CM-23/UKP/-CLDK/11-

PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

Tanggal Terbit : 02 Januari 2022

Revisi : 001

Disahkan Oleh: Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Kepala Puskesmas WMM Puskesmas Penanggung Jawab Rekam

Kecamatan Cilandak Kecamatan Cilandak Medis Puskesmas
Kecamatan Cilandak

dr. Maryati drg. Reni Jayantini Ulfa Mailani

Kasiman.MKKK

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

Daftar ISI
CM-23/UKP/-CLDK/11-
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berbagai upaya untuk meningkakan mutu pelayanan Puskesmas Kecamatan
Cilandak, tidak hanya di bidang pelayanan medis, unit Rekam Medis juga merupakan
bagian yang penting demi terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi
masyarakat
B. TUJUAN
Dalam rangka peningkatan ketertiban administrasi sehingga dapat mendukung
pelayanan kesehatan yang bermutu dan lebih baik di Puskesmas Kecamatan Cilandak.
C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran pedoman Rekam Medis di Puskesmas Kecamatan Cilandak yaitu petugas
Rekam Medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman Rekam Medis ini mencakup Pengisian Rekam Medis, aspek
hukum, disiplin dan etik.
E. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam Medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/ Menkes/Per/III/2008
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
a. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen Rekam Medis penyimpanan
dokumen Rekam Medis dibagi menjadi dua, yaitu : Sentralisasi dan Desentralisasi
b. Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan Rekam Medis dibagi menjadi tiga
cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical), Sistem Angka Akhir
(Terminal Digits Filling System), Cara Angka Tengah (Middle digits filling system).
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai Rekam Medis atau peRekam Medis harus memiliki kompetensi.
Kompetensi tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah – masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan – tindakan Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis
g. Kemitraan Profesi
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis, Kepala Puskesmas (dokter

umum) bertanggung jawab dalam semua kegiatan yang diselenggarakan oleh unit Rekam
Medis Puskesmas. Tenaga kesehatan yang berkewajiban melakukan pendokumentasian data
pasien ke dalam Rekam Medis adalah para tenaga medis termasuk dokter/dokter gigi atau
tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien,
sedangkan tenagateknis penyelenggara unit Rekam Medis adalah seorang tenaga keteknisian
medis yang sesuai dengan kompetensinya.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pengaturan tentang petugas Rekam Medis diatur oleh Satuan Pelaksana loket dan
Rekam Medis mengetahui Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Kepala Puskesmas yang
sudah diatur sesuai dengan tupoksi kerja masing-masing unit.
C. JADWAL KEGIATAN
Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan setiap hari, selama pelayanan di Puskesmas
Kecamatan Cilandak yaitu rawat jalan, dan untuk ibu melahirkan dan layanan 24 jam.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB III

STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG

K B A

C
F
D

G H I

G
J

A : Pintu Masuk F : Tangga Turun

B : Kios-K Antrian G : Rak Penyimpanan Rekam Medis Pasien
C : Tangga Naik H : Meja Komputer
D : Ruang TungguI I : Rak Dokumen Arsip
E : Meja Pendaftaran J: AC

B. STANDAR FASILITAS
Sebagai salah satu penunjang medis yang penting dalam pelayanan kesehatan
masyarakat, unit Rekam Medis harus didukung oleh sarana dan prasarana yang baik dan
memadai. Kebutuhan sarana-prasarana tersebut disesuaikan dengan ketersediaan ruangan
dan kebijakan masing-masing Puskesmas, sehingga dalam penyelenggaraannya, petugas
dapat memberikan pelayanan Rekam Medis yang efisien dan baik.
Berikut beberapa peralatan yang dapat berada di unit Rekam Medis :
1) Rak atau lemari penyimpanan Rekam Medis
2) Meja kerja
3) Set Komputer
4) Kursi
5) Unit komputer dan printer
6) Buku ICD.X
7) Buku ICOPIM
8) ATK
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

9) Dan sarana-prasarana lainnya

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Rekam Medis yang dibuat oleh tenaga kesehatan dapat dalam bentuk tertulis secara
lengkap dan jelas, maupun dalam bentuk e-medical record (elektronik). Ketentuan umum
mengenai penyelenggaraan Rekam Medis diantaranya :
1. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran wajib membuat Rekam Medis
segera setelah melakukan pelayanan kesehatan.
2. Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis, harus dibubuhi nama, waktu, tanda
tangan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
3. Dapat dilakukan pembetulan apabila sekiranya ada kesalahan dalam penulisan
Rekam Medis. Pembetulan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang memeriksa.
4. Cara membetulan tersebut adalah dengan mencoret tanpa menghilangkan data
sebelumnya dengan membubuhkan paraf dokter, kemudian tulis pembetulannya.
5. Petugas kesehatan bertanggung jawab atas segala isi yang tercatat dalam Rekam
Medis
6. Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kejadian hilang/pemalsuan, rusak
dan atau penyalahgunaan oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab

a. Pendaftaran Pasien
a) Pasien rawat jalan
Pasien rawat jalan adalah pasien yang berkunjung untuk kontrok kembali,
untuk berobat, konsultasi dengan dokter lalu kemudian membawa pulang obat
apabila diperlukan. Untuk pasien rawat jalan diklasifikasi dalam 3 kondisi
umum, yaitu:
1. Pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
Puskesmas untuk berobat dan anggota keluarga lain juga belum
pernah datang ke puskesmas untuk berobat. Petugas melakukan
registrasi menggunakan kartu identitas pasien seperti KTP, SIM, atau
Passport sebagai acuan informasi data diri pasien, dan di input dalam
sistem Epuskesmas. Pasien baru yang sudah registrasi berhak
mendapatkan 1 nomor register. Nomor Rekam Medis ini digunakan
sebagai kode unik dari pasien. Apabila pasien berkunjung lagi ke
puskesmas maka pasien hanya menunjukkan kartu BPJS, KTP, Kartu
Keluarga, atau identitas lainnya.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

2. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
Puskesmas untuk berobat. Pasien lama juga pasti sudah memiliki
nomor Rekam Medis. Maka, petugas hanya perlu meminjam BPJS,
KTP, atau KK pasien yang mau berobat, dengan langkah sebagai
berikut:
a. Bisa mendaftar di mesin Kios-K
1. Pasien memberikan kartu BPJS ke Petugas fronliner
2. Petugas fronliner menginput ke mesin Kios-K pilih Poli oke
3. Pasien langsung bisa menunggu di depan Poli sesuai yang
di tuju
b. Jika mesin Kios-K rusak maka pasien harus mendaftar melalui
loket
1. Petugas Masukan nomor Bpjs
2. Petugas Cek data peserta Bpjs
3. Set sebagai pasien Bpjs
4. Jenis layanan
5. Nama asuransi Umum / Bpjs
6. Poli klinik sesuai tujuan
7. Simpan
8. Cetak / print bukti pendaftaran
9. Langsung ke Poli sesuai tujuan

3. Pasien Gawat Darurat

Pada kasus gawat darurat, penanganan kegawatan pasien harus
diutamakan. Petugas bisa meminta keluarga pasien (jika ada) untuk
melakukan pendaftaran di bagian registrasi secara
berkesinambungan. Petugas akan mengecek data pasien
menggunakan kartu identitas pasien seperti KTP, SIM, dan Passport
untuk mengetahui apakah pasien pernah datang berobat sebelumnya.
Jika pasien pernah berobat, maka proses akan berlanjut seperti
pelayanan pasien lama, sedangkan bagi pasien yang belum pernah
berobat, maka proses akan berlanjut seperti pelayanan pasien baru.
Setelah proses mendaftar selesai, petugas WAJIB mengembalikan
kartu karta identitas pasien kepada pasien.
4. Pasien rawat inap
Ketentuan umum yang dapat dilaksanakan pada penerimaan
pasien rawat inap diantaranya :
a. Setiap pasien dengan indikasi rawat inap yang ditentukan
oleh petugas kesehatan dapat dikirim ke unit rawat inap
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

sesuai dengan ketersediaan ruangan

b. Pengantar rawat inap yang ditpetugas tangani petugas

kesehatan sebaiknya disertakan dengan diagnosa yang
mengindikasikan untuk di rawat inap
c. Pasien dengan kegawatan perlu diutamakan
d. Pasien/keluarga dijelaskan mengenai syarat dan peraturan
rawat inap
e. Jika pasien pernah berobat sebelumnya, maka petugas
registrasi meminta berkas Rekam Medis sebelumnya kepada
unit Rekam Medis

b. Sistem Identifikasi dan Nomor Rekam Medis

a) Sistem penamaan
Demi kelancaran pelayanan Rekam Medis, pasien yang datang berobat ke
Puskesmas dicatat namanya sesuai dengan yang tertera di KTP. Penulisan
nama pasien di berkas Rekam Medis harus jelas dan menggunakan huruf
cetak, dan sebagai pelengkap dapat disertakan gelar sesuai status (Ny, Tn,
atau Nn).
b) Sistem penomoran
Rekam Medis di Puskesmas disimpan berdasarkan urutan nomor Rekam
Medis. Setiap pasien baru yang datang, diberikan satu nomor Rekam Medis
yang akan digunakan untuk menyimpan semua berkas Rekam Medisnya dan
dapat dipakai selamanya. Sehingga penting bagi petugas untuk memastikan
apakah pasien tersebut pernah berobat sebelumnya atau belum.
Sistem penomoran tersebut dapat bermanfaat bagi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan Rekam Medis. Dua puluh lima persen ruangan
perlu disediakan dalam keadaan kosong demi mengantisipasi bertambahnya
data dari Rekam Medis yang sudah ada.

c) Standar Penulisan Rekam Medis

Rekam Medis yang bernilai administrasi adalah Rekam Medis yang
memuat diantaranya:
1. Standar Pengisian Rekam Medis Poli Umum
Pengisian catatan dalam berkas Rekam Medis Poli umum harus
lengkap dan rinci. Dokter wajib mengisi catatan medis segera saat
memeriksa pasien. Standar Pengisian catatan medis dalam Rekam
Medis adalah sebagai berikut:

A ISI REKAM MEDIS RUANG UMUM

1. Dokter Pemeriksa *
2. Perawat Pemeriksa *
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

3. NIP
4, *KU (Keluhan utama)
5. *RPS (riwayat penyakit sekrang)
6. *RPD (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. Aktivitas Fisik
10. Sistole
11. Diastole
12 Detak Nadi
13 Kesadaran
14 IMT
15 Lingkar Perut
16 Kurang Sayur/Buah
17 Asuhan Keperawatan/Kebidanan
18 Edukasi
19 Berat Badan
20 Tinggi Badan
21 Suhu Badan
22 Nafas
23 Merokok
24 Konsumsi Alkohol

1) Identitas pasien, dapat terdiri dari:

a. Nama, berisi nama lengkap pasien sesuai KTP
b. Alamat, berisi alamat lengkap pasien.
c. Untuk pasien dengan KTP DKI Jakarta maka alamat
diisi sesuai KTP
d. Untuk pasien dengan KTP luar DKI Jakarta maka
menyertakan 2 alamat, yaitu alamat sesuai KTP dan
alamat domilisi di DKI Jakarta.
e. Jenis kelamin
1. Pada menu pilihan laki-laki, untuk pasien laki-
laki
2. Pada menu pilihan perempuan, untuk pasien
perempuan
f. Tanggal lahir, berisi tanggal lahir pasien sesuai KTP
g. Umur, berisi umur pasien.
2) Tanggal dan waktu pemeriksaan
3) Hasil anamnesis, terdiri dari :
a. Keluhan utama
b. penyakit sekarang (5 W, 1 H)
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Status sosial
e. Status mental
4) Hasil pemeriksaan fisik lengkap termasuk status lokalis
5) Hasil pemeriksaan penunjang medik bila ada
6) Diagnosa penyakit disertai kode ICD X, dapat berupa :
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

a. Diagnosa sementara
b. Diagnosa banding
c. Diagnosa akhir
7) Rencana penatalaksanaan
8) Pengobatan dan/tindakan
9) Pelayanan kesehatan lainnya yang telah diberikan kepada
pasien
10) Paraf dokter pemeriksa serta nama jelas

2. Standar Pengisian Rekam Medis Unit Gawat Darurat

Dalam pelayanan pasien gawat darurat, berkas Rekam Medis
menggunakan berkas Rekam Medis Poli umum. Namun, ada
perbedaan dalam pencatatan dan pendokumentasian Rekam Medis,
sebagai berikut:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di Puskesmas
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik lengkap, dan
pemeriksaan penunjang
6) Diagnosa
7) Pengobatan/tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat
darurat dan rencana lanjutan
9) Nama, tpetugas tangan dan tindakan lain dari dokter atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
10) Sarana transportasi yang akan digunakan bila perlu
dilakukan rujukan pasien
11) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

NO ISI REKAM MEDIS RUANG YAN 24

1. dokter pemeriksa *
2. perawat pemeriksa *
3. nip
4, *ku (keluhan utama)
5. *rps (riwayat penyakit sekrang)
6. *rpd (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. aktivitas fisik
10. sistole
11. diastole
12 detak nadi
13 kesadaran
14 imt
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

15 lingkar perut
16 kurang sayur/buah
17 asuhan keperawatan/kebidanan
18 edukasi
19 berat badan
20 tinggi badan
21 suhu badan
22 nafas
23 merokok
24 konsumsi alkohol

3. Standar Pengisian Rekam Medis Poli Gigi

1) Rekam Medis kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian
utama[1], yaitu:
a. Identitas pasien terdiri atas 2 bagian, yaitu:
b. Identitas diri pasien
c. Penyakit pada pasien yang perlu diperhatikan
2) Odontogram
Odontogram adalah gambar peta mengenai keadaan gigi
di dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan
dari Rekam Medis kedokteran gigi. Yang dicatat dalan
odontogram adalah hanya informasi yang tidak mudah
berubah. Tujuan dari Odontogram adalah:
a. Memberikan gambaran umum keadaan gigi dan mulut
pasien
b. Merupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter
gigi maupun pasien
c. Sebagai ringkasan keadaan gigi dan mulut pasien baik
untuk kepentingan pasien maupun rujukan
d. Sebagai dasar perencanaan perawatan,kebutuhan
alat/bahan kedokteran gigi melalui perhitungan DMF/T
e. Sebagai bahan penelitian
f. Sebagai sarana identifikasi.

Standar Pengisian odontogram adalah sebagai berikut:

a) Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan
mulut pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan
pertama atau kesempatan pertama sehingga
memberikan gambaran keadaan secara keseluruhan.
b) Slama perawatan belum mencapai restorasi tetap,
tidak perlu dilakukan perbaikan odontogram
c) Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat
dilakukan koreksi pada gambar odontogram yang
ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

d) Ketika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat

dibuat odontogram baru. Odontogram lama tetap
dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama.
e) Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari
1 tahun, maka dibuatkan odontogram baru.
3) Tabel Perawatan ini terdiri dari:
a. Tanggal
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhan/Diagnosa
d. Kode ICD X
e. Perawatan
f. Paraf dokter gigi
g. Keterangan
4) Lampiran pelengkap/penunjang
Lampiran pelengkap merupakan bagian akhir dari
Rekam Medis kedokteran gigi. Pada lampiran disimpan hal
untuk melengkapi perawatan seperti foto x, hasil
laboratorium, dan persetujuan tindakan kedokteran dan
penolakan tindakan kedokteran.
Berdasarkan ketentuan diatas untuk Puskesmas
Kecamatan Cilandak telah menetapkan lembar Rekam
Medis kedokteran gigi dan sudah diterapkan seperti sebagai
berikut:
NO ISI REKAM MEDIS RUANG GIGI
1. Dokter Pemeriksa *
2. Perawat Pemeriksa *
3. NIP
4, *KU (Keluhan utama)
5. *RPS (riwayat penyakit sekrang)
6. *RPD (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. Aktivitas Fisik
10. Sistole
11. Diastole
12 Detak Nadi
13 Kesadaran
14 IMT
15 Lingkar Perut
16 Kurang Sayur/Buah
17 Asuhan Keperawatan/Kebidanan
18 Edukasi
19 Berat Badan
20 Tinggi Badan
21 Suhu Badan
22 Nafas
23 Merokok
24 Konsumsi Alkohol
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

4. Standar Pengisian Rekam Medis Poli MTBS

C ISI REKAM MEDIK RUANG MTBS
1. Dokter Pemeriksa *
2. Perawat Pemeriksa *
3. NIP
4, *KU (Keluhan utama)
5. *RPS (riwayat penyakit sekrang)
6. *RPD (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. Aktivitas Fisik
10. Sistole
11. Diastole
12 Detak Nadi
13 Kesadaran
14 IMT
15 Lingkar Perut
16 Kurang Sayur/Buah
17 Asuhan Keperawatan/Kebidanan
18 Edukasi
19 Berat Badan
20 Tinggi Badan
21 Suhu Badan
22 Nafas
23 Merokok
24 Konsumsi Alkohol

5. Standar Pengisian Rekam Medis Poli KIA

Pengisian catatan medis untuk Poli KIA sudah diatur dalam
peraturan menteri kesehatan. Format buku Rekam Medis polo KIA
pun sudah diatur dan sesuai dengan aturan tersebut (Lampiran A).
B. ISI REKAM MEDIS RUANG KIA
1. Dokter Pemeriksa *
2. Perawat Pemeriksa *
3. NIP
4, *KU (Keluhan utama)
5. *RPS (riwayat penyakit sekrang)
6. *RPD (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. Aktivitas Fisik
10. Sistole
11. Diastole
12 Detak Nadi
13 Kesadaran
14 IMT
15 Lingkar Perut
16 Kurang Sayur/Buah
17 Asuhan Keperawatan/Kebidanan
18 Edukasi
19 Berat Badan
20 Tinggi Badan
21 Suhu Badan
22 Nafas
23 Merokok
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

24 Konsumsi Alkohol
25 Posyandu
26 Nama Kader
27 Nama Dukun
28 RIWAYAT OBSTETRIK
29 Gravida
30 Partus
31 Abortus
32 Hidup
33 Riwayat Komplikasi Kebidanan
34 Penyakit Kronis dan Alergi
35 Jamkesmas
36 Gol. Darah
37 Telp./ HP
38 PEMERIKSAAN BIDAN
39 Tanggal Periksa
40 Tanggal HPHT
41 Taksiran Persalinan
42 Persalinan Sebelumnya
43 BB Sebelum Hamil
44 TB
45 Buku KIA
46 RENCANA PERSALINAN
47 Tanggal
48 Penolong
49 Tempat
50 Pendamping
51 Transportasi
52 Pendonor
C ISI REKAM MEDIK RUANG MTBS
1. Dokter Pemeriksa *
2. Perawat Pemeriksa *
3. NIP
4, *KU (Keluhan utama)
5. *RPS (riwayat penyakit sekrang)
6. *RPD (riwayat penyakit dahulu)
7. riwayat pengobatan
8. planning
9. Aktivitas Fisik
10. Sistole
11. Diastole
12 Detak Nadi
13 Kesadaran
14 IMT
15 Lingkar Perut
16 Kurang Sayur/Buah
17 Asuhan Keperawatan/Kebidanan
18 Edukasi
19 Berat Badan
20 Tinggi Badan
21 Suhu Badan
22 Nafas
23 Merokok
24 Konsumsi Alkohol
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

d. Pengendalian dan Penyimpanan Rekam Medis

a) Pengendalian Rekam Medis
1. Petugas yang diizinkan mengakses Rekam Medis
Berdasakan SK Kepala puskesmas No. 1165.A tentang pedoman
pelayanan klinis pada lampiran I bagian D yang membahas tentang
Rekam Medis poin 5 yang menyatakan bahwa “Pengaksesan Rekam
Medis merupakan hak pasien pemilik Rekam Medis, petugas medis,
petugas penilai Rekam Medis, serta pihak dengan keperluan tertentu yang
telah mendapatkan persetujuan dari Kepala Puskemas Kecamatan kebon
Jeruk”. Petugas-petugas yang dimaksud dalam kebijakan tersebut adalah
sebagai berikut:
a. Petugas Rekam Medis
b. Petugas Loket/Pendaftaran
c. Supir Ambulance yang telah ditugaskan berdasarkan Surat Tugas
dengan lingkup kerja sesuai yang tercantum dalam surat tugas
tersebut.
d. Petugas Cleaning service yang hanya diperbolehkan untuk
membersihkan ruangan Rekam Medis atas persetujuan koordinator
Rekam Medis dan dipantau langsung oleh koordinator Rekam
Medis.
e. Petugas IT Support/Network Administrator, Hanya diperbolehkan
untuk memperbaiki gangguan atau kerusakan pada sistem yang
digunakan untuk keberlangsungan pelayanan atas
permintaan/persetujan koordinator Rekam Medis dan dipantau
langsung oleh koordinator Rekam Medis.
2. Pencatatan keluar/masuk berkas Rekam Medis.
a. Untuk keperluan pelayanan medis.
Untuk keperluan pelayanan medis yang dimaksud disini adalah
Rekam Medis keluar/masuk pada saat jam pelayanan Poli KIA untuk
mengendalikan distribusi Rekam Medis yang keluar menggunakan
lembar Agenda Rekam Medis dengan format sebagai berikut:
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

Gambar 4.4 Format Lembar Agenda Rekam Medis

Keterangan:
No. : berisi nomor urut mulai dari 1 sampai
akhir selama 1 hari.
No. Rekam Medis : berisi daftar nomor-nomor berkas Rekam
Medis yang didistribusikan ke Poli
pelayanan
Tanggal : Tanggal Rekam Medis keluar dari ruang
Rekam Medis
Poli tujuan : Berisi Poli tujuan tempat Rekam Medis
akan diantarkan
Status Rekam Medis : Berisi tpetugas centang. Bagian ini diisi
setelah Rekam Medis kembali dari Poli
pelayanan. Kode K berarti Kembali
maksudanya adalah Rekam Medis sudah
kembali dari Poli pelayanan. Kode BK
berarti Belum Kembali maksudnya adalah
Rekam Medis masih berada di Poli
pelayanan belum kembali ke ruang Rekam
Medis.
Keterangan : berisi catatan khusus terhadap Rekam
Medis tertentu
Ttd Petugas : berisi tpetugas tangan petugas RM.

Lembar agenda Rekam Medis ini berguna untuk

meminimalkan kejadian berkas Rekam Medis hilang atau tidak
kembali ke unit Rekam Medis.

b. Untuk keperluan diluar pelayanan medis

Permintaan rutin terhadap Rekam Medis dapat dilakukan
melalui telepon dan tatap langsung. Petugas menulis daftar nomor
berkas Rekam Medis yang dipinjam/dikirim keunit lain pada buku
peminjaman Rekam Medis dan melengkapi kolom-kolom yang
terdapat dalam buku peminjaman Rekam Medis tersebut. Format
buku peminjaman Rekam Medis adalah sebagai berikut:
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

Gambar 4.5 Format Buku Peminjaman Rekam Medis

Keterangan:
Pemohon : berisi nama dan unit asal dari yang akan
meminjam Rekam Medis
Rekam Medis : berisi nomor, nama pasien, dan nama kk
Rekam Medis yang dipinjam
Tanggal Peminjaman : berisi tanggal Rekam Medis keluar dari
ruang Rekam Medis untuk dipinjamkan ke
unit lain
Paraf & nama : berisi paraf dan nama jelas yang
menyerahkan Rekam Medis dan
menerima Rekam Medis
Tanggal pengembalian : berisi tanggal Rekam Medis
kembali ke penyimpanan Rekam Medis.
Kolom ini diisi apabila Rekam Medis
selesai dipinjam.
Paraf & nama : Paraf dan nama jelas petugas yang
nemerima Rekam Medis yang kembali.

5. Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis

Puskesmas Kecamatan Cilandak menggunakan sistem penyimpanan
Rekam Medis sebagai berikut:

1) Sistem sentralisasi
Penyimpanan berkas Rekam Medis dapat disimpan pada satu tempat
untuk rawat jalan Poli KIA ada di lantai 1 tepat di belakang loket
pendaftaran. Sistem sentralisasi ini memiliki kelebihan diantaranya
meminimalkan kejadian duplikasi dalam penyimpanan Rekam Medis,
sehingga pelayanan menjadi cepat, tata cara kegiatan pencatatan petugas
pendistribusian berkas Rekam Medis mudah dilakukan, serta peningkatan
efisiensi kerja petugas Rekam Medis.
2) Sistem angka langsung (straigth digit filling)
Sistem penyimpanan straight digit filing adalah penyimpanan Rekam
Medis dengan melihat keseluruhan nomor Rekam Medis dan disimpan
dalam rak/lemari secara berturut-turut sesuai urutan nomornya dengan
Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis menurut angka yang
dipakai, memiliki kelebihan mudah melatih petugas yang melaksanakan
tugas di unit Rekam Medis, namun kekurangan sistem ini adalah petugas
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

harus memperhatikan seluruh angka nomor Rekam Medis untuk

menghindari kekeliruan dalam penyimpanan, serta terjadi penumpukan
pada nomor Rekam Medis yang terbaru.
3) Penunjuk penyimpanan
Penunjuk penyimpanan dengan menuliskan batasan angka nomor
Rekam Medis pada setiap baris rak/lemari. Hak ini untuk mempermudah
dan mempercepatdalam penyimpanan dan pencarian Rekam Medis.
Penyimpanan Rekam Medis berada dalam ruang tertutup.
4) Lama waktu penyimpanan Rekam Medis
Rekam Medis pada pelayanan Poli umum dan gigi wajib disimpan
maksimal selama 2 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
Apabila lebih dari itu maka Rekam Medis dapat dimusnahkan.
Rekam Medis aktif dapat digunakan maksimal 5 tahun terhitung sejak
tanggal pertama pasien berobat.Apabila lebih dari 5 tahun maka Rekam
Medis diganti (nomor Rekam Medis) dengan yang baru dengan melampirkan
Rekam Medis sebelumnya, namun bagi pasien yang memiliki riwayat
penyakit serius maka Rekam Medis tidak diganti dengan yang baru.

1. PENYIMPANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Rekam Medis Elektronik pada sarana pelayanan kesehatan non rumah

sakit disimpan di server PT.Infokes Indonesia selama masih dalam ikatan
kerjasama antara Puskesmas Kec Cilandak dengan PT.Infokes Indonesia.

2. PENYIMPANAN REKAM MEDIS MANUAL

Penyimpanan Rekam Medis Manual terdiri dari :

1. Poli KIA ( Kesehatan Ibu dan anak )

2. Poli KB ( Kesehatan Berencana )
3. Imunisasi

Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit

wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 3 ( dua )
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat setelah batas waktu
dilampui maka Rekam Medis dapat dimusnahkan.

Informasi tentang identitas,diagnosa,riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatanpasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penykit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
5. Permintaan Rekam Medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

6. Pemusnahan dan Kerahasiaan Rekam Medis

a) Pemusnahan Rekam Medis
Pemusnahan Rekam Medis dilakukan secara berkala yaitu setiap bulan
desember tahun berjalan. Hal ini dilakukan untuk efisiensi tempat
penyimpanan dan mengurangi penumpukan Rekam Medis. Pemusnahan
Rekam Medis di Puskesmas Kecamtan Kebon Jeruk terdiri dari 2 jenis
yaitu pemusnahan Rekam Medis secara fisik dan pemusnahan Rekam
Medis secara non fisik.

Permusnahan Rekam Medis secara fisik adalah langkah awal untuk

menentukan layak atau tidaknya suatu Rekam Medis untuk dimusnakan.
Pemusnahan jenis ini dilakukan dengan memilih dan memeriksa satu demi
satu berkas Rekam Medis.

Pemusnahan Rekam Medis secara non fisik adalah jenis pemusnahan

dengan menghapus data Rekam Medis tidak aktif pada sistem
EPUSKESMAS. Pemusnahan ini dilakukan oleh admin server
EPUSKESMAS setelah mendapatkan berita acara pemusnahan Rekam
Medis yang berisi daftar nomor-nomor Rekam Medis tidak aktif dan
musnah.

1. Pemilihan Rekam Medis aktif dan tidak aktif

Berdasarkan ketentuan lama waktu penyimpanan Rekam
Medis maka perlu adanya pemilihan Rekam Medis aktif dan
Rekam Medis tidak aktif. Untuk Rekam Medis aktif wajib
disimpan dalam rak Rekam Medis sesuai susunannya, sedangkan
untuk Rekam Medis tidak aktif maka dilakukan pemusnahan.
Rekam Medis yang sudah tidak aktif.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

Gambar 4.7 Format Catatan Rekam Medis Tidak Aktif

Setelah selesai memilih Rekam Medis yang tidak aktif, maka

harus ada berita acara rencana pemusnahan dokumen (format di
lampiran B) yang diperoleh dari MR (Tim mutu). Berita acara
rencana pemusnahan ini yang akan menjadi dasar untuk
penerbitan Surat Keputusan (SK) pemusnahan dokumen Rekam
Medis oleh kepala puskesmas.  SK tersebut sekaligus berisi
penunjukkan tim pemusnah Rekam Medis.
Tim pemusnah Rekam Medis mulai melakukan pemusnahan
berkas Rekam Medis apabila SK sudah terbit. Pada saat
pemusnahan berkas Rekam Medis tim mutu mendampingi tim
pemusnah Rekam Medis dalam bentuk pendokumentasian secara
tertulis di dalam berita acara pemusnahan berkas Rekam Medis
(format di lampiran B).
2. Metode pemusnahan Rekam Medis
Pemusnahan berkas Rekam Medis secara fisik harus sampai
benar-benas hancur sehingga informasi yang terkandung di
dalamnya tidak dapat terbaca. Metode penghancuran berkas
Rekam Medis yang biasa dilakukan adalah sebagai berikut:
a) Pencacahan
b) Pembakaran
c) Pembuburan
7. Kerahasiaan Rekam Medis
Puskesmas dan tenaga kesehatan harus dapat menjamin kerahasiaan data
pasien yang termuat di dalam Rekam Medis. Hal-hal yang menjadi
pengecualian terhadap kerahasiaan tersebut diantaranya :
a) demi kepentingan kesehatan pasien
b) atas permintaan petugas pengadilan atau aparat penegak hukum
c) dengan persetujuan pasien sendiri
d) permintaan institusi tertentu berasarkan perundangan yang berlaku
e) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang tidak
memberikan informasi identitas pasien
f) Permintaan informasi tersebut harus diberikan secara tertulis kepada
Kepala Puskesmas
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

8. Pemanfaatan Rekam Medis

Rekam Medis yang lengkap dan baik dapat bernilai baik bagi petugas
kesehatan, pasien dan Puskesmas, diantaranya :
a) Pengobatan pasien
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien.
b) Peningkatan mutu pelayanan
Rekam Medis yang lengkap dan jelas akan meningkatkan
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.
c) Pendidikan dan penelitian
d) Statistik kesehatan
Terutama dalam mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah distribusi penyakit di lingkungan
masyarakat
e) Pembuktian masalah hukum disiplin, dan etik
Sebagai bukti tertulis dalam penyelesaian masalah hukum
f) Pembiayaan

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yang

untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1) Adminstratlve value: Rekam Medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan.
2) Legal value: Rekam Medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan
3) Financial value: Rekam Medis dapat dijadikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4) Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5) Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan
pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta
tenaga kesehatan lainnya.

9. Pengguna Rekam Medis

Pengguna atau pemakai Rekam Medis adalah pihak perorangan atau
kelompok yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, dan menganalisa
Rekam Medis baik secara langsung maupun perantara. Pengguna Rekam
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

Medis dikelompokkan berdasarkan data yang ada di dalam Rekam Medis

yaitu:
a) Pengguna perorangan
1. Para pemberi pelayanan
Seperti : Dokter, Perawat, profesi kesehatan pendukung (asisten
dokter, fisioterapis, terapi wicara, respiratoris, okupasi terapis,
tekniker radiologi, dan teknisi laboratorium medis) dan tenaga
klinis (ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet,
psikolog).
2. Para konsumen.
Seperti: Pasien dan keluarganya,
3. Pengguna dari kelompok atau institusi.
b) Manajer pelayanan dan penunjang pasien.
Pihak ini adalah pihak yang tidak menangani pasien secara
langsung, Pihak ini menggunakan Rekam Medis untuk keperluan
menilai kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan manfaat pelayanan
yang diberikan.
Nantinya, data yang diperoleh akan menggambarkan pola dan
kecendrungan pelayanan. Hal ini untuk memudahkan untuk
memperbaikiproses pelayanan, sarana, prasarana untuk pelayanan
kesehatan.
c) Pihak pengganti biaya perawatan.
Seperti : Pihak asuransi kesehatan pribadi atau dari perusahaan pasien
bekerja.
d) Pihak lainnya.
Seperti: Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis,
wartawan kesehatan, pengambil kebijakan.

10. Ketentuan Permintaan Peminjaman Rekam Medis

Puskesmas Kecamatan Cilandak memberi izin atas permintaan Rekam
Medis untuk keperluan sesuai dengan pemanfaatan terhadap Rekam Medis.
Peminjaman Rekam Medis hanya diperbolehkan bagi petugas kesehatan yang
bersangkutan. Apabila dari institusi lain membutuhkan Rekam Medis maka
melalui petugas kesehatan dari Puskesmas Kecamatan Cilandak sebagai
perantara. Berikut ini ketentuan permintaan peminjamam Rekam Medis yang
diizinkan sebagai berikut:

1. Permintaan peminjaman Rekam Medis dari unit lain di Puskesmas

Kecamatan Cilandak.
Ketentuan untuk peminjaman Rekam Medis dari unit lain adalah sebagai
berikut:
a. Membuat surat permintaan peminjaman Rekam Medis yang dituju
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

kepada Kepala Puskesmas yang didelegasikan kepada Kepala Satuan

Pelaksana UKP dan ditpetugas tangani oleh Satuan Pelaksana unit
yang meminjam.
b. Melampirkan form daftar Rekam Medis yang akan dipinjam untuk
ditpetugas tangin oleh Kepala Satuan Pelaksana UKP. Seperti pada
lampiran C.
c. Surat permintaan peminjaman Rekam Medis berisi penjelasan
tentang alasan peminjaman.
d. Batas waktu maksimum peminjaman Rekam Medis adalah 1x24
Jam.
e. Tidakdiizinkan mencoret atau menambahkan isi catatan Rekam
Medis, kecuali dokter yang bersangkutan.
f. Harus bertanggung jawab atas keutuhan isi dokumen Rekam Medis.
2. Permintaan peminjaman Rekam Medis dari pihak ketiga.
Peminjam Rekam Medis pihak ketiga dalam hal ini adalah pihak
dari institusi lain. Ketentuan untuk peminjaman Rekam Medis dari
institusi lain di luar Puskesmas Kecamatan Cilandak adalah sebagai
berikut:
a. Membuat surat pengantar berisi pemintaan peminjaman Rekam
Medis yang dituju kepada Kepala Puskemas yang didelegasikan
kepada Kepala Satuan Pelaksana UKP dan ditpetugas tangani oleh
pimpinan institusi.
b. Surat pengantar berisi identitas lengkap pasiendan memberikan
penjelasan tentang alasan peminjaman.
c. Pihak institusi hanya menerima hasil ringkasan dari catatan Rekam
Medis pasien.
d. Pihak institusi wajib menpetugas tangani bukti serah terima
ringkasan medis. Seperti pada lampiran C.
11. Penyatuan Nomor Rekam Medis Ganda

Penyatuan nomor Rekam Medis ganda adalah proses menyatukan Rekam

Medis dengan identitas yang sama tetapi mempunyai nomor Rekam Medis
lebih dari satu.

Langkah-langkah penyatuan nomor Rekam Medis ganda :

1. Petugas mencocokan indentitas pasien dari nomor-nomor Rekam Medis

yang ganda pada Manajemen Epuskesmas.
2. Petugas menginput nomor Rekam Medis satu per satu.
3. Petugas mengecek isi Rekam Medis pada masing-masing nomor Rekam
Medis.
4. Petugas menentukan salah satu nomor Rekam Medis yang akan
digunakan dengan ketentuan :
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

a. Memilih nomor Rekam Medis yang mempunyai jumlah kunjungan paling

banyak.
b. Apabila ada jumlah kunjungannya yang sama, maka nomor Rekam
Medis yang di pakai adalah nomor Rekam Medis yang lama.
5. Petugas menggabungan nomor Rekam Medis yang ganda menjadi satu
Rekam Medis. Nomor Rekam Medis yang sudah tidak digunakan
otomotis menjadi nomor Rekam Medis non-aktif.

12. Langkah-langkah untuk menyatukan atau menggabungan nomor Rekam Medis

yang ganda pada EPUSKESMAS.
1. Petugas mengklik menu pendaftaran.

2. Petugas mencari Rekam Medis berdasarkan Nama Pasien, Rekam Medis, No. Kartu
Keluarga, NIK, Kepala Keluarga, Tempat Lahir, dan Alamat. Setelah itu klik cari.

3. Setelah di temukan nomor Rekam Medis yang ganda, petugas harus menentukan
salah satu nomor Rekam Medis yang ingin digunakan. Setelah itu klik gabung di
salah satu Rekam Medis yang ingin digunakan.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

4. Centang semua isi Rekam Medis tersebut dan klik gabung pasien. Lalu tekan Gabung
D.

5. Tunggu proses hingga selesai.

 CM-23/UKP/-CLDK/11-

13. Sasaran Mutu Kelengkapan Isi Rekam Medis

Petugas wajib mengisi Rekam Medis secara lengkap. Pada Rekam Medis
terdapat 2 bagian yang wajib diisi yaitu Identitas pasien yang diisi oleh
petugas RM dan Anamnese yang diisi oleh dokter.

1. Identitas Pasien
Berkas Rekam Medis dapat dikatakan lengkap apabila terdapat isian:
b) Nama Pasien
c) Nama Kelapa Keluarga
d) Umur
e) Jenis Kelamin
f) Umur dan Tanggal Lahir
g) Alamat Lengkap

Apabila bagian ini diisi secara lengkap maka diberi skor 15% dan apabila
bagian ini ada yang tidak diisi atau kosong maka diberi skor 0.

2. Lembar Pemeriksaan
Berkas Rekam Medis pada bagian ini dikatakan lengkap apabila terdapat
isian:
a) Riwayat alergi obat pasien.
Apabila pasien memiliki alergi obat maka menyebutkan nama-nama
obatnya dan apabila tidak memiliki alergi obat maka tetap diberikan
tulisan penpetugas pada Rekam Medis pasien. Bagian ini memiliki
skor 5%.
b) Anamnese, bagian ini memiliki skor maksimal 20% apabila diisi
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

secara lengkap.
i) Keluhan utama yang dirasakan pasien
ii) RPS
iii) RPD
iv) RPK
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB V

KESELAMATAN KERJA

Meninjau unit Rekam Medis yang menyimpan berkas data penting dalam jumlah besar
menjadi penting bagi petugas untuk memperhatikan dan menerapkan keselamatan kerja.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan diantaranya :
1. Peraturan keselamatan harus terpasang jelas
2. Pencegahan bagi petugas agar tidak terjatuh saat melakukan penyimpanan di rak yang
tinggi dengan memakai tangga anti tergelincir
3. Penerangan lampu yang baik mencegah kelelahan penglihatan petugas
4. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan bahaya kebakaran
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB VI
PENGORGANISASIAN

Pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB VII

PENGENDALIAN MUTU

Indikator Keberhasilan Pelayanan

Kinerja petugas kesehatan dan petugas Rekam Medis dalam melakukan pelayanan Rekam
Medis dapat diukur tingkat keberhasilannya dengan indikator-indikator seperti:
1. Kelengkapan penulisan Rekam Medis
2. Ketepatan data dan waktu penulisan Rekam Medis
3. Ketepatan waktu pengembalian Rekam Medis ke unit penyimpanan
4. Mengidentifikasi kelemahan pelayanan yang menyebabkan kesalahan sering terjadi

Pengendalian Mutu Internal

Pengendalian mutu internal berbagai hal yang dilakukan agar mutu pelayanan Rekam Medis
tetap baik. Kegiatan internal yang dapat dilakukan diantaranya adalah :
1) Melakukan Pengisian Rekam Medis secara lengkap, jelas, dan tepat waktu
2) Melaksanakan prosedur peminjaman dan pengembalian berkas Rekam Medis dengan
baik
3) Melakukan pencatatan dan laporan jumlah Rekam Medis yang keluar setiap hari dari
rak penyimpanan, jumlah permintaan darurat, jumlah kejadian salah simpan, dan
kejadian Rekam Medis tidak ditemukan.
4) Petugas memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan yang menjadi
tanggung jawabnya.
5) Pengamatan terhadap rak penyimpanan secara periodik untuk menemukan salah simpan
atau Rekam Medis belum kembali
6) Perbaikan Rekam Medis yang rusak secara berkala

Pengendalian Mutu Eksternal

Pengendalian mutu oleh pihak eksternal diperlukan secara periodik untuk memantau dan
menilai kinerja pelayanan Rekam Medis.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

BAB VII

PENUTUP

Pedoman pelayanan Rekam Medis ini diharapkan dapat membantu petugas kesehatan
melaksanakan pelayanan Rekam Medis yang baikdi Puskesmas Kecamatan Cilandak, Kota
Administrasi Jakarta Selatan.
Keberhasilan kegiatan Rekam Medis tidak hanya semata-mata menjadi tanggung jawab dari
unit Rekam Medis saja, melainkan kerjasama seluruh petugas kesehatan yang berkomitmen dan
bekerja profesional.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI, Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, 2008.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib simpan
rahasia kedokteran, 1966.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan,
1996.
4. Undang-undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
2004.
5. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam
Medis/medical record puskesmas. DEPKES RI, 1991.
6. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis puskesmas di
Indonesia, Revisi I. DEPKES RI, 1997.
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

LAMPIRAN B
BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

CM MR/12
Rev 01
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ………………, tanggal ……….. bulan ……………… tahun ………..……

Kami yang bertpetugas tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
NIP*) : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Disaksikan oleh :
Nama : …………………………………………………
Jabatan : MR / Tim Mutu
NIP : …………………………………………………
Telah melaksanakan pemusnahan Dokumen Mutu :
Nama dokumen : …………….………………………………………………
Nomor / Kode dokumen : …………………………………………………………….
Tahun dokumen : …………………………………………………………….
Jumlah / Massa dokumen**) : …………………………………………………………….
Alasan pemusnahan : …………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua), diberikan kepada :
1. Manajemen Representatif
2. Arsip di unit
Jakarta, …………………………….
Saksi, Ka. Unit ………………..

( ………………………) ( ……………………………….)

Diketahui dan Disetujui

Kepala Puskesmas Kecamatan/Kelurahan ……………………..
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

( ……………………….)
*) diisi bila PNS
**) : diisi dengan - kilogram untuk resep
- lembar/jumlah buku untuk dokumen dan resep narkotika

LAMPIRAN C

FORMAT SURAT DAN FORM

1. Form Peminjaman Rekam Medis

FORM DAFTAR REKAM MEDIS

Nama Peminjam : ____________________
Unit Kerja : __________________
No. No. Rekam Medis Nama Pasien

Menyetujui,
Satuan Pelaksana RM Kepala Satuan Pelaksana UKP

(____________________) (____________________)
NIP…………………….. NIP………………………
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

2. Format Surat Permintaan Peminjaman Rekam Medis.

KOP SURAT CILANDAK

Jakarta, ……………….

Perihal : ______________
Lampiran : ______________

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Kec. Cilandak
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Pembuka

Alasan peminjaman

Penutup

Satuan Pelaksana Unit ……

(_________________)
NIP………………
 CM-23/UKP/-CLDK/11-

3. Form Penyerahan Ringkasan Medis

FORM PENYERAHAN DOKUMEN

Telah diserahkan dokumen berupa ________________kepada sdra/I dengan:
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Instansi : ___________________________________

Oleh sdr/i dengan:

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Instansi : Puskesmas Kec. Cilandak

Untuk keperluan _______________________. Mohon Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Instansi Lain Kepala Satuan Pelaksana UKP

(_______________) (___________________)