LAPORAN BULANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KASUS DEMAM DENGUE (DBD)

LAPORAN BULAN/TAHUN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : SUMATERA UTARA
JM. KASUS
JUMLAH KASUS DBD PER KEL.UMUR FOGGING
MENURUT PSN DBD
JML.

IR DBD PER 100,000

(Jml.desa/kelurahan)
PENDUDUK

siklus atau 2 siklus)

PELAKSANAAN (1
KECAMATAN PUSKESMAS DESA/KELURAHA

TOTAL PENDERITA

PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
JML. MENINGGAL
DESA/KELU- JENIS

LARVASIDASI/ABATI
DIJUMPAI DIJUMPAI N DIJUMPAI

(Jml.desa/Kelurahan)
<1TH 1-4 5-9 10 - 14 15 - 44 > 44

(jml.desa/kelurahan)
FOCUS

PELAKSANAAAN 3

SASI (Jml.rumah +
RAHAN

CFR (%)
KASUS DBD KASUS DBD KASUS DBD KELAMIN

PDDK

PENYULUHAN
TERSERANG

M+ MASAL
NO

bangunan)
DBD Tidak
Tahu
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

LAKI-LAKI

PEREMPU

BANGUNA
AN (Jml)

RUMAH

N (JML)
(Jml)

(JML)
(Diisi yg (Diisi yg (Diisi yang
(Jumlah) P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
ditemukan kasus) ditemukan kasus) ditemukan kasus)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

TOTAL

....................., ........ , ...

( ..........................
NIP
 formulir K-DBD
formulir K-DBD

GGING

ANGKA BEBAS JENTIK

PEMERIKSAAN JENTIK
BERKALA (PJB)
FOGGING SBL
MUSIM

RUMAH DITEMUKAN

(ABJ) (%)
PENULARAN
BANGUNAN (JML)

BANGUNAN +
(SMP)

JENTIK (JML)
RUMAH +
BANGUNA
RUMAH

N (JML)
(JML)

(25) (26) (27) (28) (29)

...., ........ , .........................., 20......

..........................................................)
 LAPORAN BULANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
LAPORAN BULAN/TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : SUMATERA UTARA
JM. KASUS
JUMLAH KASUS DBD PER KEL.UMUR FOGGING
MENURUT PSN DBD
JML.

IR DBD PER 100,000

(Jml.desa/kelurahan)
PENDUDUK

siklus atau 2 siklus)

PELAKSANAAN (1
KECAMATAN PUSKESMAS DESA/KELURAHA

TOTAL PENDERITA

PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
JML. MENINGGAL
DESA/KELU- JENIS

LARVASIDASI/ABATI
DIJUMPAI DIJUMPAI N DIJUMPAI

(Jml.desa/Kelurahan)
<1TH 1-4 5-9 10 - 14 15 - 44 > 44

(jml.desa/kelurahan)
FOCUS

PELAKSANAAAN 3

SASI (Jml.rumah +
RAHAN

CFR (%)
KASUS DBD KASUS DBD KASUS DBD KELAMIN

PDDK

PENYULUHAN
TERSERANG

M+ MASAL
NO

bangunan)
DBD Tidak
Tahu
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

LAKI-LAKI

PEREMPU

BANGUNA
AN (Jml)

RUMAH

N (JML)
(Jml)

(JML)
(Diisi yg (Diisi yg (Diisi yang
(Jumlah) P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
ditemukan kasus) ditemukan kasus) ditemukan kasus)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

TOTAL
Keterangan : (LAPORAN AWAL / LAPORAN PERBAIKAN) (coret yang tidak perlu)
....................., ........ , ..
- Jumlah Puskesmas pada bulan laporan : . unit

- Jumlah Puskesmas yang melapor pada bulan lapo
. unit

- Jumlah puskesmas yang melapor tepat waktu . unit

- P : Penderita ( ...........................
- M : Meninggal NIP

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM LAPORAN KD-

kol. (1) s/d (4) : hanya diisi kecamatan, puskesmas, desa/kelurahan yang ditemukan penderita dan melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala (PJB) dan melaksanakan Fogging Sebelum Musim Penularan (SMP)
kol. (5) : diisi jumlah penduduk di desa/kelurahan yang wilayahnya ditemukan penderita
kol. (6) s/d (11) : diisi data jumlah penderita menurut kelompok umur
kol. (13) s/d (14) : diisi jumlah penderita menuru jenis kelamin
kol. (17) : Perhitungan Insidens rate DBD per 100,000 penduduk
kol. (19) : diisi jumlah desa/kelurahan yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
kol. (20) : diisi jumlah desa yang melakukan PSN Gerakan dengan gerakan 3 M+ sehubungan dengan adanya kasus DBD di wilayahnya
kol. (21) : diisi jumlah desa yang dilakukan penyuluhan sehubungan dengan adanya kasus DBD di wiliayahnya
kol. (22) : diisi data pelaksanaan fogging focus apakah 1 kali atau 2 kali dengan radius minimal 100 m, dsb. Di desa/kelurahan yang ditemukan penderita DBD
kol. (23) : diisi jumlah rumah yang dilakukan fogging focus
kol. (25) : diisi jumlah rumah yang dilakukan fogging sebelum musim penularan (SMP)
kol. (26) : diisi jumlah bangunan atau tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan fogging sebelum musim penularan (SMP)
kol. (27) : diisi jumlah rumah dan bangunan yang dilakukan pemeriksaan jentik berkala (PJB)
kol. (28) : diisi jumlah rumah dan bangunan atau TTU yang ditemukan jentik aedes sp.
kol. (29) : diisi jumlah rumah dan bangunan atau TTU yang ditemukan jentik aedes sp./Jumlah rumah dan bangunan TTU yang diperksa x 100%
 formulir K-DBD
formulir K-DBD

FOGGING PEMERIKSAAN

ANGKA BEBAS JENTIK

JENTIK BERKALA
(PJB)
FOGGING SBL
MUSIM

RUMAH DITEMUKAN

(ABJ) (%)
PENULARAN

BANGUNAN (JML)

BANGUNAN +
(SMP)

JENTIK (JML)
RUMAH +
BANGUNA
RUMAH

N (JML)
(JML)

(25) (26) (27) (28) (29)

....................., ........ , .........................., 20......

( ................................................................)
 LAPORAN BULANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
KASUS DEMAM SYOK SYNDROME (DSS)
LAPORAN BULAN/TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : SUMATERA UTARA
JM. KASUS
JUMLAH KASUS DBD PER KEL.UMUR FOGGING
MENURUT PSN DBD
JML.

IR DBD PER 100,000

(Jml.desa/kelurahan)
PENDUDUK

siklus atau 2 siklus)

PELAKSANAAN (1
KECAMATAN PUSKESMAS

TOTAL PENDERITA

PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
JML. MENINGGAL
DESA/KELURAHAN DIJUMPAI DESA/KELU- JENIS

LARVASIDASI/ABATI
DIJUMPAI DIJUMPAI

(Jml.desa/Kelurahan)
<1TH 1-4 5-9 10 - 14 15 - 44 > 44

(jml.desa/kelurahan)
FOCUS

PELAKSANAAAN 3

SASI (Jml.rumah +
KASUS DBD RAHAN

CFR (%)
KASUS DBD KASUS DBD KELAMIN

PDDK

PENYULUHAN
TERSERANG

M+ MASAL
NO

bangunan)
DBD Tidak
Tahu
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

LAKI-LAKI

PEREMPU

BANGUNA
AN (Jml)

RUMAH

N (JML)
(Jml)

(JML)
(Diisi yg (Diisi yg
ditemukan ditemukan (Diisi yang ditemukan kasus) (Jumlah) P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
kasus) kasus)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

TOTAL

Keterangan : (LAPORAN AWAL / LAPORAN PERBAIKAN) (coret yang tidak perlu)

....................., ........ , ......
- Jumlah Puskesmas pada bulan laporan : . unit

- Jumlah Puskesmas yang melapor pada bulan laporan : .....................unit

- Jumlah puskesmas yang melapor tepat waktu : .....unit

- P : Penderita ( .............................
- M : Meninggal NIP

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM LAPORAN KD-DBD

kol. (1) s/d (4) : hanya diisi kecamatan, puskesmas, desa/kelurahan yang ditemukan penderita dan melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala (PJB) dan melaksanakan Fogging Sebelum Musim Penularan (SMP)
kol. (5) : diisi jumlah penduduk di desa/kelurahan yang wilayahnya ditemukan penderita
kol. (6) s/d (11) : diisi data jumlah penderita menurut kelompok umur
kol. (13) s/d (14) : diisi jumlah penderita menuru jenis kelamin
kol. (17) : Perhitungan Insidens rate DBD per 100,000 penduduk
kol. (19) : diisi jumlah desa/kelurahan yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
kol. (20) : diisi jumlah desa yang melakukan PSN Gerakan dengan gerakan 3 M+ sehubungan dengan adanya kasus DBD di wilayahnya
kol. (21) : diisi jumlah desa yang dilakukan penyuluhan sehubungan dengan adanya kasus DBD di wiliayahnya
kol. (22) : diisi data pelaksanaan fogging focus apakah 1 kali atau 2 kali dengan radius minimal 100 m, dsb. Di desa/kelurahan yang ditemukan penderita DBD
kol. (23) : diisi jumlah rumah yang dilakukan fogging focus
kol. (25) : diisi jumlah rumah yang dilakukan fogging sebelum musim penularan (SMP)
kol. (26) : diisi jumlah bangunan atau tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan fogging sebelum musim penularan (SMP)
kol. (27) : diisi jumlah rumah dan bangunan yang dilakukan pemeriksaan jentik berkala (PJB)
kol. (28) : diisi jumlah rumah dan bangunan atau TTU yang ditemukan jentik aedes sp.
kol. (29) : diisi jumlah rumah dan bangunan atau TTU yang ditemukan jentik aedes sp./Jumlah rumah dan bangunan TTU yang diperksa x 100%
 formulir K-DBD
formulir K-DBD

GGING

ANGKA BEBAS JENTIK

PEMERIKSAAN JENTIK
BERKALA (PJB)
FOGGING SBL
MUSIM

RUMAH DITEMUKAN

(ABJ) (%)
PENULARAN
BANGUNAN (JML)

BANGUNAN +
(SMP)

JENTIK (JML)
RUMAH +
BANGUNA
RUMAH

N (JML)
(JML)

(25) (26) (27) (28) (29)

...., ........ , .........................., 20......

..........................................................)