PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi : 0 Halaman : 1/2

RSPAR/PBi/09/SPO/
2016

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh,

25 April 2016 Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Hendra Hadiyanta

PENGERTIAN Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit / nyeri
pada pasien di RS, yang terdiri atas asesmen nyeri awal dan asesmen nyeri
ulang.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit /
nyeri pada pasien saat pasien dilayani pertama kali di rawat jalan maupun Unit
Gawat Darurat.
Asemen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa
sakit / nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri baik di rawat jalan, UGD, rawat
inap maupun rawat khusus sampai pasien terbebas dari rasa nyeri

TUJUAN 1. Semua pasien di RS dilakukan asesmen nyeri

2. Semua pasien nyeri dilakukan pengelolaan nyeri sesuai panduan
manajemen nyeri
PROSEDUR 1. Dokter/ perawat melakukan asesmen awal terhadap nyeri pada semua pasien
yang periksa di RS.
2. Penilaian rasa sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan pengkajian yang
sesuai untuk masing - masing pasien:
a. Numeric Rating Scale
 Tidak terasa nyeri : diberi angka "0”
 Nyeri ringan: diberi angka “1-3”
 Nyeri sedang: diberi angka “4-6”
 Nyeri berat: diberi angka “7-10”
b. FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk anak usia < 3
tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-pasien anak
yang tidak dapat dinilai dengan skala lain.
c. Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
3. Dokter/ perawat melakukan tindakan /intervensi sesuai dengan derajat nyeri
yang diderita pasien.
4. Asesment ulang nyeri dapat dilakukan: setiap shift, mengikuti pengukuran
tanda vital pasien, satu jam setelah tatalaksana nyeri, atau sesuai jenis dan
onset obat, setelah pasien menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
5. Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
6. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
7. Hasil asesmen nyeri didokumentasikan dalam rekam medis pada form
Asesmen nyeri.

UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit Rawat Inap
3. Unit Kamar Operasi
4. Unit Kamar Bersalin
5. Unit Rawat Jalan
 MANAJEMEN NYERI
No. Dokumen No. Revisi : 0 Halaman : 1/5
RSPAR/PBi/10/SPO
/2016

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh,

25 April 2016 Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Hendra Hadiyanta

PENGERTIAN  Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat kenyamanan yang
dapat diterima pasien.
 Pelaksana adalah perawat, dan dokter
 Manajemen nyeri meliputi :
1. Penilaian nyeri
2. Penanganan nyeri
3. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

TUJUAN Sebagai acuan untuk meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat
kenyamanan yang dapat diterima pasien

KEBIJAKAN Penilaian, penanganan dan evaluasi nyeri dilakukan oleh perawat, dan dokter
PROSEDUR a. ASESMEN NYERI
Asesmen nyeri RSU Parindu menggunakan 3 (tiga) cara yaitu :

a. Numeric Rating Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang
usianya lebih 8 tahun.
Instruksi : pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

1. 0 = tidak nyeri
2. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale3

PROSEDUR b. Wong Baker Faces Pain Scale digunakan untuk pasien (dewasa dan anak lebih
3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
Instruksi : petugas menyesuaikan / memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan keadaan pasien.
5. 0 = ekspresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali
6. 2 = sedikit nyeri
7. 4 = cukup nyeri
8. 6 = lumayan nyeri
9. 8 = sangat nyeri
10. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Keterangan GAMBAR WONG BAKER :
Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian menunjukkan
gambar 2 dan 4.
Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6 )apabila : hasil pengkajian menunjukkan
gambar 6.
Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10 ) apabila: hasil pengkajian menunjukkan
gambar 8 dan 10.

Wong Baker Faces Pain Scale

PROSEDUR
c. FLACC Behavioral Pain Scale digunakan pada bayi dan pasien tidak
sadar yang tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan Wong Baker
Faces Pain Scale.
Cara menilai :
Skor dari kelima item dijumlahkan
Nilai 1 - 3 termasuk nyeri ringan
Nilai 4 - 6 termasuk nyeri sedang
Nilai 7 - 10 termasuk nyeri berat

Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Smile/ceria (tidak ada Perubahan Ekspresi wajah
Face ekspresi sedih) ekspresi/sedih, stress, dagu
sesekali mengatup rapat,
menyeringai/meringis gemetar
Legs Normal posisi/rileks Sulit, tegang, kaku Menendang-
nendang, tidak
kooperatif

Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Activity Tiduran normal, Posisi tidak nyaman, Tidak kooperatif
posisi nyaman, (menggeliat, geser,ke
pindah posisi belakang dan ke
depan,kaku)
Cry Tidak menangis saat Merengek,sesekali Melenguh, series
bangun tidur/sadar menangis/nampak menangis,
tidak nyaman, komplain, suara
merintih tidak jelas berteriak
Consolabilit Perasaan nyaman dan nampak rileks bila Sangat sulit untuk
y (emosional) relaksasi disentuh / nyeri menjadi nyaman
berkurang dengan
sentuhan / masage
FLACC Behavioral Pain Scale
PENATALAKSAN a. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan(skala 1-3) dilakukan edukasi
AAN untuk relaksasi dan distraksi.
b. Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak berkurang
dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID.
c. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan kolaborasi
medis untuk pemberian terapi jenis NSAID/opioid dosis ringan.
d. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7- 10) dilakukan
kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada :
1. Semua pasien dirawat inap dilakukan re-asesmen terhadap nyeri tiap 4 jam
2. 15 – 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan therapi analgetik oral dan injeksi analgetik.
4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri
jantung/cardiac.
5. 5 menit setelah pasien yang mendapatkan terapi injeksi opioid.

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap

2. Unit Gawat Darurat
3. Kamar Bedah