R/I/PUS/13

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

1. NAMA KELOMPOK KB : ……………………………………

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : ……………………………………
3. NAMA PLKB : ……………………………………
4. TAHUN :…

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD .1
ARSIP .2

Kode Wilayah
Propinsi : Sumatera Selatan
Kab/Kota : Palembang
Kecamatan : Ilir Timur I
Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
RT : 001

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

SEPT OKT NOV DES

Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
KPS & KPS & KPS &
Tahapan Tahapan Tahapan
Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PBI PBI PBI PBI
(11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)
HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

SEPT OKT NOV DES

Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
KPS & KPS & KPS &
Tahapan Tahapan Tahapan
Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PBI PBI PBI PBI
(11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)
 R/I/PUS/13

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propins

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Ko
3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecama
4. TAHUN :… Desa/K
Dusun/
RT

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-K

METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI JAN FEB MAR APR MEI JUNI
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I K
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-K
METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAN FEB MAR APR MEI JUNI
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I K
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD .1
ARSIP .2

ESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

DUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
Propinsi : Sumatera Selatan
Kab/Kota : Palembang
Kecamatan : Ilir Timur I
Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
: 001

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh

KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
KS I KS I KS I KS I KS I KS I
KS KS KS KS KS KS

(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh

KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
KS I KS I KS I KS I KS I KS I
KS KS KS KS KS KS

(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
 REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA
SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

DESA :
KECAMATAN :
RT/ RW :

PASANGAN USIA SUBUR KASUS COVID

PESERT
PUTUS
TAHAPAN KS A KB
KESERTAAN BER-KB SAAT INI /PESERTA PAKAI
BARU

PUS MUPAR
IDENTITAS PASANGAN USIA SUBUR BUKAN PESERTA KB POSITIF PDP ODP KET
AKTIF (METODE KONTRASEPSI)

BPJS
NO
URUT

KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
PUS

HAMIL
MOW
JUMLAH PRA

MOP

TIAL
MAL
IUD

IAS

IAT
PIL
NAMA SUAMI NIK ISTRI NAMA ISTERI UMUR SITRI ALAMAT NO TELP I II III III+
ANAK KS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

catatan: agar mudah dlm penjumlahan kolom 9 s/d 32 tanda centang diisi dengan angka 1

Pelaksana Kegiatan
Mengetahui Ka.UPT/Koordinator

Nama PLKB Non ASN

Nama Lengkap
NIP.....................
 REKAPITULASI DESA/ PEMUTAKHIRAN DATA PUS DAN KB
DESA :
BULAN : 2020
PESERTA PUTUS KASUS COVID
KB BARU PAKAI
RT/RW SUNTIK PIL IUD IMPLANT MOW MOP KONDOM MAL HAMIL IAS IAT TIAL PUS POSITIF PDP ODP KET

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pelaksana Kegiatan
Mengetahui Ka.UPT/Koordinator

Nama PLKB Non ASN

Nama Lengkap
NIP.....................
LAPORAN KINERJA PLKB NON ASN SELAMA MASA PANDEMI COVID-19
BULAN : 2020

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

WILAYAH BINAAN PESERTA AKTIF KASUS COVID

ANGKA
PESERTA KB

KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
NO PUS PUTUS `KET

MOW
BARU

MAL
MOP
IUD
PIL
RT/ RW PAKAI POSITIF PDP ODP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pelaksana Kegiatan
Mengetahui Ka.UPT/Koordinator

Nama PLKB Non ASN

Nama Lengkap
NIP.....................

Keterangan:
1 Kolom (1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2 Kolom (2) Wilayah Binaan: Diisi nama desa/kelurahan wilayah binaan PLKB Non ASN
3 Kolom (3) PUS: Diisi berapa jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di wilayah binaan PLKB Non ASN
4 Kolom (4) Peserta KB Baru: Diisi berapa Jumlah Peserta KB Baru di wilayah binaan PLKB Non ASN
5 Diisi berapa Jumlah Peserta KB Aktif Mix Kontrasepsi
Kolom (5) Jumlah Peserta KB Suntik Kolom (6) Jumlah Peserta KB Pil Kolom (7) Jumlah Peserta
KB IUD Kolom (8) Jumlah Peserta KB Implant Kolom (9) Jumlah Peserta KB MOW Kolom (10)
Jumlah Peserta KB MOP Kolom (11) Jumlah Peserta KB Kondom Kolom (12) Jumlah Peserta KB
MAL)

6 Kolom (13) Angka Putus Pakai: Diisi berapa jumlah Angka Putus Pakai peserta KB
7 Diisi berapa jumlah angka kasus COVID-19 di wilayah binaan PLKB Non ASN
Kolom (14) Diisi jumlah angka kasus positif COVID-19 Kolom (15) Diisi jumlah angka kasus Pasien Dalam
Pengawasan (PDP) COVID-19
Kolom (16) Diisi jumlah angka kasus Orang Dalam Pemantauan (ODP) COVID-19
8 Kolom (17) Keterangan: Diisi keterangan tambahan lain jika diperlukan
LAPORAN KINERJA PLKB NON ASN SELAMA MASA PANDEMI COVID-19
BULAN : MEI 2020

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

WILAYAH BINAAN PESERTA AKTIF KASUS COVID

ANGKA

KONDOM
IMPLANT
NO PUS PESERTA KB BARU PUTUS `KET

SUNTIK

MOW

MOP

MAL
IUD
PAKAI

PIL
RT/ RW POSITIF PDP ODP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pelaksana Kegiatan
Mengetahui Ka.UPT/Koordinator

Nama PLKB Non ASN

Nama Lengkap
NIP.....................
Keterangan:
1 Kolom (1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2 Kolom (2) Wilayah Binaan: Diisi nama desa/kelurahan wilayah binaan PLKB Non ASN (sesuai RT/RW
3 Kolom (3) PUS: Diisi berapa jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di wilayah binaan PLKB Non ASN
4 Kolom (4) Peserta KB Baru: Diisi berapa Jumlah Peserta KB Baru di wilayah binaan PLKB Non ASN
5 Diisi berapa Jumlah Peserta KB Aktif Mix Kontrasepsi
Kolom (5) Jumlah Peserta KB Suntik Kolom (6) Jumlah Peserta KB Pil Kolom (7) Jumlah Peserta KB IUD Kolom (8) Jumlah Peserta KB Implant Kolom
(9) Jumlah Peserta KB MOW Kolom (10) Jumlah Peserta KB MOP Kolom (11) Jumlah Peserta KB Kondom Kolom (12) Jumlah Peserta KB MAL)
6 Kolom (13) Angka Putus Pakai: Diisi berapa jumlah Angka Putus Pakai peserta KB
7 Diisi berapa jumlah angka kasus COVID-19 di wilayah binaan PLKB Non ASN
Kolom (14) Diisi jumlah angka kasus positif COVID-19 Kolom (15) Diisi jumlah angka kasus Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19 Kolom
(16) Diisi jumlah angka kasus Orang Dalam Pemantauan (ODP) COVID-19
8 Kolom (17) Keterangan: Diisi keterangan tambahan lain jika diperlukan
 DATA SASARAN KEGIATAN PENCEGAHAN STUNTING
DESA/KELURAHAN :
RT/RW

PENIDIKAN UMUR ANAK

NO NAMA (PUS DAN BADUTA) TERAKHIR JML ANAK TERAKHIR BUKAN PESERTA KB TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA JKN
TGL HAMIL DI JARAK
NAMA ANAK (BAYI LAHIR/UM ALAMAT ISTRI BWH 20 HAMIL < 3 NO HP
SUAMI ISTRI DIBAWAH DUA UR ISTRI L P THN BLN HML IAS IAT TIAL PRA S KS1 KS II KS III THN THN PBI NON PBI TDK ADA
TAHUN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pelaksana Kegiatan
Mengetahui Ka.UPT/Koordinator

Nama PLKB Non ASN

Nama Lengkap
NIP.....................