PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RAYHAN HOSPITAL

Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit Direktur

SPO

5 Oktober 2021 dr. …………………….

NIP. ………..
Pencatatan Rekam medis adalah pendokumentasian segala
PENGERTIAN
informasi medis seorang pasien ke dalam SIMRS. Kegiatan
pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.

TUJUAN  Mempermudah Kegiatan Pencatatan medis yang

melibatkan seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
 Untuk bukti dokumentasi pengkajian medis yang telah
dilakukan kepada pasien oleh seluruh profesional
pemberi asuhan
Keputusan Direktur Rayhan Hospital
KEBIJAKAN
Nomor ........Tahun .........tentang ................... Pada Rayhan
Hospital.
A. Seluruh profesional pemberi asuhan (PPA) wajib
PROSEDUR
mengisi catatan medis didalam berkas rekam medis.
Data yang dimasukan atau dicatat ke dalam berkas
rekam medis yaitu data-data yang berkaitan dengan
pasien, seperti:
1. Data Sosial
Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri pertama kali ke bagian admission.
Pencatatan data sosial dapat dilakukan di dalam
formulir pendaftaran dan sistem di komputer.
2. Data Medis
Data medis didapat apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Pencatatan data medis
dilakukan oleh seluruh profesional pemberi asuhan,
antara lain : dokter, perawat/bidan, serta tenaga
 PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RAYHAN HOSPITAL

kesehatan lainnya.
B. Profesional pemberi asuhan memperhatikan beberapa
hal dalam pencataan, berkas rekam medis, yaitu:
1. Mencatat informasi yang terbaru secara tepat waktu.
2. Informasi yang dicatat merupakan informasi yang
sesuai kenyataan dan dapat dipercaya.
3. Bersifat obyektif
C. Catatan medis wajib diisi maksimal 1x24 jam oleh
seluruh profesional pemberi asuhan yang bertanggung
jawab kepada pasien.

Admission, Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Rekam Medis

UNIT TERKAIT