KUISIONER

PENGETAHUAN TENTANG ULKUS DIABETIKUM

Ulkus diabetikum adalah kondisi ketika kaki mengalami luka disertai dengan
keluarnya cairan nanah yang berbau tidak sedap. Kondisi ini umumnya dialami
oleh penderita diabetes. Gejala khas ulkus pada penderita diabetes adalah luka
yang sulit sembuh dan tidak terasa nyeri.
A. Kuisioner Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Isilah dengan memberi tanda (√) pada pilihan jawaban atas
pertanyaan yang tersedia menurut pendapat Bapak/Ibu sesuai dengan kondisi
yang ada
1. Nomor Responden :
2. Nama : waluyo
3. Umur : 78 th
4. Riwayat Keluarga DM :
5. Lama Menderita DM : 8 th
6. Jenis Kelamin :
( V ) Laki-laki
( ) Perempuan
7. Pendidikan Terakhir :
( ) Tidak Sekolah
( V ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi
8. Pernah Mengalami Ulkus Diabetikum :
( V ) Tidak
( ) Ya, berapa kali…..
9. Pernah mendapat pendidikan kesehatan tentang ulkus diabetikum :
( V ) Tidak
( ) Ya, sebutkan …..
B. Kuisioner Pengetahuan Ulkus Diabetikum
Petunjuk pengisian :
Isilah dengan memberi tanda (√) pada pilihan jawaban atas pertanyaan yang
tersedia menurut pendapat Bapak/Ibu sesuai dengan kondisi yang ada

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

Benar Salah
1. Ulkus diabetikum merupakan V

komplikasi dari penyakit DM (Kencing

Manis)
2. Penderita dengan kadar gula darah yang V
tinggi dan tidak terkontrol beresiko tingi
terkena ulkus diabetikum (kaki diabetes)
3. Penyebab terjadinya ulkus diabetikum V
(kaki diabetes) adalah virus
4. Ulkus diabetikum sering terjadi di V
telapak kaki
5. Berjalan tanpa alas kaki dapat memicu V

terjadinya ulkus diabetikum (kaki

diabetes)
6. Ulkus diabetikum (kaki diabetes) V
merupakan luka tertutup yang terjadi di
permukaan kulit
7. Aliran darah yang tidak lancar V

merupakan pemicu terjadinya ulkus

diabetikum (kaki diabetes)
8. Penderita DM (kencing manis) dengan V

umur ≥ 60 tahun lebih berisiko

mengalami ulkus diabetikum (kaki
diabetes) dibandingkan dengan
penderita yang berusia ≤ 55 tahun
9. Mati rasa dan kulit kering merupakan V

tanda dan gejala ulkus diabetikum (kaki

diabetes)
10. Semakin tinggi kadar gula darah maka kuman V
akan mati dan mempercepat penyembuhan
 Benar Salah

11. Amputasi (hilang atau putusnya bagian V

tubuh, seperti jari, lengan, atau tungkai)

adalah dampak dari ulkus diabetikum
yang sudah parah
12. Perawatan kaki yang tidak teratur dapat V

mempermudah timbulnya luka infeksi

13. Memberikan pelembab pada kaki yang V

kering dapat mencegah terjadinya ulkus

diabetikum
14. Salah satu tanda dan gejala ulkus V

diabetikum (kaki diabetes) adalah

penderita sering mengalami kesemutan
pada bagian tertentu terutama lengan
15. Orang dengan ulkus diabetikum dapat V

mengalami kecemasan, perasaan takut,

harga diri rendah, malu, putus asa, tidak
berdaya dan depresi
16. Mencuci kaki dan memotong kuku V

secara teratur merupakan cara mencegah

terjadinya ulkus diabetikum
17. Alas kaki yang tidak nyaman V
merupakan penyebab terjadinya ulkus
diabetikum
18. Penderita DM yang sudah menderita V

DM lebih dari 10 tahun tidak akan

mengalami gangguan berupa
berkurangnya sensasi rasa pada kaki
19. Senam kaki dapat memperlancar V
peredaran darah yang menuju ke kaki
20. Luka kecil yang tidak disadari dapat V

menjadi penyebab ulkus diabetikum

SCORE