Kepada :
Koordinator Tim KTI
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Nama : ………………………………………………………………………...
NIM : ………………………………………………………………………...
Dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Yogyarta, …………………………..
Mengetahui.
Dosen Pembimbing KTI Pemohon
(.……………………………) (……………………………..)
(.……………………………) (……………………………..)