Ulkus kaki diabetes (UKD) adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput

lendir yang terjadi akibat komplikasi penyakit diabetes melitus ataun kencing manis.
Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi serius akibat diabetes.
Ulkus kaki diabetik, terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti perubahan mekanis di
konformasi dari arsitektur tulang kaki, neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer
aterosklerotik, yang semuanya terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi dan intensitas tinggi
pada populasi diabetes.
Diabetes melitus adalah kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk
mengoksidasi karbohidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal,
menimbulkan hiperglikemia, glikosuria, poliuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan
kelemahan.
Komplikasi diabetes Mellitus meliputi Komplikasi akut dan komlikasi kronis
Komplikasi akut adalah Kronik hipoglikemia, Ketoasidosis untuk DM tipe I dan
Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II
Komplikasi kronik: (1) Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh
darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak (2) Mikroangiopati
mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan nefropati diabetik (3)
Neuropati diabetik (4) Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran
kemih dan (5) Ulkus diabetikum
Patofisiologi
Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat gula berlebih pada jaringan
yang merupakan medium yang baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering
mendapat tekan-an ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa
berdiameter lebih dari 1 cm berisi massa jaringan tanduk lemak, pus, serta krusta di atas.
Terdapat tiga proses yang berbeda berperan pada masalah kaki diabetik :
1. Iskemia yang disebabkan oleh makroangiopati dan mikroangiopati
2. Neuropati : sensorik, motorik, dan otonom
3. Sepsis : jaringan yang mengandung glukosa tersaturasi menunjang pertumbuhan
bakteri.
Manifestasi Klinis
Gejala menunjukkan neuropati perifer mungkin atau insufisiensi arteri perifer.
Gejala neuropati perifer Gejala-gejala neuropati perifer meliputi: Hypesthesia
Hyperesthesia paresthesia dysesthesia radikuler sakit Anhydrosis
Gejala insufisiensi arteri perifer Kebanyakan orang dengan aterosklerosis
ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala, yang lainnya mengalami gejala
iskemik. Beberapa pasien rawat jalan atribut kesulitan untuk usia tua dan tidak
menyadari adanya masalah yang berpotensi dapat diperbaiki. Pasien yang mengalami
gejala intermiten, nyeri klaudikasio iskemik saat istirahat, nonhealing ulserasi kaki,
atau iskemia kaki. Kram atau kelelahan dari kelompok otot utama pada satu atau
kedua ekstremitas bawah yang direproduksi pada berjalan jarak tertentu menunjukkan
klaudikasio intermiten. Gangguan ini meningkat gejala dengan ambulasi sampai
berjalan tidak mungkin lagi, dan ini berkurang dengan istirahat selama beberapa
menit. Timbulnya klaudikasio dapat terjadi lebih cepat dengan lebih cepat berjalan
atau berjalan menanjak tangga atau ke atas. Para klaudikasio penyakit oklusi
infrainguinal biasanya melibatkan otot-otot betis. Ketidaknyamanan, kram, atau
kelemahan di betis atau kaki sangat umum pada populasi diabetik karena mereka
cenderung memiliki oklusi aterosklerotik tibioperoneal. Atrofi otot betis juga dapat
terjadi. Gejala yang terjadi di bagian bokong atau paha menyarankan penyakit
aortoiliac oklusif. Rasa sakit Istirahat adalah kurang umum pada populasi diabetik.
Dalam beberapa kasus, celah, ulkus, atau istirahat lain dalam integritas amplop kulit
adalah tanda pertama bahwa hilangnya perfusi telah terjadi. Ketika seorang pasien
diabetes menyajikan dengan gangren, seringkali hasil dari infeksi.

Diabetic ulcer sebelum dan setelah perawatan luka
.
Diabetic ulcer dengan cellulitis.
sumber gambar: emedicine
Gejala dini yang harus diwaspadai
1. Jari bengkok
2. Penonjolan tulang
3. Telapak kaki datar
4. Kaki penuh mata ikan dan luka.
5. Penebalan (kalus) pada kulit, rambut, permukaan telapak kaki, dan kuku.
6. Pembengkakan deformitas, mobilitas gerak sendi, warna serta jaringan nekrosis.
7. Diabetes menyebabkan kulit kaki kering dan mudah mengelupas. Sama halnya
dengan kuku kaki yang terlalu tebal atau terlalu rapuh.
8. sela jari kaki banyak luka Pemeriksaan diabetes juga bisa dilakukan pada sela jari
kaki. Apabila sela jari kaki banyak luka, penderita wajib mewaspadai diabetes,
katanya.
Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya
teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c.
Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis
(lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu
4 :
1. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas(semutan atau geringgingan).
2. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.
3. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.
4. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut
Wagner, yaitu ;
Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, Wagner. Derajat Lesi 0 Kulit utuh; ada kelainan
bentuk kaki akibat neuropati 1 Tukak superfisial 2 Tukak lebih dalam 3 Tukak dalam
disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis 4 Gangren jari 5
Gangren kaki
Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya
daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut
Wagner.
Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, modifikasi Brodsky. Kedalaman luka Definisi 0
Kaki berisiko, tanpa ulserasi 1 Ulserasi superfisial, tanpa infeksi 2 Ulserasi yang
dalam sampai mengenai tendon 3 Ulserasi yang luas/abses
Bedasarkan Luas daerah Iskemia, Jenis luka dilihat dari Luas daerah Iskemia
antara lain : A Tanpa iskemia B Iskemia tanpa gangren C Partial gangrene D
Complete foot gangrenen
Gambaran neuropatik
gangguan sensorik
perubahan trofik kulit
ulkus plantar
atropati degeneratif (sendi Charcot)
pulsasi sering teraba
Gambaran iskemia
nyeri saat istirahat
ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
riwayat klaudikasio intermiten
pulsasi tidak teraba
Klasifikasi UKD
Grade ulkus diabetikum yaitu : 1). Grade 0 : tidak ada luka 2). Grade I : merasakan hanya
sampai pada permukaan kulit 3). Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang 4).
Grade III : terjadi abses 5). Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal 6). Grade V : gangren
pad seluruh kaki dan tungkak bawah distal.
Diagnosis Banding
1. Atherosclerosis
2. Chronic Venous Insufficiency
3. Diabetic Foot Infections
Ulkus trofik para diabetes klasik harus dibedakan dari berbagai masalah lain yang
cenderung terjadi pada orang dengan diabetes, seperti dermopathy diabetes, bullosis
diabeticorum, xanthoma erupsi, necrobiosis lipoidica, dan annulare granuloma.
Rasa sakit kaki penyakit arteri perifer harus dibedakan dari penyebab lain dari sakit
kaki, seperti radang sendi, nyeri otot, nyeri radikuler, kompresi sumsum tulang
belakang, tromboflebitis, anemia, dan myxedema.
Neuropati diabetes harus dibedakan dari bentuk-bentuk neuropati, termasuk neuropati
vaskulitis, neuropati metabolik, neuropati otonom, radikulopati, dan banyak lainnya.
Penanganan
Pengobatan dan perawatan ulkus dilakukan dengan tujuan pada penyakit yang mendasar dan
terhadap ulkusnya sendiri yaitu :
Usahakan pengobatan dan perawatan ditujukan terhadap penyakit terhadap penyakit
kausal yang men-dasari yaitu DM.
Usaha yang ditujukan terhadap ulkusnya antara lain dengan antibiotika atau
kemoterapi. Pemberian luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida
atau larutan antiseptik ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 :
500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang da -pat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka. Am-putasi
mungkin diperlukan untuk kasus DM
Pencegahan komplikasi
Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut
perhatian penuh.
Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali
mandi.
Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan
cermin.
Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
Sepatu harus cukup lebar dan pas.
Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
Lakukan perawatan kuku kaki secara teratur, Kuku dipotong secara lurus.
Berhenti merokok.
Cuci dan keringkan kaki secara hati-hati setiap hari
Gunakan bedak antijamur
Jangan Berjalan tanpa alas kaki
Jangan Menggunakan sepatu yang terlalu sempit
Jangan Menggunakan botol berisi air panas
Jangan Menyepelekan setiap trauma pada kaki
Terapi
Selusitis Bersihkan semua sumber sepsisn dan Antibiotik intravena segera
Nadi (dapat tidak teraba) Masalah aliran masuk arteri utama diobati secara
konvensional sebagai POVD
Osteomielitis kronis (biasanya sekunder akibat ulkus) Antibiotika dan Amputasi
Ulkus pada titik tekanan Kontrol sepsis, Bersihkan jaringan mati dan
Pertimbangkan amputasi lokal
Infeksi paronikia Drainase pus, Pertimbangkan eksisi kuku
Sendi yang mengalami kelainan Sepatu/alas kaki yang pas, Alas kaki sengan
bantalan
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan,
Tingkat 0. Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan
pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus
dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol
atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas
kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol
(exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.
Tingkat I. Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,
perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
Tingkat II. Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil
kultur,perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.
Tingkat III. Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren,
amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral
yang sesuai dengan kultur.
Tingkat IV. Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau
amputasi seluruh kaki.
Perawatan Luka
Prinsip dasar manajemen luka topikal adalah untuk menyediakan tempat tidur, luka lembab,
tetapi tidak basah
Luka
Setelah debridement, oleskan klorida ganti natrium lembab atau natrium klorida
isotonik gel (misalnya, Normlgel, intrasite gel) atau pasta hydroactive (misalnya,
Duoderm).
Luka yang optimal memerlukan basah-untuk-basah dressing, yang mendukung
debridement autolytic, menyerap eksudat, dan melindungi kulit sekitarnya yang sehat.
Sebuah film polivinil saus (misalnya, OpSite, Tegaderm) yang semipermeabel
terhadap oksigen dan kelembaban dan kedap bakteri adalah pilihan yang baik untuk
luka yang tidak sangat kering atau sangat eksudatif.
Luka kering: hidrokoloid dressing, seperti DuoDERM atau intrasite hidrokoloid,
yang kedap oksigen, kelembaban, dan bakteri; mempertahankan lingkungan lembab,
dan mendukung debridement autolytic. Pilihan yang baik untuk luka yang relatif
kering.
Luka eksudatif: dressing serap, seperti alginat kalsium (misalnya, Kaltostat,
Curasorb), sangat serap dan sesuai untuk luka eksudatif. Alginat yang tersedia dalam
bentuk tali, yang berguna untuk kemasan luka dalam.
Luka Sangat eksudatif: dressing kasa Diresapi (misalnya, Mesalt) atau dressing
hydrofiber (misalnya, Aquacel, Aquacel-Ag) berguna untuk luka sangat eksudatif.
Dalam kasus ini, dua kali sehari perubahan rias mungkin diperlukan.Luka yang
terinfeksi: Untuk luka dangkal yang terinfeksi, menggunakan Silvadene (perak
sulfadiazin) jika pasien tidak alergi terhadap obat sulfa, jika alergi sulfa ada, baik
salep bacitracin-seng atau Neosporin adalah alternatif yang baik. Dimana kontaminasi
bakteri berat dari luka yang lebih dalam ada, irigasi menggunakan seperempat
kekuatan solusi Dakin dan asam asetat 0,25% mungkin berguna untuk jangka waktu
singkat; dressing hydrofiber-perak (Aquacel-Ag) dapat membantu luka kontrol yang
baik eksudatif dan berpotensi terjajah.
Luka tertutup cairan kering: Dalam hal ini, hanya melindungi luka sampai
mengering eschar dan memisahkan mungkin manajemen terbaik. Sesekali, lukisan
eschar dengan povidone iodine (Betadine) adalah bermanfaat untuk menjaga sterilitas
sementara pemisahan eschar terjadi, sebuah ulkus tumit tidak terinfeksi kering di kaki
baik-perfusi adalah mungkin paling berhasil dalam mode ini.
Daerah yang sulit untuk perban: perban daerah anatomi yang beresiko terkena
tekanan, seperti di sekitar ulkus tumit, membutuhkan pembalut yang sangat Selaras,
seperti hidrokoloid tipis ekstra, mengamankan dressing dalam sebuah situs menantang
sangat lembab, seperti di sekitar ulkus sacrococcygeal, membutuhkan pembalut
Selaras dan sangat patuh, seperti wafer hidrokoloid.
Fragile periwound skin: Hidrogel lembaran dan bentuk nonadhesive berguna untuk
mengamankan dressing luka ketika kulit di sekitarnya sangat rentan.
Preparat topikal
Platelet-derived growth factor (PDGF): PDGF Topikal diterapkan memiliki efek
sederhana bermanfaat dalam mempromosikan penyembuhan luka. Becaplermin gel
0,01% (Regranex), suatu PDGF manusia rekombinan yang dihasilkan melalui
rekayasa genetika disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk
mempromosikan penyembuhan ulkus kaki diabetik.
Regranex dimaksudkan untuk luka, granulasi sehat , bukan satu dengan dasar luka
nekrotik, dan merupakan kontraindikasi dengan kanker kulit yang diketahui pada
lokasi aplikasi.
Debridement enzimatik: Kolagen terdiri dari fraksi yang signifikan dari jaringan lunak
nekrotik pada luka kronis, sedangkan enzim kolagenase, berasal dari fermentasi
Clostridium histolyticum, membantu mengangkat jaringan nonviable dari permukaan
luka. Namun, bukan pengganti untuk eksisi bedah awal luka terlalu nekrotik.
Agen topikal lainnya: Berbagai agen topikal lain yang telah digunakan untuk
manajemen luka termasuk gula, antasid, dan vitamin A dan D salep.Agen sitotoksik,
seperti hidrogen peroksida, povidone iodine, asam asetat, dan solusi Dakin (natrium
hipoklorit), harus dihindari, kecuali sebagaimana disebutkan di atas bawah luka
terinfeksi.
Obat Medikamentosa
Beberapa obat mungkin memiliki peran dalam pengobatan diabetes, komplikasi diabetes,
dan etiologi dari ulkus diabetes. Sebagai contoh, agen dan agen antiplatelet hemorheologic
kadang-kadang digunakan dalam pengelolaan penyakit aterosklerosis yang mendasarinya.
Hemorrheologic
Hemorheologic seperti pentoxifylline (Trental) meningkatkan klaudikasio intermiten pada
sekitar 60% pasien setelah 3 bulan. Cilostazol (Pletal) adalah agen hemorheologic alternatif
bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi pentoxifylline . Cilostazol merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Namun, tidak ada bukti konklusif
dari setiap efek menguntungkan langsung baik pentoxifylline atau cilostazol pada
penyembuhan ulkus kaki diabet
Pentoxifylline (Trental) Pentoxifylline diindikasikan untuk mengobati klaudikasio
intermiten. Ini dapat mengubah reologi sel darah merah, yang pada gilirannya
mengurangi kekentalan darah. Dua sampai delapan minggu terapi mungkin diperlukan
sebelum perbaikan gejala terjadi, dan hanya sekitar 60% pasien merespon obat ini.
Cilostazol (Pletal) Cilostazol diindikasikan untuk mengurangi gejala klaudikasio
intermiten, seperti ditunjukkan oleh jarak berjalan meningkat. Ini mempengaruhi
tempat tidur pembuluh darah dan fungsi jantung dan menghasilkan pelebaran
nonhomogen dari tempat tidur vaskular, dengan dilatasi yang lebih besar di tempat
tidur femoralis dibandingkan pada vertebra, arteri mesenterika karotis, atau unggul.
Arteri ginjal tidak ditemukan responsif terhadap dampaknya. Mekanisme cilostazol
melibatkan penghambatan PDE, terutama PDE III, dan penghambatan reversibel
agregasi trombosit. Pasien mungkin merespon pada awal 2-4 minggu setelah mulai
terapi, tetapi pengobatan untuk sebanyak 12 minggu mungkin diperlukan sebelum
efek yang menguntungkan yang dialami
Agen antiplatelet
Terapi antiplatelet dengan aspirin atau clopidogrel (Plavix) dapat dibenarkan dalam beberapa
kasus untuk mencegah komplikasi aterosklerosis, meskipun tidak memiliki manfaat langsung
dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik. Agen antiplatelet menghambat fungsi platelet
dengan menghambat siklooksigenase dan agregasi trombosit berikutnya.
Clopidogrel (Plavix) Clopidogrel secara selektif menghambat reseptor ADP
mengikat platelet dan selanjutnya ADP dimediasi aktivasi glikoprotein GPIIb / IIIa
kompleks, agregasi trombosit sehingga menghambat. Hal ini diindikasikan sebagai
terapi antiplatelet pada beberapa pasien dengan penyakit aterosklerosis.
Aspirin (Bayer, Anacin, Empirin) Aspirin menghambat sintesis prostaglandin,
mencegah pembentukan platelet-menggabungkan tromboksan A2. Ini dapat
digunakan dalam dosis rendah untuk menghambat agregasi platelet dan meningkatkan
komplikasi stases vena dan trombosis. Dosis yang dianjurkan bervariasi dengan
indikasi, dan, seringkali, sastra tidak jelas pada dosis optimal.
Penyembuhan Luka
Faktor pertumbuhan dioleskan platelet yang diturunkan (PDGF) seperti becaplermin gel
(Regranex) memiliki efek sederhana bermanfaat dalam mempromosikan penyembuhan luka.
Becaplermin (Regranex) Becaplermin gel 0,01% (Regranex), suatu PDGF manusia
rekombinan yang dihasilkan melalui rekayasa genetik, disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk mempromosikan penyembuhan ulkus kaki diabetik.
Regranex dimaksudkan untuk granulasi, sehat luka, tidak satu dengan dasar luka
nekrotik, dan merupakan kontraindikasi dengan kanker kulit yang diketahui pada
lokasi aplikasi.
Prognosis :
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki
dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat
kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis