TABEL DATA PILOT PROJECT VIII

MENUJU KEUANGAN SEHAT

TAHUN : ............................... DESA : .......................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II
1 Jumlah Ibu melahirkan Bayi sehat

2 Jumlah peserta KB pada wanita

3 Jumlah peserta KB pada pria

Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang

4 memiliki masalah kesehatan reproduksi

Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang

5 menikah dibawah usia <20 Tahun

Jumlah Wanita Usia Subur dengan

6 kehamilan beresiko

Jumlah penderita penyakit infeksi menular

7 seksual pada Pasangan Usia Subur (PUS)
 TABEL DATA PILOT PROJECT VIII
MENUJU KEUANGAN SEHAT
TAHUN : ............................... DESA : .......................

Data Umum yang Dimonitor

Jumlah Pasangan
BULAN Jumlah Pasangan Usia Jumlah penderita EVALUASI
Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Usia Subur (PUS) Jumlah Wanita Usia
Subur (PUS) yang penyakit infeksi menular
melahirkan peserta KB peserta KB yang menikah Subur dengan
memiliki masalah seksual pada Pasangan
Bayi sehat pada wanita pada pria dibawah usia <20 kehamilan beresiko
kesehatan reproduksi Usia Subur (PUS)
Tahun

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
ATA PILOT PROJECT VIII
JU KEUANGAN SEHAT
 TABEL DATA PILOT PROJECT VIII
MENUJU KEUANGAN SEHAT
TAHUN : ............................... DESA : .......................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II

1 Jumlah keluarga dengan 2 anak

Jumlah penduduk yang berobat ke fasilitas kesehatan

2 berdasarkan data di fasilitas kesehatan

3 Jumlah kasus penyakit menular

4 Jumlah kasus penyakit tidak menular

5 Jumlah Bayi Lahir Sehat

6 Jumlah Bayi Lahir Cukup Bulan

Jumlah keluarga yang memiliki anggota dengan kriteria

7 penyakit gangguan jiwa
 TABEL DATA PILOT PROJECT VIII
 MENUJU KELUARGA SEHAT
TAHUN : ............................... DESA : .......................

Data Umum yang Dimonitor

Jumlah penduduk Jumlah Jumlah Pasangan

BULAN Jumlah Pasangan Usia Jumlah penderita EVALUASI
Jumlah yang berobat ke kasus Usia Subur (PUS) Jumlah Wanita Usia
Subur (PUS) yang penyakit infeksi menular
keluarga fasilitas kesehatan penyakit yang menikah Subur dengan
memiliki masalah seksual pada Pasangan
dengan 2 anak berdasarkan data di tidak dibawah usia <20 kehamilan beresiko
kesehatan reproduksi Usia Subur (PUS)
fasilitas kesehatan menular Tahun

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI
FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT VII
MENUJU KELUARGA SEHAT BERKUALITAS
DESA : .......................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II

1 Jumlah keluarga dengan 2 anak

Jumlah penduduk yang berobat ke fasilitas

2 kesehatan berdasarkan data di fasilitas
kesehatan

3 Jumlah kasus penyakit menular

4 Jumlah kasus penyakit tidak menular

5 Jumlah Bayi Lahir Sehat

6 Jumlah Bayi Lahir Cukup Bulan

Jumlah keluarga yang memiliki anggota

7 dengan kriteria penyakit gangguan jiwa
 TABEL DATA PILOT PROJECT VII
MENUJU KELUARGA SEHAT BERKUALITAS
DESA : .......................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II

1 Jumlah keluarga dengan 2 anak

Jumlah penduduk yang berobat ke fasilitas

2 kesehatan berdasarkan data di fasilitas
kesehatan

3 Jumlah kasus penyakit menular

4 Jumlah kasus penyakit tidak menular

5 Jumlah Bayi Lahir Sehat

6 Jumlah Bayi Lahir Cukup Bulan

Jumlah keluarga yang memiliki anggota

7 dengan kriteria penyakit gangguan jiwa
 TABEL DATA PILOT PROJECT VI
PEDULI LINGKUNGAN
DESA : ......................

2021 2022 2023 2024

Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

NO I II I II I II I II
Jumlah Keluarga yang memiliki bak
1 sampah

2 Jumlah Anggota Bank Sampah

Jumlah keluarga yang menggunakan

3 Sistem
Pembuangan Air Limbah (SPAL)

4 Jumlah kasus banjir

5 Jumlah bak sampah milik desa

Jumlah Rumah dengan ventilasi udara yang

6 baik

7 Jumlah kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)

 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
MENUJU PHBS
TAHUN : ............................... DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor
Jumlah keluarga
Jumlah
BULAN yang Jumlah Rumah
Keluarga Jumlah Jumlah Jumlah bak EVALUASI
menggunakan dengan ventilasi Jumlah kasus Kejadian
yang Anggota kasus sampah milik
Sistem udara yang Luar Biasa (KLB)
memiliki bak Bank Sampah banjir desa
Pembuangan Air baik
sampah
Limbah (SPAL)

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER
DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT VII
MENUJU KELUARGA BERKUALITAS
TAHUN : ............................... DESA : .................................
Data Umum yang Dimonitor

BULAN Jumlah Jumlah penduduk yang berobat Jumlah keluarga yang

Jumlah kasus Jumlah Bayi EVALUASI
keluarga ke fasilitas kesehatan Jumlah Balita Jumlah Bayi memiliki anggota dengan
penyakit tidak Lahir Cukup
dengan 2 berdasarkan data di fasilitas Kurang Gizi Lahir Sehat kriteria penyakit
menular Bulan
anak kesehatan gangguan jiwa

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
TANGGAP DAN TANGGUH BENCANAN ALAM
DESA : ......................

2021 2022 2023 2024

Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

NO I II I II I II I II

1 Jumlah kasus Bencana Alam

Jumlah kasus kerusakan ekosistem akibat

2 eksploitasi hasil alam

Jumlah kasus kerusakan ekosistem akibat

3 bencana alam

4 Jumlah luas pengikisan tanah /abrasi

5 Jumlah luas alih fungsi pemanfaatan lahan

6 Jumlah luas area restorasi kerusakan alam

7 Jumlah kerusakan fasilitas bangunan

 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
SIAGA KEBAKARAN LINGKUNGAN
TAHUN : ............................... DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor

Jumlah Rumah Tangga yang

BULAN Jumlah Rumah Jumlah instalasi
Jumlah kasus memiliki Alat Jumlah kasus EVALUASI
Jumlah kasus Semi Permanen hydrant
kebakaran non Pemadam Api Ringan (APAR) Kecelakaan
Kebakaran dan rumah Jumlah Rumah Rumah Tangga antisipasi
rumah tangga atau Instalasi
Rumah Tangga kayu kebakaran
Air untuk antisipasi kebakaran Tangga yang
memiliki Kotak
P3K
1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER
DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
SIAGA KEBAKARAN LINGKUNGAN
TAHUN : ............................... DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor

Jumlah Rumah Tangga yang

BULAN Jumlah Rumah Jumlah instalasi
Jumlah kasus memiliki Alat Jumlah kasus EVALUASI
Jumlah kasus Semi Permanen hydrant
kebakaran non Pemadam Api Ringan (APAR) Kecelakaan
Kebakaran dan rumah Jumlah Rumah Rumah Tangga antisipasi
rumah tangga atau Instalasi
Rumah Tangga kayu kebakaran
Air untuk antisipasi kebakaran Tangga yang
memiliki Kotak
P3K
1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER
DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
TANGGAP DAN TANGGUH BENCANAN ALAM
TAHUN : ............................... DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor
Jumlah kasus
BULAN kerusakan Jumlah kasus Jumlah luas alih
Jumlah kasus Jumlah luas Jumlah luas area EVALUASI
ekosistem kerusakan fungsi Jumlah kerusakan
Bencana pengikisan tanah restorasi
akibat ekosistem akibat pemanfaatan fasilitas bangunan
Alam /abrasi kerusakan alam
eksploitasi bencana alam lahan
hasil alam

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT VI
MENUJU PHBS
DESA : ......................

2021 2022 2023 2024

Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

NO I II I II I II I II
Jumlah Keluarga yang memiliki bak
1 sampah

2 Jumlah Anggota Bank Sampah

Jumlah keluarga yang menggunakan

3 Sistem
Pembuangan Air Limbah (SPAL)

4 Jumlah kasus banjir

5 Jumlah bak sampah milik desa

Jumlah Rumah dengan ventilasi udara yang

6 baik

7 Jumlah kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)

 TABEL DATA PILOT PROJECT IV
TANGGAP DAN TANGGUH BENCANAN ALAM
DESA : ......................

2021 2022 2023 2024

Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

NO I II I II I II I II
Jumlah Keluarga yang memiliki bak
1 sampah

2 Jumlah Anggota Bank Sampah

Jumlah keluarga yang menggunakan

3 Sistem
Pembuangan Air Limbah (SPAL)

4 Jumlah kasus banjir

5 Jumlah bak sampah milik desa

Jumlah Rumah dengan ventilasi udara yang

6 baik

7 Jumlah kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)

 TABEL DATA
Keluarga PILOT
Sehat PROJECT
Tanggap dan IV
Tangguh Bencana Siaga Kebakaran
TAHUN : ............................... lingkungan DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor
Jumlah keluarga
Jumlah
BULAN yang Jumlah Rumah
Keluarga Jumlah Jumlah Jumlah bak EVALUASI
menggunakan dengan ventilasi Jumlah kasus Kejadian
yang Anggota kasus sampah milik
Sistem udara yang Luar Biasa (KLB)
memiliki bak Bank Sampah banjir desa
Pembuangan Air baik
sampah
Limbah (SPAL)

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER
DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT III
PEDULI KIA
DESA : ...................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II

Jumlah ibu hamil yang rutin memeriksakan

1 kehamilannya pada tenaga kesehatan secara
periodik

Jumlah Persalinan yang ditolong Tenaga

2 Kesehatan

3 Jumlah kasus Kematian Ibu nifas

Jumlah kasus Kanker Serviks pada

4 Perempuan

Jumlah bayi dan balita yang mendapat

5 imunisasi

Jumlah bayi dan balita sakit yang terdata

6 pada fasilitas kesehatan

7 Jumlah kasus Kematian Bayi dan Balita

 TABEL DATA PILOT PROJECT III
PEDULI KIA
TAHUN : ............................... DESA : ...................
Data Umum yang Dimonitor

Jumlah ibu hamil yang Jumlah bayi dan

BULAN Jumlah Jumlah kasus Jumlah bayi dan
rutin memeriksakan Jumlah kasus balita sakit yang Jumlah kasus EVALUASI
Persalinan yang Kanker Serviks balita yang
kehamilannya pada Kematian Ibu terdata Kematian Bayi dan
ditolong Tenaga pada mendapat
tenaga kesehatan secara nifas pada fasilitas Balita
Kesehatan Perempuan imunisasi
periodik kesehatan

1 2 3 4 5 6 7
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER
DESEMBER
 TABEL DATA PILOT PROJECT III
PEDULI KIA
DESA : ......................

2021 2022 2023 2024

NO Data Umum yang Dimonitor EVALUASI

I II I II I II I II
Jumlah ibu hamil yang rutin memeriksakan
1 kehamilannya pada tenaga kesehatan secara
periodik

Jumlah Persalinan yang ditolong Tenaga

2 Kesehatan

3 Jumlah kasus Kematian Ibu nifas

Jumlah kasus Kanker Serviks pada

4 Perempuan

Jumlah bayi dan balita yang mendapat

5 imunisasi

Jumlah bayi dan balita sakit yang terdata

6 pada fasilitas kesehatan

7 Jumlah kasus Kematian Bayi dan Balita