PELEPASAN

INFORMASI
KESEHATAN &
REKAM MEDIS

Ida Sugiarti
ida.sugiarti@dosen.poltekkestasikmala
ya.ac.id
Rahasia Pasien = Rahasia
Medis/Kedokteran
Pasien yang datang ke tempat pelayanan kesehatan, menyampaikan informasi keluhan

kesehatannya kepada dokter atau tenaga kesehatan lainnya, dari informasi inilah yang kemudian

menjadi data untuk membantu menegakkan diagnosa, selain dari pemeriksaan fisik dan prosedur

diagnostik lainnya untuk menegakan diagnose masalah kesehatan pasien tersebut. Informasi

inilah yang menjadi rahasia medis yang sewajarnya adalah merupakan milik pasien.
Informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada pihak lain (secondary

release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang

terdapat di dalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang

tidak sah.

Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan

kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga

informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.

Pelepasan Informasi Kesehatan & Rekam Medis

Kerahasian dokumen rekam medis membawa implikasi pada pelepasan rahasia dan pengamanan

informasinya. Oleh karena sifat kerahasiaannya, maka dibutuhkan upaya untuk mempertahankan

keutuhan dokumen rekam medis dari kerusakan fisik atau pengamanan dari pencegahan tersebarkannya

informasi ke pihak lain yang tidak diperbolehkan oleh pasien sendiri sebagai pemilik rahasianya. Pasien

memiliki otonomi terhadap dokumen rekam medisnya sendiri. Patient Autonomy thus, means that each

patient is ideally entitled to determine his or her own healty destiny.

Pelepasan informasi dokumen rekam medis dan informasi kesehatan dilindungi oleh peraturan perundang-
undangan.

Pelepasan informasi ini menjadi sensitif karena menyangkut rahasia pasien. Apalagi menyangkut masalah
etika untuk kasus-kasus tertentu seperti pelepasan informasi penyakit genetic, atau menyangkut obat-
obatan, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif (NAPZA), penyakit menular atau informasi tentang adopsi.

Pemberian informasi tidak hanya dengan mematuhi hukum yang berlaku tetapi juga adalah wilayah etika
yang harus diperhatikan.

Ethics can look easy on paper, but the working world offers some complex situations.
Dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada

rekam medis. Berdasarkan Kode Etik Kedokteran Indonesia, Pasal 13 ;

◦“Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang seorang penderita, bahkan juga setelah
penderita itu meninggal dunia.”

Kewajiban menjaga rahasia juga terdapat dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Pasal 47 ayat (2) ;

◦“Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter
gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.”

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48 Ayat (1) ;
◦“Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
Demikian juga profesi perekam medis dan informasi kesehatan, salah satu kewajiban umumnya dalam

kode etik profesi rekam medis dan informasi kesehatan (RMIK) disebutkan ;

Pasal 5 ;
“Setiap pelaksanaan rekam medis dan informasi kesehatan selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan
dan hak/kerahasiaan perorangan pasien dalam memberikan informasi yang terkait dengan identitas
individu atau sosial.”

◦ 
Kewajiban menyimpan rahasia berlaku bagi tenaga kesehatan lainnya dan juga berlaku bagi mahasiswa

yang sedang praktek di sarana pelayanan kesehatan.

Pelepasan informasi dokumen rekam medis dan informasi kesehatan merupakan rahasia medis (medical

secrecy), yang dilindungi peraturan perundang-undangan. Kepemilikan informasi kesehatan dalam bentuk

fisik berupa dokumen rekam medis dipegang oleh sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis

adalah milik pasien yang dilindungi oleh peraturan perundang-undangan. Pasien memiliki otoritas untuk

mengakses informasi tersebut.

Undang-undang Praktek Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 52 bahkan menyebutkan ;

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak, salahsatunya adalah hak

mendapatkan isi rekam medis.

Isi rekam medis tersebut dalam bentuk ringkasan rekam medis yang dapat diberikan, dicatat, atau di

copy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien

yang berhak untuk itu.

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48 Ayat (2) ;
“Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.”

Rekam medis merupakan bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,

pengobatan pasien selama dirawat di sarana pelayanan kesehatan sehingga bisa digunakan

untuk kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan lainnya dan

bagi tenaga kesehatan. Oleh karena itu pelepasan informasi dokumen rekam medis dan

informasi kesehatan merupakan dilindungi peraturan perundang-undangan.

 Pelepasan Informasi Kesehatan dan Rekam Medis

Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu;
◦Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan
◦Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan
◦Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian
Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak
Ketiga Non Pengadilan
Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari pelepasan
informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis.
Prosedur Pelepasan Informasi;
◦Pemohon membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak dengan
lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang
lain). Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis,
maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti
dengan surat permohonan.
◦ Melampirkan persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Surat Rujukan,
Fotokopi kartu peserta asuransi, dll.

◦ Petugas mencatat surat permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi

◦ Petugas mengambil berkas Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien
kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien tersebut

◦ Apabila data sosial dan data medis pasien yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas
Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis
tersebut. Akan tetapi, apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap,
maka petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila data
medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter yang merawat
untuk melengkapi data medis pasien tersebut.
◦ Petugas membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan surat pengantar

pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien menjadi anggota dari asuransi tersebut.

◦ isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan

penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).

 Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga
Dalam Lingkup Pengadilan
◦ Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan terdiri dari
pelepasan informasi Visum Et Repertum.

◦ prosedur pelepasan informasi hampir sama dengan proses pelepasan informasi guna klaim
Asuransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk permintaan Visum Et Repertum,
diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi
tanggungjawab langsung dari pihak pemohon (Satlantas / Reskrim).

◦ Authentikasi dari dokter yang melaksanakan

Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak
Pendidikan Atau Penelitian
◦ Pihak institusi Pendidikan melampirkan surat permohonan penelitian

◦ Surat diajukan ke rumah sakit (biasanya ke bagian dilkat)

◦ Rumah sakit memproses surat permohonan penelitian, ditujukan ke bagian mana

◦ Izin penelitian diberikan oleh pimpinan rumah sakit

◦ Peneliti melakukan pembayaran untuk administrasi

◦ Penerbitan surat izin penelitian

 Prosedur Pelepasan Informasi Kesehatan dan Rekam Medis
Tenaga kesehatan terutama professional MIK yang berinteraksi langsung mengurus dokumen rekam medis harus

memahami tata cara pelepasan informasi dokumen rekam medis dan informasi kesehatan yang seharusnya sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

Tanggung jawab professional MIK antara lain adalah memastikan bahwa privasi dan kerahasiaan informasi pasien

terlindungi serta melakukan pengamanan data yang digunakan untuk mencegah terjadinya akses yang tidak sah terhadap

informasi tersebut. Karena memang belum ada peraturan yang menjelaskan lebih rinci bagaimana atau tata cara penyerahan

isi rekam medis tersebut kepada pasien. Pasien pemilik isi rekam medis/informasi kesehatan, memiliki hak untuk

mengakses informasi kesehatannya dan menentukan boleh atau tidaknya ada pihak lain yang bisa mengakses informasi

tersebut dengan persetujuan tertulis dari pasien tersebut, kecuali apabila peraturan perundang-undangan mengaturnya.
 Tugas PMIK dalam pelepasan Informasi ;
a. Mengetahui alur dan prosedur pelepasan informasi dokumen rekam medis dan informasi kesehatan milik

pasien. Alur dan prosedur ini harus disusun dan ditetapkan oleh pihak Rumah Sakit.

b. Mengetahui formulir pelepasan dokumen rekam medis dan informasi kesehatan dan memberikan contoh surat

pernyataan pelepasan infomasi serta meminta disertai dengan materai.

c. Mengetahui peraturan perundang-undangan yang berlaku tentang pelepasan informasi dokumen rekam medis

dan informasi kesehatan.

d. Berhati-hati dan meneliti setiap permintaan yang masuk dengan mengecek identitas pemohon dan legalitas

pemohon.

e. Bila oleh pihak lain selain pasien harus disertai surat kuasa dan diberi tanggal serta ditandatangani oleh pasien

yang bersangkutan atau oleh walinya bila pasien secara mental tidak kompeten.
 Alur pemberian informasi rekam medis kepada pihak ketiga (asuransi, pengadilan, dan lain-lain)

a. Ada surat kuasa dari pasien pemilik isi rekam medis

b. Pemegang kuasa harus menunjukan identitas diri (sebagai karyawan asuransi atau petugas

pengadilan)

c. Memperoleh izin dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang disetujui oleh Komite

Medis dan Rekam Medis.

 Untuk pemberian dan pemaparan informasi di pengadilan ;

a. Pihak rumah sakit dapat memberikan salinan rekam medis

b. Bila harus aslinya, harus ada permintaan secara tertulis dan harus ada tanda terima dari

pengadilan

c. Bila ada keraguan tentang isi rekam medis, maka pihak pengadilan dapat memerintahkan

saksi ahli untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalamnya.
Catatan tambahan :

1. Menerima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan atau atas perintah
pengadilan.

2. Jika pasien masih usia anak (ada dalam SOP rumah sakit) atau di bawah pengampuan,
permintaan pelepasan informasi tertulis dari orang tua atau wali.

3. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri dengan melakukan cek
kartu identitas pasien.

4. Apabila permintaan dikuasakan orang lain harus disertai surat kuasa bermaterai dari pasien
dan foto copy identitas pasien.
5. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain/ pihak ketiga (misal;
perusahaan, asuransi, dll) harus disertai Surat Kuasa bematerai cukup dari pasien.

6. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian maka maka informasi tanpa
disertai identitas pemilik data.

7. Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi kesehatan, pemberi kerja dan lain-lain
dengan memegang prinsip need know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan dan akurat

8. Melepas informasi untuk intern dan ekstern dengan berpegang pada SOP peminjaman berkas
rekam medis.

9. Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan berpegang pada SOP permintaan
resume medis
 Referensi
◦ Puteri Nemie Jahn Kassim, Medical Negligence, Law In Malaysia, International Law Book Service, Kuala Lumpur, 2003

◦ J. Guwandi, Rahasia Medis, FKUI, Jakarta, 2005

◦ Ery Rustiyanto, Buku Ajar. Etika profesi dan Hukum Kesehatan dalam Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

◦ Sumpah Hippocrates, Deklarasi Genewa dan Sumpah Dokter Indonesia. Lihat Munir Fuady, Sumpah
Hippocrates (Aspek Hukum Malpraktek Dokter), PT Citra Aditya Bakti, Bandung, 2005, Hlm 30
◦ Tay Swee Kian. Catherine, Medical Negligence, Get The Law On Your Side, Times Book International,
Singapore, 2001
◦ Kohn LT, Corrigan JM and Donalson MS, To Err Is Human, Building a Safer Health System, National Acdemy
Press, Washington DC, 2000
◦ dll