Akses Terhadap Rekam Medik

No. Dokumen : SOP/PKF/BLP/ 80

No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 03/02/2017
Halaman : 1/2
Puskesmas
Firdaus
Blangpidie NIP. 19720315 199403 1 004
 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
1. Pengertian
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Akses terhadap rekam medis adalah suatu kegiatan yang dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
 Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Sebagai acuan untuk melihat bukti perkembangan pasien sehingga
2. Tujuan
merupakanalat komunikasi yang penting dalam akses terhadap rekam medis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Blangpidie No. 319/SK/KA-PKM.BLP/I/2017
tgl. 13-01-2017 Tentang Akses Terhadap Rekam Medis
Permenkes 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
4. Referensi
a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien.
5. Prosedur
b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar.
c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang,
petugas pendaftaran akan menanyakan nama Kepala Keluarga dan alamat
dimana pasien tinggal.
d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien yang tertera
pada family folder yang ada di lemari penyimpanan rekam medis sesuai
dengan alamat tempat tinggal pasien.
e. Jika family folder sudah ditemukan, petugas pendaftaran menanyakan
anggota keluarga yang akan diperiksa.
f. Petugas pendaftaran mengambil rekam medis pasien yang akan diperiksa
di dalam family folder.
g. Bagi pasien dengan status baru, maka petugas pendaftaran mencatat
nomor rekam medis pada register rekam medis baik itu pasien umum
ataupun pengguna BPJS/KIS(ASKES/JKN/JKRA) dan juga pasien dari
luar wilayah.
h. Bagi pasien dengan status baru, maka petugas pendaftaran membubuhkan
nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir pasien, jenis kelamin
pasien, nama KK dan alamat pasien di dalam lembar rekam medis.
i. Petugas pendaftaran mengisi buku register meliputi: nomor urut pasien,
tanggal kunjungan, nomor BPJS/KIS(ASKES/JKN/JKRA), nama pasien,
jenis kelamin, usia pasien, alamat pasien dan jenis poliknik yang dituju.
Sementara, untuk pasien umum petugas pendaftaran mengisi buku
register meliputi: nomor urut pasien, tanggal kunjungan, nama pasien,
usia pasien, alamat pasien, jenis kunjungan dan poliknik yang dituju.
j. Petugas pendaftaran menyerahkan kartu berobat pada pasien dan
menyuruh pasien menunggu utk dipanggil di ruang poli yang dituju.
k. Kartu rekam medis diantar petugas pendaftaran ke poli yang dituju.

Puskesmas Akses Terhadap No. Dokumen: No. Revisi : 0 Halaman :2/2

 Blangpidie Rekam Medik SOP/PKF/BLP/80
l. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan
diagnosis dan pengobatan kepada pasien.
m. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosis
dan pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut
di dalam rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada
di ruang poliklinik
n. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas
pendfataran.
o. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medis di dalam family folder.
p. Petugas pendaftaran menyimpan family folder pada lemari penyimpanan
sesuai dengan urutan nomor family folder.

7. Diagram Alir
ALUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
LEMARI
PENYIMPANAN

KARTU
BEROBAT
PETUGAS PASIEN
PENDAFTARAN

REKAM POLIKLINIK
MEDIS

9. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

11. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Poliklinik
3. Poli KIA
4. Poli MTBS
5. Poli Gigi
6. Ruang KB

13. Dokumen Rekam Medis/Family Folder

Terkait
15. Rekaman
Historis NO YANG DI ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI
Perubahan UBAH DIBERLAKUKAN