JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022

JUPERMIK
Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
https://ojs.stikara.ac.id/index.php/JPIK/

DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK KELUAR PASIEN DAN SOP PENGISIAN

DIPUSKESMAS MERAKAI KECAMATAN KETUNGAU TENGAH

Aditya Impal1, Joni Herman2, Rika Yuanita Pratama3

1,2,3
Prodi Perekam Dan Informasi Kesehatan, STIKes Kapuas Raya Sintang, Indonesia

Info Artikel Abstrak

Sejarah artikel : Formulir ringkasan masuk dan keluar adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk
Sejarah artikel : mencatat ringkasan perjalanan penyakit sejak pasien masuk masuk sampai pasien keluar rumah
Diterima : sakit atau puskesmas. Tujuan dari perancangan ini adalah membuat desain formulir ringkasan
18 Februari 2022 masuk keluar pasien dan sop pengisian dipuskesmas merakai tahun 2021. Hasil Penelitian
Disetujui:
adalah formulir ringkasan masuk keluar pasien dan sop pengisian formulir ringkasan masuk
28 Februari 2022
Dipublikasi: keluar pasien. Kesimpulah Formulir ringkasan masuk dan keluar yang didesain oleh perancang
26 Maret 2022 dapat diterima dan diharapkan dapat diterapkan di puskesmas merakai. Diharapkan dengan
diterapkannya dengan diterapkannya formulir ringkasan masuk dan keluar membantu pelayanan
Kata Kunci: di puskesmas merakai serta dapat meningkatkan peforma dari kelengkapan yang harus ada
Desain formulir dalam pelayanan. Sedangkan untuk sop pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar yang
dan SOP telah perancang ajukan diharapkan dapat membantu petugas dalam mengisi formulir ringkasan
masuk dan keluar sesuai dengan sop yang ada.

DESIGN OF SUMMARY OF PATIENT ENTRY IN AND OUT SOP FOR FILLING IN THE
MERAKAI HEALTH CENTER, KETUNGAU TENGAH DISTRICT
Abstract
Summary entry form and is a medical record form that is used to record a summary of the course
Keywords:
of the disease from the time the patient enters until the patient leaves the hospital or health
form design and
center. The purpose of this design is to design a summary of entry and exit at the Merkai Public
SOP
Health Center in 2021. The results of the study are an overview of the patient's discharge and a
summary summary of the patient's entry and exit. In conclusion, the summary of the entry and
exit summary designed by the community is acceptable and is expected to be implemented at the
Merkai Health Center. It is hoped that with the implementation of the entry and exit summary to
assist services at the Merakai Health Center and can improve the performance of the
completeness that must exist in the service As for the summary of the entry and exit summary
which is expected to assist officers in the summary of entry and exit in accordance with existing
matters.

Alamat Korespodensi:
 @ 2022 STIKes Kapuas Raya Sintang
Aditya Impal
STIkes Kapuas Raya Sintang
Impaladitya2000@gmail.com

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 33

PENDAHULUAN
Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
Nomor 75 tahun 2014 pasal 1 menjelaskan,
puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif dan mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya di
wilayah di wilayah kerjanya. Sedangkan menurut
Depkes RI tahun 2014 puskesmas adalah unit
pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten atau
kota yang bertanggung jawab melaksanakan di
suatu wilayah kesehatan. Puskesmas merupakan
ujung tombak pembangunan kesehatan di
Indonesia dengan tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai pembangunan
kesehatan.
Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008,
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang pesien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan – tulisan yang di buat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan – tindakan yang di
lakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan
dan penanganan kesehatan.
Formulir ringkasan masuk dan keluar
adalah formulir rekam medis yang digunakan
untuk mencatat ringkasan penjelasan penyakit
sejak pasien masuk sampai pasien keluar rumah
sakit. Formulir ini berisikan data identitas pasien
dan data klinis. Formulir ringkasan masuk dan
keluar memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien. Informasi yang
terkandung didalamnya dapat digunakan lagi
ketika pasien datang untuk berobat ulang sehingga
tercipta kesinambungan informasi pelayanan
terhadap pasien menjadi maksimal. Aspek desain
formulir yang baik perlu diterapkan hal tersebut
wujud dari permenkes No.55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis pada
pasal 13 ayat poinkeenam yang tertulis bahwa ahli
medya rekam medis dan informasi kesehatan
dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan
informasi kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, mempunyai kewenangan merancang
JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841
JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022
struktur isi dan standar data kesehatan, untuk
pengelolaan informasi kesehatan.
METODE
Jenis penelitian yang digunakan dalam
perancangan ini adalah metode perancangan.
Metode pengumpulan data dalam penelitian ini
adalah observasi, Dalam penelitian ini observasi
dilakukan untuk mengetahui aspek-aspek penting
untuk mendukung perancangan formulir ringkasan
masuk keluar pasien dan wawancara dalam
penelitian ini jenis wawancara yang digunakan
adalah wawancara terbuka pada beberapa
responden antara lain: Petugas rekam medis
(Responden 1), perawat dipuskesmas merakai
(responden 2), dokter dipuskesmas merakai
(Responden 3), dan, Kepala rekam medis
(Triagulasi sumber). Tujuan penelitian ini adalah
membuat desain formulir ringkasan masuk keluar
pasien dan sop pengisian di puskesmas merakai
tahun 2021.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan
di puskesmas merakai bahwa ada beberapa aspek
yang harus diperhatikan dalam desain formulir
ringkasan masuk dan keluar pasien diantaranya
adalah:
1. Aspek fisik : bahan, ukuran, bentuk, dan warna
2. Aspek anatomi : heading, introduction, dan
instruction
3. Aspek body : margin, rule/garis, font dan close
4. Aspek isi
Berdasarkan Permenkes Ri No 55 Tahun
2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan rekam
medis pada pasal 13 dan 14 menyatakan bahwa
dalam melaksanakan pekerjaan, perekam medis
memiliki kewenangan yang diantaranya
merancang struktur isi dan standar data kesehatan,
untuk mengelola informasi kesehatan.
Hasil rancangan dibuat sebagai bahan
pertimbangan yang diberikan kepada pengguna.
Rancangan desain formulir ringkasan masuk
keluar pasien dan sop pengisian yang dibuat
berdasarkan teori kebutuhan penggunanya. Prinsip
dalam desain formulir ringkasan masuk keluar
pasien harus memperhatikan : bahan kertas yang
digunakan adalah kertas yang baik dan ekonomis,
setiap formulir harus diberikan judul formulir,
34
 JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022
formulir harus memahami bahasa yang digunakan,
memuat petunjuk pengisisan formulir (SOP), dan
penggunaan kotak harus jelas dan hemat tempat,
penempatan data yang berhubungan dengan data
lainnya harus ditempatkan setelah penempatan
data utama (Ifhima,2012).
Hasil desain formulir ringkasan masuk dan
keluar didukung baik oleh pihak piskesmas
merakai karena selama ini belum ada formulir
ringkasan masuk dan keluar pasien di puskesmas
merakai, dan dengan digunakannya formulir
ringkasan masuk dan keluar sangat membantu
dalam pelayanan yaitu bisa mengetahui perjalanan
riwayat penyakit pasien tanpa harus melihat
catatan pelayanan secara keseluruhan.
Formulir adalah selebaran kertas dengan
format tercetak dan berisikan ruang untuk
informasi yang ditentukan sebelumnya (Hosizah,
2006), menurut pakar lain Sayuti (2013) formulir
adalah lembaran kartu atau kertas lepas
berukuran tertentu yang telah dipersiapkan
terlebih dahulu secara dicetak dengan uraian-
uraian, kolom-kolom, garis-garis atau ruang-
ruang untuk menghimpun ,mencatat atau
menyampaikan informasi yang diperlukan.
Pengertian lain menyatakan bahwa formulir atau
form adalah sehelai kertas yang memuat
informasi tetap serta ruang kosong untuk
informasi variabel. Formulir rekam medis adalah
form yang digunakan untuk mengumpulkan data
pasien baik itu berupa data demografi dan data
klinis.
Dalam perancangan ini ada dua alternatif
desain yang akan diajukan kepada pihak
puskesmas kemudian dipilih hasil desain terbaik
dan hasil terpilih merupakan alternatif 2.

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 35
 JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022
Alternatif 2 12) anamnesa
a. Program yang digunakan untuk 13) Pemeriksaan fisik
perancangan desain formulir ringkasan 14) Pemeriksaan penunjang
masuk dan keluar pasien menggunakan 15) Diagnosa masuk dan ICD 10, diagnosa
microsoft pffice word 2007. utama dan ICD 10, komplikasi dan ICD 10,
b. Aspek fisik dan diagnosa lain-lain
1) Bahan: hvs 80 gram kertas tahan lama 16) Tindakan medis dan ICD 9
karena kertas lebih tebal 17) Catatan
2) Ukuran: F4 karena merupakan ukuran 18) Petugas yang merawat pasien
standar formulir pada umumnya 19) Catatan keluar
3) Bentuk: potrait 20) Sebat kematian untuk pasien yang
4) Warna: warna dasar putih karena warna meninggal
yang terdapat pada formulir bisa menjaga 21) Keadaan keluar
keasliannya, penggunaan satu jenis warna 22) Nama dan tandatangan dokter
pada body dengan logo dan tulisan Dari dua alternatif desain formulir ringkasan
bewarna hitam lebih ekonomis saat masuk dan keluar pasien terdapat perbandingan
dicetak diantara kedua alternatif adalah sebagai berikut:
Alternatif 1:
c. Aspek anatomi
1. Formulir di isi dengan menulis dan melingkar
1) Heading: judul: formulir ringkasan masuk
2. Tidak ada item anamnesa
dan keluar (14 point), nama instansi
3. Tidak ada item pemeriksaan fisik
fasyankes: puskesmas merakai, dan logo
4. Tidak ada item pemeriksaan penunjang
2) Introduction : formulir ringkasan masuk 5. Ada nomor askes
dan keluar(14 point) Alternatif 2
3) Instruction: isilah data dengan lengkap(9 1. Formulir di isi dengan cara menulis dan cek
point) list
d. Body 2. Terdapat item anamnesa
1) Margin : kiri 2,5 cm, kanan 1,27 cm, atas 3. Terdapat item pemeriksaan fisik
1,27 cm, dan bawah 1,27 cm 4. Terdapat item pemeriksaan penunjang
2) Rule/garis : vertikal dan horizontal 5. Tidak ada item nomor jaminan kesehatan
3) Font : font yang digunakan dalam body Dari hasil dua alternatif desain formulir
adalah ariel dan ukuran 12 point ringkasan masuk dan keluar yang telah dirancang
4) Pengisian : pengisian dengan manual alternatif 2 yang merupakan hasil desain terpilih,
menggunakan tinta polpen dengan cara pemilihan desain formulir ringkasan masuk dan
menulis dan melingkar keluar dilakukan dengan cara menunjukan 2
5) Close : tandatangan dan nama lengkap alternatif kepada seluruh responden untuk
dokter yang menangani pasien kemudian dipilih desain terbaik dan alternatif 2
e. Aspek isi yang dipilih. Alternatif 2 dipilih karena menurut
1) Nomor rekam medis semua responden hasil desain formulir lebih
2) Identitas pasien mudah di isi dan item didalamnya lebih lengkap
3) Kasus polisi berdasarkan kebutuhan pengguna dipuskesmas
4) Cara pembayaran merakai.
5) Cara masuk Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan
6) Penanggung jawab pembayaran Ary, syahputra,wiguna(2018) dengan judul Analisis
7) Identitas penanggungjawab pembayaran desain formulir ringkasan masuk dan keluar pasien
8) Hubungan dengan pasien rawat inap di rumah sakit umum madani tahun 2018
9) Telp / no hp yang bisa dihubungi diperoleh hasil sebagai berikut:
10) Tanggal dan jam pasien masuk dan tanggal a. Bahan yang digunakan pada desain formulir
dan jam pasien keluar Ringkasan Masuk Dan Keluar di Rumah Sakit
11) Lama hari perawatan
JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 36

Umum Madani Medan yaitu kertas HVS 70
gram.
b. Bentuk yang digunakan pada desain formulir
Ringkasan Masuk Dan Keluar di Rumah Sakit
Umum Madani Medan yaitu persegi panjang
karena lebih efisien dalam penyimpanan.
c. Ukuran yang digunakan pada desain formulir
Ringkasan Masuk Dan Keluar di Rumah Sakit
Umum Madani Medan yaitu panjang 33 cm
dan lebar 21cm.
d. Warna yang digunakan pada desain formulir
Ringkasan Masuk danKeluar di Rumah Sakit
Umum Madani Medan yaitu warna dasar putih
dengan tulisan tinta hitam warna yang cukup
nyaman ketika dibaca.
Sedangkan hasil penelitian Retno, astuti
bahan yang digunakan yaitu kertas HVS 80 gram
karenaformulir RM1 diabadikan. Bentuk yang di
gunakan yaitu persegi panjang karena lebih efisien
dalam penyimpanan. Warna yang di gunakan
yaitu warna dasar putih dengan tulisan tinta hitam.
Ukuran yang di gunakan panjang 33 cm dan lebar
21 cm Aspek Anatomi kHeading = judul RM1
sudah sesuai yaitu di tengah atas.Introduction =
sudah sesuai yaitu menjelaskan tujuan atau
pernyataan nama formulir yaitu“Ringkasan Masuk
dan Keluar”.Instruction = sudah adain struksi di
bagian kanan bawah hanya belum ada check list
untuk cara pengisiannya agar lebihmudah.Body =
sudahsesuai dengan teori dan tidak ada
penambahan apapun di lembar formulir
ringkasan masuk dan keluar (RM1).Close = belum
sesuai dengan teori karena belum adanya waktu
dan tanggal pelayanan.Aspek Isi Kelengkapan
butir data = sudah sesuai dengan kebutuhan data
di lembar formulir ringkasan masuk dan keluar
dan tidak perlu adanya tambahan item-item yang
lain.Terminologi = sudah sesuai dengan standar
yang digunakan yaitu istilah dan singkatan pada
lembar ringkasan masuk dan keluar (RM 1)
hasil penelitian Indah kristina menunjukan
bahwa belum adanya standar prosedur operasional
yang mengatur tentang desain formulir ,
komponen desain formulir yang ditinjau dari
aspek anatomi, isi dan fisik masih belum spesifik,
format desain formulir dan prinsif prancangan
formulir belum lengkap pada formulir ringkasan
pulang di rumah sakit setia mitra.
Berdasarkan hasil penelitian inilah yang
mendasari perancang dalam mendesain formulir
JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841
JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022
ringkasan masuk dan keluar di puskesmas merakai
yang dilihat dari segi bahan yang digunakan,
bentuk, ukuran,warna dan aspek isi yang
berdasarkan kebutuhan pengguna sehingga hasil
desain formulir ringkasan masuk dan keluar dapat
diterima dan diharapkan dapat membantu dalam
pelayanan di puskesmas merakai serta dapat
meningkatkan peforma dari kelengkapan yang
harus ada dalam pelayanan
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari hasil dua alternatif desain formulir
ringkasan masuk dan keluar yang telah dirancang
alternatif 2 yang merupakan hasil desain terpilih,
pemilihan desain formulir ringkasan masuk dan
keluar dilakukan dengan cara menunjukan 2
alternatif kepada seluruh responden untuk
kemudian dipilih desain terbaik dan alternatif 2
yang dipilih. Alternatif 2 dipilih karena menurut
semua responden hasil desain formulir lebih mudah
di isi dan item didalamnya lebih lengkap
berdasarkan kebutuhan pengguna dipuskesmas
merakai. Dan sop pengisian formulir ringkasan
masuk dan keluar yang telah perancang ajukan
diharapkan dapat membantu petugas dalam mengisi
formulir ringkasan masuk dan keluar sesuai dengan
sop yang ada.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih peneliti haturkan kepada
pihak yang mendukung atau terlibat dalam
penelitian. Kepada pihak puskesmas merakai
kecamatan ketungau tengah dan petugas rekam
medis yang telah membantu peneliti pada proses
penelitian.
DAFTAR PUSTAKA
Ary Syahputra Wiguna, S. S. 2018. Analisis Desain
Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar
Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum
Madani Medan Tahun 2018. Jurnal Ilmiah
Perekam Dan Informasi Kesehatan, 10.
Febiolanda, J. 2014. Perancangan Ulang Formulir
Rawat Jalan Berdasarkan Kebutuhan
Pengguna Di Rs Dkt Dr.Soetarto Yogyakarta.
Perancangan Ulang Formulir Rawat Jalan
Berdasarkan Kebutuhan Pengguna Di Rs Dkt
Dr.Soetarto Yogyakarta.
Ifhima. 2012. analisis desain formulir ringkasan
masuk dan keluar pasien. analisis desain
formulir ringkasan masuk dan keluar pasien.
37
 JUPERMIK Volume 5 Nomor 1, Maret 2022
Permeknes. 2012. Peraturan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia. Jakarta : Kementrian
Kesehatan.
Permenkes. 2008. peraturan mentri kesehatan tahun
2008 tentang rekam medis. Jakarta:
permenkes.
Permenkes. 2013. peraturan mentri kesehatan
nomor 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.
Jakarta: permenkes.
Permenkes. 2014. peraturan menteri kesehatan
nomor 75 tahun 2014. Jakarta: permenkes.
Pratiwi, I. D. 2015. Analisis Dan Perancangan
Desain Formulir Terintegritas Pasien Rawat
Inap Di Rsud Semarang. Semarang: Rsud
Semarang.
Puspitasari, E. 2017. Perancangan Desain Formulir
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Klinik
Umum Dipuskesmas Kauman Kabupaten
Ponegoro.
Rachmani. 2013. Modul Praktikum Desain
Formuir. D3 Rekam Medis Semarang
Tambunan, R. M. 2013. Standar Oprerating
Procedures. Jakarta: Maiestas Publishing.
Tanjung, A. 2012. Panduan Praktis Menyusun
Standard Oprasianal Prosedur Instansi
Pemerintah. Yogyakarta: Total Media.
Vivi O, A. 2014. Analisis Desain Ringkasan Masuk
Dan Keluar. Semarang: Jurnal D3 Fk.

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 38