Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS.Dr.Soetomo Vol.5 No.

2 Oktober 2019
Print ISSN 2477-0140 Online ISSN 2581-219X
www.jurnal.stikes-yrsds.ac.id

DESAIN FORMULIR ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN PELAYANAN

OBSTETRI & NEONATUS EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
Initial Medical Assessment Form Design of PONEK Patient’s

Ariana Kurniawati1, Diah Wijayanti Sutha2, Sri Rochani Imajinah3, Soejono4

123
STIKES Yayasan RS. Dr. Soetomo Surabaya
4
Rumah Sakit Umum Prima Husada Sidoarjo
(Arianakurniawati123@gmail.com)

ABSTRAK

PONEK merupakan pelayanan kegawatdaruratan untuk pasien obstetri dan

neonatus di rumah sakit. RSU Prima Husada merupakan rumah sakit tipe D yang
menerapkan pelayanan PONEK 24 jam, namun dalam pencatatannya belum terdapat
formulir khusus untuk pasien PONEK. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendesain
Formulir Asesmen Awal Medis Pasien PONEK di RSU Prima Husada Waru Sidoarjo
yang dapat mendukung pelayanan ponek cepat, tepat dan akurat. Penelitian ini merupakan
penelitian kualitatif dengan pendekatan menggunakan tahapan metode Research and
Development (R&D) dimana peneliti menggali informasi tentang kebutuhan desain
formulir kemudian diproses dengan meggunakan tahapan R&D. Subjek penelitian ini
adalah 2 dokter obstetri, 2 dokter anak, 6 dokter umum dan 8 bidan di RSU Prima Husada
Waru Sidoarjo. Teknik pengumpulan data dengan cara wawancara, observasi dan
kuisioner. Usulan desain formulir Asesmen Awal Medis PONEK mengacu pada Formulir
yang digunakan di RSU Prima Husada Sidoarjo, Permenkes Nomer 269, Panduan RS
PONEK 24 Jam dan Kebutuhan Pelayanan. Hasil penelitian didapatkan bahwa Formulir
Asesmen Awal Medis PONEK terbagi menjadi dua, yaitu formulir kegawatdaruratan
obstetri dan formulir kegawatdaruratan neonatus. Usulan desain formulir Asesmen Awal
Medis PONEK telah memenuhi kebutuhan pengguna baik aspek isi, aspek anatomik dan
aspek fisik.

Kata kunci : Desain Formulir; Formulir Asesmen Awal Medis Pasien PONEK

ABSTRACT

PONEK is an emergency service for obstetric and neonatal patients in the

hospital. Prima Husada General Hospital is a type D hospital that applies 24-hour
PONEK services, but in its recording there is no specific form for PONEK patients. The
purpose of this study is to design a PONEK Patient Medical Early Assessment Form at
the RSU Prima Husada Waru Sidoarjo which can support fast, precise and accurate
delivery services. This research is a qualitative research with an approach using the
stages of the Research and Development (R&D) method where the researcher digs up
information about the form design needs and then is processed using the R&D stage. The
subjects of this study were 2 obstetricians, 2 pediatricians, 6 general practitioners and 8
midwives at RSU Prima Husada Waru Sidoarjo. Data collection techniques by interview,
observation and questionnaire. The proposed design of the PONEK Medical Initial
Assessment form refers to the Form that is used in the Prima Husada Sidoarjo General
Hospital, Permenkes Number 269, 24-hour PONEK Hospital Guidelines and Service
Needs. The results showed that the PONEK Medical Initial Assessment Form was divided

1
 2
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

into two, namely obstetric emergency forms and neonatal emergency forms. The design of
the PONEK Medical Initial Assessment Form has fulfilled the needs of users in terms of
both content, anatomic and physical aspects.

Keywords: Form Design; Initial Medical Assessment PONEK Patient’s Form

PENDAHULUAN
Data adalah sumber kehidupan fasilitas kesehatan. Data medis, keuangan,
administrasi, dan operasional sangat penting. Data-data ini sering dikumpulkan, diproses,
atau disajikan kepada pengguna melalui formulir (Huffman, 1994:247). Rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis (Permenkes No 269, 2008)
Salah satu dari 7 kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang perekam medis pada
kode unit kompetensi MIK.SR.03.011.01 dijelaskan bahwa kompetensi perekam medis
yaitu dapat mendesain formulir rekam medis untuk pengumpulan data secara efektif dan
efisien (Kepmenkes RI No 377, 2007). Ketidakefisienan dalam desain formulir,
pemeliharaan dan kontrol biaya dapat terjadi karena sejumlah besar formulir yang
digunakan oleh pengguna memiliki kebutuhan yang berbeda. Desain formulir yang buruk
dapat mengakibatkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi menjadi
lamban, salah informasi, duplikasi usaha yang dilakukan dan kesalahan-kesalahan lain.
Diperkirakan bahwa rata-rata 300 tempat tidur rumah sakit menghabiskan 700 dolar per
tahunnya hanya untuk mencetak dan menyimpan formulir. Desain formulir dan kontrol
sistem sangat penting dalam memastikan bahwa setiap formulir melayani tujuan yang
diinginkan, hanya formulir yang dipelihara dan formulir yang tersedia untuk pengguna.
Karena itu setiap fasilitas kesehatan memiliki tanggung jawab untuk menyediakan
formulir sesuai dengan yang dibutuhkan (Huffman, 1994:247).
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis
segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (UU RI No 44,
2009). Pada beberapa rumah sakit, tersedia Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi
Komprehensif (PONEK). RSU Prima Husada Waru Sidoarjo merupakan Rumah Sakit
tipe D dengan 38 tempat tidur yang menerapkan pelayanan PONEK 24 jam. Saat ini,
 3
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

belum terdapat formulir status kegawatdaruratan khusus untuk pasien PONEK. Sehingga
masih menggunakan gabungan antara formulir Status Kegawatdaruratan umum dan
Asesmen Awal Kebidanan Instalasi Gawat Darurat (IGD). Kedua formulir tersebut belum
dapat mendokumentasikan pelayanan pasien PONEK secara keseluruhan. Berdasarkan
latar belakang diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Desain
Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Pelayanan Obstetri & Neonatus Emergensi
Komprehensif (PONEK) di Instalasi Gawat Darurat RSU Prima Husada Tahun 2019”

METODE
Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan pendekatan metode penelitian dan
pengembangan. Waktu dan tempat penelitian ini dilaksanakan pada bulan mei-juni tahun
2019 di IGD RSU Prima Husada Sidoarjo. Subjek penelitian 18 orang yaitu 2 dokter
obstetri, 2 dokter anak, 6 dokter IGD/umum dan 8 bidan. Analisis data dilakukan dengan
menggunakan bebarapa tahapan metode penelitian dan pengembangan.

HASIL
Pengumpulan Data Berdasarkan Aspek Fisik
Hasil observasi formulir yang digunakan RS dapat diketahui bahwa formulir
berbahan kertas dengan berat 80 gram, bentuk portrait, ukuran kertas F4 (21 x 33 cm) dan
berwarna putih.
Pengumpulan Data Berdasarkan Aspek Anatomik
Tabel 1. Hasil Observasi Formulir RS Berdasarkan Aspek Anatomik
Komponen Desain
No Keterangan
Formulir
1. Heading
a. Judul a. Tidak terdapat judul pada formulir status
kegawatdaruratan, dan terdapat judul pada
formulir asesmen awal kebidanan IGD.
b. Identitas RS b. Terdapat nama, alamat dan no.telp RS
c. Identitas Formulir c. Tidak terdapat identitas pada formulir status
kegawatdaruratan, dan terdapat identitas pada
formulir asesmen awal kebidanan IGD berupa
kode BRM 01.6.
d. Nomer Edisi d. Tidak terdapat nomer edisi
e. Nomer Halaman e. Tidak terdapat nomer halaman
2. Introduction Pendahuluan formulir sesuai dengan judul formulir.
3. Instruction Tidak terdapat intruksi pengisian data untuk check
box dan simbol tertentu.
 4
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

4. Body
a. Pengelompokan data a. Dikelompokkan menjadi data sosial dan data klinis
b. Urutan Kelompok b. Berurutan mulai dari identitas pasien, kondisi
hingga tindakan selanjutnya.
c. Margin c. Margin kanan dan kiri: 1,3 cm sedangkan margin
atas dan bawah: 1,2 cm
d. Spacing d. Terdapat spasi yang berbeda-beda dalam satu
formulir
e. Rules e. Terdapat garis vertikal dan horizontal.
f. Font f. Jenis huruf yang digunakan adalah times new
roman dengan ukuran huruf yang berbeda-beda
dalam satu formulir.
5. Close Terdapat kolom untuk tanda tangan dan nama terang
tenaga medis, serta keterangan tempat dan waktu

Pengumpulan Data Berdasarkan Aspek Isi

Hasil observasi terhadap formulir yang digunakan di RSU Prima Husada yaitu
item yang terdapat dalam formulir Kegawatdaruratan Umum RSU Prima Husada belum
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan. Item-item yang terdapat dalam formulir
Asesmen Awal Kebidanan IGD belum dapat mendokumentasikan data secara
keseluruhan. Dari hasil observasi kedua formulir tersebut, tidak ditemukan butir item
untuk mendokumentasikan pemeriksaan neonatus.
Berdasarkan hasil observasi formulir yang digunakan RS, peneliti membuat
rancangan awal formulir yang disesuaikan dengan Permenkes Nomer 269 dan Panduan
RS PONEK 24 Jam. Rancangan awal formulir berisi Identitas Pasien; TRIAGE;
Anamnesa; Data Psikososial, Spiritual dan Budaya; Pemeriksaan Obstetri; Pemeriksaan
Neonatal; Masalah dan evaluasi masalah kebidanan; Pemeriksaan penunjang; Diagnosa;
Rencana Terapi, Tindakan dan Konsul Dokter; Tindakan dan Persiapan Pra Operasi;
Ringkasan Keadaan Pasien Meninggalkan IGD dan Autentikasi Tenaga Medis.
Dari rancangan formulir yang telah didesain, dilakukan pembagian kuisioner
kepada 18 responden meliputi 2 dokter anak, 2 dokter obgyn, 6 dokter umum/IGD dan 8
bidan. Pembagian kuisioner bertujuan untuk mengetahui item apa saja yang diperlukan
berdasarkan kebutuhan pelayanan, dari hasil pembagian kuisioner didapatkan hasil
sebagai berikut:
 5
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

Tabel 2. Presentase Pengumpulan Kebutuhan Item Berdasarkan Hasil Kuisioner

Tanggapan Responden terhadap item dalam formulir Total
Tidak perlu
penambahan,
Item dalam Perlu Perlu Perlu
No. pengurangan
Formulir Penambahan Pengurangan Perubahan
atau
perubahan
n % N % n % n % n %
1. Identitas Pasien 4 22.2 0 0 0 0 14 77.8 18 100
2. TRIAGE 0 0 0 0 0 0 18 100 18 100
3. Anamnesa 3 16.7 0 0 0 0 15 83.3 18 100
Data Psikososial,
4. Spiritual dan 1 5.6 0 0 0 0 17 94.4 18 100
Budaya
Pemeriksaan
5. 1 5.6 0 0 0 0 17 94.4 18 100
Obstetri
Pemeriksaan
6. 2 11.1 0 0 0 0 16 88.9 18 100
Neonatal
Masalah dan
7. evaluasi masalah 0 0 0 0 0 0 18 100 18 100
kebidanan
Pemeriksaan
8. 2 11.1 0 0 0 0 16 88.9 18 100
penunjang
9. Diagnosa 2 11.1 1 5.6 0 0 15 83.3 18 100
Rencana Terapi,
10. Tindakan dan 2 11.1 0 0 0 0 16 88.9 18 100
Konsul Dokter
Tindakan dan
11. Persiapan Pra 3 16.7 0 0 0 0 15 83.3 18 100
Operasi
Ringkasan
Keadaan Pasien
12. 0 0 0 0 0 0 18 100 18 100
Meninggalkan
IGD
Autentikasi
13. 0 0 0 0 0 0 18 100 18 100
Tenaga Medis

Berdasarkan Tabel 2, item dalam formulir yang paling banyak memerlukan

penambahan menurut responden yaitu item identitas pasien sebesar 22.2%. Penambahan
berupa Jenis kelamin, Alamat yang dimiliki sesuai KTP, Nama Suami, Pekerjaan Suami
dan Istri dan Jenis Pembiayaan. Sedangkan pada item TRIAGE, Masalah dan evaluasi
masalah kebidanan, Ringkasan Keadaan Pasien Meninggalkan IGD, dan Autentikasi
Tenaga Medis tidak memerlukan penambahan, pengurangan maupun perubahan karena
item tersebut hampir sama dengan formulir yang digunakan RS. Berdasarkan hasil
rancangan awal formulir, 2 dokter anak berpendapat perlu perancangan formulir
tersendiri untuk neonatus, karena pasien obstetri dan pasien neonatus memiliki dokter
DPJP yang berbeda.
 6
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

PEMBAHASAN
Dari Hasil yang diperoleh mengenai desain formulir Asesmen Awal Medis
PONEK di RSU Prima Husada Sidoarjo didapatkan pembahasan sebagai berikut:
ASPEK FISIK
Bahan yang digunakan pada desain formulir Asesmen Awal Medis PONEK di
RSU Prima Husada Sidoarjo menggunakan kertas dengan berat 80 gram, berbentuk
portrait dengan ukuran kertas F4 atau 21 x 33 cm, warna putih, halaman terdiri dari 2
halaman per 1 lembar. Peneliti tidak merubah aspek fisik pada formulir. Aspek fisik
mengikuti formulir yang digunakan RS, sehingga dianggap sudah sesuai dengan
penggunaannya.
ASPEK ANATOMIK
Heading
Dalam formulir yang didesain oleh peneliti, judul formulir terletak di kanan atas. Judul
utama sudah cukup menjelaskan identitas formulir sehingga tidak perlu sub judul.
Identitas formulir tidak dicantumkan karena formulir yang didesain merupakan usulan
formulir baru dan belum memiliki nomer identitas formulir. Waktu penerbitan formulir
terletak di kiri bawah dan muncul pada setiap halaman. Nomor halaman dibuat di posisi
kiri bawah pada setiap halamannya. Heading pada formulir Asesmen Awal Medis
PONEK sudah sesuai dengan teori Huffman 1994.
Introduction
Menurut teori Huffman 1994, Bagian pendahuluan berisi keterangan atau menjelaskan
tujuan formulir. Jika memang bagian heading sudah cukup menggambarkan fungsi dan
tujuan tersebut maka tidak perlu lagi ditambahkan bagian pendahuluan. Dalam formulir
yang didesain oleh peneliti, tidak terdapat pendahuluan karena pada bagian heading
sudah cukup menggambarkan fungsi dan tujuan formulir.
Instructions
Menurut teori Huffman 1994, Bagian instruksi berisi penjelasan singkat tentang jumlah
lembar, cara pengisian, dan cara pengiriman. Bagian ini biasanya diatur penempatannya
agar jelas, singkat dan tidak mengganggu alur pembacaan dan pengisian formulir. Dalam
formulir yang didesain oleh peneliti, terdapat instruksi cara pengisian di posisi kanan atas.
Sehingga sebelum mengisi formulir, petugas dapat membaca cara pengisian terlebih
dahulu.
 7
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

Body
Pengelompokan data dalam formulir yang didesain oleh peneliti dibedakan menjadi 2
yaitu data sosial dan data klinis. Berurutan mulai dari data sosial hingga data klinis.
Dalam formulir yang didesain oleh peneliti, margin yang digunakan menyesuaikan
dengan formulir yang digunakan di RS agar konsisten pada setiap formulirnya. Margin
yang digunakan untuk tepi kanan dan kiri yaitu 1.3 cm sedangkan margin atas dan bawah
yaitu 1.2 cm. Margin kanan-kiri-atas sudah sesuai dengan teori Huffman 1994, tetapi
untuk margin bawah kurang 0.07 cm. Spasi yang digunakan dalam formulir yaitu 1.
Peneliti menggunakan spasi 1 karena jaraknya sudah dapat menerima tulisan tangan
dengan baik. Dalam formulir yang didesain oleh peneliti, rules dibuat dengan
menggunakan garis vertikal dan horizontal. Setiap item terdapat borders yang bertujuan
untuk menonjolkan suatu bagian. jenis huruf yang digunakan adalah times new roman
(menyesuaikan), ukuran huruf 10 dan untuk kata-kata yang memerlukan penekanan
khusus ukuran huruf 12 bold. Body pada formulir Asesmen Awal Medis PONEK sudah
sesuai dengan teori Huffman 1994, tetapi untuk margin bawah belum sesuai dengan teoei
Huffman 1994 karena mengikuti margin yang digunakan RS.
Close
Menurut teori Huffman 1994, Pada bagian ini tercantum tanda tangan, nama terang,
keterangan tempat, tanggal dan jam (bila diperlukan). Dalam formulir yang didesain oleh
peneliti, terdapat tempat, waktu, nama dan tanda tangan tenaga medis sehingga sudah
sesuai dengan teori Huffman 1994.
ASPEK ISI
Berdasarkan hasil desain formulir Asesmen Awal Medis PONEK, formulir
tersebut dibedakan menjadi 2 formulir yaitu formulir Kegawatdaruratan Obsteri dan
formulir Kegawatdaruratan Neonatus.
Formulir Gawat Darurat Obstetri berisi Identitas Pasien; Identitas pengantar;
Triage;Anamnesa; Data Psikososial, Spiritual, Ekonomi dan Budaya; Pemeriksaan
Obstetri; Masalah dan Evaluasi Masalah Kebidanan; Pemeriksaan penunjang; Diagnosa;
Rencana Terapi, Tindakan dan Konsul Dokter; Tindakan dan Persiapan Pra Operasi;
Ringkasan Keadaan Pasien Saat Meninggalkan IGD, Autentikasi Tenaga Medis. Formulir
Gawat Darurat Neonatus berisi Identitas Pasien; Identitas pengantar; Triage; Anamnesa;
Pemeriksaan Neonatus; Pemeriksaan penunjang; Diagnosa; Rencana Terapi, Tindakan
dan Konsul Dokter; Tindakan dan Persiapan Pra Operasi; Ringkasan Keadaan Pasien Saat
Meninggalkan IGD dan Autentikasi Tenaga Medis. Kolom yang terdapat dalam formulir
 8
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

Kegawatdaruratan Obstetri dan formulir Kegawatdaruratan Neonatus hampir sama tetapi

item-item dalam kolom tersebut berbeda mengikuti sesuai dengan kebutuhan masing-
masing formulir.
Pada rancangan formulir Asesmen Awal Medis PONEK yang didesain oleh
peneliti terdapat beberapa item yang dapat mendokumentasikan pelayanan PONEK yaitu
Anamnesa, Data Psikososial Spiritual dan Budaya, Pemeriksaan Obstetri, Pemeriksaan
Neonatus dan masalah Kebidanan. Item tersebut didesain sesuai dengan Pedoman
Penyelenggaraan PONEK 24 Jam. Berikut penjelasan dari item-item tersebut:
Kolom Anamnesa dalam formulir didesain untuk mengumpulkan informasi
tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan ibu. Informasi ini digunakan dalam
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana
asuhan atau perawatan yang sesuai. Kolom Data Psikososial Spiritual, Ekonomi dan
Budaya didesain untuk mengumpulkan informasi mengenai psikologi ibu ketika hamil
karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, hubungan social ibu dengan keluarga,
spiritual, budaya sesuai yang dianut oleh pasien dan keluarga, dan kebiasaan sehari-hari
yang dilakukan pasien.Berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan Ponek 24 Jam, pada RS
Tipe D&C terdapat pelayanan maternal dan neonatal. Kolom pemeriksaan obstetri
didesain untuk mengumpulkan informasi mengenai keadaan ibu dan janin. Kolom
pemeriksaan neonatus didesain untuk mengumpulkan informasi mengenai keadaan bayi.
Kolom Masalah dan Evaluasi Masalah Kebidanan didesain untuk mengumpulkan
informasi mengenai masalah serta evaluasi masalah kebidanan yang didapat setelah
dilakukan pemeriksaan.

SIMPULAN
Formulir Asesmen Awal Medis PONEK didesain dengan mengacu pada teori
aspek desain menurut Huffman 1994. Aspek fisik formulir mengikuti formulir yang
digunakan RS karena dianggap sudah sesuai dengan penggunaannya. Aspek anatomik
formulir didesain dengan menerapkan komponen-komponen desain yaitu: heading
(kepala surat), introduction (pendahuluan), instructions (intruksi), body (bagian isi) dan
close (penutup). Aspek isi didesain dengan mengacu pada formulir yang digunakan RS,
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis gawat
darurat, Pedoman PONEK RS tipe D&C, Teori mengenai Obstetri dan Neonatus, dan
hasil kuisioner. Dari pengumpulan data tersebut peneliti membedakan formulir Asesmen
 9
Ariana Kurniawati dan Desain Formulir Asesmen Awal Medis ………………..

Awal Medis PONEK menjadi dua formulir yaitu: formulir Gawat Darurat Obstetri dan
formulir Gawat Darurat Neonatus

UCAPAN TERIMA KASIH

Peneliti mengucapkan terima kasih kepada STIKES Yayasan RS. Dr. Soetomo
Surabaya, RSU Prima Husada Sidoarjo serta para Dosen dan semua yang terlibat dalam
penelirian ini.

DAFTAR PUSTAKA
Huffman, E. K. (1994). Health Information Management (R. Jennifer Cofer, ed.).
Physicians Record Company. Berwyn Illiinios.
Kepmenkes RI No 377. (2007). Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 377 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Menteri
Kesehatan RI.
Permenkes No 269. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Nomer
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan
RI.
UU RI No 44. (2009). Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.