R/I/PUS/BOKB/19

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
1. NAMA KADER : ............................................
2. NAMA PKB/ PLKB YANG BERTANGGUNGJAWAB : ............................................
3. TAHUN : ............................................

PASANGAN USIA SUBUR PEMBINAAN

PESERTA
NO SUAMI ISTERI UMUR
UMUR JUMLAH JAMINAN KESERTAAN
ANAK TAHAPAN KS JAN FEB MAR APR MEI JUN
ISTERI ANAK KESEHATAN BER-KB
NIK NAMA NIK NAMA TERKECIL
NASIONAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)
PARAF KETUA KELOMPOK KB
PARAF PLKB
N PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA
EPENDUDUKAN DAN KELUARGA

PEMBINAAN

JUL AGU SEP OKT NOV DES

16 17 18 19 20 21
Sukabumi. .......................................
PPKBD Kec. Bojonggenteng

__________________________
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : Sumatera Selatan
2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : Palembang
3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : Ilir Timur I
4. TAHUN :… Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 R/I/PUS/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD
2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : Sumatera Selatan
2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : Palembang
3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : Ilir Timur I
4. TAHUN :… Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NO
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NO
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

SERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

DUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NOV DES

Seluruh
KPS &
Tahapan
KS I
KS

(32) (33)
HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NOV DES

Seluruh
KPS &
Tahapan
KS I
KS

(32) (33)