DAFTAR TILIK

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA :

A. PROGRAM KELAS IBU HAMIL

NO ASPEK TEMUAN KETERANGAN

1. Fasilitator:
a Apakah pernah mendapatkan pelatihan
kelas ibu hamil ?
Jika sudah, kapan ?

b Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil

di desa?
Jika ada, jumlahnya berapa?
c Apakah ada kelengkapan lain fasilitas kelas
ibu hamil seperti :
x Karpet/Tikar/Alas Duduk
x Bantal
x Food Model
x Alat Peraga Lainnya
2 Manajemen Pelaksanaan
a Apakah pelaksanaan melibatkan LS /
perangkat desa / masyarakat ?
Jika ya, perannya apa?
b Apakah ada perencanaan pengembangan
kelas ibu hamil yang dilakukan di tingkat
desa ?

c Bila ada, apakah perencanaan tersebut :

x Jangka pendek
x Jangka menegah
x Jangka panjang
d Sumber dana/ pendanaan berasal dari :
x APBD II,
x APBN,
x Sumber lain, sebutkan
e Dana digunakan untuk apa ?
3 Pelaksanaan :
a Mulai Pelaksanaan
b Frekuensi pelaksanaan
 3

c Tempat pelaksanaan
d Berapa jumlah angkatan kelas ibu hamil
yang telah dilaksanakan dari mulai
terbentuknya kelas ibu hamil?
e Berapa jumlah ibu hamil/peserta yang
mengikuti kelas ibu hamil
f Berapa jumlah suami yang mengikuti kelas
ibu hamil
g Berapa jumlah kader yang mengikuti kelas
ibu hamil. Apa perannya ?

NO ASPEK TEMUAN KETERANGAN

4 Evaluasi Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

a Apakah ada manfaat yang dirasakan
dengan adanya Kelas Ibu Hamil
x Respon ibu hamil dalam mengikuti kelas
ibu hamil
x Pengetahuan ibu hamil meningkat

x Kesehatan selama hamil meningkat

b Apakah pernah dilakukan monitoring dan
fasilitasi kelas ibu hamil dari bikor/bidan
puskesmas?
c Apakah ada dokumen Pencatatan dan
Pelaporan Pelaksanaan Kelas ibu Hamil

5 Output Pelaksanaan
a Berapa keluarga/ibu hamil yang telah
mempunyai perencanaan persalinan?
b Apakah terdapat peningkatan cakupan K1
dan K4 serta penurunan kematian ibu dan
neonatal setelah pelaksanaan kelas ibu
hamil, (bandingkan data tahun sebelumnya
dengan sekarang)

c Berapa jumlah ibu hamil peserta kelas ibu

hamil yang memilih pertolongan persalinan
ke tenaga kesehatan (Pn)
d Adakah kesinambungan
pelaksanaan/Pengembangan Kelas Ibu
Hamil

Permasalahan yang ditemukan :

B. EVALUASI FASILITATOR KELAS IBU HAMIL (pada waktu melaksanakan kelas ibu hamil)

NO ASPEK YANG DINILAI BAIK/CUKUP/KURANG Keterangan

1 Persiapan
a Kemampuan mengatur ruangan
pertemuan yang mendukung proses
pembelajaran
b Kemampuan mempersiapkan materi dan
alat bantu untuk mendukung proses
pembelajaran
2 Pengenalan Kelas Ibu Hamil
3 Keterampilan Memfasilitasi :
a Menciptakan dan Membina
suasana/hubungan akrab dengan peserta
dan kalangan peserta
b Kemampuan mendemonstrasikan
keterampilan
 c Keterampilan menggunakan alat bantu
visual (misalnya : praktek cara
menggunakan metode kangguru,food
model,dll)

d Peserta mempraktekan alat bantu visual

(misalnya : praktek caramenggunakan
metode kangguru, praktek menggunakan
boneka cara menyusui ,dll)

e Penguasaan isi materi/materi pertemuan

f Kemampuan menciptakan situasi

partisipasi dalam proses dan mencapai
hasil pembelajaran
g Kemampuan memberikan umpan balik
positif yang tepat
h Penyajian materi yang kondusif sesuai
situasi dan kondisi peserta dan tujuan
pembelajaran
i Pemanfaatan Buku KIA pada pertemuan
kelas ibu hamil
4 Keterampilan merangkum sesi,
mengevaluasi tanggapan peserta dan
membuat kesepakatan untuk kegiatan atau
sesi lanjutan

Kesimpulan Fasilitator

Kesimpulan :

Saran :
 DAFTAR TILIK
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
BIDAN DESA :

A Data Sasaran Tahun 2011

1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Ibu Hamil

B Capaian Program Kesehatan Ibu Tahun 2011

1 K1
2 K4
3 PN
4 CPR
5 Jumlah Kematian Ibu
6 Jumlah Kematian Neonatal

NO. KETERANGAN
INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK
WAWANCARA REKAM MEDIS
A SARANA DAN PRASARANA
1 Ruang dan sarana Pelayanan Antenatal
Ruangan berukuran minimal 12 m2
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Pencahayaan dari sinar matahari dan atau cahaya lampu jelas untuk
membaca
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan
atau pengering tangan
Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Lampu Periksa OBGYN
Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek
Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)
Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster, Leaflet,
Lembar Balik)

Format Surat Rujukan Internal dan Eksternal

Format Surat Rujukan Balik
2 Bidan Kit
a Peralatan persalinan
b Peralatan Pelayanan Antenatal Terpadu
Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik)

Alat pegukur tinggi fundus

Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler)
NO. KETERANGAN
INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK
WAWANCARA REKAM MEDIS
Spekulum
b Pemeriksaan Laboratorium
Alat Pemeriksaan Hemoglobin Darah
Alat Pemeriksaan Protein Urin
Alat Pemeriksaan Gukosa Urin
Alat Pemeriksaan Golongan Darah
3 Tablet Tambah Darah
4 Vaksin TT
5 Ketersediaan Buku KIA + Stiker P4K
6 Bahan Medis Habis Pakai dan Obat
Cairan antiseptik
Kasa steril
Spuit
Sarung tangan steril dan non steril
B PELAKSANAAN PELAYANAN
1 Apakah ada SOP pelayanan Antenatal yang ditempel
2 Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 7T/10 T
1. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan
2. Tekanan Darah
3. Penentuan Status dan pemberian Immunisasi TT
4. Tablet Fe
5. Tinggi Fundus
6. Melakukan pemeriksaan lab rutin
,- Hb
'- Golongan Darah
'- Protein Urin
7. Temu wicara
8. Tentukan Presentasi Janin dan denyut jantung janin
9. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
10. Tatalaksana Kasus
3 Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis,
Pem. Fisik, Lab atas indikasi)

C PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku KIA dengan catatan lengkap
Kartu Ibu dengan catatan lengkap
Kohort Antenatal dengan catatan lengkap
Surat Rujukan dengan catatan yang lengkap
Surat Rujukan Balik
Kesimpulan :

Saran :
2
 DAFTAR TILIK
FASILITAS PUSKESMAS DALAM UPAYA MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU

PROVINSI TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS

A Data Sasaran Tahun 2011

1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Ibu Hamil
3 Jumlah desa

B Capaian Program Kesehatan Ibu Tahun 2011

1 K1
2 K4
3 PN
4 CPR
5 Jumlah Kematian Ibu
6 Jumlah Kematian Neonatal

NO. KETERANGAN
INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK
WAWANCARA REKAM MEDIS
A SARANA DAN PRASARANA
1 Ruang Pelayanan Antenatal
Ruangan berukuran minimal 12 m2
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Pencahayaan dari sinar matahari dan atau cahaya lampu jelas untuk
membaca
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair
dan atau pengering tangan
Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Lampu Periksa OB/GYN
Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek

Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)

Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster,
Leaflet, Lembar Balik)
Format Surat Rujukan Internal dan Eksternal
Format Surat Rujukan Balik
2 Bidan Kit
a Peralatan persalinan
b Peralatan Pelayanan Antenatal Terpadu
Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi
baik)
Alat pegukur tinggi fundus
Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler)
Spekulum
NO. KETERANGAN
INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK
WAWANCARA REKAM MEDIS
c Pemeriksaan Laboratorium
Alat Pemeriksaan Hemoglobin Darah
Alat Pemeriksaan Protein Urin
Alat Pemeriksaan Gukosa Urin
Alat Pemeriksaan Golongan Darah
3 Tablet Tambah Darah
4 Vaksin TT
5 Ketersediaan Buku KIA + Stiker P4K
6 Bahan Medis Habis Pakai dan Obat
Cairan antiseptik
Kasa steril
Spuit
Sarung tangan steril dan non steril
Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi
baik)
Alat pegukur tinggi fundus
Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler)
Spekulum
3 KETENAGAAN
1 Apakah ada SOP pelayanan Antenatal yang ditempel
2 DOKTER / LINTAS PROGRAM
Melaksanakan tatalaksana kasus komplikasi pada ibu hamil
a. Bumil Risti (Terlalu Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu Dekat
Jarak)
b. Bumil Anemia/KEK
c. Bumil dengan komplikasi kebidanan
d. Bumil dengan Penyakit Menular
e. Bumil dengan Penyakit Tidak Menular
f. Bumil dengan Gangguan Jiwa
g. Temu wicara
3 BIDAN
Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 7T/10 T
1). Timbang Berat Badan / Tinggi Badan
2). Tekanan Darah
3). Penentuan Status Immunisasi TT
4). Tablet Fe
5). Tinggi Fundus
6). Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin
7). Temu wicara
8). Tentukan Presentasi Janin dan denyut jantung janin
9). Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
10). Tatalaksana Kasus
Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui
anamnesis, Pem. Fisik, Lab atas indikasi)
C ANALIS LABORATORIUM
Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil
a. Pemeriksaan Hb
b. Pemeriksaan Golongan Darah
c. Pemeriksaan Proteinuri
d. Pemeriksaan Glukosuri
Mampu melakukan pemeriksaan lain :
NO. KETERANGAN
INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK
WAWANCARA REKAM MEDIS
a. Mikroskopis (malaria, IMS, dll)
b. Tes HIV
c. .............
5 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku KIA dengan catatan lengkap
Kartu Ibu dengan catatan lengkap
Kohort Antenatal dengan catatan lengkap
PWS KIA F1-8 dengan catatan lengkap
Surat Rujukan dengan catatan yang lengkap
Surat Rujukan Balik
Kesimpulan :

Saran :
 DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

A. PROGRAM KELAS IBU HAMIL

NO ASPEK TEMUAN KETERANGAN

1. Fasilitator
a Berapa jumlah fasilitator kelas ibu hamil di
puskesmas yang sudah dilatih

b Jika sudah, kapan ? Dan berapa orang yang

sudah dilatih ?

c Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil ?

Jika ada, jumlahnya berapa?

d Apakah ada tim penanggung jawab di
puskesmas?

e Apakah ada kelengkapan lain fasilitas kelas

ibu hamil seperti :

x Karpet/Tikar/Alas Duduk
x Bantal
x Food Model
x Alat Peraga Lainnya
2 Manajemen Pelaksanaan
a Apakah pelaksanaan melibatkan LS /
perangkat daerah / masyarakat ?

Jika ya, perannya apa?

b Apakah ada perencanaan pengembangan
kelas ibu hamil di kecamatan/desa ?

c Apakah perencanaan pengembangan kelas

ibu hamil sudah dilaksanakan di desa yang
memiliki cakupan program rendah dan
kematian neonatal tinggi

d Bila ada, apakah perencanaan tersebut :

x Jangka pendek
x Jangka menegah
x Jangka panjang
e Sumber dana/ pendanaan berasal dari :
x APBD II,
x APBN,
x Sumber lain, sebutkan
f Dana digunakan untuk apa ?
2. Pelaksanaan :
a Mulai Pelaksanaan
Di Puskesmas
 b Frekuensi pelaksanaan di Puskesmas
c Berapa jumlah angkatan kelas ibu hamil yang
telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya
kelas ibu hamil di tkt Puskesmas?

d Berapa jumlah ibu hamil/peserta yang

mengikuti kelas ibu hamil
e Berapa jumlah suami yang mengikuti kelas
ibu hamil

NO ASPEK TEMUAN KETERANGAN

Di Seluruh wilayah Puskesmas

f Berapa jumlah desa yang telah melaksanakan
kelas ibu hamil

g Berapa jumlah angkatan kelas ibu hamil yang

telah dilaksanakan dari mulai terbentuknya
kelas ibu hamil di seluruh wilayah
Puskesmas ?

h Berapa jumlah ibu hamil/peserta yang

mengikuti kelas ibu hamil diseluruh wilayah
Puskesmas (Bandingkan dengan sasaran ibu
hamil di wilayah puskesmas)

i Berapa jumlah suami yang mengikuti kelas

ibu hamil
j Berapa jumlah kader yang mengikuti kelas ibu
hamil. Apa perannya ?
3 Evaluasi Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
a Apakah ada manfaat yang dirasakan dengan
adanya Kelas Ibu Hamil

x Respon ibu hamil dalam mengikuti kelas ibu

hamil
x Pengetahuan ibu hamil meningkat
x Kesehatan selama hamil meningkat
b Apakah pernah dilakukan monitoring dan
fasilitasi kelas ibu hamil dari pengelola
program KIA Kabupaten ke Puskesmas ?

c Apakah pernah dilakukan monitoring dan

fasilitasi kelas ibu hamil dari bikor/bidan
puskesmas ke desa ?

d Apakah ada dokumen Pencatatan dan

Pelaporan Pelaksanaan Kelas ibu Hamil

4 Output Pelaksanaan
 a Apakah terdapat peningkatan cakupan K1 dan
K4 serta penurunan kematian ibu dan
neonatal setelah pelaksanaan kelas ibu hamil
(bandingkan data tahun sebelumnya dengan
sekarang). Kalau bisa lihat perdesa yang
melaksanakan kelas ibu hamil

b Berapa jumlah ibu hamil peserta kelas ibu

hamil yang memilih pertolongan persalinan
ke tenaga kesehatan (Pn)

c Adakah kesinambungan
pelaksanaan/Pengembangan Kelas Ibu Hamil

Permasalahan yang ditemukan :

Solusi

B. EVALUASI FASILITATOR KELAS IBU HAMIL (pada waktu melaksanakan kelas ibu hamil)

NO ASPEK YANG DINILAI BAIK/CUKUP/KURANG Keterangan

1 Persiapan
a Kemampuan mengatur ruangan pertemuan
yang mendukung proses pembelajaran
b Kemampuan mempersiapkan materi dan alat
bantu untuk mendukung proses
pembelajaran
2 Pengenalan Kelas Ibu Hamil
3 Keterampilan Memfasilitasi :
a Menciptakan dan Membina
suasana/hubungan akrab dengan peserta dan
kalangan peserta

b Kemampuan mendemonstrasikan
keterampilan
 c Keterampilan menggunakan alat bantu visual
(misalnya : praktek cara menggunakan
metode kangguru,food model,dll)

d Peserta mempraktekan alat bantu visual

(misalnya : praktek caramenggunakan metode
kangguru, praktek menggunakan boneka cara
menyusui ,dll)

e Penguasaan isi materi/materi pertemuan

f Kemampuan menciptakan situasi partisipasi
dalam proses dan mencapai hasil
pembelajaran

g Kemampuan memberikan umpan balik positif

yang tepat
h Penyajian materi yang kondusif sesuai situasi
dan kondisi peserta dan tujuan pembelajaran

i Pemanfaatan Buku KIA pada pertemuan kelas

ibu hamil
4 Keterampilan merangkum sesi, mengevaluasi
tanggapan peserta dan membuat
kesepakatan untuk kegiatan atau sesi lanjutan

Kesimpulan Fasilitator

Kesimpulan :

Saran :