BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk
catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,
yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada labgkah sebelumnya.
Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi
sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari
B. Tujuan
Untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan dari dosen
yang bersangkutan.
 Format Asuhan Kebidanan Kehamilan

Nomor rekam medis :…………………………………………………………..

Tanggal pengkajian :…………………………………………………………...
Jam pengkajian :………………………………………………………………..
A. Data subjektif
1. Identitas
a. Biodata
istri suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :
No. telepon :
b. Anamnesis
1) Keluhan utama :.......................................................................
2) Riwayat pernikahan :...............................................................
Nikah : (iya/tidak)
Pernikahan ke : .............................................................................
Menikah sejak umur :....................................................................
Lama pernikahan : ........................................................................
c. Riwayat menstruasi
Menarche : ………………..……...tahun : ……………….……..
Haid : …………………………………………………….….hari
Jumlah darah haid : …………………………….x ganti pembalut
HPHT : …………………………….
d. Riwayat obstetric (kehamilan, persalinan dan terlebih dahulu)
G………. P……. A………
No. Tgl Jenis UK Peno- Tempat BB Komplikasi Ket
(tahun) persali- long lahir (penyulit)
nan

e. Riwayat KB
No. Pasang Lepas

Meto- Tgl Petu- Tempat Ket. Tgl Petu Tem Ala- Ket.
de gas -gas -pat san

f. Riwayat kesehatan/penyakit
Riwayat kesehatan/penyakit sekarang :………………………..
Riwayat kesehatan/penyakit dulu :…………………………….
Riwayat keturunan : ……………………………………………
Riwayat penyakit keluarga :……………………………………
g. Riwayat kehamilan sekarang
ANC di…………………………………………………………
Sejak umur kehamilan…………………………………………
HPL :…………………………………………………………..
Gerak janin dirasakan pertama kali :………………………….
Gerak janin dirasakan dalam dua jam terakhir :……………...
Imunisasi TT :
( ) Iya ( ) tidak
Imunisasi TT1 :……………………………………………….
Imunisasi TT2 :……………………………………………….
Permasalahan atau keluhan dalam kehamilan :
Trimester Masalah atau keluhan Tindakan atau
terapi
I
II
III
h. Riwayat psikososial
Respon ibu atau keluarga atas kehamilan : ………………………...
Pengetahuan ibu atau keluarga tentang kehamilan : ……………….
Jenis kelamin bayi yang diharapkan : ……………………..……….
Dukungan keluarga : ……………………………………………….
Pengambilan keputusan dalam keluarga : …………………………
Rencana persalinan
Tempat : ……………………………………………………………
Penolong persalinan : ………………………………………………
Pendamping persalinan : …………………………………………..
i. Pola kebutuhan atau aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Pola makan sehari (frekuensi) : ………………………………..
Jenis makanan yang dikonsumsi : …………………………….
Jenis makanan pantangan : ……………………………………
Perubahan porsi makan : ……………………………………….
Pola minum : …………………………………………………..
Masalah : ………………………………………………………
2) Eliminasi
BAK
Frekuensi : ……………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………….
Masalah/keluhan : ……………………………………………
BAB
Frekuensi : …………………………………………………..
Jumlah : ……………………………………………………..
Warna : …………………………………………………….
Masalah/keluhan : …………………………………………
3) Pola istirahat dan tidur
Tidur malam : ………………………………………. jam
Tidur siang : ………………………………………….jam
 Masalah : ………………………………………………….
4) Kebiasaan hidup sehari-hari
Obat-obatan/jamu
Alergi terhadap obat
Merokok ( ) iya ( ) tidak
Minum beralkohol ( ) iya ( ) tidak
NAPZA ( ) iya ( ) tidak
5) Pola seksual
Hubungan seksual selama kehamilan :
Keluhan :
6) Personal hygiene :
B. Data objektif
1) Pemeriksaan umum
Kesadaran : ………………………………………………………….
Keadaan emosianal :………………………………………………..
2) Antropometri
TB :…………………………………………………………………..
BB sebelum hamil :………………………………………………….
BB sekarang :………………………………………………………..
IMT : ………………………………………………………………..
3) Tanda vital
Suhu :………………………………………………..……………..°C
Nadi : ………………………………………………………...x/menit
Tekanan darah : ……………………………………………….mmHg
Pernapasan : …………………………………………….……x/menit
4) Pemeriksaan fisik
Kepala :………………………………………………………………
Rambut : …………………………………………………………...
Muka : ……………………………………………………………..
Mulut : ……………………………………………………………..
Gigi : ………………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………..
 Telinga : …………………………………………………………..
Hidung : …………………………………………………………..
Leher :……………………………………………………………..
Aksila : …………………………………………………………....
Payudara : …………………………………………………………
Abdomen TFU : …………………………………………
Palpasi Leopold I : ……………………………………
Leopold II : …………………………………..
Leopold III : ………………………………….
Leopold IV : ……………………………….....
TBJ :…………………………………………...
DJJ :……………………………………………
Pemeriksaan genetalia :……………………………………………
Ekstremitas :……………………………………………………….
5) Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin :……………………………………………………….
Golongan darah :……………………………………………………
Protein urine :……………………………………………………….
Glukosa urine :………………………………………………………
USG
Tanggal :…………………………………………………………….
Hasil :………………………………………………………………..
C. Analisis data
1) Diagnosis kebidanan :………………………………………………..
2) Masalah :……………………………………………………………..
D. Penatalaksanaan………………………………………………………….
 Asuhan kebidanan pada Ny. A

Nomor rekam medis : 024

Tanggal pengkajian : 25 Agustus 2019
Jam pengkajian : 10.00 WIB
Tempat pengkajian : Puskesmas
Pengkaji : kelompok 1

A. Data subjektif
1. Identitas
a. Biodata
Istri suami
Nama : Ny. A Tn. I
Umur : 22 Tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : penjaga toko PNS
Suku : sunda sunda
Alamat : Jl. Mawar Jl. Mawar
No.telepon : 081325547449 081213141516
b. Anamnesis
1) Keluhan utama
Ibu mengeluh sakit pada pinggang, punggungnya dan
tulang panggul terasa linu, sering BAK, merasa sulit tidur
dan cemas pada proses persalinan yang akan dihadapinya.
Ibu juga mengatakan beberapa hari terakhir muncul pusing
dan bengkak pada kakinya.
2) Riwayat pernikahan

Nikah : (iya), (1) kali

Pernikahan ke :1
Menikah sejak umur : 21 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun 3 bulan
 c. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 13 tahun
2) Haid : 7 hari
3) Jumlah darah haid : 3 x ganti pembalut
4) HPHT (hari pertama haid terakhir)
(teratur) teratur/tidak teratur
(sakit) sakit/tidak
Siklus : 28 hari
d. Riwayat obstetric (kehamilan, persalinan dan terlebih dahulu)
G1P0A0

No tgl (th) Jenis UK Peno Tempat BB Komplikasi Ket

persalinan Long lahir (penyulit) .
1. - - - - - - -

e. Riwayat KB

No Pasang Lepas
Metode Tgl Petu Tempat Ket. Tgl Petuga Tem Alasa K
gas s pat n et
.
1. - - - - - - - - - -

f. Riwayat kesehatan/penyakit
1) Riwayat kesehatan/penyakit sekarang : -
2) Riwayat kesehatan/penyakit dulu : tidak ada riwayat
penyakit berat seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit menular seksual (HIV/AIDS), dan
malaria.
3) Riwayat keturunan : -
4) Riwayat penyakit keluarga : -

g. Riwayat kehamilan sekarang

1) ANC di : Puskesmas
 2) Sejak umur kehamilan : 10 minggu 1 hari
3) HPL : 27 Agustus 2019
4) Gerak janin dirasakan pertama kali : 20 April 2019 (UK: 21
minggu 4 hari)
5) Gerak janin dirasakan dalam dua jam terakhir :
6) Imunisasi TT : Iya
Imunisasi TT : sudah
Imunisasi TT2 : -
Permasalahan atau keluhan dalam kehamilan :
Trimeste Masalah atau keluhan Tindakan atau terapi
r
I Pusing, mual, muntah, Konseling untuk memakan
telat haid 2 bulan, biscuit pada pagi hari, makan
payudara tegang sedikit tapi sering dan untuk
payudara tegang dapat
dikompres dengan air hangat.
II Mudah lelah, lesu, Istirahat yang cukup, dan
kunang-kunang, 1 minum tablet Fe sebelum
minggu flu, kegerahan, tidur dan diminum dengan
mual setelah minum vitamin C
tablet Fe.
III Sulit tidur, cemas, sakit Melakukan body mekanik
pinggang, punggung yang baik dan melakukan
dan tulang panggul senam hamil, lalu perbanyak
terasa linu dan sering minum pada siang hari dan
BAK. mengurangi minum pada
malam hari

h. Riwayat psikososial
1) Respon ibu atau keluarga atas kehamilan :
a) Respon ibu : bahagia akan tetapi merasa sedih karena
keluarga tidak bisa menemani ibu dalam pemeriksaan
kehamilan.
 b) Respon Keluarga : bahagia karena akan menyambut
anggota keluarga baru.
2) Pengetahuan ibu atau keluarga tentang kehamilan : masih
belum banyak mengetahui tentang kehamilan karena ini
merupakan kehamilan pertamanya.
3) Jenis kelamin bayi yang diharapkan : perempuan
4) Dukungan keluarga : Suami dan keluarga tidak bisa
mengantar istri untuk memeriksakan kehamilannya dan
suami belum bisa memastikan apakah bisa menemani
istrinya di waktu persalinan.
5) Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan ibu
hamil
Rencana persalinan
a) Tempat : di puskesmas
b) Penolong persalinan : bidan
c) Pendamping persalinan : suami belum bisa memastikan
dikarenakan banyak kegiatan di tempat kerjanya.
i. Pola kebutuhan atau aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Pola makan sehari (frekuensi) : 3 kali sehari
Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, lauk dan sayur.
Jenis makanan pantangan : -
Perubahan porsi makan : Biskuit dan roti saat mual muntah.
Pola minum : 8 gelas sehari
Masalah : ibu tidak suka makan ikan karena bau amis
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi : sering
Jumlah :-
Warna : bening
Masalah/keluhan : BAK sering
b) BAB
Frekuensi : 3 hari 1 kali
Jumlah :-
Warna : hitam
Masalah/keluhan : konstipasi
3) Pola istirahat dan tidur
Tidur malam : 5 jam
Tidur siang : 2 jam
Masalah : sulit tidur di malam hari
4) Kebiasaan hidup sehari-hari
Obat-obatan/jamu : pernah minum obat sakit kepala dan
obat anti mual
Alergi terhadap obat :-
Merokok : tidak
Minum beralkohol : tidak
NAPZA : tidak
5) Pola seksual
Hubungan seksual selama kehamilan : tidak melakukan
hubungan seksual sejak 2 bulan yang lalu karena sudah
tidak nyaman.
Keluhan : suami terkadang tidak memahami kondisi
tersebut sehingga sering memunculkan kemarahan
walaupun sesaat
6) Personal hygiene : baik
B. Data objektif
1. Pemeriksaan umum
a) Kesadaran : compos metis
b) Keadaan emosianal : Ibu cemas
c) Antropometri
1) TB : 160 cm
2) BB sebelum hamil : 48 kg
3) BB sekarang : 58 kg
4) IMT : 18,75 (normal)
d) Tanda vital
1) Suhu : 37 °c
2) Nadi : 84 x/menit
3) Tekanan darah : 150/90 mmHg
4) Pernapasan : 34 x/menit
e) Pemeriksaan fisik
1) Kepala : tidak ada pembengkakan
2) Rambut : tidak rontok, bersih, tidak nyeri, tidak rontok,
tidak ada lesi
3) Muka : tidak bengkak
4) Mulut : tidak ada epulis, tidak ada lesi
5) Gigi : tidak ada karies, tidak ada karang,
6) Mata : sklera tidak kuning dan konjungtiva tidak pucat
7) Telinga : bersih
8) Hidung : tidak ada polip, simetris
9) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
10) Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
11) Payudara : sudah ada Pengeluaran kolostrum
12) Abdomen TFU : 35 cm
Leopold I : TFU setinggi proc exyphoideus
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : persentase kepala
 Leopold IV : sudah masuk PAP (pintu atas
Panggul)
TBJ : 3,720 kg
DJJ : 150 x/menit
13) Pemeriksaan genetalia : tidak ada varises, tidak ada luka,
pembengkakan kelenjar bartolin dan pengeluaran cairan.
14) Ekstremitas : edema pada ekstremitas bawah, refleks
patela positif.
f) Pemeriksaan penunjang
1) Hemoglobin : 10,5
2) Golongan darah : O
3) Protein urine : (+) positif satu
4) Glukosa urine : (-)
5) USG
Tanggal : 30 juli 2019
Hasil : jenis kelamin perempuan

Analisa
Ny.A 22 Tahun G1A0P0, usia kehamilan 39 minggu 5 hari. Janin
tunggal hidup intrauteri, tafsiran berat janin 3,720 kg dengan preeklamsi
ringan.
Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan memantau tanda-tanda vital
terutama tekanan darah → ibu paham dan mengerti
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai bahaya tanda-tanda kehamilan
dan persiapan persalinan → ibu paham dan mengerti
3. Mengedukasi ibu untuk persiapan laktasi → ibu mengerti
4. Memberikan informasi dan edukasi kepada ibu mengenai
preeklamsia pada kehamilan dan bagaimana cara mengatasinya →
ibu mengerti.