MODEL DOKUMENTASI DI

LAHAN PRAKTIK
Agustina Nugrahini
Modelny a :
Model Dokep di Puskesmas
Model Dokep di RS
Model Di Klinik Swasta
Dokumentasi Di RS (Rekam Medis)
Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit,
yayitu :
Catatan medis umum
Catatan keperawatan
Catatan nakes lain
Formulir rujukan
Ringkasan pasien pulang
Surat kematian
sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien rawat jalan dibedakan menjadi 2 yaitu pasien

yang harus menunggu dan pasien yang harus segera
ditolong. Menurut jenis kedatangannya pasien
dibedakan menjadi 2 yaitu pasien baru dan pasien lama
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
Pasien baru

Pasien diterima di tempat penerimaan pasien kemudian

mendapat nomor pasien sebagai tanda pengenal.
Kemudian dianamnesa untuk mendapatkan identitas
pasien.
Setelah pasien mendapat pelayanan ada beberapa
kemungkinan kelanjutan, yaitu :
Pasien boleh langsung pulang
Pasien diminta dating kembali
Pasien dirujuk
Pasien dirawat inap
RM PUSKESMAS
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit
pelayanan yang ada. Di Unit Poliklinik Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis
pelayanan yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan
kesehatan anak dan pelayanan Keluarga Berencana.
Pasien lama

Adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan

yang sama seperti pada kunjungan sebelumnya.
Sistem Dokumentasi Rawat Inap

Pasien dibedakan menjadi pasien tidak urgen, pasien

urgen tapi tidak darurat dan pasien gawat darurat.
Source Oriented Record (SOR)

Merupakan teknik dokumentasi yg dibuat oleh setiap

anggota tim kesehatan

Dalam melaksanakan tindakan tidak tergantung pd tim

lain
 Contoh :
Format pasien rawat inap
Catatan dokter >>>> ditulis dokter
Catatan Perawat >>> ditulis perawatab
Formulir grafik
Format obat
Catatan perkembangan pasien
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
Catatan Khusus ( formulir operasi, psikoterapi, rujukan, dll)
KARDEX
Teknik dokumentasi menggunakan serangkaian kartu
dan membuat data penting tentang klien dgn
menggunakan ringkasan problem dan terapi klien

Contoh :
Digunakan pada rawat jalan dan Puskesmas