AKSES

MEMPEROLEH
REKAM MEDIS
 DEFINISI REKAM
• PERMENKESMEDIK
NO 24 TAHUN 2022 Pasal 1 :
Rekam medik adalah dokumen yang berisikan
data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
 Sistem Pengumpulan Data
Rekam Medik RS

Beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit,

yaitu: catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan
1
pasien pulang dan surat kematian

Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan,

meliputi jumlah pasien yg dirawat, jumlah pasien yg
2 pulang, jumlah pasien yg meninggal, kondisi utama
pasien menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan
tentang kekurangan obat, alat dan petugas
 Sistem Medik Pasien terbagi
menjadi 2 bagian :
Bagian pertama dari Bagian kedua dari Catatan ringkasan
catatan medis ini adl catatan medis tentang pasien pulang
catatan pasien dirawat, pasien, adl pengamatan mencakup
meliputi: alasan dirawat, lanjutan selama di
riwayat penyakit, terapi informasi bagi
yg sudah diberikan, rawat. Catatan ini orang tua/keluarga
catatan lain seperti terdiri atas: catatan pasien dan tenaga
keadaan ibu dan keluarga. harian pasien yg dibuat kesehatan yg
Catatan pada bagian ini dokter dan catatan memberikan
disusun dalam bentuk harian pasien yg dibuat perawatan lanjutan.
pernyataan singkat bidan/perawat
(checklist)
 Kegiatan pelayanan rekam medik
dirumah sakit yaitu:
pencatatan (recording:
penomoran seperti nomor
seri pasien, unit
kunjungan pertama
pasien dan seri unit
kunjungan)
Penyimpanan (filling:
ada dua cara
penyimpan data rekam
medik, yaitu secara
sentralisasi dan
desentralisasi)

.
Pengambilan/peminj
penerimaan pasien Penggolongan data aman berkas (berkas
(rawat inap atau (coding dan di ambil dengan
rawat indexing, supaya tracer dan di
jalan/pelayanan dapat di analisis dan kembalikan tepat
poliklinik) di sajikan dalam waktu untuk
menghidari
bentuk informasi) hilangnya data)
CONTOH FORM CATATAN PELAPORAN DI RS
 Sistem Pengumpulan Data
di Puskesmas
• Penerimaan pasien; Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dg
permasalahan kesehatan yg terjadi pada dirinya, selanjutnya akan
didistribusikan sesuai dg pelayanan kesehatan yg ada di Puskesmas
• Pencatatan; Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yg ada di Puskesmas
(Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan
pengobatan yg telah dilakukan pd semua pasien
• Pengolahan; data yang didokumentasikan akan
• Coding : membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi
penyakit yg ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yg dituangkan dlm btk
kode
• Indexing; Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
Next...

• Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yg sudah di
dokumentasikan akan di simpan sesuai dg kebijakan puskesmas tsb.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yg lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten
 CONTOH FORM PENCATATAN
PELAPORAN DI PUSKESMAS
a. F 1, Laporan KIA
b. R1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah
kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
SISTEM PENGUMPULAN DATA DI
BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yg dilakukan oleh seorang bidan di
masy
sangat rawan thdp permasalahan yg akan datang dari bentuk
pelayanan yg berikan pada pasien, jadi pencatatan atau
pendokumentasian harus menjadi perhatian khusus untuk
menghindari
serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan
sehari–
harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yg hampir sama
seperti RS atau Puskesmas, tp lebih sederhana
 CONTOH FORM PENCATATAN
PELAPORAN DI BPM

• F 1, KIA
• R 1, laporan KB
• K IV, akseptor baru (CU)
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan
 SISTEM DOKUMENTASI
PELAYANAN
(RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP
 RAWAT JALAN
1
Pasien Baru

2
Pasien Lama

3
Pasien gawat darurat
 RAWAT INAP
Rawat inap
Pasien yg memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok :
(1) Pasien yg tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan
menambah gawat penyakitnya.
(2) Pasien yg urgen, tetapi tidak gawat darurat dpt dimaksudkan
ke
dalam daftar tunggu.
(3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
Terima
Kasih