAN
IURAN
MANDIRI
(18) (19) (20) (21)

1 0 1 1

0 0

0 0

0 0 10 0

1 0 0 0

10 0 14 1

8 0 20 0

20 0 45 2

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

BUKAN
PENERIMA
PENERIMA
BANTUAN
BANTUAN
IURAN
IURAN

(18) (19)

0 1

0 0

0 0

2 0

1 0

7 0

5 1

15 2

SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK

PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER
MANDIRI MANDIRI
(17) (18) (19) (20) (21) (22)

157 15 78 125 127 25

120 25 200 100 118 25

220 10 269 89 179 15

57 30 9 136 66 35

Bernung, 7 Agustus 2013

Pimpinan Faskes KB

( dr. Harry Topan )

NIP. 19821128 200902 1 005

Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/II/KB/13
1. Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun pelayanan.
2. Jumlah Praktik Dokter, : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan Praktik Dokter,
Praktik Bidan Mandiri, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya (belum
dan Jejaring Faskes KB memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah
Lainnya yang Ada kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan. Data diambil dari
Laporan F/I/PH/DBM/13.
3. Jumlah Praktik Dokter, : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik
Praktik Bidan Mandiri, Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya 5. TABEL II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG
dan Jejaring Faskes KB (belum memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di
Lainnya yang Lapor wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan, yang
memberikan pelayanan KB dan dilaporkan oleh Petugas
Penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri ke Faskes
KB pada periode bulan laporan. Data ini diambil dari Laporan
F/I/PH/DBM/13.
Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri serta Jejaring Faskes KB Lainnya yang dicatat
disini adalah yang belum memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk
ke Faskes KB Induk (Puskesmas).
4. TABEL I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
Kolom 3 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 8, F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan Tabel II
masing-masing kolom 3, serta F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya
kolom 3.
JUMLAH PESERTA KB BARU
Kolom 4 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 9.
Kolom 5 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 4.
Kolom 6 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 4.
Kolom 7 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 4.
JUMLAH PESERTA KB BARU KPS DAN KS I
Kolom 8 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 10.
Kolom 9 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 5.
Kolom 10 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 5.
Kolom 11 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 5.
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN
Kolom 12 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 11.
Kolom 13 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 6.
Kolom 14 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 6.
Kolom 15 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 6.
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan.
Selanjutnya ditandatangani serta diisi nama jelas dan NIP pimpinan Faskes KB yang bersangkutan.
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
Kolom 16 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 12.
Kolom 17 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 7.
Kolom 18 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 7.
Kolom 19 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 7.
JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Kolom 20 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 13.
Kolom 21 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 14.
Kolom 3 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 15.
Kolom 4 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 16.
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN
Kolom 5 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 17 dan 18.
Kolom 6 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 8 dan 9.
Kolom 7 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 8 dan 9.
Kolom 8 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 8 dan 9.
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA
Kolom 9 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 19, F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan Tabel
II masing-masing kolom 10, serta F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya
kolom 10.
Kolom 10 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 20.
Kolom 11 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 11.
Kolom 12 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 11.
Kolom 13 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 11.
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
Kolom 14 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 21.
Kolom 15 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 12.
Kolom 16 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Tabel II kolom 12.
Kolom 17 : Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 12.
JUMLAH PESERTA KB ULANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Kolom 18 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 22.
Kolom 19 : Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 23.
6. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
Data ini diambil dari R/II/KB/13 (Faskes KB) dan F/I/PH/DBM/13 (Praktik Dokter, Praktik
Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya) yang menunjukkan jumlah alat kontrasepsi
IUD, Kondom, Implan, Suntikan , dan Pil.