LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III - IV

UNIT REKAM MEDIS

PUSKESMAS GAMPING II
Patran, Desa. Bayuraden, Kec. Gamping 55293

Disusun Oleh :
Indana Zulfa (16/396848/SV/11032)
Nisa Fahmi Alima (16/401552/SV/12056)

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH VOKASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Daroji, S.K.M., M.P.H.
NIP/NIK : 19700314 199203 1 00
Jabatan : Kepala Puskesmas Gamping II

Menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama : 1. Indana Zulfa
2. Nisa Fahmi Alima
NIM : 1. 16/396848/SV/11032
2. 16/401552/SV/12056

Telah selesai menyelesaikan kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) III-IV pada tanggal 25
Juni 2018 sampai 21 Juli 2018 di Unit Kerja Rekam Medis Puskesmas Gamping II.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 2018
Mengetahui,
Ka.Puskesmas Gamping II

Muhammad Daroji, S.K.M., M.P.H.

 PENDAHULUAN
Dalam rangka memberikan pengalaman dan keterampilan bagi mahasiswa Program D-3
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada,
diperlukan praktik kerja lapangan di rumah sakit/puskesmas, khususnya di bagian rekam
medis (Medical Records). Hal ini sesuai dengan pendidikan tingkat Diploma yang
memberikan porsi lebih besar pada praktik atau latihan di samping teori yang diberikan.
Praktik kerja lapangan ini diwujudkan dalam Matakuliah Keahlian (MKK) Praktik Kerja
Lapangan yang diberikan dalam 1 sks setiap semester (jumlah total 4 sks terbagi dalam 4
semester).
DESKRIPSI MATAKULIAH
Praktik kerja lapangan di rumah sakit/puskesmas akan memberikan pengalaman dan
keterampilan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan yang berkaitan dengan
matakuliah-matakuliah yang telah diterima mahasiswa sebelumnya dan juga berkaitan
dengan karir profesi di masa mendatang. Mata ajaran ini menekankan pada bagaimana para
mahasiswa bisa terlatih dalam melakukan pekerjaan-pekerjaan sehingga dapat menangkap
peluang, potensi, kendala, atau masalah-masalah sekaligus pemecahannya di dalam
melakukan pekerjaan perekam medis.
TUJUAN MATAKULIAH
Setelah melakukan Praktik Kerja Lapangan, diharapkan mahasiswa mampu :
1. Mengetahui bidang-bidang pekerjaan perekam medis secara keseluruhan.
2. Menerapkan pengetahuan yang dimilikinya guna mencapai efisiensi dan
efektivitas
pekerjaan perekam medis.
3. Menganalisis data kesehatan dalam kerangka pengelolaan informasi kesehatan.
4. Mengidentifikasi masalah-masalah yang ada dan mencari cara pemecahannya.
5. Bekerjasama dengan tim kerja dan sistem kerja yang ada agar kelak mampu
melaksanakan peran, fungsi, dan tugasnya dengan baik.

TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III

Tujuan Umum:
 Tujuan umum diberikannya MKK Praktik Kerja Lapangan III (1 sks) Mahasiswa
berkesempatan mendapatkan gambaran tentang proses pengelolaan data kesehatan,
khususnya statistik kesehatan. Selain itu mahasiswa juga berlatih untuk menganalisis desain
formulir dan berkas rekam medis secara kuantitatif.
Tujuan Khusus:
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen rekam
medis dan pengumpulan data serta dapat mempersiapkan pedoman pengelolaan rekam medis
yang meliputi:
1. Menganalisis desain formulir rekam medis manual dan elektronik di puskesmas
berdasarkan 3 aspek (anatomi, isi, dan fisik).
2. Mengetahui metode evaluasi khususnya untuk menentukan rekam medis aktif dan
inaktif serta mengetahui sistem penyusutan rekam medis.
3. Menjelaskan kegiatan statistik di puskesmas yaitu pengumpulan data, pengolahan
data termasuk penampilan statistik dasar, statistik morbiditas dan mortalitas, serta
produktivitas unit kerja.
4. Menganalisis kuantitatif berkas rekam medis puskesmas.
5. Mengidentifikasi kasus coding(symptom, diagnosis, dan tindakan) terkait bab
mental dan perilaku, saraf, serta system indera (mata, telinga, kulit) atau sesuai
kasus yang ditemukan di puskesmas.

TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN IV

Tujuan Umum:
Tujuan umum diberikannya MKK Praktek kerja lapangan IV (1 sks) adalah mahasiswa
berkesempatan mendapatkan gambaran tentang aspek-aspek apa saja yang berkaitan dengan
manajemen informasi kesehatan terutama aspek hukum rekam medis/hukum kesehatan serta
mengenal berbagai jenis pelaporan yang dibuat oleh unit rekam medis.
 Tujuan Khusus:
1. Menjelaskan aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis di puskesmas.
2. Mengetahui jenis-jenis pelaporan yang dibuat di puskesmas beserta pelaksanaan
dan kebijakannya.
3. Mengidentifikasi dokumen terkait akreditasi khususnya di bidang rekam medis.
4. Mengetahui hubungan antar profesi kesehatan khususnya peran perekam medis di
puskesmas.
5. Mengidentifikasi kasus coding (symptom, diagnosis, dan tindakan) di fasilitas
kesehatan, khususnya terkait bab sistem reproduksi, kehamilan, persalinan, nifas,
periode perinatal, dan kelainan congenital atau sesuai kasus yang ditemukan di
puskesmas.

BAB I
HASIL, PEMBAHASAN, DAN SARAN PKL III
I. Menganalisis desain formulir rekam medis manual dan elektronik di puskesmas
berdasarkan 3 aspek (anatomi, isi, dan fisik)
A. Hasil
 Berdasarkan hasil observasi yang telah dilakukan, Puskesmas Gamping II memiliki
beberapa jenis formulir rekam medis manual, antara lain formulir pemeriksaan rawat jalan,
formulir pemeriksaan gigi, formulir imunisasi, formulir KB, formulir ANC terpadu,
formulir peserta KB, formulir psikologi, dan formulir gizi. Selain formulir rekam medis
manual, Puskesmas Gamping II juga memiliki Sistem Informasi Kesehatan Daerah
(SIKESDA) yang digunakan untuk memasukkan data secara online.
Berikut ini hasil analisis formulir rekam medis Puskesmas Gamping II :
1. Formulir Rawat Jalan
Formulir rawat jalan memliki beberapa item data, yaitu :
a. Nomor RM
Nomor rekam medis ini terdiri dari enam digit angka. Dua angka pertama
menunjukkan kode desa, dua angka selanjutnya menunjukkan kode dusun, dan dua
angka terakhir menunjukkan nomor urut pasien.
b. Nama
Item nama ditulis sesuai dengan kartu identitas pasien dengan menggunakan huruf
kapital. Gelar dan keterangan lain yang mengikuti nama pasien ditulis di belakang
nama lengkap.
c. Nama KK
Item ini diisi nama kepala keluarga pasien sesuai dengan yang terdapat pada kartu
keluarga. Nama KK ini penting karena Puskesmas Gamping II menggunakan sistem
penyimpanan Family Folder.
d. Pekerjaan
Item ini sesuai dengan jenis pekerjaan yang sedang dijalankan pasien.
e. Alamat
Alamat diisi dengan nama jalan, rt/rw, nomor rumah, kecamatan, dan kabupaten
sesuai dengan tempat tinggal pasien sekarang.
f. Jenis Kelamin
Jenis kelamin dengan melingkari salah satu opsi Lk atau Pr.
g. Umur
Item ini diisi dengan umur pasien. Namun sebaiknya item ini ditulis dengan tanggal
lahir sesuai dengan kartu identitas pasien.
h. Agama
Item ini diisi sesuai dengan agama yang dianut pasien.
i. Jaminan Kesehatan
Item ini diisi jika pasien memiliki jaminan kesehatan dengan menuliskan jenis
jaminan kesehatan yang dimiliki.
j. Nomor
Item ini diisi sesuai dengan nomor yang tertera pada kartu jaminan kesehatan yang
dimiliki pasien.
k. Tanggal Pemeriksaan
Item ini diisi sesuai dengan tanggal pasien melakukan pemeriksaan.
l. Anamnesa
 Item ini diisi oleh perawat atau bidan yang memeriksa dan disesuaikan dengan
gejala yang dialami pasien.
m. Pemeriksaan dan Diagnosa
Item ini diisi oleh dokter yang memeriksa, dan diagnosa ditulis sesuai dengan
penyakit yang diderita pasien.
n. Laborat/Tindakan/Obat
Item ini diisi oleh dokter yang memeriksa sesuai dengan tindakan dan pengobatan
yang diberikan.
o. Keterangan
Keterangan dapat diisi dengan memilih salah satu opsi yang tersedia, yaitu B untuk
pasien baru dan L untuk pasien lama.
p. Paraf
Item ini diisi oleh dokter atau petugas pemberi pelayanan kesehatan dengan
memberikan paraf dan nama jelas.
2. Map Rekam Medis
Map rekam medis memiliki beberapa item data, yaitu :
a. Nomor RM
Nomor rekam medis ini terdiri dari enam digit angka. Dua angka pertama
menunjukkan kode desa, dua angka selanjutnya menunjukkan kode dusun, dan dua
angka terakhir menunjukkan nomor urut pasien.
b. Nama Keluarga
Nama keluarga ditulis dengan nama kepala keluarga sesuai dengan kartu keluarga
pasien.
c. Tahun Kunjungan Terakhir
Item ini ditulis dengan mencoret atau melingkari tahun kunjungan terakhirnya dari
opsi yang ada.
B. Pembahasan
Berdasarkan Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis pasal 2
menyebutkan bahwa :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Selanjutnya pada pasal 3 ayat 1 menyebutkan bahwa isi rekam medis rawat jalan
sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan; dan riwayat penyakit;
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10.Persetujuan tindakan bila perlu.
 Menurut Huffman (1994) analisis aspek desain formulir rekam medis ada tiga, yaitu
anatomi, isi, dan fisik. Aspek anatomi terdiri dari heading, introduction, instruction, body,
dan close; aspek isi terdiri dari singkatan, simbol, dan terminologi medis; aspek fisik
terdiri dari bahan, bentuk, ukuran, dan warna.
Pada Formulir Rawat Jalan Puskesmas Gamping II belum memenuhi ketentuan dari
aspek anatomi karena belum terdapat logo dan alamat puskesmas. Selain itu, juga belum
terdapat bagian instruction yang berisi petunjuk pengisian formulir. Pada Map RM
Puskesmas Gamping II belum terdapat keterangan yang menyatakan “Dokumen Rahasia”
sebagai Confidential.
Saran
1. Sebaiknya pada formulir rawat jalan. item data jenis kelamin ditulis ‘Jenis Kelamin’,
tidak hanya Lk / Pr.
2. Sebaiknya pada formulir rawat jalan, item data umur ditulis dengan tanggal lahir
karena item tanggal lahir lebih tepat digunakan.
3. Sebaiknya pada formulir rawat jalan, disertakan bagian instruction sebagai petunjuk
pengisian formulir.
4. Sebaiknya pada formulir rekam medis, disertakan logo dan alamat sebagai identitas
Puskesmas.
5. Sebaiknya pada map rekam medis disertakan keterangan yang menyatakan
“Dokumen Rahasia” sebagai Confidential.
II. Mengetahui metode evaluasi untuk menentukan berkas rekam medis aktif dan inaktif serta
sistem penyusutan rekam medis
A. Hasil

Dari hasil wawancara yang telah dilakukan dengan pihak Puskesmas Gamping II,
diketahui bahwa kegiatan retensi diawali dengan memilih berkas rekam medis inaktif yang
dilihat dari tahun kunjungan terakhir. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas rekam
medis pasien yang sudah tidak aktif selama lima tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat. Pasien dengan kasus tertentu terdapat pengecualian, seperti kasus F20
(kejiwaan), Diabetes Melitus (DM), dan Tuberculosis (TB) maka berkas rekam medis akan
disimpan selama 2 tahun sebelum dilakukan pemusnahan.
Kemudian formulir tersebut dipisahkan dari rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif. Tahap retensi selanjutnya yaitu memasukkan data penting dari berkas rekam medis
inaktif pada buku sortir. Item data yang perlu dimasukkan antara lain nama pasien, nama
KK, nomor rekam medis, diagnosis, alamat, dan tahun kunjungan terakhir.
Setelah itu, tahap berikutnya yaitu mengumpulkan berkas rekam medis inaktif yang
sudah ditulis datanya ke dalam suatu tempat, kemudian disimpan kembali untuk dilakukan
 pemusnahan. Cara pemusnahan berkas inaktif di Puskesmas Gamping II yaitu dengan cara
dicacah. Apabila semua tahap telah dilakukan, puskesmas harus membuat berita acara
pemusnahan.
B. Pembahasan

Dalam Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan,

Pemusnahan, dan Kerahasiaan pada pasal 9 dijelaskan bahwa rekam medis pada sarana
kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
SOP penyusutan rekam medis di Puskesmas Gamping II :
1. Petugas memilah berkas rekam medis inaktif di rak penyimpanan berdasarkan tahun
kunjungan terakhir pasien;
2. Petugas memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak penyimpanan aktif ke rak
penyimpanan inaktif;
3. Petugas menyimpan berkas rekam medis inaktif selama dua tahun;
4. Petugas melakukan penilaian rekam medis setelah dua tahun.
SOP pemusnahan rekam medis di Puskesmas Gamping II :
1. Petugas membentuk tim pemusnahan berkas rekam medis dengan SK Kepala
Puskesmas;
2. Petugas membuat pertelaan arsip berkas rekam medis yang telah dinilai;
3. Petugas melakukan pemusnahan berkas rekam medis;
4. Petugas membuat berita acara pemusnahan.
III. Menjelaskan kegiatan statistik di puskesmas yaitu pengumpulan data, pengolahan data
termasuk penampilan statistik dasar, statistik morbiditas, dan mortalitas serta produktivitas
kerja.
A. Hasil
1. Pengumpulan Data
Kegiatan statistik di Puskesmas Gamping II dilakukan dengan membuat laporan
bulanan, tahunan, promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, dan lain-lain. Berdasarkan
hasil wawancara yang telah dilakukan kepada pihak Puskesmas Gamping II, pengumpulan
data yang dibutuhkan untuk laporan bulanan dan tahunan dilakukan secara manual.
Petugas SP2TP akan memberikan buku blangko kunjungan puskesmas pada masing-
masing poliklinik. Kemudian buku blangko tersebut diberikan kepada petugas pelaporan
untuk diolah dan diinput ke dalam komputer dalam bentuk tabel-tabel.
Data untuk laporan promosi kesehatan dan kesehatan lingkungan dibuat berdasarkan
kegiatan promosi kesehatan dan kesehatan lingkungan yang telah dilakukan bagi
masyarakat oleh petugas. Data-data yang diperlukan untuk pembuatan laporan puskesmas
merupakan data yang dikumpulkan dari masing-masing poliklinik serta kegiatan yang
telah dilakukan bagi masyarakat, baik di dalam gedung maupun diluar gedung.
2. Pengolahan Data
Setelah terkumpul, data statistik tersebut disusun secara manual dan dimasukkan ke
dalam komputer. Data tersebut diolah oleh bagian pelaporan untuk selanjutnya dilaporkan
ke Dinas Kesehatan. Laporan tersebut dibuat berdasarkan kegiatan/program yang
dilakukan oleh masing-masing poliklinik ke pasien/masyarakat sehingga dapat
memberikan informasi terkait kegiatan yang telah dilakukan dan kegiatan yang belum
dilakukan. Laporan tersebut akan dilaporkan ke Dinas Kesehatan setiap bulan untuk
melihat perkembangan pelayanan yang diberikan oleh puskesmas ke pasien/masyarakat.
3. Statistik Morbiditas
Selain membuat laporan-laporan, Puskesmas Gamping II juga membuat statistik
morbiditas yang sumber datanya berasal dari poliklinik KIA (Kesehatan Ibu dan Anak).
Data-data yang dikumpulkan seperti pasien yang akan memeriksakan kehamilan dan orang
tua yang akan memeriksakan anaknya. Sedangkan stastistik mortatilitas sudah tidak dibuat
oleh Puskesmas Gamping II. Hal ini terjadi kerena tidak ada permintaan terkait statistik
mortalitas dari Dinas Kesehatan.
B. Pembahasan
Menurut Huffman (1994) kegiatan statistik melibatkan beberapa hal, yaitu
pengumpulan data, analisis, interpretasi data dan presentasi data. Statistik fasilitas
pelayanan kesehatan merupakan statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data
dari pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghasilkan informasi,
fakta dan pengetahuan berkaita dengan pelayanan kesehatan di suatu tempat. Informasi
yang dihasilkan dapat digunakan untuk berbagai kepentingan antara lain untuk
perencanaan, pemantauan pendapatan dan pengeluaran fasilitas pelayanan kesehatan,
mengetahui kinerja petugas medis dan non medis.
Berdasarkan Kepmenkes No 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan pada Bagian II poin lima (5) tentang Statistik Kesehatan
menjelaskan bahwa perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk
 menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar
perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan.
IV. Menganalisis kuantitatif berkas rekam medis
A. Hasil
Berdasarkan observasi pada saat PKL berlangsung, petugas rekam medis Puskesmas
Gamping II melakukan analisis kuantitatif yang biasa dikenal dengan ceklist kelengkapan
isi rekam medis. Analisis kuantitatif dilakukan setelah pemeriksaan pasien selesai
dilakukan dan berkas telah kembali ke bagian pendaftaran. Dengan demikian analisis
dapat dilakukan secara menyeluruh. Akan tetapi, kekuranglengkapan data pasien sulit
untuk dilengkapi. Hal ini disebabkan karena kesibukan masing-masing petugas yang
menghambat proses kelengkapan data. Kegiatan analisis kuantitatif di Puskesmas
Gamping II dilakukan setiap hari oleh. Analisis kuantitatif dilakukan dengan mengisi buku
ceklist kelengkapan isi rekam medis. Elemen data yang dicek kelengkapannya antara lain
nama lengkap, tanggal lahir, alamat, pekerjaan, nama kepala keluarga, agama, jaminan,
NIK, dan nomor telepon.
Ceklist kelengkapan dilakukan dengan memberikan tanda ceklist (√) pada buku
ceklist jika data tersebut sudah lengkap, tetapi jika data tidak lengkap maka diisi dengan
tanda (−). Setelah mengisi pada buku ceklist, kemudian petugas akan memasukkan data
hasil ceklist pada microsoft excel dengan mengelompokkannya setiap bulan. Formulir
yang dianalisis yaitu formulir pasien yang pada hari itu mendapatkan pemeriksaan dari
dokter.
Ceklist kelengkapan merupakan kegiatan yang sangat penting karena digunakan
sebagai indikator mutu pada bagian rekam medis. Dengan ceklist kelengkapan maka akan
diketahui elemen data apa saja yang belum terisi. Hal ini dapat digunakan sebagai evaluasi
petugas untuk selalu melengkapi data pada rekam medis. Jika data pada rekam medis
lengkap maka dapat memberikan informasi terkait pasien secara lengkap, serta dapat
menjamin efektifitas penggunaan isi rekam medis di kemudian hari.

[TABEL]
Pembahasan mengenai analisis dari 10 sample berkas rekam medis di Puskesmas Gamping
II :
1. Nama Pasien
Lengkap : 10
Tidak Lengkap :0
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 100%
2. Tanggal Lahir
Lengkap : 10
Tidak Lengkap :0
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 100%
3. Alamat
Lengkap : 10
Tidak Lengkap :0
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 100%
4. Pekerjaan
Lengkap :7
Tidak Lengkap :3
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 70%
5. Nama KK
Lengkap : 10
Tidak Lengkap :0
Tidak Ada :0
 Prosentase Kelengkapan : 100%
6. Pendidikan
Lengkap :7
Tidak Lengkap :3
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 70%
7. Agama
Lengkap :9
Tidak Lengkap :1
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 90%
8. Jaminan
Lengkap :3
Tidak Lengkap :7
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 30%
9. NIK
Lengkap :2
Tidak Lengkap :8
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkapan : 20%
10.Telepon
Lengkap :2
Tidak Lengkap :8
Tidak Ada :0
Prosentase Kelengkap an : 20%
B. Pembahasan
Menurut Depkes 1997, Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramedis, dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis
yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum.
Ketidaklengkapaan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke
ruang rawat inap/poliklinik dimana pasien mendapat perawatan.
 Tujuan dilakukannya analisis kuantitatif rekam medis yaitu untuk menentukan bila
ada ketidaklengkapan rekam medis agar dapat segera dikoreksi pada saat pasien masih
dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan untuk menjamin efektifitas kegunaan isi
rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi yaitu perbaikan sesuai
dengan keadaan yang terjadi. Komponen analisis kuantitatif menurut Huffman (1994)
antara lain :
a. Mengkoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir
b. Review semua laporan yang perlu
c. Review autentifikasi
d. Review cara pencatatan
Saran
Sebaiknya item data analisis kelengkapan rekam medis ditambahkan item anamnesa,
diagnosa, terapi/tindakan dan paraf dokter sehingga rekam medis dapat dipastikan
kelengkapan datanya, baik data sosial maupun data medis.
 BAB II
HASIL, PEMBAHASAN, DAN SARAN PKL IV
I. Menjelaskan aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis di puskesmas.
A. Hasil
Puskesmas bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang yang ada
dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak bertanggungjawab. Rekam
medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien. Rekam medis harus berisi lengkap
tentang proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan yang mungkin akan
terjadi di masa yang akan datang.
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum yang digunakan sebagai kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk
menegakkan keadilan bagi pasien, petugas, dokter, maupun puskemas. Bagi pihak ketiga
seperti keluarga, kuasa hukum, asuransi, polisi, perusahaan dan pengadilan apabila ingin
memiliki rekam medis tidak dapat dengan bebas, tetapi harus melalui prosedur dengan
memperlihatkan surat kuasa dari pasien untuk meminta isi rekam medis dan pasien dalam
keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia
mengenai dirinya, karena isi rekam medis bukan untuk konsumsi masyarakat bebas.
Pihak-pihak yang berkaitan dengan berkas rekam medis harus dapat bertanggung
jawab terhadap hal yang telah dilakukan dan ditulisnya pada berkas rekam medis tersebut.
Apabila seseorang melakukan kesalahan pada berkas rekam medis maka, berkas tersebut
digunakan sebagai bukti yang kuat dalam menegakkan keadilan. Pihak yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain petugas rekam medis, dokter, perawat, dan pihak lain
yang melalui perizinan untuk menggunakan rekam medis.
Berkas rekam medis merupakan milik puskesmas, namun isi berkas rekam medis
tersebut milik pasien dan dibuat oleh dokter/dokter gigi yang memberikan pelayanan
kepada pasien sehingga berkas rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaanya
oleh dokter, dokter gigi, pimpinan serta petugas dari puskemas. Siapapun yang ada di
puskesmas tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
puskesmas kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
penanggungjawab/koordinator bagian rekam medis. Informasi dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib melindungi dari pembocoron sesuai kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada 2 kategori yaitu
informasi yang mengandung kerahasiaan, informasi yang tidak mengandung kerahasiaan.
Informasi yang mengandung kerahasiaan yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, obsevarsi atau wawancara
dengan pasien. sedangkan informasi yang tidak mengandung kerahasiaan yaitu perihal
identitas (nama,alamat,dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai
medis.
B. Pembahasan
Rekam medis dapat melindungi hukum bagi pasien, sarana pelayanan kesehatan,
dokter, perawat dan petugas bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-
masing terhadap berkas rekam medis. Dasar hukum rekam medis di Indonesia terdiri
dari :
1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
2. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit. Dimana rumah sakit diwajibkan
- Mempunyai dan merawat statistik yang terupdate
- Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/Menkes/Per/XII/89 tentang Rekam medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis :
Pasal 10
(1) Menyatakan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(2) Menyatakan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,
b. Memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Pasal 12
(1) Menyatakan bahwa berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran baru
dapat dibuka apabila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan
dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasian rekam medis sedangakan petugas rekam
medis dan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan dan
menjaga rekam medis.
Dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,-
Selain tanggung jawab pidana dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakuakan dalam hubungan dokter dan pasien.
Penerapan dan pemanfaatan rekan nedis khusunya pada aspek hukum di Puskesmas
Gamping 2 sudah sesuai dengan aturan yang berlaku terkait hal-hal tersebut seperti yang
telah dijelaskan pada Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis.
II. Mengetahui jenis-jenis pelaporan yang dibuat di puskesmas beserta pelaksanaan dan
kebijakannya.
A. Hasil
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas adalah kegiatan pencatatan dan
pelaporan data umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas yang
ditetapkan melalui SK MENKES/SK/II/1981. Data SP2PT berupa Umum dan demografi,
Ketenagaan, Sarana, Kegiatan pokok Puskesmas.
Kegiatan pelaporan Puskesmas Gamping II dilakukan oleh petugas TU. Puskemas
melakukan kegiatan pelaporan dengan melaksanakan Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP ini melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
puskesmas secara menyeluruh (terpadu) dengan konsep wilayah kerja puskesmas. Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas merupakan sumber pengumpulan data dan
informasi di tingkat puskesmas
Jenis-jenis laporan yang dibuat di Puskemas Gamping II antara lain : Lb1 yang berisi
data kesakitan dan data kunjungan puskesmas; Lb2 yang berisi data obat-obatan, serta Lb3
berisi data Gizi, KIA, Imunisasi, dan Pengamatan Penyakit Menular. Lb1, Lb2, dan Lb3
dilakukan dengan periode pelaporan bulanan. Selain itu, laporan Promosi Kesehatan
(Promkes) juga dilakukan setiap bulan. Laporan promkes ini berisi program Promosi
Kesehatan Masyarakat (PKM). Bentuk promosi kesehatan yang biasa dilakukan yaitu
promosi kesehatan untuk ibu hamil, lansia, serta penyuluhan keluarga.
Kegiatan pelaporan dengan periode tahunan dilakukan puskesmas dengan membuat
Lt1 yang berisi data dasar puskesmas dan Lt2 berisi data kepegawaian. Laporan tahunan
ini dapat dilakukan sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan oleh dinas kesehatan. Dinas
kesehatan biasanya menyediakan form dan pembuatan laporan dilakukan dengan
berdasarkan form tersebut.
Puskesmas juga memebuat laporan khusus antara lain laporan kegiatan kesehatan
lingkungan; laporan kegiatan kesehatan indera; laporan kegiatan kesehatan jiwa; laporan
Usaha Kegiatan Gigi Sekolah (UKGS); laporan Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
Masyarakat Desa (UKGMD); serta laporan psikologi.
B. Pembahasan
Menurut Yusran (2oo8) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
(SP2TP) merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan puskesmas secara menyeluruh
(terpadu)dengan konsep wilayah kerja puskesmas. Sistem pelaporan ini ini diharapkan
mampu memberikan informasi baik bagi puskesmas maupun untuk jenjang administrasi
yang lebih tinggi, guna mendukung manajemen kesehatan.
Menurut Budi (2011), kewajiban pembuatan laporan di Puskesmas ada sistem khusus
untuk Puskesmas, yaitu Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP).
SP2TP dibuat dari pengumpulan sumber data yang meliputi kartu-kartu individu
masyarakat di wilayah Puskesmas dan register masing-masing unit pelayanan.
SP2TP adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga dan
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas yang bertujuan agar didapatnya semua data hasil
kegiatan Puskesmas (termasuk Puskesmas dengan tempat tidur, Puskesmas Pembantu,
Puskesmas keliling, bidan di Desa dan Posyandu) dan data yang berkaitan, serta
dilaporkannya data tersebut kepada jenjang administrasi diatasnya sesuai kebutuhan secara
 benar, berkala dan teratur, guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat
(Ahmad, 2005).
Laporan yang dibuat diantaranya LB1; LB2; LB3; LT1; LT2; W1; W2; LB1S; dan
LB2S. Adapun ringkasan dari laporan yang dibuat di Puskesmas dapat dilihat dari bagian
di bawah ini :
NAMA FORMULIR KODE PERIODE PELAPORAN
Data Kesakitan Lb1 Laporan Bulanan
Data Obat-obatan Lb2 Laporan Bulanan
Data Gizi, KIA, Imunisasi, dan Lb3 Laporan Bulanan
Pengamatan Penyakit Menular
Data Dasar Puskesmas Lt1 Laporan Tahunan
Data Kepegawaian Lt2 Laporan Tahunan
Data Kejadian Luar Biasa (KLB) W1 Setiap ada KLB dilaporkan, 24 jam
Data KLB W2 Laporan Mingguan
Data Sentinel PD3I dan Diare LB1S Laporan Bulanan
Data Sentinel KIA, Gizi, ISPA, & UKK LB2S Laporan Bulanan

III. Mengidentifikasi dokumen terkait akreditasi di puskesmas khususnya di bidang rekam

medis.
A. Hasil
Akreditasi puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi
dan/atau perwakilan di provinsi terhadap puskesmas untuk menilai apakah system
manajemen mutu dan system penyelenggaraan pelayanan dan upaya pokok sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas,
mmaka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang
ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi. Puskesmas wajib untuk diakreditasi secara
berkala paling sedikit tiga tahun sekali, demikian juga akreditasi merupakan salah satu
persyaratan kredensial sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bekerja
sama dengan BPJS.
Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu,
kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta manajemen
resiko dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi. Pada
akreditasi puskesmas terdapat 9 bab standar akreditasi puskesmas dengan 768 elemen
penilaian, yang termasuk standar akreditasi puskesmas di bidang rekam medis yaitu bab 7
terkait layanan klinis yang berorientasi pasien dalam standar 1 yaitu proses pendaftaran
pasien dan bab 8 terkait manajemen penunjang layanan klinis dalam standar 4 yaitu
kebutuhan sata dan informasi asuhan bagi peyugas kesehatan, penelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. Standar akreditasi
rekam di puskemas diuraikan pada bab 7 tentang layanan klinis yang berorientasi pasien
dalam standar 1 terdiri dari 5 kriteria antara lain :
 Proses pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan,
 Informasi tentang pendaftaran tertulis dan terdokumentasi pada waktu penaftaran,
 Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran,
 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, dan
 Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi.
Selain bab 7 standar akreditasi rekam medis di puskesmas juga diuraikan pada bab 8
tentang manajemen penunjang layanan klinis dalam standar 4 terdiri dari 4 kriteria antara
lain :
 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol dan istilah yang
dipakai,
 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan,
 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis, dan
 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
Puskesmas Gamping 2 khususnya pada bidang rekam medis telah melakukan persiapan
untuk menghadapi akreditasi. Persiapan yang dilakukan yaitu seperti membuat atau
merevisi SOP, membuat pedoman pengelolaan rekam medis, membuat panduan
pendaftaran pasien, melakukan monitoring pada kinerja petugas rekam medis dan
mengidentifikasi kelengkapan rekam medis sebagai indikator mutu di bidang rekam
medis. Sebelum akreditasi dilakukan petugas akan diberikan pembinaan, mengadakan
rapat khusus untuk akreditasi dan membentuk kelompok kerja. Akreditasi puskesmas ini
dilakukan secara berkala yaitu 3 tahun sekali oleh dinas kesehatan kota dan provinsi
dengan tim akreditasi yang telah ditentukan. Dokumen yang dibutuhkan untuk akreditasi
di Puskesmas Gamping 2 antara lain :
- SK tentang standarisasi kode klasifikasi-diagnosis dan terminologi yang digunakan
- Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
- Pembakuan singkatan yang digunakan
- SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
- SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
- SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
- SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis
- SK dan SOP penyimpanan rekam medis
- SK tentang isi rekam medis
- Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjutnya
- SOP kerahasiaan rekam medis
- SOP pendaftaran
- Bagan alur pendaftaran
- SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
- SOP identifikasi pasien
- SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
- SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
- SOP alur pelayanan pasien
B. Pembahasan
Akreditasi puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah suatu
pengakuan terhadap puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi
yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditelah ditetapkan untuk
meningkatkan mutu pelanyanan secara. Standar akrditasi puskesmas terdiri dari 3 bagian
dan 9 bab :
1. Standar administrasi dan manajemen, terdiri dari :
 Bab 1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
 Bab 2. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
 Bab 3. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
2. Standar Program Puskesmas
 Bab 4. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
 Bab 5. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
 Bab 6. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM)
3. Standar Pelayanan Puskesmas
 Bab 7. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
 Bab 8. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
 Bab 9. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
Pasal 2
Pengaturan akreditasi puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi bertujuan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan
lingkungannya, serta Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai institusi; dan
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan perorangan dan/atau
kesehatan masyarakat.
Pasal 3
(1) menyatakan bahwa Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi wajib terakreditasi.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan rekam medis dan dibutuhkan untuk
akreditasi di Puskesmas Gamping 2 sudah benar, lengkap dan sesuai dengan persyaratan
akreditasi puskesmas. Petugas juga sudah mulai menerapkan SOP yang telah dibuat
dalam melakukan pekerjaan serta pada kegiatan pelayanan kesehatan. Dengan adanya
SOP diharapkan petugas dapat melakukan pekerjaannya dengan baik benar, sehingga
kegiatan pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berjalan dengan lancar dan dapat
meningkatkan kualitas kerja petugas.
 BAB III
KODING
Berikut ini data koding diagnosis dan tindakan di Puskesmas Gamping II :
No Diagnosis / Diagnosis / tindakan Kode pada Kode sesuai
tindakan pada sesuai ICD BRM ICD-10 / ICD-
BRM 9-CM
Gangguan Mental dan Perilaku
1 Skizofrenia Schizophrenia F20 F20
2 Skizofrenia Catatonic F20.2 F20.2
katatonik schizophrenia
3 Skizofrenia tidak Undifferentiated F20.3 F20.3
terderensiasi schizophrenia
4 Skizofrenia Paranoid F20.0 F20.0
paranoid schizophrenia
5 Gangguan aktifitas Disturbance of F90.0 F90.0
dan perhatian activity and attention
6 Faktor-faktor Psychological and F54 F54
psikologis dan behavioural factors
tingkah laku associated with
disorders or diseases
 classified elsewhere
Sistem Saraf
7 Sindrom-sindrom Other specified G44.8 G44.8
sakit kepala headache syndromes
spesifik lainnya
8 Migrain Migraine G43 G43
Gangguan Indera Penglihat (Mata)
9 Konjungtivitis Conjunctivitis H10 H10
10 Kelainan refraksi Disorder of refraction, H52.7 H52.7
unspecified
11 Pterigium Pterygium H11.0 H11.0
12 Konjungtivitis akut Acute conjunctivitis H10.3 H10.3
Gangguan Indera Pendengaran (Telinga)
13 Serumen Impak Impacted cerumen H61.2 H61.2
14 Otalgia Otalgia H92.0 H92.0
15 Vertigo perifer Other peripheral H81.3 H81.3
lainnya vertigo
16 Otitis Eksterna Otitis externa H60 H60
17 Tinnitus Tinnitus H93.1 H93.1

Gangguan Indera Penhidu dan Pengecap

18 Bentuk-bentuk lain Other forms of K12.1 K12.1
stomatitis stomatitis
19 Nasofaringitis akut Acute nasopharyngitis J00 J00
20 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 J30.0
Gangguan Indera Peraba (Kulit)
21 Dermatitis kontak Allergic contact L23 L23
alergi dermatitis

22 Dermatitis atopik Other atopic L20.8 L20.8

lain dermatitis
23 Limfadenitis akut Acute lymphadenitis L04 L04
24 Abses Cutaneous abscess, L02 L02
furuncle and
carbuncle
25 Urtikaria alergi Allergic urticaria L50.0 L50.0
Sistem Reproduksi
26 Amenorrhea Amenorrhoea N91.2 N91.2
27 Pendarahan Other abnormal N93 N93
abnormal uterine and vaginal
bleeding
28 Leukoplakia pada Leukoplakia of vagina N89.4 N89.4
 vagina
29 Amenore primer Primary amenorrhoea N91.0 N91.0
30 Leukoplakia vulva Leukoplakia of vulva N90.4 N90.4
Kehamilan, Persalinan, dan Masa Nifas
31 Perawatan maternal Maternal care due to O34.2 O34.2
untuk parut rahim uterine scar from
dari bedah previous surgery
sebelumnya
32 Pendarahan Other antepartum O46.4 O46.8
antepartum lainnya haemorrhage
33 Perawatan maternal Maternal care for O32.1 O32.1
untuk presentasi breech presentation
bokong
34 Anemia Anemia complicating O99.0 O99.0
mengkomplikasi pregnancy, childbirth
kehamilan and the puerperium
35 Aborsi terancam Threatened abortion O20.0 O20.0
Periode Perinatal
36 Kelahiran baru Fetus and newborn P03.4 P03.4
terpengaruh affected by caesarean
kelahitan cesar delivery
Kelainan Kongenital
37 Katarak kongenital Congenital cataract Q12.0 Q12.0
38 Microcephal Microcephaly Q02 Q02

Saran
Kegiatan pengkodean diagnosis di Puskesmas Gamping 2 masih dilakukan oleh perawat,
sehingga dapat terjadi kesalahan dalam pengkodean diagnosis karena kurangnya kompetensi
perawat untuk pengkodean diagnosis. Akan lebih baik jika kegiatan pengkodean diagnosis
dilakukan oleh petugas rekam medis, karena pengkodean diagnosis salah satu kompetensi
dari petugas rekam medis dan penetapan kode diagnosis akan lebih spesifik sesuai dengan
diagnosis yang tertulis.

KESIMPULAN
 Puskesmas Gamping 2 melayani beberapa macam poliklinik antara lain poliklinik
umum, poliklinik gigi, poliklinik KIA, poliklinik gizi, dan fisioterapi. Sistem
penyimpanannya menggunakan sistem family folder. Berkas rekam medis disimpan
berdasarkan wilayah tempat tinggal pasien. Sistem penomorannya terdiri dari 6 digit, dua
angka pertama untuk kode desa, dua angka kedua untuk kode dusun, dan dua angka ketiga
untuk nomor urut pasien. Puskesmas Gamping 2 mencakup 3 wilayah yaitu Banyuraden,
Nogotirto, dan Trihanggo. 3 wilayah tersebut memiliki kode tersendiri yang digunakan
untuk penomoran berkas rekam medis. Kode 01 untuk wilayah Banyuraden, kode 02
untuk wilayah Trihanggo dan kode 03 untuk wilayah Trihanggo.
Puskesmas Gamping II memiliki beberapa jenis formulir rekam medis manual, antara
lain formulir pemeriksaan rawat jalan, formulir pemeriksaan gigi, formulir imunisasi,
formulir KB, formulir ANC terpadu, formulir peserta KB, formulir psikologi, dan formulir
gizi. Selain formulir rekam medis manual, Puskesmas Gamping II juga memiliki Sistem
Informasi Kesehatan Daerah (SIKESDA) yang digunakan untuk memasukkan data secara
online.
Kegiatan retensi berkas rekam medis di Puskesmas Gamping 2 diawali dengan
memilih berkas rekam medis inaktif yang dilihat dari tahun kunjungan terakhir. Kemudian
formulir tersebut dipisahkan dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif. Tahap
retensi selanjutnya yaitu memasukkan data penting dari berkas rekam medis inaktif pada
buku sortir. Setelah itu, tahap berikutnya yaitu mengumpulkan berkas rekam medis inaktif
yang sudah ditulis datanya ke dalam suatu tempat, kemudian disimpan kembali untuk
dilakukan pemusnahan.
Analisis kuantitatif di Puskesmas Gamping 2 dikenal dengan istilah ceklist
kelengkapan. Kegiatan tersebut dilakukan setiap hari oleh petugas rekam medis setelah
berkas kembali ke bagian pendaftaran. Ceklist kelengkapan dilakukan dengan memberikan
tanda ceklist (√) pada buku ceklist jika elemen data tersebut sudah lengkap, tetapi jika
elemen data tidak lengkap maka diisi dengan tanda (−).Elemen data yang dicek
kelengkapannya antara lain nama lengkap, tanggal lahir, alamat, pekerjaan, nama kepala
keluarga, agama, jaminan, NIK, dan nomor telepon.

SARAN
1. Sebaiknya pada formulir rawat jalan. item data jenis kelamin ditulis ‘Jenis Kelamin’,
tidak hanya Lk / Pr.
2. Sebaiknya pada formulir rawat jalan, item data umur ditulis dengan tanggal lahir karena
item tanggal lahir lebih tepat digunakan.
3. Sebaiknya pada formulir rawat jalan, disertakan bagian instruction sebagai petunjuk
pengisian formulir.
4. Sebaiknya pada formulir rekam medis, disertakan logo dan alamat sebagai identitas
Puskesmas.
5. Sebaiknya pada map rekam medis disertakan keterangan yang menyatakan “Dokumen
Rahasia” sebagai Confidential.
6. Sebaiknya item data analisis kelengkapan rekam medis ditambahkan item anamnesa,
diagnosa, terapi/tindakan dan paraf dokter sehingga rekam medis dapat dipastikan
kelengkapan datanya, baik data sosial maupun data medis.
7. Akan lebih baik jika kegiatan pengkodean diagnosis dilakukan oleh petugas rekam
medis, karena pengkodean diagnosis salah satu kompetensi dari petugas rekam medis
dan penetapan kode diagnosis akan lebih spesifik sesuai dengan diagnosis yang tertulis.

DAFTAR PUSTAKA

Hatta, Gemala. R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

 Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Huffman, Edna K. 1994. Health Information Management. Berwyn, Illinois: Physician
Record Company.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:Quantum
Sinergis Media.