Diabetic Foot

Diabetic Foot ( Kaki Diabetik )

Diabetic Foot ( Kaki Diabetik ) adalah kaki yang terkena diabetes. kaki diabetik mempunyai
perawatan tersendiri.

PENDAHULUAN
Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan
dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang pengetahuan
penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta
rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara
dini.

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia terdapat
120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025.
Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan
gaya hidup.

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai
kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit
Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes
adalah komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.

Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,debridemen/membuang

jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.
Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik yang
paling sering terjadi di dunia industri. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik
mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi
ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan
orang yang tidak menderita diabetes mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan
tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes
di Amerika Serikat dan Inggris.

A. DIABETIC FOOT (KAKI DIABETIK)

a. Definisi
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan
tanda sebagai berikut :
Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
Nyeri saat istirahat.
Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.
Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan
suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.

b. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.
Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak
menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka
timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,
lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya
kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan
menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai
ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk
mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang).

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah
(terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik
dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat
sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran

oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf.
Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren
diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah
yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen,
bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma
darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang
tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes
lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’
dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%.
Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus
dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok.
Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 6,7,8
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga
meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
Luka kecelakaan
Trauma sepatu
Stress berulang
Trauma panas
Iatrogenik
Oklusi vaskular
Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis
Usia
Semakin tua semakin berisiko
Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin dari
perilaku, mungkin juga dari psikologis
Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki.
Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan
status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko perilaku
Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki
diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.
Faktor risiko lain
Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)
Berat badan
Merokok
c. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi
darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan
penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk
ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan
nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak
sembuh-sembuh.

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi
darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang
merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang
berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor
risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak
negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap
metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan
pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah
besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian
makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama
derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat
menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua
kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari
terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif
perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya.

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki.
Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi
yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan
kondisi serius pada kaki.

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki
diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan
faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang
menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik
dikategorikan menjadi 2 golongan :

A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh
darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran basalis
arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit,
sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid
intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh
lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak
normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya
reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga
sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah
(terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik
dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat
sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi,
nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak
ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan
lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku,
kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika
kaki diangkat.

B. Kaki Diabetik akibat neuropati

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan
gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM
50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang
akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon,
hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki
karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari
martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis
atau sendi Charcot.

Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan
bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh:

Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
Macam, besar dan lamanya trauma
Peranan jaringan lunak kaki
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf
sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris
nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang
tidak sensitif ini.

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis.
Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat
berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler.

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan
menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.
Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat
disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat
berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi
kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis
ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi
jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya
tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik:

50% ulkus pada ibu jari
30% pada ujung plantar metatarsal
10 – 15% pada dorsum kaki
5 – 10% pada pergelangan kaki
Lebih dari 10% adalah ulkus multipel
d. Klasifikasi Kaki Diabetik
Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi:
Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”
Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit
Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis
Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat
ditentukan sebagai berikut :
Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada
Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor
Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor
seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut
Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai
indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :
Insisi : abses atau selullitis yang luas
Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II
Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V
Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V
Amputasi : pada kaki diabetik derajat V
Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.
Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak
menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua,
sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Ini
menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga,
berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih
rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh
melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat
darurat).

Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki pengidap
diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi. Masih
banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki,
selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah.

e. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara
umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar
kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki
sebagai berikut:
Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat
vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan
keluhan/gejala dan penyulit DM.
Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM, penatalaksanaan
DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan
kegiatan jasmani), dll.
Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan celah
kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet.
Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki.
Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki.
Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.
Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.
Jangan berjalan tanpa alas kaki.
Hindari trauma berulang.
Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai.
Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing.
Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.
Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun
nikotin.
Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun
ulkus/gangren telah sembuh.
Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh keluarga
sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan borok,
mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka
serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka.
Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan
kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat
panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan,
kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke
dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter.

Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif bila

membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik berupa golongan
penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin atau
metronidazol untuk kuman anaerob.

Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk
maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil
seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan
berdasarkan indikasi yang tepat.

Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan membiarkan luka
kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa.

KESIMPULAN
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan
gangren.
Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya
angiopati/iskemi dan neuropati.
Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara
umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar
kolesterol, pola hidup sehat.
Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk
maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil
seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan
berdasarkan indikasi yang tepat.