PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

SURAT IZIN GURU DAN KARYAWAN

SMA NEGERI 1 LARANGAN
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

Hal : Permohonan Izin

Yth. Kepala SMA Negeri 1 Larangan

Jln. Raya Barat Sitanggal Brebes
Di Sitanggal

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat rumah :

Pada hari ini …………………. Tanggal ……………………………... Mohon izin untuk tidak
melaksanakan tugas melaksanakan tugas seperti biasanya karena ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

……………………………….
Pemohon Ijin,

……………………………….
NIP …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Nomor : 420.3 / 310 / 2014

Hal : Permohonan Ijin

Yth. Bapak / Ibu Guru Pengajar kelas XI.

di
Kelas

Sehubungan dengan dilaksanakannya Perkemahan (Persami) Gudep SMA Negeri 1 Larangan

Tahun 2014 yang dilaksanakan pada tanggal 9 – 10 Agustus 2014 tempat halaman sekolah, maka
kami mohonkan ijin untuk siswa yang namanya tercantun dalam lampiran ini untuk tidak
mengikuti pelajaran.pada hari Jum’at dan Sabtu tanggal 8 - 9 Agustus 2014 karena menjadi Panitia
Perkemahan.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 7 Agustus 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Sumito Sumoprawiro, M.M.Pd.

NIP 19570218 198603 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Lamp Surat. : Nomor : 420.3 / 310 / 2014

Tanggal : 7 Agustus 2014
DAFTAR PANITIA PERKEMAHAN
GUDEP SMA NEGERI 1 LARANGAN TAHUN 2014

No. Nama Kelas Keterangan

1. Zain Ayu Permatasari XI.1
2. Sri Rejeki XI.1
3. Tikfi Febriyani XI.1
4. Silmi Alivia XI.1
5. Ihda Himatul A XI.1
6. Monalisa Rifia Dewi XI.2
7. Sarifah XI.2
8. Eni Komalasari XI.2
9. Anton Sugiarto XI.3
10. Sahliatul Janah XI.3
11. Tia Ayu Utamisari XI.3
12. M. Misvahul Anam XI.4
13. Dani Panduwinoto XI.4
14. Krisna Aji Pangestu XI.4
15. Mulia Ekawati XI.4
16. Ratna Puspita Sari XI.4
17. Kiki Parwati XI.4
18. Safitri XI.5
19. Fitrianika XI.5
20. Cintia Eka Fatma XI.5
21. Widya Pangestu XI.5
22. Zaenul Fahmi XI.5
23. Rafli Hadi Romadon XI.6
24. Diah Safitri XI.7
25. Susi Febriyanti XI.7
26. Fajar Tansidik XI.7
27. Indah Sustriyani XI.7
28. Akhmad Irfanudin XI.7
29. Arlinda Febriyana XI.7
30. Jayadi XI.7
31. Arum Eka XI.7
32. Ari Widiyanti XI.8
33. Nia Murti Rahayu XI.8
34. Leli Nur Amelia XI.8
35. Rita Rosi XI.8
.36. Pawit Nur Hidayat XI.8
37. Katerina Tamba XI.9
38. Nur Khasanah XI.9
39. Hipsul Kaulenkarina XI.9
40. Mareza Nur Fauziyah XI.9
41. Mayang Andita XI.9
42. Risda Nur Kasanah XI.9
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Kepala Sekolah,

Drs. Sumito Sumoprawiro, M.M.Pd.

NIP 19570218 198603 1 009

Nomor : 420.3 / 300 / 2011 14 Juli 2011

Hal : Permohonan Ijin

1. Yth. Bapak/Ibu/Orang Tua dari Niza Kholifatul Kls. XI IPA 1

2. Yth. Bapak/Ibu/Orang Tua dari Rima Milantika Kls. XI IPA 1
3. Yth. Bapak/Ibu/Orang Tua dari Febi Kls. XI IPA 1
4. Yth. Bapak/Ibu/Orang Tua dari Maria Ulfa Kls. XI IPA 1
5. Yth. Bapak/Ibu/Orang Tua dari Urip Susanto Kelas XII IPS 3

Kami beritahukan dengan hormat bahwa di SMA Negeri 1 Larangan Brebes pada hari Jum’at dan
Sabtu tanggal 15 dan 16 Juli 2011 dilaksanakan kegiatan Perkemahan Pramuka.

Sehubungan dengan hal di atas kami mohonkan izin untuk

1. Nama : Niza Kholifatul Kls. XI IPA 1
2. Nama : Rima Milantika Kls. XI IPA 1
3. Nama : Febi Kls. XI IPA 1
4. Nama : Maria Ulfa Kls. XI IPA 1
5. Nama : Urip Susanto Kelas XII IPS 3

Mengikuti kegiatan Perkemahan sebagai petugas PMR dengan ketentuan sbb. :

Hari, tanggal : Jum’at, 15 Juli 2011
Waktu : Pukul 15.00 s.d 07.00 WIB
Tempat : SMA Negeri 1 Larangan

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 15 April 2011

Kepala Sekolah,
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Drs. Bambang Rudiyanto, M.Pd.

NIP 19680408 199203 1 008

Nomor : 420.3 / 104 / 2011

Hal : Permohonan Ijin

Yth. Dekan FKIP / BK

Universitas Panca Sakti (UPS)
di
Tegal

Kami beritahukan dengan hormat bahwa di SMA Negeri 1 Larangan Brebes pada hari ini Senin
tanggal 4 April 2011 sedang di supervisi oleh Dirjen.

Sehubungan dengan hal di atas kami mohonkan izin untuk :

Nama : NUR IMAN

NIM : 1109501218
Fakultas / Jurusan : FKIP / BK
Semester : IV (Empat)
Universitas : UPS Tegal
Tidak mengikuti kuliah pada hari ini Senin tanggal 4 April 2011.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 4 April 2011

Kepala Sekolah,

Drs. Bambang Rudiyanto, M.Pd.

NIP 19680408 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Nomor : 420.3 / 361 / 2010

Hal : Permohonan Ijin

Yth. Kepala Desa Sitanggal

di
Sitanggal

Kami beritahukan dengan hormat bahwa kegiatan belajar mengajar mata pelajaran Geografi pada
materi Kependudukan perlu diadakan praktek lapangan.

Sehubungan dengan hal di atas kami mohon izin kepada Bapak untuk melaksanakan kegiatan
praktek lapangan di Instansi (Balai Desa Sitanggal), dengan ketentuan sbb. :
Hari, tanggal : Rabu, 13 Oktober 2010
Waktu pukul : pukul 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Sitanggal
Jumlah siswa : 80 siswa
Guru pemandu : Sri Widayanti, S.Pd.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 8 Oktober 2010

Kepala Sekolah,

Drs. Bambang Rudiyanto, M.Pd.

NIP 19680408 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Nomor : 800 / 431 / 2009

Hal : Pemberian Ijin

Yth. Bapak Saali

Tata Usaha SMA Negeri 1 Larangan
Di Tempat

Berdasarkan surat Saudara Tanggal 18 Nopember 2009 Hal : Permohonan Ijin, maka dengan ini
kami memberikan ijin kepada :

Nama : SAALI
NIP : 19660313 199303 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda , III.a
Unit kerja : SMA Negeri 1 Kec. Larangan Brebes
Hari, tanggal : Tanggal, 19, 20, 21 Nopember 2009
Keperluan : Melaksanakan Khajatan Kitanan

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 18 Nopember 2009

Kepala Sekolah,

Drs. Bambang Rudiyanto, M.Pd.

NIP 19680408 199203 1 008

Nomor : 420.3 / 132 / 2008

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Hal : Rekomendasi

Yth. Rektor Universitas Indonesia

u.p. Direktur Kemahasiswaan Universitas Indonesia
Gedung Pusat Pelayanan Mahasiswa Terpadu
Kampus UI Depok
PO BOX 1000 DPUI 16424

Kepala Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMA) Negeri 1 Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Propinsi Jawa Tengah memberi rekomendasi kepada :

No. Nama NIS Kelas Keterangan

1 Mohamad Saroi 3667 XII.IPA.2 Juara I Olimpeade Matematika SMA 2007

Kab. Brebes, dari keluarga miskin
2 Qodim 3919 XII.IPA.2 Dari keluarga miskin
3 Sholikharun 3761 XII.IPS.2 Dari keluarga miskin

Untuk didaftar sebagai calon penerima beasiswa Universitas Indonesia untuk anak bangsa yang
berprestasi dan dari keluarga tidak mampu, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan ketiga siswa tersebut di atas.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Larangan, 2 April 2008

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

Nomor : 800 / 420 / 2008

Hal : Permohonan Ijin
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Yth. Ketua Panitia Pendidikan dan Pelatihan

Profesi Guru (PLPG) Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Sehubungan dengan pelaksanaan ibadah Haji tahun 2008, maka kami mohonkan ijin untuk :

Nama : HERY TRI WAHYUNI, S.Pd.

NIP : 131779550
Pangkat, Gol. Ruang : Pembina , IV.a
Mata Pelajaran : Biologi
Unit kerja : SMA Negeri 1 Larangan Brebes

Belum bisa mengikuti PLPG mata pelajaran Biologi sebagaimana terjadwal pada periode ini
(tanggal 23 s.d. 31 Desember 2008) dengan alasan yang bersangkutan masih di tanah suci Makah
(Saudi Aroubiyah).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 20 Desember 2008

Kepala Sekolah,

Drs. BAMBANG RUDIYANTO, M.Pd.

NIP 132005886
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas P dan K Kab. Brebes
2. Yth. Kepala BKD Kabupaten Brebes
3. Ka Subdin Tendik Dinas P dan K Kab. Brebes
Nomor : 420.3 / 6159 / 2007
Hal : Permohonan Ijin Kunjungan

Yth. Pengelola Taman Wisata

Kebun Raya Bogor
di B o g o r
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Untuk melaksanakan Program Sekolah SMA Negeri 1 Kec. Larangan Kabupaten Brebes tahun
2007 dalam bidang Tour Wisata keluarga, maka kami mohon ijin pada hari Minggu tanggal 28
Oktober 2007 untuk mengadakan kunjungan ke Kebun Raya Bogor yang Bapak kelola.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 24 Oktober 2007

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

Nomor : 420.3 / 6209 / 2007

Hal : Permohonan Ijin

Yth. Ketua PGRI Kabupaten Brebes

Jln. Taman Siswa No. 11 Telp. (0283) 672234
Brebes
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Berdasarkan surat dari Ketua PGRI Nomor : 392/Org/Kab/XIX/2007 Tanggal 8 Desember 2007
Hal : Pelatihan KB, maka dengan ini kami memberikan ijin kepada :

Nama : Drs. ACHMAD FATAWI

NIP : 131665741
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Unit kerja : SMA Negeri 1 Kec. Larangan Brebes
Hari, tanggal : Tanggal, 12, 13 Desember 2007
Keperluan : Mengikuti Pelatihan KB di Ambarawa

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 11 Desember 2007

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

SURAT IJIN BELAJAR

NOMOR : 800 / 5414 / 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas ( SMA ) Negeri 1 Kecamatan
Larangan Brebes memberi ijin kepada :

Nama : SURYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Tempat, Tanggl Lahir : Sitanggal, 7 September 1968
Unit kerja : SMA Negeri 1 Larangan Brebes
Alamat rumah : Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

Untuk mengikuti Pendidikan Program Kejar Paket B setara SMP pada Kejar Mekar Pertiwi desa
Klampok Kecamatan Wanasari dengan tidak mengganggu tugas rutin ( pukul 13.30 WIB )

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Larangan, 5 September 2005

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

Nomor : 800 / 142 / 2008

Hal : Dispensasi

Yth. Kepala Dinas P dan K

Kabupaten Brebes
Jl. Jenderal Sudirman No. 187 Brebes

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Brebes, Nomor :
420/0174/2008 Tanggal 24 Maret 2008 Hal Permohonan Dispensasi, maka dengan ini kami
memberikan dispensasi kepada :

Nama : EKO NUGROHO YULIONO, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

NIP : 5001116705
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Unit kerja : SMA Negeri 1 Kec. Larangan Brebes
Hari, tanggal : Kamis, 10 April 2008 pukul 08.00 s.d. selesai
Keperluan : Juri Olimpeade Sain SMA/MA Tahun 2008
Tempat : SMA Negeri 2 Brebes

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 9 April 2008

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

Nomor : 800 / 073 / 2008

Hal : Pemberian Ijin

Yth. Dekan Ketua PSG

IAIN Wali Songo Semarang
Jl. Prof. Dr. Hamka Ngaliyan Semarang

Berdasarkan surat dari Saudara Nomor : In.06.3/D/PP.00.9/479/2008 Tanggal 6 Februari 2008

Hal : Undangan Penerimaan Sertifikat Pendidik, maka dengan ini kami memberikan ijin kepada :
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Nama : Drs. FACHRUDDIN

NIP : 131604996
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Unit kerja : SMA Negeri 1 Kec. Larangan Brebes
Hari, tanggal : Sabtu, 23 Februari 2008
Keperluan : Penerimaan Sertifikat Pendidik
Tempat : Kantor Fakultas Tarbiyah IAIN Walisongo (Kampus II)
Jl. Prof. Dr. Hamka Km. 1,5 Ngaliyan Semarang

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Larangan, 22 Februari 2008

Kepala Sekolah,

Drs. H. WAS’UDI, M.Pd.

NIP 131124197

Hal : Permohonan Ijin Bulakamba, 18 Nopember 2009

Yth. Kepala SMA Negeri 1 Larangan

Jln. Raya Barat Sitanggal Brebes
Di Sitanggal

Kami beritahukan dengan hormat, bahwa kami akan melaksanakan khajatan yaitu mengkhitankan
anak kami nama Umar Mobarok Kusuma pada tanggal 20 Nopember 2009.

Sehubungan dengan hal di atas maka kami mohon ijin untuk tidak masuk bekerja selama tiga (3)
hari dari tanggal 19 s.d. 21 Nopember 2009.
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I LARANGAN
Jalan Raya Barat Sitanggal Brebes  (0283) 6183627  52262

Atas perhatian, kebijaksanaan, dan pemberian ijin dari Bapak kami mengucapkan terima kasih.

S a y a,

Saa l i