SPO

Judul:
PENGISIAN REKAM MEDIS ICU
Tanggal Terbit: ……………………………….
No. Dokumen: Ditetapkan Oleh:
MB/ SPO/ DIVISI/ 00000
No. Revisi:
-
Halaman: (dr. Dendi Artstetrianto)
+ Managing Director

PENGERTIAN
Pengisian rekam medis adalah tata cara mengisi rekam media ICU
TUJUAN
1. Ada rakam dokumen tentang kondisi dan pengelolaan pasien selama di ICU
2. Dokumen di isi dengan baik dan benar dan dapat marupakan bagian dari rekam medik rumah sakit
KEBIJAKAN
Sesuai Kebijakan Direktur RSUIA Mutiara Bunda Nomar
PROSEDUR
1. Lembar khusus catatan medik di isi oleh dokter ICU yang berwenang dan catatan
asuhan keperawatan oleh nurse yang berwenang.
2. Catatan berisi riwayat penyakit penyakit kronik yang sebelumnya sudah ada
(preexisting) pada waktu masuk ICU, kondisi klinik pasien tiap hari.
3. Parameter fisiologik yang dimonitor dan dicatat: fungsi sistem susunan syarat pusat,
kardiovaskuler, pernafasan, metabolik, renal pencernaan, balans cairan
4. Intrevat pemantauan bergantung berat-ringan kondisi pasien, minimal satu kali tiap
jam
5. Catatan berisi hasil pemeriksaan laboratorium dan data diagnostik lain
6. Resume dibuat saat pasien masuk, secara berkala sesuai perkembangan penting
kondisi pasien yang terjadi dan saat pasien keluar dari ICU
7. Resume ditulis dalam lembar khusus resuma dan salinannya disampan dalam rekam
medik
8. Resume berisi indikasi masuk, diagnose, permasalahan medik penting, kondisi klinik
selama dirawat, apa yang dilakukan di ICU
9. Rekam parameter fisiolog untuk analisis prognosis (prognostic score) dicatat dalam
lembar khusus yang lain
10. Daily chart disimpan di ICU
11. Resume di simpan di ICU sebagai arsip
12. Copy resume disertakan dalam rekam medik rumah sakit.
13. Resume pasien saat pasien keluar diserah-terimakan kepada dokter yang menerima
UNIT TERKAIT
Seluruh Unit Kerja di Rumah Sakit

1
 DIAGRAM ALUR