FORMULIR IDENTIFIKASI KEYAKINAN DAN NILAI-NILAI PRIBADI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................................................................laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Hubungan dengan pasien : Orang tua/suami/istri/saudara kandung/anak kandung/………..

Nama Pasien : ......................................................................laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : .................................................... No. RM : ..................................
Agama atau Kepercayaan : ......................................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RS Parindu agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan
terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien selama dalam
perawatan.

Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercay

FORMULIR IDENTIFIKASI KEYAKINAN DAN NILAI-NILAI PRIBADI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................................................................laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Hubungan dengan pasien : Orang tua/suami/istri/saudara kandung/anak kandung/………..

Nama Pasien : ......................................................................laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : .................................................... No. RM : ..................................
Agama atau Kepercayaan : ......................................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RSUD Kabupaten Landak agar tidak memberikan
terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai
atau kepercayaan saya/pasien selama dalam perawatan.

Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut :
 FORMULIR IDENTIFIKASI KEYAKINAN DAN NILAI-NILAI PRIBADI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................................................................laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Hubungan dengan pasien : Orang tua/suami/istri/saudara kandung/anak kandung/………..

Nama Pasien : ......................................................................laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : .................................................... No. RM : ..................................
Agama atau Kepercayaan : ......................................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RS Parindu agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan
terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien selama dalam
perawatan.

Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercay

1. Menolak dilakukan tranfusi darah karena kepercayaan  Ya  Tidak

2. Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaan  Ya  Tidak
3. Menolak diberikan imunisasi pada anaknya  Ya  Tidak
4. Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu karena kepercayaan,  Ya  Tidak
misal : daging sapi, ikan tidak bersisik dll
5. Lain-lain sebutkan :………………………………………………..  Ya  Tidak
…………………………………………………………………………..  Ya  Tidak
…………………………………………………………………………..  Ya  Tidak
……………………………………………....................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Sanggau , .............................................

Petugas RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(.................................) (..................................) (.......................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas