BAB I

PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular, yang akan

meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.1

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di

dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali
lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan
berat badan (obesitas), dan gaya hidup. 1

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang
disebut sebagai kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah
ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering
dialami pengidap diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini
disebut kaki diabetes.1

Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar

dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini
disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian
dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini
untuk mendeteksi kelainan tersebut secara dini. Pengelolaan kaki diabetes
mencakup pengendalian gula darah, debridemen/membuang jaringan yang rusak,
pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.1

Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah

nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia. Sebagian besar komplikasi kaki
diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di
kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 46 kali lebih tinggi pada penderita
diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes mellitus. Lagi

1
pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap pasien dengan diabetes,
berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di Amerika Serikat dan Inggris.1

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan ikat dalam
yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler perifer pada tungkai
bawah,1 selain itu ada juga yang mendefinisikan sebagai kelainan tungkai kaki bawah
akibat diabetes melitus yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi.2
Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan tungkai bawah
secara menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang diawali dengan adanya lesi
hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat
disertai adanya kematian jaringan setempat yang sering disebut dengan ulkus diabetik
karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan
dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun
anaerob yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan dalam gangren yang pada
penderita diabetes melitus disebut dengan gangren diabetik.3

EPIDEMIOLOGI

Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik
kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki
diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan
samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari sebelumnya. Tahun 2005
International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetes mengingat
pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan.4

3
 Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan
masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki
diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar
16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca
amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun
pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.4

Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk DM

dengan hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8 miliar
biaya yang langsung berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di
California Selatan rata-rata biaya untuk amputasi primer pada tungkai bawah
adalah $ 24.700 dengan rata-rata lama tinggal di rumah sakit 21 hari.
Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum termasuk biaya tidak langsung
seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan kematian keluarga. Angka
absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi
daripada populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $ 365.000
perpasien pertahun. Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki
peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan
penyakit jantung iskemik.5

FAKTOR RISIKO TERJADINYA KAKI DIABETIK

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami

masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati)
membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi
karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma
misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang
sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu
yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut

4
gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang
mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah
perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 1

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel
pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara
lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan tindakan amputasi. 1

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah

dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi
dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari
kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat
munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes
yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi.
Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang
biak. 1

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum

penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan
sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena

5
penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok
akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat
fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1

Faktor risiko terjadinya kaki diabetik dipengaruhi oleh berbagai faktor

sebagai berikut :

1. Usia
Penelitian di Amerika Serikat yang melaporkan bahwa persentase kaki
diabetik paling tinggi pada usia 45 tahun, seperti diketahui usia lanjut
biasanya memiliki keterbatasan gerak, penglihatan yang buruk dan masalah
penyakit yang lain. Tubuh mengalami banyak perubahan terutama pada organ
pankreas yang memproduksi insulin dalam darah pada usia 45 tahun,
kejadian kaki diabetik sangat tinggi pada usia ini karena fungsi tubuh secara
fisiologis menurun karena proses aging terjadi sehingga penurunan sekresi
atau resistensi insulin dan kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian
glukosa darah yang tinggi kurang optimal serta menyebabkan penurunan
sekresi atau resistensi insulin yang mengakibatkan timbulnya makroangiopati,
yang akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah yang salah satunya
pembuluh darah besar atau sedang pada tungkai yang lebih mudah untuk
terjadinya kaki diabetik.
Kelompok usia terbanyak dalam penelitiannya terdapat pada rentang
usia 45 sampai dengan 59 tahun dan 60 sampai dengan 74 tahun. Usia
merupakan faktor penting yang berhubungan dengan berkembangnya
peripheral vascular disease, neuropati dan amputasi ekstremitas bawah.
Penelitian hubungan antara usia dengan kejadian penyakit arteri perifer
didapatkan semakin bertambahnya usia proses aterosklerosis makin
bertambah.

6
2. Jenis Kelamin
Review yang didasarkan pada studi penelitian cross sectional pada 251
pasien diabetes melitus, dilaporkan sebanyak 70% dari pasien yang terkena
kaki diabetik adalah laki- laki. Penelitian menunjukkan jenis kelamin laki-
laki mempunyai faktor risiko tinggi terhadap kaki diabetik Penelitian
selanjutnya juga menyebutkan bahwa 84% pasien dengan kaki diabetik adalah
pria dan 15,4% adalah wanita. Penyebab perbedaan prevalensi kaki diabetik
diantara pria dan wanita dalam penelitian lainnya mengenai kaki diabetik
dengan ulkus neuropati dan neuroiskemik antara lain dapat disebabkan oleh
beberapa alasan yaitu: faktor hormonal (adanya hormon estrogen pada wanita
yang dapat mencegah komplikasi vaskuler yang berkurang seiring
bertambahnya usia), perbedaan kebiasaan hidup seperti kebiasaan merokok
dan konsumsi alkohol pada laki- laki.
3. Lama Menderita Diabetes Melitus
Kaki diabetik terutama terjadi pada penderita diabetes melitus yang
telah menderita 10 tahun atau lebih dengan kadar glukosa darah tidak
terkendali yang menyebabkan munculnya komplikasi yang berhubungan
dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang
akan terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya
sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki penderita diabetik yang
sering tidak dirasakan. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menimbulkan
komplikasi yang berhubungan dengan saraf dan aliran darah ke kaki.
Komplikasi pada saraf dan aliran darah ke kaki inilah yang menyebabkan
terjadinya neuropati dan penyakit arteri perifer.
4. Kontrol Glikemik
Kontrol glikemik atau pengendalian glukosa darah pada penderita
diabetes melitus dilihat dari dua hal yaitu glukosa darah sesaat dan glukosa
darah jangka panjang. Pemantauan glukosa darah sesaat dilihat dari glukosa
darah puasa dan 2 jam PP, sedangkan pengontrolan glukosa darah jangka

7
 panjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan HbA1c. Kadar GDP >100 mg/dl
atau GD2JPP >144 mg/dl akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka
panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler yang salah satunya kaki
diabetik yang berlanjut menjadi ulkus diabetika.
Kadar GDP >100 mg/dl atau GD2JPP >144 mg/dl disebut sebagai
kondisi hiperglikemia, yang jika berlangsung terus menerus menyebabkan
berkurangnya kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan relaksasi,
sehingga terjadi penurunan sirkulasi darah terutama pada kaki dengan gejala,
sakit pada tungkai ketika berdiri, berjalan atau beraktivitas fisik; kaki teraba
dingin; kaki terasa nyeri pada waktu istirahat dan malam hari; telapak kaki
terasa sakit setelah berjalan; luka sukar sembuh; tekanan nadi menjadi kecil
atau tidak teraba; perubahan warna kulit, kaki tampak pucat atau kebiru-
biruan ketika dielevasikan.
5. Dislipidemia
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid
yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total dan trigliserida serta
penurunan kadar kolesterol HDL. Pada penderita diabetes melitus juga sering
dijumpai adanya peningkatan kadar kolesterol plasma dan trigliserida,
sedangkan konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak
biasanya rendah (45mg/dl). Kadar kolesterol total 200mg/dl, trigliserida
150mg/dl dan HDL45mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi
sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan yang
merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. Konsekuensi
adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan
menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh
darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada
arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku

8
 menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus
yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.
6. Obesitas
Obesitas adalah penumpukan lemak di badan secara abnormal atau
berlebihan yang dapat mengganggu kesehatan seseorang, dikatakan obesitas
apabila Indeks Massa Tubuh (IMT) 23 untuk wanita dan IMT 25 untuk
laki- laki. Hal ini akan membuat resistensi insulin yang menyebabkan
aterosklerosis, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah pada kaki yang dapat
menyebabkan terjadinya kaki diabetik. Hasil penelitian menyebutkan dimana
seseorang yang mempunyai berat badan 20 kg melebihi berat badan idealnya
maka berisiko akan terkena kaki diabetik.
Pada obesitas dengan IMT 23kg/m2 (wanita) dan IMT 25kg/m2
(pria) akan lebih sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin
melebihi 10U/ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinemia yang dapat
menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga
terjadi gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang
menyebabkan tungkai akan mudah terjadi kaki diabetik
7. Hipertensi
Tekanan darah adalah desakan darah terhadap dinding-dinding arteri
ketika darah tersebut dipompa dari jantung ke jaringan. Tekanan darah
merupakan gaya yang diberikan darah pada dinding pembuluh darah. Tekanan
ini bervariasi sesuai pembuluh darah terkait dan denyut jantung. Tekanan
darah pada arteri besar bervariasi menurut denyutan jantung. Tekanan paling
tinggi ketika ventrikel berkontraksi (tekanan sistolik) dan paling rendah ketika
ventrikel berelaksasi (tekanan diastolik). Ketika jantung memompa darah
melewati arteri, darah menekan dinding pembuluh darah. Mereka yang
menderita hipertensi mempunyai tinggi tekanan darah yang tidak normal.
Penyempitan pembuluh nadi atau aterosklerosis merupakan gejala awal yang
umum terjadi pada hipertensi. Karena arteri terhalang lempengan kolesterol

9
 dalam aterosklerosis, sirkulasi darah melewati pembuluh darah menjadi sulit.
Ketika arteri mengeras dan mengerut dalam aterosklerosis, darah memaksa
melewati jalan yang sempit itu, sebagai hasilnya tekanan darah menjadi
tinggi. Untuk mengetahui faktor risiko tekanan darah terhadap kejadian kaki
diabetik, maka tekanan darah dibagi menjadi 2 kategori berdasarkan tekanan
darah berisiko menurut PERKENI yaitu hipertensi (TD >130/80 mmHg) dan
tidak hipertensi (TD 130/80 mmHg).
Penelitian yang dilakukan di Indonesia didapatkan penderita kaki
diabetik terbanyak adalah dengan hipertensi (38,92%). Penelitian studi case
control di Iowa menghasilkan bahwa riwayat hipertensi 4 kali lebih besar
untuk terjadinya kaki diabetik dengan tanpa hipertensi pada diabetes melitus
tipe 2. Hipertensi (TD >130/80 mmHg) pada penderita diabetes melitus
karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran
darah sehingga terjadi defisiensi vaskuler, selain itu hipertensi dengan tekanan
>130/80 mmHg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel
pembuluh darah. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap
makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat
vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan
mengakibatkan terjadinya ulkus. Penelitian studi kasus kontrol di Lowa
menghasilkan bahwa riwayat hipertensi 4 kali lebih besar untuk terjadi ulkus
diabetika dengan tanpa hipertensi pada diabetes melitus.
8. Kebiasaan Merokok
Hasil penelitian yang dikutip oleh WHO, pada pasien diabetes melitus
yang merokok mempunyai risiko 3 kali untuk menjadi kaki diabetik dibanding
pasien diabetes melitus yang tidak merokok. Kesimpulannya, merokok
merupakan faktor kuat menyebabkan penyakit arteri perifer yang mana sudah
dibuktikan berhubungan dengan kaki diabetik. Nikotin yang dihasilkan dari
rokok akan menempel pada dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan

10
 insufisiensi dari aliran pembuluh darah ke arah kaki yaitu arteri dorsalis pedis,
poplitea dan tibialis menjadi menurun.
Pada penderita diabetes mellitus yang merokok 12 batang per hari
mempunyai risiko 3 kali untuk menjadi ulkus kaki diabetes dibandingkan
dengan penderita diabetes mellitus yang tidak merokok. Kebiasaan merokok
akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan
kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang
selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat
clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis.
Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri
dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun.
9. Deformitas Pada Kaki
Perubahan destruktif yang terjadi pada kaki Charcot menyebabkan
kerusakan arkus longitudinal medius, dimana akan menimbulkan gait
biomekanik. Perubahan pada calcaneal pitch menyebabkan regangan ligamen
pada metatarsal, cuneiform, navicular dan tulang kecil lainnya dimana akan
menambah panjang lengkung pada kaki. Perubahan degeneratif ini nantinya
akan merubah cara berjalan (gait), mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan
beban, dimana menyebabkan kolaps pada kaki. Ulserasi, infeksi, gangren dan
kehilangan tungkai merupakan hasil yang sering didapatkan jika proses
tersebut tidak dihentikan pada stadium awal.
10. Riwayat Ulserasi Pada Kaki
Riwayat ulserasi yang ditandai dengan luka terbuka pada permukaan
kulit, nekrosis jaringan karena gangguan peredaran darah ke organ perifer
ditandai dengan menurunnya pulsasi arteri dorsalis pedis dan neuropati
ditandai dengan menurunnya sensasi rasa pada penderita diabetes melitus tipe
2. Beberapa penelitian mempunyai hasil yang sama bahwa riwayat kaki
diabetik sebelumnya mempunyai faktor risiko terhadap kaki diabetik.
Diabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa sistem organ

11
 termasuk sendi dan tendon. Hal biasanya tejadi pada tendon achiles dimana
Advanced Glycosylate Edend Prodructs (AGEs) berhubungan dengan molekul
kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas dan bahkan
pemendekan tendon. Akibat ketidakmampuan gerakan dorsofleksi telapak
kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi
dan lama karena adanya gangguan berjalan (gait). Hilangnya sensasi pada
kaki akan menyebabkan tekanan yang berulang, injuri dan fraktur, kelainan
struktur kaki, misalnya hammer toes, callus, kelainan metatarsal, atau kaki
charcot; tekanan yang terus menerus dan pada akhirnya terjadi kerusakan
jaringan lunak. Tidak terasanya panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah,
kerusakan akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pengelepuhan
dan ulserasi. Faktor ini ditambah aliran darah yang buruk meningkatkan risiko
kehilangan anggota gerak pada penderita diabetes.

PATOGENESIS KAKI DIABETIK

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat

sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan
menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain,
sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 3

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab
seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti
neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang
merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3

Angiopati Arteri Perifer diabetes salah satu komplikasi makrovaskular dari

diabetes melitus yang disebabkan karena dinding arteri banyak menumpuk plaque

12
yang terdiri dari deposit platelet, sel-sel otot polos, lemak, kolesterol dan kalsium
yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah
(aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan
kecil, yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan
dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah. Pembuluh
darah yang sering terkena adalah arteri tibialis dan arteri peroneus serta
percabangannya. Risiko untuk terjadinya kelainan vaskuler pada penderita diabetes
adalah usia, lama menderita diabetes, genetik, merokok, hipertensi, dislipidemia,
hiperglikemia, obesitas.(47,50) Pasien diabetes melitus yang mengalami
penyempitan pembuluh darah biasanya ada gejala, tetapi kadang juga tanpa gejala,
sebagian lain dengan gejala iskemik.3

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya

kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion,
Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk
mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Jika pasien diabetes melakukan

13
 penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi
kondisi kakinya. 3

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan

kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada
pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan
dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 3

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam
timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri
sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi
lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia
atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan :kaki
diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat neuropati, dan
ditambah kaki diabetik akibat infeksi.

1. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi

pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima
hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan
hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan
perlekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal

sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi
fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-
bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan
arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut

14
 kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya
reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit
pada dinding arteri yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering
terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian
distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat
berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang
memerlukan/tindakan amputasi.

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai

meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat
istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior,
kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada
tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena
ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.

2. Kaki Diabetik akibat neuropati3

Neuropati diabetik adalah komplikasi kronis yang paling sering ditemukan

pada pasien diabetes melitus. Neuropati diabetik adalah gangguan metabolisme
syaraf sebagai akibat dari hiperglikemia kronis. Angka kejadian neuropati ini
meningkat bersamaan dengan lamanya menderita penyakit diabetes melitus dan
bertambahnya usia penderita.

Tipe neuropati terbagi atas 3 (tiga) yaitu :

a. Neuropati sensorik

15
 Kondisi pada neuropati sensorik yang terjadi adalah kerusakan saraf
sensoris pertama kali mengenai serabut akson yang paling panjang, yang
menyebabkan distribusi stocking dan gloves. Kerusakan pada serabut saraf
tipe A akan menyebabkan kelainan propiseptif, sensasi pada sentuhan ringan,
tekanan, vibrasi dan persarafan motorik pada otot. Secara klinis akan timbul
gejala seperti kejang dan kelemahan otot kaki. Serabut saraf tipe C berperan
dalam analisis sensari nyeri dan suhu. Kerusakan pada saraf ini akan
menyebabkan kehilangan sensasi protektif. Ambang nyeri akan meningkat dan
menyebabkan trauma berulang pada kaki. Neuropati perifer dapat dideteksi
dengan hilangnya sensasi terhadap 10 g nylon monofilament pada 2-3 tempat
pada kaki. Selain dengan 10 g nylon monofilament, dapat juga menggunakan
biothesiometer dan Tunning Fork untuk mengukur getaran.7
b. Neuropati motorik
Neuropati motorik terjadi karena demyelinisasi serabut saraf dan
kerusakan motor end plate. Serabut saraf motorik bagian distal yang paling
sering terkena dan menimbulkan atropi dan otot-otot intrinsik kaki. Atropi
dari otot intraosseus menyebabkan kolaps dari arcus kaki. Metatarsal-
phalangeal joint kehilangan stabilitas saat melangkah. Hal ini menyebabkan
gangguan distribusi tekanan kaki saat melangkah dan dapat menyebabkan
kallus pada bagian-bagian kaki dengan tekanan terbesar. Jaringan di bawah
kalus akan mengalami iskemia dan nekrosis yang selanjutnya akan
menyebabkan ulkus. Neuropati motorik menyebabkan kelainan anatomi kaki
berupa claw toe, hammer toe, dan lesi pada nervus peroneus lateral yang
menyebabkan foot drop. Neuropati motorik ini dapat diukur dengan
menggunakan pressure mat atau platform untuk mengukur tekanan pada
plantar kaki.7
c. Neuropati otonom
Neuropati otonom menyebabkan sekresi kulit berkurang menyebabkan
kulit akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang

16
memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun
gangren kering. Neuropati otonom juga menyebabkan gangguan pada saraf-
saraf yang mengontrol distribusi arteri-vena sehingga menimbulkan
arteriolar-venular shunting. Hal ini menyebabkan distribusi darah ke kaki
menurun sehingga terjadi iskemi pada kaki, keadaan ini mudah dikenali
dengan terlihatnya distensi vena-vena pada kaki.

Bunion

17
 Hammer Toes

Charcot Foot

Gambar 2. perubahan bentuk kaki dan perubahan tulang dan sendi

3. Kaki diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap

infeksi daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah
dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan
diperhatikan penderita.5

Kuman yang paling sering dijumpai pada infeksi ringan adalah

Staphylococcus Aereus dan streptococcal serta isolation of Methycillin-
resstant Staphyalococcus aereus (MRSA), Jika penderita sudah mendapat
antibiotik sebelumnya atau pada ulkus kronis, biasanya dijumpai juga
bakteri batang gram negatif (Enterobactericeae, enterococcus, dan
pseudomonas aeruginosa).

18
Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:

a. faktor imunologi
- produksi antibodi menurun
- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
- daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik

- hiperglikemia
- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
- glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
d. faktor neuropati

19
 Gambar 3. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

TANDA DAN GEJALA KAKI DIABETIK

Tanda dan gejala kaki diabetes melitus seperti sering kesemutan, nyeri pada kaki
saat istirahat, sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan
denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan
kuku menebal serta kulit kering.4
a. Intermitten Caudication
Nyeri dan kram pada betis yang timbul saat berjalan dan hilang saat
berhenti berjalan, tanpa harus duduk. Gejala ini muncul jika Ankle-Brachial
Index < 0,75.
b. Kaki terasa dingin

20
c. Nyeri
Terjadi karena iskemi dari serabut saraf, diperberat dengan panas,
aktivitas, dan elevasi tungkai dan berkurang dengan berdiri atau kaki
menggantung.
d. Nyeri iskemia nokturnal
Terjadi malam hari karena perfusi ke tungkai bawah berkurang
sehingga terjadi neuritis iskemik.
e. Pulsasi arteri tidak teraba
f. Atropi jaringan subkutan
g. Kulit terlihat licin dan berkilat

h. Kuku menebal, rapuh, sering dengan infeksi jamur

21
 Untuk memastikan adanya iskemia pada kaki diabetik perlu dilakukan
beberapa pemeriksaan lanjutan, terutama jika diperlukan rekonstruksi vaskuler.

Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik 5

Iskemia Neuropati
Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri
Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati
Inspeksi Tergantung rubor Lenngkung tinggi
Perubahan Tropik Kuku-kuku jari kaki
Tak ada perubahan tropic
Palpasi Dingin Hangat
Tak teraba nadi Nadi teraba
Ulserasi Nyeri Tak nyeri
Tumit dan jari kaki Plantar

MASALAH KAKI PADA PENYANDANG DIABETES

Setiap orang dapat mengalami masalah pada kaki seperti di bawah ini. Namun
bagi penyandang diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkendali, masalah
kaki ini dapat mengarah kepada terjadinya infeksi dan konsekuensi yang lebih serius
seperti amputasi.6

22
1. Kalus

Merupakan penebalan kulit yang umumnya terjadi di telapak kaki. Kalus

disebabkan gesekan atau tekanan berulang pada daerah yang sama, distribusi berat
tubuh yang tidak seimbang, sepatu yang tidak sesuai, atau kelainan kulit. Kalus
dapat menjadi berkembang menjadi infeksi.6

2. Kulit melepuh

Dapat terjadi jika sepatu selalu menggesek kaki pada daerah yang sama.
Disebabkan penggunaan sepatu yang kurang pas atau tanpa kaus kaki. Kulit
melepuh dapat berkembang menjadi infeksi. Hal penting untuk menangani kulit
melepuh adalah dengan tidak meletuskannya, karena kulit melindungi lepuhan dari
infeksi.6

3. Kuku kaki yang tumbuh ke dalam

Terjadi ketika ujung kuku tumbuh ke dalam kulit dan menimbulkan tekanan
yang dapat merobek kulit sehingga kulit menjadi kemerahan dan terinfeksi. Kuku
kaki yang tumbuh ke dalam dapat terjadi jika anda memotong kuku sampai ke
ujungnya, dapat pula disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu ketat atau trauma
kaki karena aktivitas seperti berlari dan aerobik. Jika ujung kuku kaki anda kasar,
gunakan kikir untuk meratakannya.

4. Pembengkakan ibu jari kaki

Terjadi jika ibu jari kaki condong ke arah jari di sebelahnya sehingga
menimbulkan kemerahan, rasa sakit, dan infeksi. Dapat terjadi pada salah satu atau
kedua kaki karena penggunaan sepatu berhak tinggi dan ujung yang sempit.
Pembengkakan yang menimbulkan rasa sakit dan deformitas (perubahan bentuk)
kaki dapat diatasi dengan pembedahan.6

23
5. Plantar warts

Kutil terlihat seperti kalus dengan titik hitam kecil di pusatnya. Dapat
berkembang sendiri atau berkelompok. Timbulnya kutil disebabkan oleh virus
yang menginfeksi lapisan luar telapak kaki.6

6. Jari kaki bengkok

Terjadi ketika otot kaki menjadi lemah. Kerusakan saraf karena diabetes dapat
menyebabkan kelemahan ini. Otot yang lemah dapat menyebabkan tendon
(jaringan yang menghubungkan otot dan tulang) di kaki memendek sehingga jari
kaki menjadi bengkok. Akan menimbulkan masalah dalam berjalan dan kesulitan
menemukan sepatu yang tepat. Dapat juga disebabkan pemakaian sepatu yang
terlalu pendek.6

7. Kulit kaki kering dan pecah

Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak
(karena neuropati diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap
lembut dan lembab. Kulit yang kering dapat pecah.Adanya pecahan pada kulit
dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi. Dengan gula darah anda

24
 yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang sehingga
memperburuk infeksi.6

8. Athlete's foot (kaki atlet)

Disebabkan jamur yang menimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan pecahnya

kulit. Pecahnya kulit di antara jari kaki memungkinkan kuman masuk ke dalam
kulit dan menimbulkan infeksi.Infeksi dapat meluas sampai ke kuku kaki sehingga
membuatnya tebal, kekuningan, dan sulit dipotong.6

25
 Gambar 4. Masalah kaki pada penyandang diabetes

KLASIFIKASI KAKI DIABETIK

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam lima derajat
menurut Wagner, yaitu;2

Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.

Derajat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
kelainan bentuk kaki
Derajat I Ulkus superficial dan terbatas di kulit
Derajat II Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang
Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis
Derajat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis

26
Derajat V Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Gambar 5. Kaki diabetik

1. Derajat 0
Derajat 0 ditandai antara lain kulit tanpa ulserasi dengan satu atau
lebih faktor risiko berupa neuropati sensorik yang merupakan komponen
primer penyebab ulkus; peripheral vascular disease; kondisi kulit yaitu kulit
kering dan terdapat callous (yaitu daerah yang kulitnya menjadi hipertropik
dan anastesi); terjadi deformitas berupa claw toes yaitu suatu kelainan bentuk
jari kaki yang melibatkan metatarsal phalangeal joint, proximal
interphalangeal joint dan distal interphalangeal joint. Deformitas lainnya
adalah depresi caput metatarsal, depresi caput longitudinalis dan penonjolan
tulang karena arthropati charcot.2
2. Derajat I

27
 Derajat I terdapat tanda-tanda seperti pada grade 0 dan menunjukkan
terjadinya neuropati sensori perifer dan paling tidak satu faktor risiko seperti
deformitas tulang dan mobilitas sendi yang terbatas dengan ditandai adanya
lesi kulit terbuka, yang hanya terdapat pada kulit, dasar kulit dapat bersih atau
purulen (ulkus dengan infeksi yang superfisial terbatas pada kulit).2
3. Derajat II
Pasien dikategorikan masuk grade II apabila terdapat tanda-tanda pada
grade I dan ditambah dengan adanya lesi kulit yang membentuk ulkus. Dasar
ulkus meluas ke tendon, tulang atau sendi. Dasar ulkus dapat bersih atau
purulen, ulkus yang lebih dalam sampai menembus tendon dan tulang tetapi
tidak terdapat infeksi yang minimal. 2
4. Derajat III
Apabila ditemui tanda-tanda pada grade II ditambah dengan adanya
abses yang dalam dengan atau tanpa terbentuknya drainase dan terdapat
osteomyelitis. Hal ini pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang
mengakibatkan jaringan menjadi nekrosis dan luka tembus sampai ke dasar
tulang, oleh karena itu diperlukan perawatan di rumah sakit karena ulkus yang
lebih dalam sampai ke tendon dan tulang serta terdapat abses dengan atau
tanpa osteomielitis. 2
5. Derajat IV
Derajat IV ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih,
gangren dapat pula terjadi pada sebagian ujung kaki. Perubahan gangren pada
ekstremitas bawah biasanya terjadi dengan salah satu dari dua cara, yaitu
gangren menyebabkan insufisiensi arteri. Hal ini menyebabkan perfusi dan
oksigenasi tidak adekuat. Pada awalnya mungkin terdapat suatu area focal dari
nekrosis yang apabila tidak dikoreksi akan menimbulkan peningkatan
kerusakan jaringan yang kedua yaitu adanya infeksi atau peradangan yang
terus-menerus. Dalam hal ini terjadi oklusi pada arteri digitalis sebagai
dampak dari adanya edema jaringan lokal. 2

28
 6. Derajat V
Derajat V ditandai dengan adanya lesi/ulkus dengan gangren-gangren
diseluruh kaki atau sebagian tungkai bawah 2

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky

Kedalaman Luka Definisi

0 Kaki berisiko tanpa ulserasi

1 Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi

2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

3 Ulserasi yang luas/abses

Luas Daerah Iskemik Definisi

A Tanpa iskemik

B Iskemik tanpa gangrene

C Partial gangrene

D Complete foot gangrene

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe

angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat
obstruksi, dan status vaskuler.2

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas

karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa
hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.2

29
 Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila
sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu
Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan
secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine.

Stadium Gejala dan Tanda Klinis

I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila
istirahat
IIa Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m
III Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)
IV Ulkus / gangrene

a. Pemeriksaan Fisik

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena
berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk
mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan
hal yang melatar belakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer,
trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular
untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.5

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau,

bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus
yang dilatar belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat,
kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput
metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat
sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu

30
digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus.
Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu
untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau
sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari
dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah
dorsum pedis (11%). 5

Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya

ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris dengan
uji monofilamen.

1. Uji monofilamen
merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak
normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen.
Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalahdi sisi plantar (area
metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. 2,5

31
2. Pemeriksaan pulsasi
merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita
penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis,
arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya
di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya
jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi
pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan
claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis,
dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak
didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita
diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan
karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak
didapatkan pulsasi distalnya. 5,7

Gambar 6. Pemeriksaan palpasi dari denyut perifer

3. Ankle brachial index (ABI)

merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya
obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah
dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker

32
adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur
tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan
yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti
stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle)
sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah
maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan
sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga
normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI
0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi
obstruksi vaskuler berat.5,6,7
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada
arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI
menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi
petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi
(misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan
adanya manfaat dari terapi obat dan latihan. 5

33
b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis

secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC
(Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar,
elektrolit. 5

Pemeriksaan lainnya ialah Transcutaneous Oxymetri (TcPO2) yang

berhubungan dengan saturasi O2 kapiler dan aliran darah ke jaringan. TcPO2 pada
arteri yang mengalami oklusi sangat rendah. Pengukuran ini sering digunakan untuk
mengukur kesembuhan ulkus maupun luka amputasi.
USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital
subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau
computed tomography angoigraphy (CTA). 5

Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih

diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka
pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold
standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA.
Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan
terapi. 5,6

Magnetic Resonance Angiography (MRA) Merupakan teknik yang baru,

menggunakan magnetic resonance, lebih sensitif dibanding angiografi standar.
Arteriografi dengan kontras adalah pemeriksaan yang invasif, merupakan standar
baku emas sebelum rekonstruksi arteri. Namun, pasien-pasien diabetes memiliki
risiko yang tinggi untuk terjadinya gagal ginjal akut akibat kontras meskipun kadar
kreatinin normal.

34
 Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui
ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang
dan osteolitik. 5,6

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu

pengendalian diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan
kaki.2

1. Umum
Istirahat
Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki
diabetes. Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan
merusak jaringan fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain
itu setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang
sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.

Pengendalian Diabetes (dengan insulin)

Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan

melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik
karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi,
penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.

Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat

menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya
adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu
dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi
dapat dicegah, paling sedikit dihambat.

35
 Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan
adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan
kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut
sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-kan
dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan
farmakologis.

Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap

merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus,
meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes
dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir.
Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya
berdasarkan dua hal, yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat,
atau b).Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal.

Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes

mellitus dapat berupa pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)3

1. Golongan Sulfonylurea

2. Golongan Biguanid

3. Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase

4. Golongan Insulin Sensitizing

Antibiotik

Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian

tidaklah berarti pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan.
Biakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang

36
 sesuai. Dari pengalaman, hampir setiap infeksi menghasilkan biakan kuman
ganda. Dari salah satu penelitian di New England Deaconess Hospital selalu
ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu: gram positif coccus, gram negatif
coccus dan kelompok anaerob.

Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis

kuman gram negatif. Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram
negatif Proteus, Enterococcus, dan Pseudomonas, prognosis umumnya buruk.
Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya infeksi oleh kuman
anaerob. Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk,
pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai. Pada infeksi kaki yang
memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah
pemberian intravena. Dua kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu
kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan
kloramfenikol.3

2. Khusus (pengendalian kaki)

Strategi pencegahan2

Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap

terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien,
perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat
melindungi.

Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan menggunakan sepatu,

hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal
dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan

37
 jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak
kaki.

Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya

memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat
memperlihatkan adanya luka dengan mudah.

Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah

kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko
terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar.

Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta

penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita
datang untuk kontrol.7

Pencegahan kaki diabetik, yaitu :7

a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut

perhatian penuh.

b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering
setiap kali mandi.

c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan

menggunakan cermin.

d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.

e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.

f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.

38
 g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.

h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.

i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.

j. Kuku dipotong secara lurus.

k. Berhenti merokok.

B. Penanganan Ulkus 2

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat
dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian
membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering
diikuti oleh infeksi sekunder.

Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;

Tingkat 0 :

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus

dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat
secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat
tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya
diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan
pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan
deformitas.

39
 Tingkat I :

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang

infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II :

Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur,

perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

Tingkat III :

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren,

amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik
parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV :

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau

amputasi seluruh kaki.

Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus kaki
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing
dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan
jaringan nekrotik, debris, kalus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman
berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam
fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Ada beberapa
pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu debridemen mekanik, enzimatik, autolitik,
biologik, dan debridement bedah.

40
 Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan
nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen
secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu
residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin.
Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan
fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.
Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami
akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak
sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.
Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen
biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.
Tujuan debridemen bedah adalah untuk.
a. Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
b. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
c. Menghilangkan jaringan kalus,
d. Mengurangi risiko infeksi lokal

Tindakan Bedah
Intervensi bedah pada kaki diabetika dapat digolongkan menjadi empat kelas I
(elektif), kelas II (profilaktif), kelas III (kuratif) dan kelas IV (emergency).(53)
Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan nyeri akibat deformitas, seperti pada
kelainan spur tulang, hammer toes atau bunions. Tindakan bedah profilaktif
diindikasikan untuk mencegah terjadinya ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang
mengalami neuropati. Prosedur rekonsktuksi yang dilakukan adalah melakukan
koreksi deformitas sendi, tulang atau tendon. Tindakan bedah kuratif diindikasikan
bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif. Contoh tindakan bedah kuratif

41
adalah bila tindakan endovaskular (angioplasti dengan menggunakan balon atau
atherektomi) tidak berhasil maka perlu dilakukan bedah vaskular.
Osteomielitis kronis merupakan indikasi bedah kuratif. Pada keadaan ini
jaringan tulang mati dan jaringan granulasi yang terinfeksi harus diangkat, sinus dan
rongga mati harus dihilangkan. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan
penekanan kronis yang mengganggu proses penyembuhan. Tindakan tersebut dapat
berupa exostectomy, artroplasti digital, sesamodectomy atau reseksi caput metatarsal.
Tindakan bedah emergensi paling sering dilakukan, yang diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi. Tindakan bedah emergensi dapat
berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik. Dari sudut pandang seorang ahli
bedah, tindakan pembedahan ulkus terinfeksi dapat dibagi menjadi infeksi yang tidak
mengancam tungkai (grade 1 dan 2) dan infeksi yang mengancam tungkai (grade 3
dan 4).
Pada ulkus terinfeksi superfisial tindakan debridement dilakukan dengan
tujuan untuk: drainage pus, mengangkat jaringan nekrotik, membersihkan jaringan
yang menghambat pertumbuhan jaringan, menilai luasnya lesi dan untuk mengambil
sampel kultur kuman. Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas
gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat
bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi berat dari infeksi kaki pada
pasien diabetes melitus adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren.
Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa
amputasi. Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang
mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat
mengancam jiwa sehingga rehabilitasi kemudian dapat dilakukan. Indikasi amputasi
pada kaki diabetika :7
a. Gangren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas
b. Infeksi yang tidak bisa dikendalikan
c. Ulkus resisten
d. Osteomielitis

42
e. Amputasi jari kaki yang tidak berhasil,
f. Bedah revaskularisasi yang tidak berhasil
g. Trauma pada kaki
h. Luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetika akibat neuropati

PERAWATAN LUKA
Perawatan luka moderen menekankan metode moist wound healing atau
menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila
eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket
dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan
dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan
lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab
sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang
harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe
ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya.
Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:
hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan
sebagainya.7
a. Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab
b. Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu
yang akan diobati
c. Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama
sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab
d. Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan
maserasi pada luka
e. Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering
diganti
f. Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka
sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.

43
 g. Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat

PROGNOSIS

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan

amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal. 2
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius
pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang
berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2

44
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W. Et all. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III ed 5.
Jakarta: Interna Publishing.

2. Omer Aziz, Sanjay Purkayastha. 2009. Hospital Surgery Foundations In

Surgical Practice. New York. Cambridge University

3. Holzheimer RG, Mannick JA. 2001. Surgical Treatment: Evidence-Based and

Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt

4. Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong.2004.Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Jakarta :

EGC

5. Anonim. 2010. Ulkus Diabetikum. Diunduh dari

http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/ pada tanggal 2 Februari 2014.

6. Edmonds M E, Foster A V M, Sanders L J. 2004. A practical manual of

Diabetic foot care. USA : Blackwell Publishing.

7. PERKENI. 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus

tipe 2 di Indonesia.

45
46