13

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penelitian Terdahulu

Penelitian sebelumnya yang menjadi acuan penulis dalam penelitian ini
adalah sebagai berikut:
2.1.1 Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Berkas Rekam Medis Rawat Inap Pasien
Typhoid Dengan Metode Hatta Di RSD Kalisat Tahun 2015 (Dessy Ratna
Fauziah. 2015).
Dessy Ratna Fauziah melakukan survei awal pada 10 berkas rekam medis
pasien typhoid, ditemukan ketidaklengkapan pada berkas rekam medis. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui mutu rekam medis dengan melakukan analisis
kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medis pasien typhoid. Jenis penelitian ini
adalah kualitatif dan kuantitatif dengan metode pengumpulan data menggunakan
observasi (kuesioner) dan check list. Hasil penelitian pada 29 berkas rekam medis
yaitu: analisis kuantitatif data sosial pasien terdapat 23 berkas (79,31%) tidak
lengkap, bukti rekaman 3 berkas (10,3%) yang tidak lengkap, tanda bukti
keabsahan 22 berkas (75,9%) yang tidak lengkap, dan tata cara mencatat 19
berkas (65,5%) yang tidak lengkap. Analisis kualitatif yang dilakukan dengan
menelaah anamnesa, pemeriksaan penunjang terdapat 3 berkas menunjukkan tidak
dilakukan uji widal, tidak terdapat lembar asuhan gizi dan keaadan pulang pasien
typhoid.
2.1.2 Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Typhoid
di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember Tahun 2015 (Angga Ferdianto,
2016)
Angga Ferdianto melakukan penelitian pada berkas rekam medis pasien
typhoid di RSD dr.Soebandi Jember. Terdapat ketidaklengkapan pengisian
informed consent sebanyak 34 berkas, telaah rekaman sebanyak 6 berkas.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kualitatif berkas rekam medis pasien
 14

typhoid di RSD dr.Soebandi Jember. Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan
teknik pengumpulan data melalui observasi dan wawancara terbuka.

2.2 State Of The Art

Tabel 1.1 State Of The Art
No Variabel Dessy Ratna Fauziah Angga Ferdianto Eva Rusdiana
Ainurrizqi
1. Judul Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif Analisis Kuntitatif
Dan Kualitatif Berkas Dokumen Rekam dan Kualitatitif
Rekam Medis Rawat Medis Rawat Inap Administratif
Inap Pasien Typhoid pada Pasien Typhoid Rekam Medis
dengan Metode Hatta di Rumah Sakit Rawat Inap Pada
di RSD Kalisat Tahun Daerah dr. Soebandi Pasien Cancer
2015 Jember Tahun 2015 Mammae Di RS
Baladhika Husada
Jember
2. Tahun 2015 2016 2018
3. Tujuan Melakukan analisis Menganalisis Melakukan analisis
kuantitatif dan kualitatif dokumen kuantitatif dan
kualitatif berkas rekam medis rawat kualitatif
rekam medis pasien inap pada pasien administratif
typhoid typhoid dokumen rekam
medis rawat inap
pada penyakit
carcinoma mamae
4. Lokasi RSD Kalisat RSUD dr.Soebandi Rumah Sakit
Jember Baladhika Husada
Jember
5. Objek Dokumen rekam Dokumen rekam Dokumen rekam
medis pasien typhoid medis pasien typhoid medis pasien
carcinoma
mammae
6. Metode Kuantitatif dan Kualitatif dengan Kualitatif dengan
kualitatif dengan metode observasi metode observasi,
metode observasi dan wawancara wawancara, dan
terbuka dokumentasi.
 15

2.3 Rumah Sakit

2.3.1 Definisi Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Gawat darurat adalah keadaan klinis
pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyekamatan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut (Depkes RI, 2009).

2.3.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang RI nomor 44 tahun 2009 pasal 4 dan 5, rumah
sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yaitu pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif untuk melaksanakan tugas tersebut rumah sakit mempunyai
fungsi sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurnatingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatankemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2.4 Rekam Medis

2.4.1 Definisi Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Menkes RI, 2008).
Menurut Hatta, dkk. Dalam Lubis (2010) rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, diagnosis
 16

pengobatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan yang meliputi
pendaftaran pasien yang dimulai dari tempat penerimaan pasien, kemudian
bertanggung jawab untuk mengumpulkan, menganalisa, mengolah, dan menjamin
kelengkapan berkas rekam medis dari unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat
darurat, dan unit penunjang lainnya.

2.4.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes
RI,1997).
Manfaat rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu menurut
Direktorat Jendral Pelayanan Medis (2006:13), manfaat rekam medis jika dilihat
dari berbagai aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi: di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis: berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien dan dalam mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui audit medis, keselamatan pasien dan
kendali biaya.
c. Aspek hukum: suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian  hukum atas dasar
keadilan, dan dalam rangka menegakan hukum serta penyediaan  bahan bukti
untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan: di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data ataupun informasi yang digunakan sebagai aspek
keuangan.
 17

e. Aspek penelitian: berkas rekam medis  mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data ataupun informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan: suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan mengajar di bidang profesi pendidikan
kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi: di dalam berkas rekam medik mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit yang bersangkutan.

2.4.3 Isi Rekam Medis

Isi catatan medis disesuaikan kebutuhan pemakainya, khususnya lembar
rekam medis rawat inap. Menurut Kemenkes (2008), isi rekam medis pasien rawat
inap berisi sebagai berikut:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penujang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hsil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi denagn odontogram klinik.
 18

2.4.4 Mutu Rekam Medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan (Huffman, 1999). Rekam medis yang bermutu
diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis
secara retrospektif terhadap rekam medis. Menurut Hatta (1993), syarat rekam
medis yang bermutu adalah:
a. Akurat, agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasiendiukur
secara benar
b. Lengkap, agar data mencakup seluruh karakteristik pasien
c. Dapat dipercaya, agar dapat dipergunakan dalam berbagai kepentingan
d. Valid, agar data dianggap sah dan sesuai gambaran proses atau hasil yang
diukur
e. Tepat waktu, agar data yang dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu
pelayanan
f. Dapat digunakan, agar data yang bermutu mendeskripsikan bahasa dan bentuk
sehingga dianalisis untuk pengambilan keputusan
g. Seragam, agar definsi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi diluar organisasi.

2.4.5 Indikator Mutu Rekam Medis

Menurut Kemenkes (2008) indikator-indikator mutu rekam medis adalah
sebagai berikut:
a. Kelengkapan isian rekam medis

1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 19

e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatn satu hari sekurang
kurangnya memuat:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penujang medic
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/ atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hsil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi denagn odontogram klinik.
b. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurag-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesa, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g) Diagnosa
 20

h) Pengobatan dan/atau tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
c. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana data pasien ditulis dengan
teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
d. Tepat waktu
Pencatatan rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan
ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
e. Memenuhi syarat hokum
Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Kemenkes,
2008) sebagai berikut:
1) Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2) Penghapusan tidak ada
3) Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan
4) Tulisan harus jelas dan terbaca
5) Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas
6) Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7) Ada lembar persetujuan.

2.4.6 Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Depkes RI (2008), terdapat bermacam-macam bentuk formulir
rekam medis yang dipakai oleh rumah sakit, namun semua harus memenuhi
keperluan-keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis tidak
memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan benar, apabila dokter
dan petugas kesehatan lainnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang
diperlukan pada setiap lembar rekam medis dengan baik dan benar. Formulir
rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya harus terdiri dari:
a. ringkasan masuk dan keluar
 21

b. resume medis
c. riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani
d. laporan kematian (jika pasien meninggal):
1) surat keterngan kematian
2) surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian
e. surat keterangan lahir (surat identitas bayi jika bayi lahir di rumah sakit):
1) form kurve list bayi
2) form serah terima bayi
f. pengantar masuk rawat inap (surat rujukan)
g. surat persetujuan rawat inap
h. surat perpindahan pasien dari ruang perawatan (jika pasien pindah ruang
perawatan)
i. informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
j. catatan dan instruksi dokter
k. rekaman asuhan keperawatan:
1) resume asuhan keperawatan
2) data dasardan ringkasan pengkajian
3) tindakan dan evaluasi keperawatan
l. catatan klinis
m. formulir obstetri dan ginekologi (untuk paasien obsgyn)
n. formulir laporan operasi:
1) persiapan operasi
2) catatan anastesi
3) laporan operasi
4) laporan pasca bedah
o. formulir hasil-hasil penunjang medik (hanya hasil yang diperiksa saja):
1) laboratorium
2) radiologi
3) diagnostik
4) fisioterapi
p. copy resep.
 22

2.5 Analisis Metode Hatta

2.5.1 Analisis Kuantitatif
Analisis kuatitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran medis, paramedis, dan penunjang medis sesuai prosedur yang
ditetapkan. Bila terdapat ketidaklengkapan berkas rekam medis, maka harus
segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat (Depkes RI,
2006).
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana
pelayanan kesehatan. Analisis kuntitatif rawat inap dapat dilaksanakan disaat
pasien masih berada disarana pelayanan kesehatan RS (concurrent review)
ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review) (Hatta 2013:350).
Tingkatan untuk analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta (2002)
berpendapat gara praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan
data sosial pasien dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka, akan tetapi
analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan
berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan
dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format
rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam
metode ini analisis kuantitatif ada 4 kriteria, yaitu:
a. Menelaah kelengkapan data sosial pasien: meliputi informasi tentang identitas
pasien:
1) nama lengkap
2) nomor pasien
3) alamat lengkap
4) usia
5) orang yang dapat dihubungi
6) tanda tangan persetujuan
b. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada. Bukti rekaman dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data atau informasi
 23

kunjungan memuat alasan, keluhan pasien, riwayat pemeriksaan, data

penunjang (laboratorium, ultrasonografi, elektrokardiogram), diagonisis atau
kondisi, rujukan (jika dilakukan).
c. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Maksud dari memiliki keabsahan,
apabila tenaga kesehatan memeriksa pasien atau surat persetujuan yang
diberikan pasien/ wali pasien dalam rekam medis diakhiri dengan
membubuhkan tandatangan dan nama terang.
d. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi tanggal, keterangan
waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang
benar.
Tabel 2.2 Kriteria Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi
Analisis kuantitatif rekam medis terfokus pada (empat) kriteria yaitu:

1. Informasi identitas pasien terdiri dari: (a) nama lengkap, (b) nomor pasien, (c)
alamat lengkap, (d) usia, (e) orang yang dapat dihubungi, (f) tanda tangan
persetujuan;
2. Bukti rekaman;
3. Keabsahan rekaman;
4. Tata cara mencatat terdiri dari: (a) tanggal, (b) waktu, (c) baris tetap, (d) cara
koreksi.

Sumber: Hatta, 2010

2.5.2 Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan kepada mutu rekam
medis yang meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh
staf medis, paramedis, dan unit penunjang medis lainnya (Depkes RI, 2006).
Tujuan Analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi Rekam Medis yang
terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran
terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak
lengkap. Kegiatan ini membutuhkan praktisi analisisyang cakap, menguasai
terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit, mengerti makna isi
 24

rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang ada (Hatta,
2008).
Semakin tingginya tuntutan terhadap kualitas kelengkapan rekaman dan
pelayanan medis, maka Hatta (2002) mengembangkan analisis kualitatif dalam
dua kriteria yaitu:
a. Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)
Analisis kualitatif administratif (AKLA), menelaah kelengkapan 6
unsur administratif perawatan yaitu:
1) kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis;
2) masukan konsisten;
3) alasan pelayanan;
4) persetujuan tindakan kedokteran (informed consent);
5) telaah rekaman: mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari
sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas dan informasi ganti
rugi;
6) biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang
memerlukan biaya penggantian pembayaran.
b. Analisis kualitatif medis (AKMed)
Analisis kualitatif medis adalah kegiatan analisis rekam medis yang
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kualitas pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi
medis (Hatta 2010:357). Standar pelayanan medis yang digunakan dalam
kuesioner AKMed dapat dicari melalui buku teks atau melalui produk yang
dikeluarkan pemerintah ataupun organisasi profesi.
Kelebihan dari analisis kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medis
menggunakan metode Hatta adalah lebih runtut, analisis yang dilakukan dari
pasien tersebut mulai datang di rumah sakit sampai memperoleh pelayanan
kesehatan dan tindakan serta sampai pasien pulang. Analisis kuantitatif metode
Hatta, dilakukan dengan pembuatan kuesioner yang mempunyai jawaban 1 =
tidak atau 2 = ya, sedangkan analisis kualitatif hampir sama dengan apa yang
dilakukan ketika melakukan analisis kuantitatif, tetapi pertanyaan untuk
 25

analisis kualitatif dibagi menjadi 2 kolom. Kolom kiri adalah untuk memeriksa
kelengkapan data/ informasi, apabila kolom kiri dijawab “ya” maka akan
dilanjutkan kekolom kanan untuk memeriksa sejauh apa pemanfaatan data
dengan keterangan lebih lanjut.

2.6 Carcinoma Mammae

2.6.1 Definisi Carcinoma Mammae
Carcinoma mammae adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel
jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas (Harianto, 2005). Dapat disimpulkan
bahwa kanker ini terjadi karena pada kondisi dimana sel-sel telah kehilangan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami yang tidak normal, cepat dan tidak
terkendali. Kanker ini paling sering menyerang pada wanita, walaupun laki-laki
juga punya potensi terkena akan tetapi kemungkinan sangat kecil dengan
perbandingan 1 diantara 1000.

2.6.2 Etiologi Carcinoma Mammae

Etiologi dari carcinoma mammae masih belum jelas hingga saat ini.
Carcinoma mammae biasanya berkembang pada sel saluran susu atau sel lobular.
Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian
kanker payudara yaitu:
a. Faktor genetik
Faktor genetik kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali
lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita
kanker payudara. Dan secara umum juga riwayat keluarga sangat berperan
dalam terjadinya kanker payudara.
b. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan, 70-80% kanker payudara disebabkan oleh pengaruh
faktor lingkungan, dan secara umum dihubungkan dengan hormon estrogen
terhadap berapa lama paparan dan tingginya konsentrasi hormon ini di tubuh
seorang wanita seperti:
 26

1) Mendapat menstruasi pertama pada umur yang sangat muda (11 tahun atau
lebih muda).
2) Memasuki masa menopause pada usia yang terlalu senja (lebih dari 55
tahun).
3) Menggunakan terapi hormon pengganti untuk jangka waktu lama.
4) Memiliki anak pertama pada usia yang cukup tua.
5) Obesitas.
6) Gaya hidup, diet makanan terlalu banyak lemak hewan dan daging,kurang
olah raga, alkohol, stress dan kurang tidur.

2.6.3 Gejala Carcinoma Mammae

Gejala carcinoma mammae menurut Breast Cancer, Indonesian (2017)
adalah sebagai berikut:
a. Payudara
1) benjolan dengan berbagai ukuran
2) perubahan bentuk atau ukuran
3) cerukan pada kulit
4) tersumbatnya pembuluh vena atau bentuk kulit payudara seperti kulit jeruk
b. Puting susu
1) keluarnya cairan dengan bercak darah
2) retraksi (puting masuk ke dalam payudara)
c. Ketiak
1) Kelenjar getah bening bengkak
Payudara yang membesar atau benjolan pada payudara merupakan reaksi
fisiologis normal yang disebabkan oleh perubahan hormon siklik, yang umum
terjadi di kalangan wanita sebelum siklus menstruasi. Jangan khawatir dengan
kondisi ini, jika ragu dengan benjolan yang diamati segera lakukan konsultasi
dengan dokter untuk memastikan apakah benjolan tersebut bersifat jinak atau
ganas. Sebagian besar dari benjolan tersebut merupakan kista jinak (kantong yang
berisi cairan atau kantong yang berada di dalam jaringan) atau fibroma (tumor
 27

non-kanker yang terdiri dari jaringan fibrosa) yang tidak berbahaya bagi tubuh
manusia.

2.6.4 Patofisiologi Carcinoma Mammae

Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi
pada sistem duktal, awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-
sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi
stroma. Carcinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel
tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira
berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari carsinoma mammae
telah bermetastasis. Kanker kebanyakan ditemukan jika sudah teraba, biasanya
oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling sering terjadi adalah cairan yang
keluar dari muara duktus satu payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit
telah berkembang lanjut, dapat pecahnya benjolan-benjolan pada kulit ulserasi.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Price, Sylvia, Wilson
Lorrairee M, 1995).

2.6.5 Macam-macam Carcinoma Mammae

a. Klasifikasi Histopatologi
Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat
diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi WHO 1981 yaitu sebagai berikut:
1) Kanker Payudara Non Invasif
a) Karsinoma intraduktus in situ
Karsinoma intraduktus in situ merupakan tipe kanker payudara non-invasif
yang paling umum terjadi, seringkali terdeteksi pada mammogram sebagai
mikrokalsifikasi (tumpukan kalsium dalam jumlah kecil). Dengan deteksi dini
rerata tingkat bertahan hidup penderita karsinoma intraduktus in-situ bertahan
hidup mencapai hampir 100 %, dengan catatan kanker tidak menyebar dari
saluran susu ke jaringan lemak payudara dan bagian tubuh lain. Karsinoma
intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan
 28

stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu:

komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler.
Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi cepat dan memiliki
derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius
utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola, sehingga dapat menyebabkan
penyakit Paget pada payudara.
b) Karsinoma lobular in situ
Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal
dan atau duktulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran
lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.
2) Kanker Payudara Invasif
a) Karsinoma duktus invasif
Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara.
Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari carsinoma payudara. Secara
histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beralur-alur. Sel
berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran
mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan
sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai
infiltrating ductus carcinoma not otherwise specified (NOS), scirrhous carcinoma,
infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplerx.
b) Karsinoma lobular invasif
Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel
berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular
invasive biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun
konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk
signetring, tubuloalveolar, atau solid.
c) Carcinoma musinosum
Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus dan
ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara
histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-
pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel
 29

tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin.
Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor
tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring.
d) Carcinoma meduler
Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma
tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik
daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang
nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan
kanker.
e) Carcinoma papiler invasive
Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.
f) Carcinoma tubuler
Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler
selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan
diferensiasi tinggi.
g) Carcinoma adenokistik
Jenis ini merupakan karsinoma invasive dengan karakteristik sel yang
berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara
h) Carcinoma apokrin
Carcinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma
eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk
karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang
lain.
a. Klasifikasi Patologik
1) Paget’s disease
Paget’s disease merupakan bentuk kanker yang taraf permulaan
manifestasinya sebagai eksema menahun puting susu, yang biasanya merah dan
menebal. Suatu tumor sub areoler bisa teraba. Pada umumnya kanker payudara
yang berinfiltrasi ke kulit mempunyai prognosis yang buruk namun pada paget’s
disease prognosisnya lebih baik. Paget’s disease merupakan suatu kanker
intraduktal yang tumbuh dibagian terminal dari duktus laktiferus. Secara patologik
 30

ciri-cirinya adalah: sel-sel paget(seperti pasir), hipertrofi sel epidermoid, infiltrasi

sel-sel bundar di bawah epidermis.
2) Kanker duktus laktiferus
Comedo carcinoma terdiri dari sel-sel kanker non papillary dan
intraductal, sering dengan nekrosis sentral sehingga pada permukaan potongan
terlihat seperti terisi kelenjar, jarang sekali comedo carcinoma hanya pada saluran
saja biasanya akan mengadakan infiltrasi kesekitarnya menjadi infiltrating
comedo carcinoma.
3) Adeno carcinoma dengan infiltrasi dan fibrosis
Kanker ini adalah tipe yang biasanya ditemukan 75% kanker payudara.
Karena banyak terdiri dari fibrosis umumnya agak besar dan keras. Kanker ini
disebut juga dengan tipe scirrbus yaitu tumor yang mengadakan infiltrasi ke kulit
dan kedasar.
4) Medullary carcinoma
Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam kelenjar mammae, biasanya
tidak seberapa keras, dan kadang-kadang disertai kista dan mempunyai kapsul.
Tumor ini kurang infiltratif disbanding dengan tipe scirrbus dan mestatasis ke
ketiak sangat lama. Prognosis tumor ini lebih baik dari tipe-tipe tumor yang lain.
5) Kanker dari Lobulus
Kanker lobulus sering timbul sebagai carcinoma in situ dengan lobulus
yang membesar. Secara mikroskopik, kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus
yang berisi kelompok sel-sel asinus dengan bebrapa mitosis. Kalau mengadakan
infiltrasi hampir tidak dapat dibedakan dengan tipe scirbus.
b. Klasifikasi Klinik Cancer Mammae
1) Steinthal I: kanker payudara besarnya sampai 2 cm dan tidak memiliki anak
sebar.
2) Steinthal II: kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar dikelenjar
ketiak.
3) Steinthal III: kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar
ketiak, infra dan supraklavikular, atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke
kulit atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit).
 31

4) Steinthal IV: kanker payudara dengan metatasis jauh misal ke tengkorak,

tulang punggung, paru-paru, hati dan panggul.

Tabel 2.2 Klasifikasi Klinik Carcinoma Mammae

TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor
primer

T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang

T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa
fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan
fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi
terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm

T2a tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi

T3 Tumor dengan diameter >5 cm

T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah
menunjukkan perluasan secar langsung ke
dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak
homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral
tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral
yang melekat terfiksasi satu sama lain atau
terhadap N3jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral
supraklavikuler atau intraklavikuler
terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam
kulit di luar payudara

Sumber: Menurut Peplau (1963)

 32

2.6.6 Tindakan Pengobatan Carcinoma Mammae

Menurut Breast Cancer, Indonesian (2017) tindakan pengobatan
carcinoma mammae adalah sebagai berikut:
a. Operasi Bedah
Ada dua jenis utama operasi bedah, yaitu:
1) Terapi konservasi payudara
Dokter bedah hanya mengangkat tumor payudara dan jaringan
disekitarnya, setelah itu pasien harus menjalani radioterapi untuk mengurangi
resiko kambuhnya penyakit. Tindakan ini cocok diterapkan pada benjolan
kecil yang terletak jauh dari puting dan hanya sedikit efek samping yang tidak
diinginkan pada kosmesis.
2) Mastektomi (pengangkatan seluruh payudara)
Jika tumor payudara terlalu besar atau ditemukan di beberapa bagian
payudara, maka seluruh payudara harus diangkat dengan tindakan
pembedahan.
b. Radioterapi
Radioterapi digunakan untuk tumor yang lebih agresif atau sel-sel tumor
sisa disekitar luka bedah, radioterapi (pengobatan dengan menggunakan sinar X
berenergi tinggi) mungkin juga diperlukan sebagai pengobatan adjuvan untuk
mengurangi risiko kekambuhan penyakit. Seluruh tindakan pengobatan dengan
radioterapi biasanya akan memakan waktu selama 5 hingga 6 minggu.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan sering diberikan pasca operasi kepada pasien yang
memiliki tingkat risiko kekambuhan sedang hingga tinggi. Obat sitotoksik anti
kanker akan digunakan untuk membunuh sel-sel kanker sisa, sehingga membantu
untuk mengurangi risiko kekambuhan yang ada. Seluruh tindakan pengobatan
dengan kemoterapi biasanya akan memakan waktu selama 3-6 bulan. Untuk
pasien yang menderita kanker payudara stadium lanjut, kemoterapi juga bisa
digunakan dalam kondisi paliatif.
d. Pengobatan hormonal
 33

Estrogen akan merangsang pertumbuhan sel-sel kanker payudara. Oleh

karena itu, dokter mungkin akan meresepkan obat untuk memblokir efek dari
hormon wanita ini demi menghentikan pertumbuhan sel kanker payudara. Namun,
pendekatan ini hanya efektif pada tumor dengan reseptor hormonal yang positif.
Pengobatan ini biasanya dilakukan dengan mengonsumsi tablet obat hingga 10
tahun.
e. Terapi yang ditargetkan
Untuk kanker payudara dengan HER2, obat terapi yang ditargetkan akan
lebih meningkatkan efektivitas dari kemoterapi adjuvan. Tindakan pengobatan ini
akan berlangsung selama 1 tahun.

2.7 Kerangka Konsep

Analisis Kuantitatif dengan
metode Hatta:
 34

1. Data sosial pasien (nama

lengkap, No.RM, alamat
lengkap, usia, orang yang
dapat dihubungi, tanda tangan
persetujuan)
2. Kelengkapan bukti rekaman
3. Keabsahan rekaman
4. Tata cara mencatat meliputi:
tanggal, waktu, baris tetap,
dan cara koreksi
Analisis Kualitatif Administratif
dengan Metode Hatta:
1. Kejelasan masalah dan diagnosis
cancer mammae.
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Informed consent
5. Telaah rekaman

Gambar 1 Kerangka Konsep

Berdasarkan kerangka konsep diatas, diketahui bahwa dalam metode Hatta
analisis berkas dibagi menjadi dua yaitu analisis kuantitatif dan analisis kualitatif.
Pada penelitian ini analisis yang dilakukan adalah analisis kuantitatif dan
kualitatif administratif yang memeriksa lebih dalam tentang kelengkapan pada
dokumen rekam medis carcinoma mammae dengan tujuan untuk mendapatkan
kualitas rekam medis yang baik. Kelengkapan yang akan dianalisis yaitu:
a. Analisis kuantitatif yang meliputi: data sosial pasien (nama lengkap, no.RM,
alamat lengkap, usia, orang yang dapat dihubungi, tanda tangan persetujuan),
kelengkapan bukti rekaman, keabsahan rekaman, tata cara mencatat meliputi:
tanggal, waktu, baris tetap, dan cara koreksi.
b. Analisis kualitatif administratif yang meliputi: kejelasan masalah dan diagnosis
cancer mammae, masukan yang konsisten, alasan pelayanan, Informed consent,
dan telaah rekaman.