BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 75
tahun 2014 tentang Puskesmas, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama yang bertugas melakukan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas tidak lepas dari peran
serta rekam medis di setiap unit pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2008).
Rekam Medis sangat penting bagi fasilitas pelayanan kesehatan
termasuk puskesmas. Hal ini dapat dilihat dari fungsi dan tujuan rekam medis.
Fungsi rekam medis yaitu mencatat seluruh pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada pasien guna mendukung peningkatan mutu pelayanan
tentang Rekam Medis, tentang kewajiban dokter dan dokter gigi untuk membuat
rekam medis, maka diperlukan adanya desain rekam medis yang terdiri dari
map, formulir klinik umum, dan formulir klinik gigi. Hal ini bertujuan untuk
menyeragamkan persepsi dalam pelaksanaan rekam medis di setiap institusi
kesehatan dalam hal tata penyelenggaraan, kepemilikan, pemanfaatan isi,
pengorganisasian, dan sanksi jika terjadi pelanggaran dalam pelaksanaanya.Isi
rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal
dan waktu, hasil anamneses, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
diagnosis, pengobatan dan atau tindakan, dan pelayaan lain yang diberikan
kepada pasien. Jika terjadi kehilangan, pengrusakan, pemalsuan dan atau
penggunaan rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak berhak, maka yang
bertanggungjawab adalah pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Permenkes

1
No. 269/MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang isi, kepemilikan, pemanfaatan, dan
tanggung jawab).
Tujuan rekam medis adalah mempunyai nilai untuk kepentingan
administratif, hukum, atau legal,finansial, riset,edukasi, dan dokumentasi menjadi
alasan kuat mengapa harus ada rekam medis.
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi (depkes RI,
1997). Rekam medis di Puskesmas terdiri dari berbagai formulir. Isi berkas formulir
rawat jalan adalah data sosial,data pengobatan, dan data tindakan yang diberikan
kepada pasien. Untuk berkas rekam medis gigi berisikan formulir data pasien,
lembar odontogram, dan data perawatan kedokteran gigi. Menurut Huffman (1994),
formulir melayani berbagai keperluan. Formulir mengumpulkan data yang berguna
untuk dokumentasi. Formulir yang dirancang tidak sesuai dengan ketentuan bisa
menyebabkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi menjadi
lamban, informasi salah, duplikasi usaha yang dilakukan, dan kesalahan-
kesalahan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269 tahun 2008 rekam
medis rawat jalan sekurang-kurangnya berisi data tentang identitas pasien, tanggal
dan waktu, anamneses yang berisi sekurang-kurangnya keluhan dari riwayat
penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang diterima
pasien. Untuk pasien kasus gigi menurut Departemen Kesehatan (2004), tentang
Standar Nasional Rekam Medis Kedokteran Gigi, rekam data gigi (dental record)
merupakan catatan mengenai apa yang ditemukan dokter gigi/perawat gigi pada
saat pasien datang dan kemudian tindakan apa yang dilakukan termasuk
perawatan yang dilakukan pada gigi dan mulut pasien. Dalam rekam medis gigi,
data-data penting yang perlu dicatat, dirangkum dalam blangko rekam medis gigi
sehingga berfungsi sebagai checklist agar selalu dapat diperiksa agar tidak
terlewatkan seperti data identiitas pasien, keadaan umum pasien, odontogram dan
data perawatan kedokteran gigi
Menurut Huffman (1994) Untuk melindungi catatan dikarenakan
penggunaan berkali-kali,catatan medis seharusnya diberi pelindung yang
dilengkapi dengan keterangan tentang pasien dan kode warna. Sedangkan
menurut WHO (2006) berkas rekam medis sebaiknya disimpan dalam folder,
semisal menggunakan kertas manila. Jika memungkinkan dapat menggunakan
bahan yang lebih kuat.
Informasi yang terdapat dalam formulir rekam medis tentang pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien untuk didokumentasikan dan
digunakan sebagai bukti pertanggungjawaban, serta laporan puskesmas. Dengan
mempertimbangkan hal tersebut, maka perlu dibuat rancangan berkas rekam
medis untuk puskesmas.
Desain dan kelengkapan item pada formulir dan map folder rekam medis
harus dikombinasikan dengan baik agar dapat meningkatkan efektifitas dan
efisiensi komunikasi data sehingga produktivitas fasilitas pelayanan kesehatan
dalam menjalankan pelayanan terhadap pasien dapat berjalan maksimal. Oleh
karena itu, map dan formulir rekam medis yang akan dirancang dilihat dari ukuran,
warna, kemasan, ukuran ,aspek anatomi, dan struktur data, serta desain akan
disesuaikan dengan isi item yang dibutuhkan di TPP UPT Puskesmas Wonogiri 1.
Berdasarkan studi pendahuluan yang telah dilakukan di Tempat
Penerimaan Pasien (TPP) dan filing di UPT Puskesmas Wonogiri 1, map (folder)
rekam medis masih menggunakan map plastik yang biasa terdapat di pasaran.
Penggunaan map plastik juga menyulitkan petugas untuk mengidentifikasi berkas
yang ada di dalamnya karena map plastik hanya memberikan keterangan jenis
kelamin pasien. Pada bagian penyimpanan petugas merasa kesulitan dalam
pengambilan berkas dikarenakan desain map berkas yang saat ini digunakan
hanya ada keterangan jenis kelamin berdasarkan warna map dan map tidak kokoh
sehingga saat pengambilan map berkas rekam medis petugas harus terlebih
dahulu melihat muka tiap map untuk meyakinkan bahwa berkas yang diambil di
dalamnya sudah tepat. Pengambilan yang masih susah membuat waktu pencarian
bertambah lama. Puskesmas juga berencana merubah format personal folder
menjadi family folder.
Map dan formulir yang ada sekarang belum memadai untuk penggunaan
family folder karena belum ada nomor KK dan nama KK di bagian identifikasi. Map
 juga belum memuat elemen data keluarga yag berguna untuk mengidentifikasi data
keluarga pasien. Formulir untuk kasus gigi juga belum dilengkapi dengan
odontogram yang berarti belum sesuai dengan Depkes (2004) tentang Standar
Rekam Medis Kedokteran Gigi. Dari segi anatomi, heading pada formulir rawat
jalan belum mencantumkan nomor halaman, logo puskesmas, dan nomor edisi.
Untuk pelayanan Klinik fisioterapi, klinik ibu anak, dan gizi cukup menggunakan
formulir rawat jalan saja karena sudah ada formulir khusus yang berasal dari dinas.
Berdasarkan hasil pengamatan tersebut, maka dilaksanakan perancangan
map (folder), formulir rawat jalan, dan formulir rawat jalan klinik gigi di UPT
Puskesmas Wonogiri I. Perancangan dibuat dengan mengumpulkan dan
menganalisis berbagai masalah seputar berkas rekam medis yang digunakan di
UPT Puskesmas Wonogiri I dengan menekankan pada berkas baik dilihat dari
ukuran, warna, kemasan, aspek anatomik, struktur data, dan disesuaikan dengan
aturan desain. Item yang ada pada formulir disesuaikan dengan kebutuhan
puskesmas dan isi prosedur pelaksanaan pengisian formulir rekam medis yang
digunakan untuk memudahkan dalam pengisian formulir dan penyesuaian petugas
terhadap formulir dan map yang baru.

B. Rumusan Ide Perancangan

Berdasarkan pengamatan saat melakukan kerja praktik dan latar belakang
di atas, perancang mendapatkan ide untuk merancang berkas rekam medis yang
terdiri dari map ( folder ), formulir klinik umum, dan formulir klinik gigi yang baik.
Desain yang dilakukan mempertimbangkan aspek-aspek perancangan yang
meliputi ukuran, warna, kemasan, aspek anatomi dan struktur data, serta desain
disesuaikan dengan isi prosedur pengisian formulir rekam medis dengan
pertimbangan agar tidak menambah beban kerja petugas, memudahkan dalam
pengisian, pengumpulan data, dan pencarian.
C. Keaslian
Perancangan tentang berkas rekam medis di UPT Puskesmas Wonogiri 1 belum
pernah dilaksanakan. Namun beberapa perancangan serupa pernah dilakukan. Di
antaranya sebagai berikut :
 Tommy (2009), perancangan dengan judul “Rancangan Berkas Rekam
Medis Rawat Jalan di RSUD Wonosari”. Perbedaan rancangan yang dilakukan oleh
Tommy (2009) dengan perancangan ini adalah :
a. Objek dalam perancangan Tommy (2009) terdiri dari formulir identitas pasien,
formulir pemeriksaan yang disatukan dengan penjepit kertas dan dilindung
dengan map berkas rekam medis. Sedangkan dalam tugas akhir ini mendesain
formulir rekam medis rawat jalan,formulir untuk klinik gigi, dan map (folder)
sebagai pelindung tanpa mendesain formulir identitas pasien.
b. Tujuan dari rancangan Tommy (2009) yaitu rancangan berkas rekam medis
yang baik, kuat secara fisik, dan sesuai keadaan di RSUD Wonosari,
sedangkan tujuan dalam perancangan ini adalah mendesain formulir rawat
jalan, formulir rawat jalan klinik gigi, dan map rekam medis.
Cornelia (2015), perancangan dengan judul “Rancangan Formulir dan Map
Rekam Medis di klinik Yezio Medical Yogyakarta” Perbedaan rancangan yang
dilakukan oleh Cornelia (2015) dengan perancangan ini adalah :
a. Objek dalam perancangan Cornelia (2015) adalah map rekam medis, Lembar
Identifikasi Pasien, Catatan Perkembangan Terintegrasi, Catatan
Perkembangan Terintegrasi Gigi, Skincare, sedangkan objek dalam
perancangan ini adalah formulir rawat jalan, formulir klinik gigi, dan map rekam
medis.
b. Tujuan perancangan adalah mendesain map rekam medis, Lembar Identifikasi
Pasien, Catatan Perkembangan Terintegrasi, Catatan Perkembangan
Terintegrasi Gigi, Skincare, sedangkan tujuan dalam perancangan ini adalah
mendesain formulir rawat jalan, formulir klinik gigi dan map rekam medis.
Diah (2012) dengan judul Rancangan Map (folder) Berkas Rekam Medis
Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Kulon Progo. Perbedaan
rancangan ini dengan yang dilakukan Diah (2012) adalah “
a. Objek dalam perancangan Diah (2012) adalah map rekam medis, sedangkan
objek dalam perancangan ini adalah formulir rawat jalan, formulir klinik gigi, dan
map rekam medis.
 b. Tujuan dalam perancangan adalah mendesain map rekam medis, sedangkan
tujuan dalam perancangan ini adalah mendesain formulir rawat jalan, formulir
klinik gigi dan map rekam medis.
D. Tujuan Perancangan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dengan merancang berkas rekam
medis sesuai dengan pedoman yang ada.

2. Tujuan Khusus
Merancang berkas rekam medis yang terdiri dari formulir klinik umum, klinik
gigi, dan map(folder) rekam medis.
E. Manfaat Rancangan
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Institusi Kesehatan
1) Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi
pihak puskesmas dalam peningkatan mutu pelayanan puskesmas
dalam penggunaan formulir rekam medis rawat jalan sebagai
dokumentasi dan alat bukti hukum serta menjaga dan memelihara isi
dokumen pasien.
2) Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan guna meningkatkan
kinerja petugas kesehatan yang berkesinambungan di masa
mendatang.
b. Bagi Perancang
1) Perancang dapat menambah pengetahuan, pengalaman,dan
wawasan dalam perancangan berkas rekam medis.
2) Perancang dapat menerapkan ilmunya tentang rekam medis selama
pendidikan.
3) Perancang dapat belajar menganalisa dan mengidentifikasi
permasalahan yang ada di lingkungan kerja sehingga akan berguna
apabila sudah memasuki dunia kerja.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
1) Menambah referensi pengetahuan dengan adanya permasalahan
yang timbul di lingkungan krja yang dapat dibandingkan dengan teori
yang ada.
2) Memberikan masukan dan perbandngan bagi perancangan
selanjutnya yang sejenis.
b. Bagi Peneliti Lain
Sebagai dasar, acuan, dan referensi untuk perancangan selanjutnya
yang ada hubungannya dengan masalah dalam perancangan ini.
c. Bagi Ilmu Pengetahuan
Penelitian ini dapat menambah dan mengembangkan ilmu
pengetahuan khususnya mengenai perancangan berkas rekam medis.