TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Berkas Rekam Medis Rawat Inap Pasien
Typhoid Dengan Metode Hatta Di RSD Kalisat Tahun 2015 (Dessy Ratna
Fauziah. 2015).
Survei awal yang dilakukan pada 10 berkas rekam medis pada pasien
typhoid, ditemukan ketidak lengkapan pada berkas rekam medis. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui mutu rekam medis dengan melakukan analisis
kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medis pasien typhoid. Jenis penelitian ini
adalah kualitatif dan kuantitatif dengan metode pengumpulan data menggunakan
observasi (kuesioner) dan check list.
2.1.2 Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Typhoid
di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember Tahun 2015 (Angga
Ferdianto, 2016)
Rekam medis pasien typhoid di RSD dr.Soebandi Jember masih belum
lengkap dan akurat. Terdapat ketidaklengkapan pengisian informed consent
sebanyak 34 berkas, telaah rekaman sebanyak 6 berkas. Penelitian ini bertujuan
13
14
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Gawat darurat adalah keadaan klinis
pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyekamatan nyawadan
pencegahan kecacatan lebih lanjut (Depkes RI, 2009).
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
19
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatn satu hari sekurang
kurangnya memuat:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penujang medic
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/ atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hsil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi denagn odontogram klinik.
b. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurag-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesa, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g) Diagnosa
20
p. copy resep.
1. Informasi identitas pasien terdiri dari: (a) nama lengkap, (b) nomor pasien, (c)
alamat lengkap, (d) usia, (e) orang yang dapat dihubungi, (f) tanda tangan
persetujuan;
2. Bukti rekaman;
3. Keabsahan rekaman;
4. Tata cara mencatat terdiri dari: (a) tanggal, (b) waktu, (c) baris tetap, (d) cara
koreksi.
tidak atau 2 = ya, sedangkan analisis kualitatif hampir sama dengan apa yang
dilakukan ketika melakukan analisis kuantitatif, tetapi pertanyaan untuk
analisis kualitatif dibagi menjadi 2 kolom. Kolom kiri adalah untuk memeriksa
kelengkapan data/ informasi, apabila kolom kiri dijawab “ya” maka akan
dilanjutkan kekolom kanan untuk memeriksa sejauh apa pemanfaatan data
dengan keterangan lebih lanjut.
terhadap berapa lama paparan dan tingginya konsentrasi hormon ini di tubuh
seorang wanita seperti:
1) Mendapat menstruasi pertama pada umur yang sangat muda (11 tahun atau
lebih muda).
2) Memasuki masa menopause pada usia yang terlalu senja (lebih dari 55
tahun).
3) Menggunakan terapi hormon pengganti untuk jangka waktu lama.
4) Memiliki anak pertama pada usia yang cukup tua.
5) Obesitas.
6) Gaya hidup, diet makanan terlalu banyak lemak hewan dan daging,kurang
olah raga, alkohol, stress dan kurang tidur.
berisi cairan atau kantong yang berada di dalam jaringan) atau fibroma (tumor
non-kanker yang terdiri dari jaringan fibrosa) yang tidak berbahaya bagi tubuh
manusia.
saluran susu ke jaringan lemak payudara dan bagian tubuh lain. Karsinoma
intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan
stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu:
komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler.
Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi cepat dan memiliki
derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius
utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola, sehingga dapat menyebabkan
penyakit Paget pada payudara.
b) Karsinoma lobular in situ
Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal
dan atau duktulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran
lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.
2) Kanker Payudara Invasif
a) Karsinoma duktus invasif
Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara.
Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari carsinoma payudara. Secara
histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beralur-alur. Sel
berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran
mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan
sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai
infiltrating ductus carcinoma not otherwise specified (NOS), scirrhous carcinoma,
infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplerx.
b) Karsinoma lobular invasif
Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel
berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular
invasive biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun
konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk
signetring, tubuloalveolar, atau solid.
c) Carcinoma musinosum
Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus dan
ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara
29
histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-
pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel
tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin.
Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor
tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring.
d) Carcinoma meduler
Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma
tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik
daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang
nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan
kanker.
e) Carcinoma papiler invasive
Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.
f) Carcinoma tubuler
Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler
selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan
diferensiasi tinggi.
g) Carcinoma adenokistik
Jenis ini merupakan karsinoma invasive dengan karakteristik sel yang
berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara
h) Carcinoma apokrin
Carcinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma
eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk
karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang
lain.
a. Klasifikasi Patologik
1) Paget’s disease
Paget’s disease merupakan bentuk kanker yang taraf permulaan
manifestasinya sebagai eksema menahun puting susu, yang biasanya merah dan
menebal. Suatu tumor sub areoler bisa teraba. Pada umumnya kanker payudara
yang berinfiltrasi ke kulit mempunyai prognosis yang buruk namun pada paget’s
30
3) Steinthal III: kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar
ketiak, infra dan supraklavikular, atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke
kulit atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit).
4) Steinthal IV: kanker payudara dengan metatasis jauh misal ke tengkorak,
tulang punggung, paru-paru, hati dan panggul.
Tabel 2.2 Klasifikasi Klinik Carcinoma Mammae
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor
primer
pasien yang menderita kanker payudara stadium lanjut, kemoterapi juga bisa
digunakan dalam kondisi paliatif.
d. Pengobatan hormonal
Estrogen akan merangsang pertumbuhan sel-sel kanker payudara. Oleh
karena itu, dokter mungkin akan meresepkan obat untuk memblokir efek dari
hormon wanita ini demi menghentikan pertumbuhan sel kanker payudara. Namun,
pendekatan ini hanya efektif pada tumor dengan reseptor hormonal yang positif.
Pengobatan ini biasanya dilakukan dengan mengonsumsi tablet obat hingga 10
tahun.
e. Terapi yang ditargetkan
Untuk kanker payudara dengan HER2, obat terapi yang ditargetkan akan
lebih meningkatkan efektivitas dari kemoterapi adjuvan. Tindakan pengobatan ini
akan berlangsung selama 1 tahun.